Tísňová péče v cyklické antidepresivum předávkování

CA - je skupina příbuzných cyklické sloučeniny, které mají různé stupně a blokování aminové anticholinergními účinky fenothiaziny čerpadlo. Kromě toho, CA mít vliv, stimuluje adrenergní systém a stabilizaci membrány a brání toku noradrenalinu v synapsi. Zpočátku všechny léky v této skupině jsou tricyklická antidepresiva, ale později také objevila monocyklickou, bicyklické a tetracyklické CA.

Velké rozdíly mezi starou Střední Asii, pokud jde o jejich toxicitě neexistuje, proto je léčebný režim všech těchto léků jsou identické. Na trhu se neustále přijímá nové CA s uvedeným (v reklamě) sníženou toxicitu při předávkování, což je obvykle není opodstatněné. Zvláště pozoruhodné jsou tři nové CA. Maprotilin (ludiomil) je tetracyklické antidepresivum, při které předávkování pozorován silnější křeče, ale pravděpodobně méně výrazné kardiovaskulární vedlejší účinky.

Nedostatečný počet pozorování nám neumožňuje, aby přesnější závěry. Amoxapin (Asendin) - je metabolit loxapin, který je označen předávkování méně kardiovaskulární vedlejší účinky, ale mnohem vyšší výskyt záchvatů (36%) a mortalita (15%) v porovnání s ostatními tricyklická antidepresiva (až o 5-10% a méně než 1%, v tomto pořadí). Trizadon (desirel) - triazolopiridinovoe sloučenina není ve spojení s tricyklickými antidepresivy, ale které mají stejný klinický effektivnost- předávkování drogami nemá prakticky žádný vliv na kardiovaskulární systém, a slabý účinek na CNS. V několika případech bylo popsáno předávkování pozorována velmi vhodné pro srovnatelná vzor předávkování benzodiazepinů.

Symptomy a příznaky předávkování CA patří deprese CNS, anticholinergní toxicitu a potlačení vodivosti a kontraktilitu srdečního svalu. Příznaky související s CNS patří dezorientace, bezvědomí, myoklonus a klonus křeče- Kromě toho je tachykardie, mydriáza zmírnění střevní zvuky, a respirační deprese. Nejčasnější příznaky intoxikace jsou obvykle tachykardie, nezřetelná řeč, a ospalost, ale neohrožují život. Koma se vyskytuje u 35% případů. Myoklonické trhne a cukání pozorována u 40% případů, často mylně považován za záchvaty a fenytoin nejsou oříznuty. Záchvaty grand mal se vyskytují u 10-20% pacientů.

abnormality EKG jsou pozorovány často zahrnují změny zubů ST a T, prodloužený interval Q-T a QRS komplexu, raménka zablokování a atrioventrikulární vedení, aberantní vedení, fibrilace komor, a v konečném důsledku idioventricular rytmus a elektromechanické disociace. Poruchy rytmu, jako ventrikulární tachykardie a časté aberantních kontrakce dochází po významné blokádě intraventrikulární vedení (s rozšířením QRS komplexu), a na bradikardii- v okamžiku jejich výskytu síly srdečního stahu je jen malá část normy.

I když v literatuře se zaměřuje právě na ventrikulární arytmie, laboratorní studie ukazují, že tyto arytmie nejsou hlavní příčinou úmrtí, a často se prakticky nevyskytují. Mnohem důležitější deprese myokardu. Většina úmrtí nejsou způsobeny ventrikulární arytmie a hypotenze, tachykardie a blok vodivosti.

Když závažné intoxikace V případě předávkování CA efektivní přednemocniční péči je téměř nemožné, takže by měl být pacient rychle dodáno kliniku- 25% pacientů následně zemřelo během prvního kontaktu s lékařským personálem byli při vědomí. U všech pacientů s předávkováním Střední Asii, nepřetržité monitorování srdeční činnosti, stejně jako intravenózní infuze fyziologického rastvora- během přepravy do pohotovosti potřebují stálý lékařský dohled. Ipecac se nedoporučuje, protože v době vzniku zvracení pacienta se může stát imunní vůči léku.

Pokud existuje silná dávidlo reflex, pak z důvodu obtížnosti odstraňování tělo má nasávaného při přepravě CA je třeba dát pacientovi orálně 50-100 g aktivního uhlí. Pacient se ztrátou citlivosti potřebuje asistované ventilace a kyslík. Stabilizace pacienta s intoxikací v oboru je nepravděpodobné.

Základním kamenem léčby předávkování CA je, aby se zabránilo absorpci přípravku a udržování dýchání. Absorbovaná CA pevně udržel v tkáních, tak, že i velmi účinné způsoby pro jejich odstranění, jako je hemoperfuze přes aktivní uhlí, aby pomohl slabé.

Každý pacient zapsal SNP s historií od obdržení příslušný orgán by měl zajistit okamžité připojení k srdeční monitoru, instalaci kapátko a vyprazdňování žaludku. Tito pacienti v žádném případě nemůže být ponecháno "počkat něčí obrat"Protože smrt je možné i se slabými příznaky otravy a těžké intoxikace a život ohrožujících komplikací se může vyvinout velmi rychle. Vyprazdňování žaludku, je to nutné. mycí doporučuje kvůli možnému stavu katastrofální exacerbace místo Ipecac.

Ipecac může začít pracovat, když je pacient již ztratila refleks- dávidlo Kromě toho, že zpoždění zavedení aktivního uhlí po dobu 1 hodiny. Zavedení aktivního uhlí přes výplachové trubice před praním se může dále snížit počet vsosavshegosya CA.

Aktivní uhlí účinně váže CA, a jeho opakované podávání dávek každé 2 hodiny ještě spolehlivěji. Takové vícenásobné dávky snižují poločas léčiva s obvyklými 36 hodin až 4 hodiny. Pro urychlení clearance léčiva z gastrointestinálního traktu jsou obvykle přiřazena projímadla, jako je sodný a síran hořečnatý (250 mg / kg). Tato praxe, ačkoli není tam žádný přesvědčivý důkaz o její účinnosti, je zcela oprávněné a nevede k závažným vedlejším účinkům. Laxativa nebo stolice nemusí být do pacienta k vědomí, jako cyklické antidepresiva mají anticholinergní účinky, které potlačují peristaltiku.

Pomocné dýchání a pečlivá kontrola stavu acidobazické v opojení Střední Asii důležitější než předávkování většiny ostatních drog, protože mnoho kardiovaskulárních příhod v případě CA jsou přímo závislé na pH a jsou zhoršeny acidózy. Každý pacient s předávkováním CA, a to i při minimálním poklesu úrovně vědomí se koná arteriální analýzu krevních plynů. Nedosažení pH 7,4 okamžitě opravena, a vysoké normální hladina je udržována zavedením kyslíku PaO2.

Ihned po příjezdu, pacient by měl získat elektrokardiogramu pro identifikaci takových informativních příznaky, jako je tachykardie a zvýšení komplexu QRS. Stupeň intoxikace není v přímém vztahu k velikosti komplexu QRS. I když studie Boehnert uvádí, že doba trvání QRS 100 ms nebo méně, je relativně nízké riziko pro pacienta, byla tato zjištění zpochybněna.

Po odstranění z těla léku nemůže být dosaženo peritoneální dialýzou nebo diurézy. Hemoperfuze přes aktivní uhlí odstraní jen velmi malé množství ale tato metoda může být testována v kritickém stavu pacienta, z nichž všechna ostatní opatření (jednodušší a spolehlivější), jako je například alkalizací, tekutina zatížení a zavedení vazodilatátorů nebyly úspěšné.

Přesné stanovení plazmatických hladin CA metodou plynové chromatografie má významnou klinickou hodnotu v kontrolovaném terapii, ale není prediktivní. Nízké hladiny CA neznamená, že koncentrace nestane toxický a proto nebezpečné pro život pacienta v příštích 30 minut.

Podobně požití dávky nemůže být spolehlivým ukazatelem ani v těch vzácných případech, kdy je známo, přesně. Tam je značná variabilita v citlivosti na CA a jejich metabolismu. S ohledem na nepředvídatelnost odpovědi na tuto doporučenou léčbu, na základě klinického stavu pacienta bez ohledu na typ nebo množství toxinu požitého. Při výběru léčebných a diagnostických opatření, alespoň zpočátku, je nezbytné některý Central Asian spotřeba.

Navzdory obrovské množství publikací věnovaných tomuto tématu, spolehlivý a účinný způsob léčení komplikací intoxikace CA neexistuje. Snad ještě důležitější jsou preventivní opatření uvedené výše.

I přes jasné vysvětlení v přehledných článcích, relativní důležitost různých farmakologických účinků CA stále předmětem diskuse. Podobně, léčba na základě farmakologických mechanismech (např, použití physostigminu nebo beta-blokátory), není ani úspěšná, ani bezpečné.

Léčba fysostigmin (intravenózně v dávce 2 mg po dobu 2 minut s opakováním dávek každých 20-30 minut, nebo intramuskulární injekcí 2 mg komplexu 2 h) pravidelně má nějakou popularitu. Fysostigmin je cholinergní léčivo s velmi krátkými působících anticholinergik, který potlačuje účinky cyklických antidepresiv. Bohužel, fysostigmin, jakož i nespecifické analeptic, oslabena u pacientů, citlivost je ovlivněna jedním nebo z jiného důvodu.

Kromě toho, že má velmi úzký terapeutický a toxické vztahu: to může vyvolat cholinergní krizi, zajištění a posílení blokády, jakož i pro stanovení srdeční zástavu a asystolii. Všude tam, kde je to možné, vyhnout se používání physostigminu.

Krev alkalizace pH 7,5, je pravděpodobně nejlepší léčba pro většinu forem kardiovaskulární intoxikace TSA- tato metoda umožňuje komplexní úzkých QRS, arytmie a potlačit zlepšit perfúzi v minutách. Alkalizace se provádí buď hyperventilací nebo intravenózním podáváním hydrogenuhličitanu sodného (1-3 mmol / kg, nebo od titraci na požadovanou hodnotu pH) ,. Okamžité hyperventilace je snadno dostupný, a jeho účinek je zcela reverzibilní. Přidá se hydrogenuhličitan sodný může způsobit Hypernatremia a paradoxní intracelulární acidózy, ale jeho účinek může být silnější. Zrychlené dýchání se doporučuje na začátku léčby, a může pokračovat zaváděním vodíku.

Z teoretického hlediska, použití fenytoinu je logickým ošetření, mají své příznivce. Stalo špatný závěr v dřívějších studiích, že droga zlepšuje srdeční chování a nemusí vyvolat abstinenční depressii- ale oba se ukázala jako nepravdivá. Nicméně, lidské jednání o předávkování fenytoinu CA nikdy nebyla systematicky studována. Jeho široké využití za účelem "prevence" v takových případech je kontraindikováno, a to především proto, že z nedávné pokusy na zvířatech ukázaly, prudké zvýšení komorové tachykardie s takovou terapii.

Hypotenze je pozorována u 14% případů předávkování CA, ale významný pokles srdeční kontraktility je přítomen dlouho před vývojem hypotenze. Obvykle doprovázena vzruchu blokádou a fibrilace komor zjevné, že postupuje k srdečnímu selhání a smrti ve 2% případů. Zdravé myokardu mladá pacientka dobře reaguje na prodloužen do posledního CPR nebo mimotělního oběhu, při intoxikaci je minulost.

Alkalizace, jak to bylo prokázáno, kdy je bezpečné hypotenze. To je také užitečné intravenózní řešení. V případě selhání těchto technik vhodných pro použití katecholamina vasoconstrictors. Žádoucí silná činidla, jako je adrenalin, noradrenalin a fenilnefrin od CA způsobit vážné alfa-adrenergní blokádu. Použití isoproterenolu může zhoršit hypotenzi a srdeční elektrické nestabilita v důsledku zachování beta-adrenergní účinek.

Všechny vasokonstrikční léky mohou zvýšit riziko arytmií. Působení dopaminu v lidském intoxikaci CA není izuchalos- jeho jmenování ve vysokých dávkách, je zcela logické, nicméně, a zavedení low nesou stejné riziko jako používání isoproterenol. Dobutamin, poskytují hlavně beta-adrenergní účinek, je kontraindikováno. Aplikační nepřímé sympatomimetika, jako je mephentermine metaraminol a není odůvodněné, protože CA blokovat jejich zachycení v adrenergní neurony a působí tím, že uvolňuje endogenní noradrenalinu zásoby, které mohou být již vyčerpané.

Seznam nekateholaminovyh inotropních léků je nízká. V klinické blokády (nebo bez ní) s dobrými výsledky za použití digitalis. U psů se již zvýšenou P-R a QRS pozitivní účinek digitalisu není označen. Podle literatury, pacienti s těžkou zablokování nebo ektopie digitalis by měl být používán s opatrností, ale jeho použití v krajním případě výhodný.

Fysostigmin se doporučuje pro hypotenze, ale je schopna degradovat jak hypotenze jejich ucpání a asystolii. Mnohé z popsaných pozitivní účinky fysostigminu, může být vzhledem k jeho analeptic účinkem na centrální nervový systém a dýchání. Tento lék by měl být používán pouze jako poslední možnost.

Hemoperfuze prostřednictvím aktivovaných pryskyřic výměny uhlíku a iontových popsáno výše. I když její vliv je minimální, může být prováděna v případě selhání jednodušších metod.

V přijatých pacientů měl vstupní vyšetření a léčby, jak je popsáno výše, následované pozorováním po dobu alespoň 6 hodin. Je-li v této době vyvinout závažné příznaky otravy (snížená úroveň vědomí, respirační deprese, epileptické křeče, hypotenze, arytmie nebo blok vodivosti) pak je pacient hospitalizován. Pokud během 6 hodin pozorování, nenastane žádný z těchto příznaků, pacient dostane poslední dávky aktivního uhlí a může být poslán do psychiatrické vyšetření.

Pacienti s minimálními příznaky v průběhu 6-hodinové pozorování (tachykardie méně než 120 tepů / min nebo mírně nezřetelná řeč) lze zapsat v přítomnosti aktivních zvuků střev (uvádějící, že CA, jak je uloženo aktivní uhlí a laxativa se pohybují ven z gastrointestinálního gastrointestinální trakt), stejně jako spíše než oslabení progrese příznaků otravy. Pokud střevní zvuky chybějí nebo jsou značně oslabena, může to znamenat, že potlačení peristaltika CA anticholinergních účinků a zvýšenou pravděpodobnost prodloužené absorpce. V tomto případě hospitalizace se doporučuje k dalšímu sledování a dohledu.

Pomocí algoritmu léčbu pacienta, umožňuje rychlou identifikaci a zacházení s těžkou otravou CA. Zároveň snižuje incidenci hospitalizace a zbytečných nákladů pro triviální předávkování, a zároveň zajistit, aby dostatečné bezpečnostní záruky v případě pochybností.

Nedávné studie u hospitalizovaných pacientů zmírnila určité obavy (vzhledem k celé řadě dřívějších zprávách) týkající se rozvoje závažných pozdních komplikací. V sérii 129 pacientů s kardiovaskulárním nebo CNS komplikací vyvinuli během 1 hodiny po příjmu na ED. Žádný z pacientů normální EKG během první hodiny, byl následně uvést závažné arytmie.

Podle jiné nedávné studii, v 48 z 49 pacientů v EKG, získaných v pohotovosti, maximální nárůst QRS poznamenal v době hospitalizace. V smrtelných případů, 75% všech úmrtí na zaznamenané v prvních 6 hodin, 100% - první den a čas přijetí do prvního výskytu závažných symptomů otravy zprůměrovány 58 minut. V každém případě vývoj letální hlavní příznaky pozorované během prvních 2 hodin po dodání pacientů.

To znamená, že kritické období je první den. Po uplynutí této doby je zapotřebí nepřetržité sledování pouze u pacientů se závažnými příznaky otravy, jako takový, je pravděpodobné, že i nadále velmi malý. Doporučená sledována po dobu 6 hodin po vymizení všech symptomů kardiovaskulární toxicity (včetně abnormalit EKG) je čistě bezpečnostní.

M. Vance

Sdílet na sociálních sítích: