První pomoc při poranění hrudníku: počáteční resuscitaci

Poškození prsu přímo zodpovědné za 25% 50-60 tisíc. Smrtelných úrazů ročně registrováno dopravních nehod v důsledku a mají významný vliv na výsledek stále v 25-50% nehod. To označuje nejen nárůst počtu poranění hrudníku, ale i rychlejší doručení sanitky pacientů v kritickém stavu, kteří by dříve zemřeli před příjezdem do nemocnice. Většina pacientů s traumatem hrudníku mohou být uloženy na rychlé zajištění přiměřené větrání s endotracheální intubace a (nebo) na odvodnění pleurální dutiny, jakož i včas infuzní kapaliny. Pouze 5-15% pacientů přijatých do ED s poraněním hrudníku, vyžaduje torakotomie.

problémy ventilační

První resuscitace je zajistit dostatečné větrání. Minutová ventilace trauma hrudníku by měla být minimálně 1,5-2 krát více, než je obvyklé (např. E. 9-12 l / min). Pokud je nižší než tato hodnota, musí být rychlá a systematická vyšetření pacienta k objasnění možných příčin a okamžité zahájení léčby (tab. 1).

Tabulka 1. Příčiny nedostatečného větrání

CNS Disfunktskya

- kvůli zranění

otřes mozku

- nitrolební hypertenze

- V důsledku suplementace

obstrukce dýchacích cest

- spolknout

Zvracení, cizí tělíska
jazyk zatažení

- hrtan

cizí tělesa
přímé poškození

- průdušnice

cizí tělesa
přímé poškození

Poškození hrudní stěny

- Bolest v důsledku fraktury

- trauma hrudníku (fenestrated zlomenina)

- Připravované (krvácení) rána

- pohrudniční kongesce

- hemopleura

- pneumotorax

prostý
stresující

- Poškození membrány

- dysfunkce parenchyma

- kontuze

- aspirace

intrabronchiální krvácení
Předcházející nemoc

kmitočet

Pacienti s hrudní trauma a rozvinutého respiračního selhání, je velmi vysoká úmrtnost. Podle R. F. Wilson et al. 11% pacientů se dodává v ED hrudi trauma potřeba okamžitě (při příjmu) endotracheální intubace, 58% z nich bylo zjištěno, smrt. Úmrtnost pacientů s respiračním selháním, šok, a dosáhl 73%. Akutní respirační selhání u pacientů s pacienty tupým byla pozorována častěji (17%) než u pacientů s průbojnými ran (8%).

etiologie

U pacientů s tupým poraněním z respiračního selhání hrudníku je nejčastěji spojena s tlumiči, kóma, více žeber zlomenin a gemopnevmotoraksom. U pacientů s pronikající poranění respiračního selhání, je obvykle kvůli nárazům nebo gemopnevmotoraksom.

diagnóza

V nepřítomnosti pacienta respirační úsilí by měla být podezřelá z centrálního nervového systému v důsledku poranění hlavy nebo užívání drog. V případě, že pacient snaží dýchat, ale jeho dýchání je neúčinné nebo obtížně, je nutno předpokládat, obstrukce horních cest dýchacích. Inspirační stridor je obzvláště důležitým rysem obstrukce VDP. To se vyskytuje pouze v případě ucpání VDP ne méně než 70% a vyžaduje urgentní diagnostiku a léčbu v operačním sále.

U pacientů s bezvědomí nebo dolní čelisti zlomenin často klesá jazyk, zavírání krku. Další příčinou obstrukce VAR je hit v hltanu, hrtanu nebo horní průdušnice zuby nebo zvratky. Někdy náhlý přímý trauma vede k lomu hrtanu nebo oddělení horním (cervikální) průdušnice. Příznaky poškození hrtanu může být velmi vzácné, nicméně se může jakýkoliv místní stres nebo hlasovou změna by měla způsobit nějaké podezření. Endoskopie by měla být prováděna s opatrností na operačním sále.

V případě, že pacient snaží dýchat a TTP jsou prezentovány neporušená, ale je hluk motoru je oslabena, se předpokládá přítomnost hrudních komplikací, jako je například traumatické mobilita hrudní stěny, gemopnevmotoraks, poškození membrány nebo plicního parenchymu.

Airway

čelist Nominace

Dojde-li k ucpání horních cest dýchacích, pak je stabilní pozice krku dolní čelist musí pohybovat vpřed. Když tupé poranění hlavy nebo krku držel aspirace katétru obsahu hltanu a následně prst nebo endoskopické vyšetření. Potom můžete zadat ústní dýchacích cest v případě, že pacient může tolerovat (bez Hawking nebo zvracením).

tracheální intubace

svědectví. Endotracheální intubace je vhodnější zakrýt ventilační nebo nosní podávání kyslíku z následujících důvodů:

to vám umožní ovládat ventilaci;
To pomáhá předcházet aspiraci žaludečního obsahu;
Zajišťuje odstranění tracheálních sekretů.

zařízení. Pokud je údajná škoda na úvod krční páteře orofaciální trubice provádí velmi ostorozhno- zatímco někdo z personálu musí zaznamenat hlavu pacienta ve střední čáře. Pro vizualizaci glottis lze použít optických vláken laryngoscope.

V případě spontánního dýchání pacienta, pak z reálných předpokladů o poškození krční páteře může být provedena nasotracheal intubaci. Nicméně nasotracheal trubice je obvykle alespoň 5 cm delší orotracheal, takže je mnohem obtížnější pro nasátí přes plicní tajemství. Navíc to může způsobit vážné krvácení z nosu. Vzhledem k tomu, nosní sliznice je velmi citlivá na bdících pacientů je třeba zanestetizovat nosní cesty aerosolu lidokain. Pokud to dovolí čas, tamponáda nosu s gázou namočenou 4% roztokem kokainu, bude poskytovat ještě lepší anestezii a vést ke snížení krevních cév v nosní dírky. Mohou být také použity fenilefrinovye nosní kapky.

komplikace. I když těžce zraněných pacientů se syndromem těžkou respirační tísně, které ukazují časné intubace a ventilace s přetlakem, srdečního selhání U těchto pacientů se nejčastěji pozorovány ihned po intubaci nebo během ní.

Možné příčiny srdeční zástavy V tuto chvíli je uveden níže.

Nedostatečné okysličení a ventilace před intubaci.
jícnu intubace.
Intubace vpravo (nebo vlevo) hlavní průdušky.
Nadměrná ventilace, což přispívá k dalšímu snížení žilního návratu.
Vývoj tenzní pneumotorax.
Systémová vzduchová embolie.
Vazovagální reakce (vzácné).
Rozvoj těžké alkalózy.

Endotracheální intubace by měla předcházet (pokud je to možné), nucené větrání se 100% kyslíkem za použití vaku a masky. To pomáhá snížit závažné hypoxii, který je často přítomen u těchto pacientů se zhoršuje v průběhu intubace.

Když nouzové endotrach.intubace se snadno drží zkumavku v jícnu, aniž by si to uvědomovali. Zajištění správného umístění endotracheální trubice To umožňuje následující:

Vizualizace trubka pro průchod mezi hlasivek;
udržet kontrolu plnění balónku (když je manžeta nafouknut, tlak v zásobníku ve styku s trubkou do jícnu snižuje);
monitorování dýchání kondenzátu v trubce (toto nezaručuje 100%, ale je dceřinou funkce);
monitorování respirační pohyb hrudní stěny pro vstup vzduchu z vaku Ambu;
Poslechem hrudníku (boční strana) a epigastriu;
Účetní větrání dodržování bag (to je více v případě zjištění zkumavku do jícnu).

V případě jakékoli vážné pochybnosti, pokud jde o správné místo v endotracheální trubice je re-intubaci.

Ale i při správném umístění trubice nelze vyloučit její hlubší postup do pravého hlavního bronchu, a to zejména u mladých pacientů, a také mobilní telefony. Dronen a kol. Zjistili jsme, že 28% pacientů s kardiopulmonální resuscitace, endotracheální trubice byl v pravém hlavní průdušky byla provedena. V případě, že útlum dýchacího šumu je definován na jedné straně hrudníku (zejména vlevo), předtím, než se vysvětlit přítomnost gemopnevmotoraksa, zkontrolujte polohu endotracheální trubice.

Pokud je žilní návrat pacienta je nedostatečné vzhledem k hypovolemii, nadměrná ventilační tlak může dále snížit ji, který je plný srdeční zástavě. Pro ventilaci u pacientů s hypovolémií, je asi lepší použít dechové objemy méně než 8.10 ml / kg při frekvenci dýchání 10-14 za minutu, dokud žilní návrat nezvýší. Pokud je poškození mírné, nebo je bulózní emfyzém, aktivní větrání použití vaku může způsobit rychlý vývoj napětí pneumotorax s dalším snížením žilního návratu.

U každého pacienta s poraněním plic, zejména s hemoptýzou, které by mohly rozvíjet systém vzduchové embolie. Kromě toho existuje riziko krve proudící do plicních sklípků, což způsobuje závažné hypoxemie.

Vazovagální reakce v poraněných pacientů jsou vzácné, ale mohou nastat během zavádění endotracheální trubice, nasogastrickou sondou nebo drenážních trubek. O vazovagální reflex by měl zvážit při nepřiměřeně nízkou tepovou frekvenci, který dále oslabil v průběhu invazivních procedur.

Pacienti s nouzovým intubaci se obvykle provádí agresivní hyperventilaci zachování PCO, v rozmezí 20-30 mm Hg V případě, že hladina v plazmě hydrogenuhličitan správné (24 mekv / l), pH je 7,53 až 7,70. Když je plazmová hladina hydrogenuhličitan 30 mmol / l nebo vyšší (to znamená, že u některých pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí), hodnota pH dosáhne 7.62-7.80. Zvýšený krevní pH 7.20 až 7,60 může způsobit snížení hladiny iontu vápníku v rozmezí 0,40-0,64 mmol / L, což způsobí, že výskyt arytmií.

Chirurgický zákrok za obstrukce dýchacích cest

Dojde-li k poškození hrtanu nebo nemožnost může vyžadovat intubaci nebo tracheostomií krikotireotomiya. Krikotireotomiya rychleji než tracheotomii, ale to není vždy možné odstranit stávající dýchací komplikace. Krikotireotomiya je stále více uznávána jako metoda volby v takových mimořádných situacích, kdy endotrach.intubace je obtížná nebo nebezpečná. Dětský vytvořené krikotireotomicheskoe prostor je obvykle příliš malé pro trubky, aby jako první pokus, aby se zabránilo vážnému hypoxemie preference mohou být uvedeny k proražení kuželový vaz tlustou jehlu a krmení kyslíku přes to.

Video: Děti si hrají lékaře s píchnutí poskytování první pomoci zachránit lidské životy

eliminuje gemopnevmotoraksa

Pokud se u pacienta s akutní respirační tísně syndrom měl hemo nebo pneumotoraxu, je prováděna na postižené straně "slepý" thoracostomy (hrudník trubka by měla být zavedena, bez čekání na výsledky X-ray) ve čtvrtém nebo pátém mezižebří v střední axilární čáře. Prst studie pleurální dutina odvodnění před podáním snižuje pravděpodobnost poškození drenážní trubky plicního parenchymu (plíce, může dojít k poškození v místě pleurálních adhezí) nebo vysokostoyaschego dome membrány.

Po odvodnění se správně instalován, měl by být připojen k sání (při 20-30 cm vodního sloupce). V případě, že napětí pneumotorax může vstoupit tlustou jehlu do pleurální dutiny druhým mezižebří v střední klavikulární linky pro dočasné dekompresi, dokud nejsou vytvořeny nezbytné podmínky.

Blokáda mezižeberních nervů

Silné bolesti s několika zlomeninami žeber doprovázený výrazným zhoršením plicní ventilace. V takových případech je vyroben blokádu mezižeberní nervů v zlomenin, jakož i oba okraje nad a pod dvě hrany EE pomocí dlouhodobě působící lokální anestetikum, jako je například 0,5% bupivakain hydrochlorid ve směsi se stejným množstvím 1% lidokain s epinefrinem. Bolest rychle ustupuje a větrání zlepšila.

zachovat ventilaci

U pacientů s hrudní trauma ventilační zhoršení (navzdory restaurování dýchacích cest a odstranění gemopnevmotoraksa) slouží jako indikace pro asistovanou ventilaci. léčba dobře v přítomnosti příliš hrudníku pohyblivé části a bránice jsou při přetržení endotracheální intubace a mechanické ventilace, a to zejména u pacientů s sdružených poranění. Nesoucí přídavné větrání je možné s ventilaci pacienta nestabilní, pokud je v šoku, má násobek jiné poškození v komatu, vyžaduje masivní transfuze je pokročilý věk nebo předchozí plicní nemoc.

Indikace pro ventilátoru v mezních situacích, může převzít více než respirační rychlosti 30-35 / min, vitální kapacita nižší než 10-15 ml / kg, negativní inspirační tlak menší než 20 cm vodního sloupce a zvýšená dušnost.

Řada analýz krevních plynů je více informací než jedné analýze. První vzorek tepenné krve by měla být získána krátce po vstupu do gospital- pacienta pak odběr vzorků krve se provádí v krátkých intervalech. Nadměrné větrání, což vede ke snížení Paco: na méně než 20 až 25 mm Hg, může také sloužit jako indikace pro asistovanou ventilaci.

otřes

Ihned po dosažení dostatečné větrání měla zaměřit na rychlou obnovu prokrvení tkání, a to zejména v přítomnosti syndromu dechové tísně. V nemocnici v Detroitu, jsme zkoumali pacienty s hrudním traumatem, šokem, který byl diagnostikován s akutní péči. Mortalita v této skupině byl 7%. Pokud by postupovaly společně syndrom dechové tísně, úmrtnost vzrostla desetinásobně - až do výše 73%.

etiologie

Nejčastější zdroje krvácení, které způsobuje šok u pacientů s karcinomem prsu tupým, zlomeniny jsou pánevní kosti nebo ramena (59%), léze nitrobřišní (41%) a nitrohrudní krvácení (26%). Kromě toho 15% pacientů má myokardu pohmoždění a 7% - poranění páteře.

V 74% pacientů s pronikání hrudi ránu byl příčinou šoku nitrohrudní zranění. Pozorované oni nitrohrudní léze, které často mají více součástí masivní krvácení z plic (36%), poškození srdce, obvykle s tamponády (25%), na poškození hlavních krevních cév (14%) a vnitřních mléčné nebo mezižeberní tepen (10%). Kromě toho 40% pacientů s pronikajících rány měl prsu extrathoracic poškození, které podporují výskyt shoka- zahrnuty intraabdominální krvácení (14%), krvácení z cév končetin (12%) a poranění míchy (5%).

léčba

transfuze tekutin. Význam má korekci hypotenze během 15-30 minut, a to zejména u pacientů se závažným krvácením, které vyžadují masivní transfuzi. Podle jedné studie, u dříve zdravých pacientů vyžadujících masivní transfúzi dobu hypotenze méně než 30 minut mortalita byla pouze 11%. Pokud hypotenze byla delší, úmrtnost je 40-50%. U pacientů s již existujícím onemocněním, stejně jako u osob nad 65 let úmrtnosti hypotenze, který trval déle než 30 minut, byl 91%.

Odvodnění a torakotomie. Velký hemotoraxem nebo gemopnevmotoraks mohou vážně narušit ventilaci plic a žilního reentrant proto nezbytné, aby ji co nejrychleji odstranit. Nicméně, v případě příliš rychlého odtoku krve pomocí odpadního potrubí vyžaduje pečlivé monitorování vitálních tělesných funkcí. Pokud se zlepší jejich výkon, může pokračovat krev evakuaci pleurální dutině. V případě závažného poškození jako odstranění krve, nelze vyloučit, intenzivní intrapleurální krvácení. V této neobvyklé situaci, měli byste zablokovat vypouštěcí trubku a nasměrovat pacienta na operačním sále.

Srdeční zástava. Venkovní masáže. Externí masáž srdce u pacientů s poraněním hrudníku, není velký problém, a mohou dokonce způsobit škodu. V poraněných pacientů se srdečním selháním mají tendenci mít těžkou gipovolemiya- tudíž vnější srdeční masáž je obvykle neúčinné a může způsobit další poškození srdce, jater, plic, nebo velkých cév. V sérii pozorování vážného poškození srdce a cév, byly detekovány ve všech pacientů po traumatu byla provedena externí srdeční masáž. U pacientů léčených s nucenou ventilací a přednemocniční srdeční masáž, 12% zemřelo vzduchové embolii koronárních tepen.

Otevřené srdeční masáž se provádí thorakotomií do anterolaterální oblasti páté mezižebří na straně zranění. Perikardu je otevřen svislý řez vpředu od bráničního nervu. Hrudní řez umožňuje zobrazení srdce, zavést zdroj krvácení v dutině hrudní a zcela eliminovat perikardiální tamponáda nebo gemopnevmotoraks. Kromě toho levá torakotomie umožňuje chirurgovi špetku hrudní aorty. Vzhledem k tomu, rychlostí asi 60% srdečního vypuzování krve je pod membrány upnutí sestupné hrudní aorty může téměř trojnásobně zvýšit průtok krve v koronárních a krčních tepen. Když systolický arteriální tlak dosáhl 90 mmHg po dobu 10 minut po aortální upnutí, dále resuscitace pravděpodobně nenadějný.

V posledních letech se zvýšil zájem o realizaci thorakotomií na oddělení urgentního příjmu. Z vlastní zkušenosti je stále jasnější, že jednání ED thorakotomií doporučuje u těch pacientů s izolovanými pronikajících poranění hrudníku, krku a končetin.

Nicméně, v některých situacích, resuscitace je zřídka úspěšný:

u pacientů vyžadujících kardiopulmonární resuscitaci v tupém poranění;
Pacienti, kteří vyžadují resuscitaci s poraněním břicha nebo hlavy;
pacienti "zemřela na místě činu",

Robert F. Wilson, C. Stapger

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné