Hyperkortizolizmus: příznaky, léčba, příčiny, příznaky

Příznak způsobené zvýšenými hladinami kortizolu nebo syntetických analogů (glukokortikoidů), označované jako Cushingův syndrom (hyperkortizolizmus, giperglyukokortitsizmom, hyperkortizolizmus)

Příznaky a průběh Cushing

Klinický obraz se mění v závislosti na hypersekrece hormonu nebo jejich jakékoliv kombinace spojené s rozvojem onemocnění. Anatomické změny v kůře nadledvin se může lišit, pokud hypercorticoidism. Nejčastěji se jedná o počtu perplazii kůry adenomatózní čerpací ji a někdy hyperkortizolizmus spojený s růstem maligních nádorů.

K dispozici jsou následující klinické formy hyperkortizolizmus.

1. kongenitální adrenální hyperplazie virilizing (Adrenogenitální syndrom). Je častější u žen vzhledem k syntéze v kůře nadledvin velkého množství steroidních hormonů, které mají biologické účinky mužských pohlavních hormonů. Tato nemoc je vrozená.

etiologie neznámé. Předpokládá se, že buňky kůry nadledvin porušena enzymových systémů pro zajištění normálního syntézu hormonů.

Klinický obraz. Určena především androgenní a metabolický účinek mužského pohlavního hormonu v přebytku do těla. U některých pacientů se symptomy se začne zobrazovat nedostatek nebo nadbytek jiných hormonů nadledvin - glukokortikoidy, mineralokortikoidy. V závislosti na konkrétních hormonální poruchy odlišit klinické formy onemocnění. Nejčastější formou čistého mužnosti, zřídka - hypertenzní forma, ve které se kromě příznaků virilizace jsou příznaky spojené s nadměrným příjmem mineralokortikoidní nadledvin. Kromě toho se u některých pacientů virilization v kombinaci s jednotlivými příznaky nedostatečné produkce glukokortikoidů (sůl ztráta syndrom), nebo se zvýšeným příjmem nadledvin etioholanona, doprovázený přerušovaným horečkou.
Klinický obraz závisí na věku, v němž dochází k narušení produkce hormonu kůry nadledvin. Vyskytnou-li se zvýšená produkce androgenů v děloze, dívky se rodí s různými vývojovými poruchami vnějších pohlavních orgánů, do jisté míry připomíná strukturu mužských pohlavních orgánů, s vnitřní pohlavní orgány rozlišovat správně. Setkáte-li se hormonální poruchy po porodu, obě dívky a chlapci jsou pozorovány zrychlený růst, dobře vyvinutá svalovina, velká fyzická síla a poruchy sexuálního vývoje: dívky - časný výskyt pohlavního ochlupení mužského typu, hypertrofie klitorisu, děloha hypoplazie, chybí menstruatsiy- boys-raném vývoji penisu, časný výskyt pohlavního ochlupení, opožděný vývoj varlat. U dospělých žen je onemocnění se projevuje ochlupení na tváři a tělo mužského typu, hypoplazie prsu a dělohy, hypertrofie klitorisu, poruchy menstruace (amenorea, gipooligomenoreya), neplodnost. Hypertenzní forma onemocnění se vyznačuje kombinací virilization a odolného hypertenze. Kombinace virilization syndromu se ztrátou soli u dospělých je vzácná.

diagnóza na základě charakteristického klinického obrazu onemocnění. Velká diagnostická hodnota má zvýšenou vylučování 17-ketosteroidů, které mohou dosáhnout 100 mg na sutki1. Studie vylučování 17-ketosteroidů rozlišovat výskytu onemocnění často virilnogo Hypertrichóza dědičný nebo národnostní původ.

Diferenciální diagnostika virilizing ovariálního karcinomu na základě výsledků výzkumu a gynekologických nádorů vaječníků, pokud žádné významné zvýšení vylučování 17-ketosteroidů. Rozlišit virilizing adrenální hyperplazie z androgenoprodutsiruyuschey vzorku nádoru, že pomáhá Lee ke snížení močových 17-ketosteroidů pod vlivem prednison nebo dexamethason. Když nádor vylučování 17-ketosteroidů nesníží nebo sníží jen nepatrně. Vzorek je založen na potlačení kortikosteroidních léků funkčních adrenokortikotropní hypofýzy. Předtím, než se vzorek stanovena dvakrát denně vylučování 17-ketosteroidů a potom po dobu 3 dnů denně se 6 hodin intervaly dát dexamethason nebo prednison (5 mg). Třetího dne, určovat vylučování 17-ketosteroidů. je snížena alespoň o 50%, u pacientů s nádorem nadledvin žádné významné snížení dochází v virilizing adrenální hyperplazie. Ve sporných případech je znázorněno speciální rentgen vyloučit nádor nadledvin.

léčba. Přiřazení glukokortikoidů léky (prednison nebo jiných kortikosteroidů v ekvivalentních dávek, které jsou nastaveny individuálně kontrolované studie vylučování 17-ketosteroidů) k útlaku produkce ACTH hypofýzou. To vede k normalizaci funkce kůry nadledvinek: vývoj přestal androgenní přebytek, vylučování 17-ketosteroidů sníženou norem běžnou ovariální-menstruační cyklus, růst vlasů mužského typu, je omezen.

Léčba po dlouhou dobu. V případech, kdy je to možné (mezisoučet resekce nadledviny) a následně hormonální substituční terapii (prednisolon, deoxykortikosteron acetát individuálně nastavit dávek) odolnost proti konzervativní zpracován postupem.

2. Androgenoprodutsiruyuschie nádor kůry nadledvin. Nádory, které produkují androgeny, - androsteromy - mohou být benigní nebo maligní.

Podle klinického obrazu nemoci blízkosti těžkou virilizing nadledvinek hyperplazie, ale obvykle dochází ke zvýšení intenzity symptomů, zvláště když rychle progresivní rakoviny. Vyskytovat v různém věku.

diagnóza. Základem pro to jsou charakteristické klinický obraz u jedinců, kteří neměli před tímto virilization příznaků, stejně jako zvláště vysoké močové vylučování 17-ketosteroidů, překročení u některých pacientů 1000 mg za den. Vzorek se jmenováním prednisolonu, se zavedením ACTH je charakterizována nepřítomností snížení vylučování 17-ketosteroidů, což umožňuje rozlišit onemocnění z kongenitální adrenální hyperplazie.

X-paprsky, nebo se zaváděním plynu přímo do tkáně v oblasti ledvin, nebo retroperitoneální podle Presacral punkcí může detekovat nádor.

Maligní nádory jsou charakterizovány těžkým průběhem a prognózou důsledku předčasného metastazirovanyya v kosti, plic, jater, a zhroucení nádorové tkáně.

léčba chirurgické (odstranění nádoru postiženého nadledvin). Po operaci, kdy se příznaky hypocorticoidism (vzhledem k atrofii nadledvin neovlivněné) - substituční terapie.

3. Cushing syndrom Itsenko-. Spojena se zvýšenou produkci hormonů, především glukokortikoidů kůrou nadledvin v důsledku hyperplazie, benigní nebo maligní tumory (corticosteroma). Vzácné, častější u žen v plodném věku.

Klinický obraz. Plné, kulaté, červený obličej, nadměrné vývoj vláken na trupu při nepřiměřeně tenké konechnostyah- hypertrichózy (samičí - mužského typu) - purpurově strie distensae cutis v oblasti pánve a ramenních pásů, vnitřní straně stehen a plech- hypertenze vysokou systolického a diastolického tlak tahikardiya- ženy - podvýživa dělohy a prsů, hypertrofie klitorisu, amenorhea, muži - impotence, většinou poliglobuliya (polycythemia), hypercholesterolemie, hyperglykémie, glykosurie, osteoporóza.

Léčba onemocnění pomalé u benigních malé a málo progresivní růst adenomů. Když adenokarcinom syndrom se vyvíjí rychle, onemocnění je zvláště obtížné, poruchy způsobené metastatických nádorů, nejčastěji do jater, plic, kostí komplikuje.

diagnóza. Diferenciální diagnóza mezi Cushingův syndrom - Cushing spojené s primární změnami v kůře nadledvin, a titulní onemocnění hypofyzárního původu, může být obtížné. Diagnostika přispívají k rentgenové vyšetření (pnevmoretroperitoneum, místo filmu Sella). Diagnóza je potvrzena kůry nadledvin nádoru prudce zvýšil obsah v denní moči 17-ketosteroidů, dosahující v extrémních případech, kdy velké a maligní adenomy, několik set nebo dokonce 1000 mg za den, a také zvýšené množství 17-hydroxykortikosteroidy.

léčba. Včasné odstranění kůry nadledvin nádorové metastázy v nepřítomnosti vede k regresi onemocnění nebo zmírnění všech příznaků. Nicméně, je to možné recidivy po operaci. Prognóza inoperabilních nádorů beznadějné. Smrt může nastat z krvácení do mozku, spojením sepse, pneumonie, nádorové metastázy ve vnitřních orgánech (játra, plíce).

Z důvodu atrofie druhé, nedotčeny, adrenální pro prevenci vzniku pooperační akutní nedostatečnosti nadledvin po dobu 5 dnů před operací a v prvních dnech po použití ACTH-zinek-fosfátu a 20 jednotek 1 krát denně intramuskulárně za den před operací předepsané dále hydrokortison. S prudkým poklesem krevního tlaku po operaci je znázorněno intramuskulární deoxykortikosteron acetát.
V případech, kdy operace je možné, symptomatická léčba předepisuje indikace: srdečních a antihypertenzivy, inzulínu, diabetická omezené diety a zvýšené koncentrace soli, draselné soli (ovoce, zelenina, brambory), chlorid draselný.

4. Primární hyperaldosteronismus (Conn syndrom). To způsobí, že nádory kůry nadledvinek (aldosteroma) produkující minerální kortikoid-- aldosteronu. Vzácná onemocnění, vyskytující se ve středním věku, je častější u žen.

Klinický obraz. znepokojeni bolesti hlavy, křeče, celková slabost, žízeň, časté močení u pacientů. Pozorovaná parestézie, epileptiformní křeče, hypertenze, a to zejména s vysokým diastolického tlaku. Krev výrazně snížený obsah draslíku, v souvislosti s nimiž jsou charakteristické změny v EKG (viz. Hypokalémie), obsah sodíku se zvyšuje, v moči je nízký.

diagnóza na základě přítomnosti hypertenze, záchvaty svalovou slabost, parestezie, křeče, polydipsie, polyurie, a hypokalémii výše změny EKG, a také vyšší v aldosteronu v moči (rychlost 1,5 až 5mkg za den) a nepřítomnosti reninu v krvi. Je-li nutné diferenciální diagnózu mít na paměti, sekundární hyperaldosteronismus, který lze pozorovat v nefritidu, jaterní cirhózy a jiných onemocnění zahrnujících edém, stejně jako hypertenze. Důležité diagnostické veličiny mají rentgenové označení nádoru nadledvin.

léčba ordinace. Dočasný efekt poskytuje přijímací Aldactone veroshpirona nebo chlorid draselný. Omezte příjem soli.

Patogeneze symptomů a příznaků

Pokožka na giperglyukokortitsizme u 50-70% pacientů má rozsáhlé atrofickou (neporazhonnoy umístěné pod povrchem kůže), strie, růžové nebo fialové. oni jsou obvykle umístěny na břiše, alespoň - na hrudi, ramen, boků. Světlý permanentní ruměnec na lícní (nepřeberné) je spojena s atrofií epidermis a základní pojivové tkáně. Jsou snadno vytvořeny modřiny, rány nehojí. Všechny tyto symptomy jsou způsobeny depresivní působením zvýšených hladin glukokortikoidů na fibroblasty, ztrátě kolagenu a pojivové tkáně.

Pokud hyperkortizolizmus způsobené hypersekrece ACTH, rozvíjející se kožní hyperpigmentace, jako ACTH má melanocyty stimulující účinek.

Často je plísňové kožní léze, nehtů (onychomykóza).

Zvýšené ukládání a přerozdělování podkožního tuku - jeden z nejvíce charakteristické a počátku příznaků giperglyukokortitsizma. Tuk je uložen převážně tsentripetalno - na trupu, břicho, obličej ( „měsíc face“), krku, nad VII krční obratle ( „buvolí val“) a supraklavikulární fossa - s relativně tenkých končetinách (v důsledku ztráty nejen tuku, ale také svalu tkáně). Obezita, navzdory lipolytické působení glukokortikoidů, částečně v důsledku zvýšení chuti k jídlu pozadí giperglyukokortitsizma a hyperinzulinémie.

Svalová slabost se vyskytuje u 60% pacientů giperglyuko-kortitsizmom, s převážně proximálním svalu, který je nejvýraznější v dolních končetinách. Svalové hmoty klesá z důvodu stimulace katabolismu bílkovin.

Osteoporóza může být detekována ve více než poloviny pacientů, a klinicky v časných stadiích onemocnění se projevuje tím, bolesti v zádech. V závažných případech může vyvinout patologické Zlomeniny žeber a komprese zlomenin obratlů (20% pacientů). Mechanismus osteoporózy je spojeno s giperglyukokortitsizme že glukokortikoidy potlačují vstřebávání vápníku a stimulovat sekreci PTH, zvýšené vylučování vápníku v moči, což vede k negativní rovnováhy vápníku a normalizaci hladiny kalcia podporován pouze na úkor snížené tvorby kostí a resorpce vápníku z kostí. Vzdělání u 15% pacientů giperglyukokortitsizmom ledvinových kamenů spojené hyperkalciurie.

Giperglyukokortitsizm mohou být doprovázeny zvýšením krevního tlaku, protože glukokortikoidy zvýšit srdeční výkon a periferní vaskulární tonus (Adra regulující expresi nergicheskih receptory, které zvyšují účinek katecholaminů), a také vliv na tvorbu reninu v játrech (angiotensin I prekurzor).

Dlouhodobá léčba glukokortikoidy a jejich on-shachenii ve vysokých dávkách je riziko žaludečních vředů se zvyšuje, ale u pacientů s endogenní giperglyukokortitsizmom a na pozadí krátkých kurzů léčby glukokortikoidy je to nízká.

vedlejší CNS účinky přebytek glukokortikoidů zpočátku způsobuje euforii, ale v chronické giperglyukokortitsizme rozvíjet různé duševní poruchy ve formě zvýšené emocionální zranitelnosti, podrážděnost, nespavost a deprese, stejně jako zvýšená chuť k jídlu, ztráta paměti, koncentrace a libida. Občas tam psychózy a mánie.

U pacientů s glaukomem giperglyukokortitsizm způsobuje zvýšení nitroočního tlaku. V souvislosti s léčbou glukokortikoidy může vyvinout šedý zákal.

Když se steroid diabetes s příznaky výše popsaných jsou připojeny Známky hyperglykemické syndrom. Ačkoliv giperglyukokortitsizm a nevede ke klinicky významným hypotyreóza, přebytek glukokortikoidů inhibuje syntézu a sekreci TSH a poskytuje konverzi T4 na T3, který je doprovázen poklesem koncentrace T₃ v krvi.

Giperglyukokortitsizm doprovázeno potlačení sekrece gonadotropinu a snížené funkci gonád, která se projevuje u žen k potlačení ovulace a menstruace.

Zavedení glukokortikoidů v krvi se zvyšuje počet segmentových lymfocytů a snižuje počet lymfocytů, monocytů a eosinofilů. Potlačením migraci zánětlivých buněk do místa poškození, glukokortikoidy, na jedné straně, vykazují jejich protizánětlivý účinek, a na druhé straně - snížit u pacientů s giperglyukokortitsizmom odolnost proti infekčním chorobám. Zvýšené částky glukokortikoidy potlačují a humorální imunity.

diagnóza hyperkortizolismem

Žádný z diagnostických testů laboratorních na hyper-kortizolizm nelze považovat za zcela spolehlivé, a proto je často doporučováno opakovat a kombinovat. Cushing Diagnóza je založena na zvýšené močové bez kortizolu močí nebo porucha regulace hypotalamus-hypofýza-nadledviny systému:

• Denní močových volný kortizol zvýšila;
• Denní vylučování vzrostly o 17-hydroxycorticosterone;
• cirkadiánní biorytmus online sekreci kortizolu;
• Obsah kortizolu v 23-24 hodin zvýšila.

Výzkum ambulantně

• Free Kortizol v každodenním moči. V tomto testu se podíl falešně negativních výsledků je 5-10%, takže tato studie se doporučuje provádět 2-3 krát. Falešně pozitivní výsledky jsou rovněž vyvolat recepce fenofibrát, karbamazepin a digoxin a falešně negativních výsledků je možné se sníženou rychlostí glomerulární filtrace (<30 мл/мин).
• Noční dexamethasonu potlačení test. Falešně negativní výsledky (tj bez snížení kortizolu) jsou pozorovány u 2% zdravých lidí, a zvýšit na 20%, u obézních pacientů a hospitalizovaných pacientů.

Pokud tomu tak není potvrzeno giperkortizodizm, jeho přítomnost u pacienta, je nepravděpodobné, že v obou výše uvedených testech.

Možné přidružená onemocnění, nemoci a komplikace

• Cushingova nemoc.
• Nelson syndrom / ACTH secernujících nádor hypofýzy.
• Vícenásobné endokrinní nádor syndrom typu 1.
• Sekundární aldosteronismus.
• Hyperandrogenismus u žen.
• Snížená sekrece gonadotropinů (u žen).
• Gynekomastie.
• Primární hyperparatyreóza.
• Zakrnělý růst u adolescentů.
• Obezita.
• Akantóza.
• Hyperpigmentace.
• Jednoduché akné.
• Kožní kandidóza.
• Plísňové infekce kůže.
• Furunkulóza.
• Pyoderma.
• Kožní infekce.
• Retikulární livedo.
• Otoky.
• Sekundární nespecifické steroidní myopatie.
• Osteoporóza / osteopenie.
• syndrom mužské osteoporózy.
• Aseptické / avaskulární nekróza kosti v kloubech.
• Kompresní patologických zlomenin pozvonkovnutrivennoertebralny kolaps.
• Kyfoskolióza.
• Zlomeniny zobecnit, opakované poruchy.
• Embolie plic.
• Plicní tuberkulóza.
• Sekundární systolická hypertenze.
• Hypervolemie.
• Hand žil se / hlubokých žil.
• Ledvinové kameny (nefrolitiáza).
• Hypokalemické nefropatie.
• zadržování tekutin.
• Vředové choroby.
• Zadní šedý zákal.
• Sekundární glaukom.
• Šedý zákal.
• Deprese.
• Hypertenzní encefalopatie / metabolické.
• Psychóza.
• Pseudotumor mozku.
• Ovariální dysfunkce.
• Anovulační cykly.
• Neplodnost (sterilita u mužů).
• Impotence / Erektilní dysfunkce.
• Leukocytóza.
• Lymfocytopenie.
• Polycythemia.
• Hypertriglyceridémie.
• Hypokalémie.
• Hypernatremia.
• Hyponatrémie.
• Hyperkalciurie.
• Hypokalcémie.
• Hypokalemické alkalóza, metabolická.
• Hypofosfatémie.
• Hypomagnesémii.
• Hyperurikémie.
• Hypouricemia.
• Generalized bakteriální infekce.
• Potlačení buněčně zprostředkované imunity.

Onemocnění a stavy, které odlišují od hyperkortizolismem

• Kongenitální adrenální hyperplazie.
• Chronický alkoholismus.
• Obezita.
• Jednoduché akné.
• Fibromyalgie.
• Osteomalacie.

léčba Cushing

Léčba závisí na etiologii hyperkortizolismem. Chirurgická léčba:

• hypersekrece ACTH hypofýzou;
• ektopický syndrom ACTH;
• glyukosteroma. Konzervativní léčba:
• iatrogenní hyperkortizolizmus;
• nefunkční tumor (kontinuální příjem metyrapone, aminoglutethimid, mitotanar, ketokonazol nebo mifepriston k odstranění příznaků hyperkortizolizmus).