Cushingův syndrom: symptomy, léčba, příčiny, příznaky

Nejčastěji tento syndrom se vyvíjí v chronické terapie glukokortikoidy. „Spontánní“ Cushingův syndrom může být kvůli hypofýzy nebo nadledvin onemocnění, jakož i na sekreci ACTH nebo CRH negipofizarnymi nádorů (ektopické sekreci ACTH syndromu nebo CRH). Je-li příčinou Cushingova syndromu je nadměrná sekrece ACTH nádoru hypofýzy, naznačují, Cushingova nemoc. Tato část popisuje různé formy spontánního Cushingův syndrom, jejich diagnostiku a léčbu.

Klasifikace a prevalence

Rozlišovat ACTH-dependentní a ACTH-nezávislé Cushingův syndrom. Pro ACTH dependentní formy syndromu jsou syndromu ektopické sekrece ACTH a Cushingova choroba, která se vyznačuje chronickou hypersekrece ACTH. To vede k hyperplazie nosníku a nadledvin oblasti síťoviny, a v důsledku toho pro zvýšení sekrece kortizolu androgenů a MLC.

Důvodem pro ACTH nezávislé Cushingova syndromu může být primární adrenální nádor (adenom, rakovina) nebo nodulární hyperplázie. V těchto případech, zvýšené hladiny kortizolu inhibuje sekreci ACTH hypofýzou.

Cushingova nemoc

Podíl z nejčastějších forem syndromu představuje asi 70% všech hlášených případů. Cushingova choroba vyskytuje u žen je 8 krát častěji než muži a je obvykle diagnostikována ve věku 20-40 let mezi nimi, ale může objevit v každém věku do 70 let.

Ektopická sekrece ACTH

Ektopická sekrece ACTH je základem přibližně 15 až 20% případů Cushingova syndromu. Sekrece ACTH negipofizarnymi nádorů může být doprovázena těžkým hypercortisolemic, ale mnoho pacientů s klasickými příznaky přebytečných glukokortikoidů chybí, to je pravděpodobně kvůli rychlému průběhu nemoci. Tento syndrom je nejtypičtější pro malobuněčného plicního karcinomu (což představuje asi 50% případů ektopické sekrece ACTH), i když u některých pacientů s malobuněčné rakoviny se vyskytuje jen v 0,5-2% případů. Prognóza těchto pacientů je velmi špatná, a žijí dlouho. Ektopické sekrece ACTH a může projevovat klasické příznaky Cushingova syndromu, což je podstatně obtížnější diagnostikovat, a to zejména od doby ošetření u lékaře tyto nádory nejsou vždy při rentgenovém vyšetření viditelné. Syndrom mimoděložního sekrece ACTH je častější u mužů. Jeho maximální rychlost ve věku 40-60 let mezi nimi.

Primární nádory nadledvin

Přibližně 10% případů Cushingův syndrom je způsoben primárním nadledvin nádory. Většina z těchto pacientů jsou uvedeny benigní adenom těchto žláz. Četnost rakoviny nadledvin je asi 2 případů na milion obyvatel ročně. Adenomy a rakovina těchto žláz je častější u žen. Takzvané nadledvin incidentalomas často doprovázeny autonomní sekreci kortizolu bez klasických známek Cushingova syndromu.

Cushingův syndrom u dětí

Cushingův syndrom u dětí a dospívajících je vzácný. Nicméně, na rozdíl od dospělých je nejčastější příčinou toho je rakovina nadledvin (51%), vzhledem k tomu, adenomy se nacházejí pouze v 14% případů. Tyto nádory jsou častější u dívek a obvykle se vyvíjí ve věku od 1 do 8 let mezi nimi. V dospívání, 35% případů je způsobeno Cushingova nemoc (jehož frekvence u dívek a chlapců stejné). V době diagnózy věk pacientů je obvykle více než 10 let.

Příčiny a patogeneze Cushingova syndromu

Cushingova nemoc

Podle současného pohledu, to je primární příčinou spontánně vyvíjející kortikotrofnye adenom hypofýzy, ACTH hypersekrece, které (a v důsledku toho hypercortisolemia) vede k charakteristickým posunů a narušení endokrinní hypotalamu funkcí. Vskutku, mikrochirurgické resekci adenomů hypofýzy normalizuje systém HPA. Kromě toho molekulární studie ukazují, monoklonální povahu téměř všech kortikotrofnyh adenomů.
Ve vzácných případech, jak již bylo uvedeno, je příčinou Cushingova nemoc není adenom a hyperplazie kortikotrofov hypofýzy, což může být v důsledku nadměrné sekrece CRH benigní gangliocytomas hypotalamu.

Syndromy ektopické sekrece ACTH a KRG

Negipofizarnye někdy nádory syntetizovat a vylučovat biologicky aktivní ACTH a příbuzné peptidy - rChLPG a endorfin. Vylučována jako inaktivní fragmenty ACTH. U nádorů, které sekretují ACTH, mohou být generovány a KRG, ale jeho role v patogenezi ektopické sekrece ACTH zůstává nejasný. V některých případech je Bliss produkty pofizarnymi nádorů pouze KRG.

Ektopická sekrece ACTH je charakteristická pouze z určitých nádorů. V polovině případů je syndrom spojený s malobuněčného plicního karcinomu. Jiné takové nádory patří karcinoidní tumory plic a brzlíku, medulární karcinom štítné železa, stejně jako feochromocytom a v blízkosti její nádoru. Popsal jako vzácné případy produkce ACTH jinými nádory.

Nádory nadledvinek

Adenom a rakoviny nadledvinek, které produkují glukokortikoidy, vznikají spontánně. Steroidní sekrece těchto nádorů není řízen hypotalamus-hypofýza systému. Ve vzácných případech rakoviny nadledvin se vyvíjí v chronické hypersekrece ACTH, typické pro Cushingovou chorobou, nodulární hyperplazie nadledvin nebo vrozené hyperplazie.

Patofyziologie Cushingova syndromu

Cushingova nemoc

Když Cushing narušena cirkadiánní rytmus sekrece ACTH a následně, kortizolu. Brzdný účinek kortikosteroidů na sekreci ACTH adenomu hypofýzy (negativní mechanismu zpětné vazby) je oslabena, a proto ACTH hypersekrece přetrvává navzdory zvýšené hladiny kortizolu. Výsledkem je chronický nadbytek glukokortikoidů. Epizodické sekrece ACTH a kortisolu určuje kolísání hladin v plazmě, které mohou někdy se ukáže normální. Nicméně, diagnóza Cushingova syndromu je potvrzena zvýšenými hladinami volného kortisolu v moči nebo zvýšila jeho obsah v séru nebo ve slinách v pozdních nočních hodin. Celková zvýšená sekrece glukokortikoidů způsobuje klinické projevy Cushingova syndromu, ale sekrece ACTH a P-LPG obvykle zvyšuje dost způsobit hyperpigmentaci.

1. Porušení sekrece ACTH. Přes zvýšenou sekreci ACTH a jeho reakci na stres chybí. Podněty, jako je hypoglykemie nebo chirurgický zákrok, nezpůsobí další zvýšení sekrece ACTH a kortisolu. To je pravděpodobně způsobeno inhibičním účinkem na hypotalamus sekrece hypercortisolemia KRG. Tak, v Cushingova nemoc sekrece ACTH není řízen hypothalamus.
2. Vliv nadměrného kortizolu. Přebytek kortizol inhibuje nejen funkci hypofýzy a hypotalamu, které ovlivňují sekreci ACTH, TSH, GH a gonadotropinu, ale také způsobí, že všechny systémové účinky glukokortikoidů.
3. Nadbytek androgenů. V nadledvinkách Cushingova nemoc androgenní sekreci rostoucí paralelní sekrece ACTH a kortizolu. Obsah DHEA, DHEA-sulfát, androstendionu a v plazmě se zvyšuje, a periferní konverzi na testosteron a dihydrotestosteron způsobuje ženský hirsutismus, akné a amenoreu. U mužů, vzhledem k útlaku nadměrného kortizolu sekrece LH varlata testosteronu produkce klesá, což vede k oslabení libida a impotence. Zvýšená sekrece adrenálních androgenů nebude kompenzovat pokles sekrece testosteronu z pohlavních žláz.

syndrom ektopický ACTH sekrece

Syndrom ektopický ACTH sekrece hladiny ACTH a kortisolu v plasmě jsou obvykle vyšší než u Cushingovy choroby. ACTH Sekrece v těchto případech dochází náhodně a není inhibována kortizolu mechanismu negativní zpětné vazby. Proto, farmakologické dávky glukokortikoidů nesnižují hladiny ACTH a kortizolu v plazmě.

Přes výrazné zvýšení obsahu a rychlosti sekrece kortizolu, adrenálních androgenů a MLC, typické projevy Cushingova syndromu jsou obvykle chybí. To je pravděpodobně v důsledku rychlého rozvoje hypercortisolemia, anorexie a jiných příznaků rakoviny. Na druhé straně, často vykazují příznaky nadbytku mineralokortikoidů (hypertenze a hypokalemie), kvůli zvýšenému vylučování MLC a minami ralokortikoidnymi účinky kortizolu. Když CWP kortikotrofnye ektopické sekreci buněk hypofýzy podstoupit hyperplasii, sekrece ACTH a kortisolu není inhibována mechanismu negativní zpětné vazby.

Nádory nadledvinek

1. Autonomní sekrece. Benigní a maligní nádory nadledvinek vylučovat kortizolu autonomně. Koncentrace ACTH v plasmě se snižuje, což vede k atrofii kůry nadledvinek sekundu. Kortizol je vylučován náhodně, a farmakologické dávky látek, které mají vliv na hypotalamus-hypofýza systém (dexamethason a metyrapone), zpravidla, nemění plazmatické hladiny.
2. Nadledvin adenom. Cushingův syndrom, způsobené nadledvinek adenom, existují náznaky nadbytku glukokortikoidů, jako adenomy sekretu jen kortizol. Z tohoto důvodu, projevy androgen přebytku nebo mineralokortikoid neindikuje adenomu a rakovinu kůry nadledvin.
3. Rakovina nadledvin. Rakovinné nádory nadledvinek normálně vylučují velké množství různých steroidních hormonů a jejich prekurzorů. Nejčastěji je zde nadbytek sekrece kortizolu a androgenů. Často se také zvyšuje produkci 11-deoxykortizolu, MLC, aldosteron a estrogen. hladiny kortizolu v plazmě a moči volného kortisolu často zvýší v menší míře, než androgenu. Tak, v rakoviny nadledvin kortizolu přebytku, obvykle doprovázeno zvýšením koncentrací DHEA, DHEA-sulfát a testosteronu v plazmě. Závažné klinické projevy hypercortisolemia postupuje rychlým tempem. Ženy prohlásil příznaky androgenní přebytkem (virilization). Arteriální hypertenze a hypokalemie způsobil obvykle mineralokortikoidní účinky kortizolu a nižší - sekreci aldosteronu a DOC.

Symptomy a příznaky Cushingova syndromu

1. obezita. Zvýšení tělesné hmotnosti - nejběžnější a obvykle počáteční příznakem Cushingovým syndromem. Klasickým projevem centrální obezity je charakterizována ukládáním tuku na obličej, krk a břicha, zatímco paže a nohy jsou poměrně tenké. Stejně často (zvláště u dětí) zjistil celkovou obezitu (s převahou centrálního). Typickým znakem „měsíční obličej“, podle 75% sluchaev- většina pacientů má obličeje nepřeberné množství. Tukové usazeniny na krku je zvláště výrazné v supraklavikulární oblasti a krku ( „buvolího hrbu“). Obezita je nejen velmi malý počet případů, ale i u těchto pacientů je obvykle pozorována centrální redistribuce tuku a charakteristického vzhledu obličeje.
2. kožní změny. kožní změny jsou velmi časté, a jejich vzhled naznačuje nadměrnou sekreci kortizolu. Atrofie epidermis a pojivové tkáně pod ní vede ke ztenčení kůže, která se stává „transparentní“, a obličeje nepřeberné množství. Přibližně 40% z pozorovaného světla krvácení, což vede ke vzniku podlitin vytvořena i při minimálním traumatu. V 50% případů se rozprostírají pásma (strie), červené nebo fialové barvy, ale u pacientů starších než 40 let, jsou extrémně vzácné, vzhledem k atrofii pojivových strií tkáně jsou umístěny pod úrovní okolní kůže a jsou obecně větší (až 0,5-2 cm), narůžovělé strie, pozorováno v průběhu těhotenství nebo rychlé přibývání na váze. Nejčastěji jsou lokalizovány na břiše, ale někdy na prsa, stehna, hýždě a podpaží. Vzhledem k tomu, hyperandrogenismus spojené pustulární akné, zatímco přebytek glukokortikoidů je typičtější papulární. Drobné rány a škrábance hojí zpomalené někdy existuje rozpor chirurgických stehů. Kůži a sliznice jsou často ovlivněny plísňových infekcí, včetně pityriasis versicolor, onychomykózy a drozd. hyperpigmentace kůže s Cushingova choroba, nebo nadledvin nádorů pozorovaných mnohem méně často, než při syndromu ektopické sekrece ACTH.
3. nadměrné ochlupení. Hirsutismus způsobeno hypersekrecí nadledvin androgenů, se vyskytuje přibližně u 80% žen s Cushingovým syndromem. Nejčastěji pozorované obličeje růst vlasů, růst vlasů, ale může také zvýšit břicho, hrudník a ramena. Nadměrné ochlupení je obvykle doprovázena akné a seborrhea. Virilization je vzácné, s výjimkou rakoviny nadledvin, kde se vyskytuje asi u 20% pacientů.
4. Hypertenze. Hypertenze - klasický znamení Spontánní Cushingova syndromu. Vysoký krevní tlak je zaznamenán v 75% případů a více než 50% pacientů diastolický tlak vyšší než 100 mm Hg. Art. Arteriální hypertenze a jejích komplikací ve velké míře určují nemocnost a úmrtnost u těchto pacientů.
5. Zhoršená funkce pohlavních žláz, v důsledku zvýšené sekrece androgenů (u žen) a kortisolu (u mužů a, v menší míře, u žen), je velmi časté. Přibližně 75% žen má místo menstruace a neplodnost. Muži často snižuje libido a v některých je ztráta vlasů na těle a změkčení varlat.
6. Duševní poruchy. Psychické změny jsou pozorovány u většiny pacientů. V mírných případech je emoční labilita a podrážděnost. K dispozici jsou také úzkost, deprese, poruchy pozornosti a paměti. Mnoho pacientů má euforii a někdy explicitní maniakální chování. Vyznačující se tím, poruchy spánku, projevující se nespavostí nebo časné probouzení. Mnohem méně pravděpodobné, že k rozvoji těžká deprese, psychóza s bludy a halucinacemi a paranoia. Někteří lidé se pokusí o sebevraždu. Může snížit objem korekce hypercortisolemia hlavice mozga- obnovuje (alespoň částečně).
7. Svalová slabost. K tomuto problému dochází téměř u 60% pacientů. Větší pravděpodobnost, že proximální svalové skupiny, zvláště tvrdé - svaly na nohou. Hypercortisolemia doprovázeno snížením svalové hmoty a celkové bílkoviny v těle.
8. osteoporóza. Glukokortikoidy mají výrazný vliv na skeletu, a Cushingův syndrom je často pozorováno, osteopenii a osteoporózu. Často jsou zlomeniny nohou, žeber a obratlů. Bolesti zad jsou první stížnost. obratlů komprese zlomeniny radiograficky zjištěny u 15-20% pacientů. Nevysvětlitelná osteopenie každá osoba mladý nebo středního věku, a to i při absenci dalších příznaků nadměrného kortizolu, by měla být příležitostí k posouzení stavu nadledvinek. I když zavedení exogenních glukokortikoidů pozorovány aseptická nekróza kosti za endogenní hypercortisolemia je neobvyklé. Možná, že jako nekróza je spojena s původní onemocnění, o kterém podávané glukokortikoidy.
9. Urolitiáza. Přibližně 15% pacientů s Cushingovým syndromem nalezeno urolitiázy, vyvíjí v důsledku giperkaltsiuricheskogo účinek glukokortikoidů. Někdy je důvodem obrátit právě ledvinová kolika.
10. Žízeň a polyurie. Hyperglykémie je zřídka příčinou polyurie. Nejčastěji je to kvůli inhibičního účinku glukokortikoidů na sekrece ADH a přímým působením kortizolu, který zvyšuje clearance volné vody.

laboratorní údaje

jsou zde popsány, jsou výsledky běžných laboratorních testů. Specifické diagnostické testy jsou popsány v části „diagnostika“.

Hladina hemoglobinu, hematokritu, počtu erythrocytů a jsou obvykle na horní hranici normy- zřídka detekována polycytémie. Neliší od normy a celkový počet buněk, ale relativní a absolutní počty lymfocytů je obvykle snížena. To snižuje počet eozinofilov- u většiny pacientů, je méně než 100 buněk / mm. V séru onemocnění elektrolytů Cushingovou, až na několik výjimek, se nemění, ale náhlé zvýšení sekrece steroidů (jak je typické pro ektopickou sekreci ACTH syndromu nebo rakovina nadledvin), může dojít k hypokalemické alkalózu.

Hyperglykémii na lačno a zjevnou diabetes přítomná pouze 10-15% bolnyh- často vyskytuje postprandiální hyperglykémie. Ve většině případů je detekován sekundární hyperinzulinémie a poruše glukosové tolerance.

Vápníku v séru je normální, vzhledem k tomu, že obsah fosforu je poněkud snížena. V 40% případů je hyperkalciurie.

radiografie

Při konvenční radiografie ukázalo kardiomegalii je často způsobena hypertenze a aterosklerózy, a rozšíření mediastina kvůli tukové zásoby. Mohou být detekována jako vertebrální komprese zlomeniny, žeber zlomenin a ledvinových kamenů.

elektrokardiogram

EKG dokáže detekovat změny spojené s hypertenzí, ischemie a elektrolytů směnách.

Signály naznačující příčin Cushingova syndromu

Cushingova nemoc

U Cushingova nemoc se vyznačuje typickým klinickým obrazem: vysokou prevalencí u žen, začíná ve věku 20 až 40 let a pomalý průběh. Hyperpigmentace a hypokalemické alkalóza jsou vzácné. Známky androgenů přebytku patří akné a ochlupení. Sekrece kortizolu a adrenální androgenu zvyšuje jen mírně.

Syndrom ektopická sekrece ACTH (rakoviny)

Tento syndrom se vyskytuje převážně u mužů a nejčastěji ve věku 40 až 60 let, mezi nimi. Klinické projevy jsou obvykle omezeny hypercortisolemia svalovou slabost, hypertenze a poruše glukosové tolerance. Často existují důkazy o primárního nádoru. Vyznačující se tím, hyperpigmentace, hypokalémii, alkalóze, hubnutí a anémie. Hypercortisolemia vyvíjí rychle. Hladiny glukokortikoidů, androgenů a MLC jsou obvykle vyšší v plazmě a v do značné míry stejné.

Sekrece syndrom ektopický ACTH (nezhoubný nádor)

Menší počet pacientů se syndromem ektopické sekrece ACTH, vzhledem k více „příznivých“ procesy (zejména karcinoidní průdušek), typické příznaky Cushingova syndromu postupuje pomalu. Tyto případy jsou obtížné odlišit od Cushingovy choroby, způsobené adenomu hypofýzy a primárního nádoru může být detekována ne vždy. Frekvence hyperpigmentace gipokaliemicheskogo alkalózu a anémii vrtkavá. Mezi další diagnostické obtíže vzhledem k tomu, že u mnoha pacientů dynamika ACTH a steroidu k nerozeznání od toho v typické Cushingovou chorobou.

nadledvin adenom

Klinický obraz v nadledvin adenomů je obvykle omezen pouze znaky přebytečných glukokortikoidů. Androgenní účinky (jako je hirsutismus) chybí. Onemocnění začíná pozvolna a hypercortisolemia vyjádřená v mírné až středně závažné. Androgenní hladiny v plazmě jsou obvykle poněkud snížena.

rakovina nadledvin

Rakovina je charakterizována akutní adrenální vznik a rychlý růst klinických projevů přebytkem glukokortikoidů, androgenů a mineralokortikoidů. kortizolu a androgenů plazmatické hladiny prudce vzrostl. Často se nacházejí hypokalemii. Pacienti si stěžují na bolesti v břiše, pohmat odhalila kosmické-lézemi, a často jsou již metastázy v játrech a plicích.

Diagnóza Cushingova syndromu

Cushingův syndrom je podezřelý být potvrzeny biochemické studie. Zpočátku by mělo vyloučit jiné podmínky projevují podobné rysy: příjem některých léků, alkoholu nebo duševními poruchami. Ve většině případů, biochemická diferenciální diagnostiku Cushingova syndromu lze provádět ambulantně.

Potlačující test s dexamethasonem

Test potlačující noc s 1 mg dexamethasonu - spolehlivá metoda pro screening pacientů s podezřením na hypercortisolemia. Dexamethason při 1 mg injekčně v 11 hodin večer (před spaním), a kortizol hladina v plazmě se stanoví v ranních hodinách. U zdravých jedinců, tato úroveň by měla být nižší než 1,8 mg% (50 nmol / l). Dříve sloužil kritériem hladiny kortizolu pod 5 pg%, ale výsledky byly často falešně negativní vzorky. Falešně negativní výsledky jsou pozorovány u některých pacientů s mírnou hypercortisolemic a zvýšené citlivosti hypofýzy na glukokortikoidní působení, stejně jako v pravidelných dávkách kortizolu. Tento test se provádí pouze v případech, kdy existuje podezření Cushingovým syndromem a jeho výsledky by měly být potvrzeny stanovení volného kortizolu vylučování moči. U pacientů užívajících látky, které urychlují metabolismus dexamethasonu (fenytoin, fenobarbital, rifampicinu), výsledky tohoto testu může být falešně pozitivní. Falešně pozitivní výsledky jsou rovněž možné selhání ledvin, těžké deprese, stejně jako v případě stresu nebo vážné nemoci.

Volný kortizol v moči

Stanovení volné hladiny kortizolu v denním moči za použití HPLC nebo GC-hmotnostní spektroskopie - nejvíce spolehlivé, přesné a specifické metody pro potvrzení diagnózy Cushingova syndromu. Běžně používané léky nedělají zásah do výsledků stanovení. Výjimkou je karbamazepin, s elucí kortizolu a zabraňuje HPLC jeho definice. Při stanovení tohoto způsobu volné hladiny kortizolu v každodenním moči obvykle menší než 50 mg (135 nmol). Pro vylučování volného kortizolu v moči lze rozlišit pacienty s hypercortisolemic obézních pacientů bez Cushingovým syndromem. Určité zvýšení hladiny volného kortizolu v moči ukázal, méně než 5% pacientů s prostou obezitou.

Cirkadiánní rytmus sekrece

Nedostatek cirkadiánní rytmus sekrece kortizolu je považován za nezbytný znak Cushingova syndromu. Za normálních okolností, kortizol vylučovaný epizodicky a cirkadiánní rytmus sekrece shoduje s ACTH. Typicky, nejvyšší hladiny kortizolu včasné odhalení utrom- po celý den, když se postupně snižuje a dosáhl nejnižší hodnoty v pozdních večerních hodinách. Vzhledem k tomu, normální koncentrace kortisolu v plasmě se velmi liší, může být normální a Cushingova syndromu. Být obtížné jet lag. Jediné stanovení ráno nebo večer trochu informativní. Nicméně hladiny kortizolu v séru o půlnoci nad 7 mg% (193 nmol / l), - dostatečně specifický rys Cushingova syndromu. Vzhledem k tomu, kortizol je vylučován ve volné formě, v noci je snazší identifikovat ve slinách. Jak vyplývá z nedávné studie, obsah kortizolu ve slinách půlnoci Kushinka syndrom obvykle vyšší než 0,1 mg% (2,8 nmol / l).

diagnostické obtíže

Nejtěžší rozlišit pacienty s mírnou Cushingovým syndromem od zdravých lidí s fyziologickým hypercortisolemic ( „psevdokushing“). Takové stavy zahrnují depresivní fáze afektivních poruch, alkoholismu a mentální anorexie a bulimie. V těchto případech může být biochemické příznaky Cushingova syndromu: zvýšené hladiny volného kortisolu v moči, poruchy cirkadiánního rytmu sekrece kortizolu a bez snížení jeho úroveň po celonočním supresivní testu s 1 mg dexamethasonu. Určité diagnostické informace mohou být získány z historie, ale nejvíce spolehlivý způsob, jak odlišit od Cushingovým syndromem „psevdokushinga“ je potlačující test s dexamethasonem s následným podáním AWG. Tento nový vzorek, který kombinuje potlačení se stimulací má větší diagnostickou citlivost a přesnost, pokud jde o Cushingova syndromu. Dexamethason byl podáván v dávce 0,5 mg každých 6 hodin, 8-krát, a po 2 hodinách po obdržení jeho poslední dávka se podává intravenózně v dávce 1 Kurdské mikrogramů / kg. Většina pacientů s koncentrací syndrom kortizolu Cushingova v plasmě 15 minut po podání AWG přesahuje 1,4% ug (38,6 nmol / l).

Video: Odebrání kohoutku Amira klinice

diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza Cushingova syndromu je obvykle velmi obtížné a vyžaduje vždy konzultace s endokrinologa. K tomu, použít celou řadu technik vyvinutých v posledních 10-15 let, včetně specifické a citlivé metody pro IRMA ACTH stimulační test s CRH, odebírání vzorků krve z dolních dutin (IC) a MRI hypofýzy a nadledvinek.

hladina ACTH v plasmě

Prvním krokem je odlišit ACTH-dependentní Cushingův syndrom (kvůli nádoru hypofýzy nebo negipofizarnoy sekretující ACTH), ACTH-nezávislá hypercortisolemia. Nejspolehlivější metodou je určit úroveň ACTH v plasmě pomocí IRMA. Když nádory adrenální hyperplazie jejich baterie dvoustranné umělé a hladina ACTH syndrom Cushingův dosáhne 5 pg / ml a slabě citlivé na AWG [maximální reakce je nižší než 10 pg / ml (2,2 pmol / l)]. Když nádory vylučující ACTH, jeho plazmatická hladina je obecně vyšší než 10 pg / ml, a často 52 pg / ml (11,5 pmol / l). Hlavním problémem při diferenciální diagnostice ACTH dependentní Cushingův syndrom je spojen s vysvětlením zdroje ACTH hypersekrece. Drtivá většina těchto pacientů (90%) má nádor hypofýzy. Ačkoliv hladiny CRF v plazmě na svém ektopické sekrece obvykle vyšší než pro sekreci nádoru hypofýzy, tyto údaje do značné míry překrývají. V mnoha případech mimoděložní ACTH vylučování včas nádorové diagnózy zůstává skryté a nemusí objevit klinicky po mnoho let po diagnóze Cushingova syndromu. Zvýšení ACTH reakce na CRH je typičtější Cushingův syndrom hypofýzy etiologie než syndromu ektopické sekrece ACTH, ale zůstal s KRG je mnohem méně citlivý než vyšetření krve z dolních dutin.

MRI hypofýzy

Při ACTH-dependentní Cushingův syndrom hypofýzy MRI se zvýšením gadolinia detekuje adenom v 50-60% pacientů. Pacienti s klasickými klinických a laboratorních známek hypercortisolemia, v závislosti na podvěsku mozkového ACTH a hypofýzy zřejmých změn na MRI diagnostice pravděpodobnosti Cushingovou chorobou je 98-99%. Je třeba zdůraznit, že asi 10% lidí ve věku 20 až 50 let u MRI odhalilo hypofýzy incidentalomas. Z tohoto důvodu, známky nádorů hypofýzy mohou být detekovány, a u některých pacientů se syndromem ektopické sekrece ACTH.

Potlačující vzorek s vysokou dávkou dexamethasonu

Tento test je již dlouho považována za diferenciální diagnostice Cushingova syndromu. Nicméně, jeho diagnostickou přesnost je pouze 70 až 80%, což je výrazně méně, než skutečná frekvence Cushingova nemoc s adenomy hypofýzy (průměr 90%). Proto je nepravděpodobné, které mají být použity.

Krev z dolních vedlejších nosních dutin

Pokud MRI nemůže detekovat adenom hypofýzy, pak rozlišují ACTH sekreci, v závislosti adenom hypofýzy, od toho, který závisí na dalších nádorů, může být dosaženo bilaterální kanyly SAB na vzorku pozadí s AWG. Krev teče z předního laloku hypofýzy, vstupuje do kavernózních dutin, SAB a pak pokračovat v krční žárovky. Simultánní stanovení ACTH v krvi SAB a periferní krve před a po stimulaci AWG spolehlivě potvrdit přítomnost nebo nepřítomnost nádoru hypofýzy ACTH-vylučovat. V prvním případě je poměr hladin ACTH krve NCC a periferní krve po podání AWG by měla překročit 2,0, je-li menší než 1,8, syndrom je diagnostikován ektopickou sekrece ACTH. Rozdíl hladin ACTH v krvi dvou NCC pomáhá vytvářet lokalizaci nádoru hypofýzy před operací, i když to není vždy možné.

Bilaterální screening krve z NCC vyžaduje vysoce kvalifikované radiology. Nicméně, v odborných rukou diagnostické přesnosti tohoto přístupu je téměř 100%.

Negipofizarnaya nezjistitelný nádor sekretující ACTH

Jsou-li výsledky stanovení ACTH v krvi NCC označují přítomnost negipofizar dobé ACTH sekrecí nádorů, je třeba zjistit jeho umístění. Většina z těchto nádorů se nachází v hrudníku. Častěji než CT, takové novotvary (typicky představují malé bronchiální karcinoidní tumory) detekováno MRI hrudníku. Bohužel použití značeného analogem somatostatinu (oktreotidacetát scintigrafie) není vždy možné určit lokalizaci těchto nádorů.

Vizualizace nadledvin nádory

Identifikovat patologický proces v nadledvinkách se provádí pomocí CT nebo MRI. Tyto metody se používají především ke stanovení lokalizace nádoru v nadledvin ACTH-nezávislé Cushingova syndromu. Většina průměr adenomy větší než 2 cm, zatímco rakovinového nádoru je zpravidla značně menší.

Léčba Cushingova syndromu

Cushingova nemoc

Cílem léčení Cushingova nemoc zahrnuje odstranění nebo destrukci adenomy hypofýzy, aby se odstranila hypersekrece hormonů nadledvinek, aniž by vzniklo hormonální deficit, který by vyžadoval konstantní substituční terapii.

Možný vliv na adenomu hypofýzy v současné době patří jeho odstranění mikrochirurgické různých forem radiační terapie a potlačení drogové sekrece ACTH. Expozice vůči giperkorti-Sol jako takového (chirurgickou nebo farmakologickou adrenalektomií) se používají méně často.

syndrom ektopický ACTH sekrece

Plná léčba tohoto syndromu obvykle může být dosaženo pouze s relativně „benigních nádorů“ (jako je například bronchiální a brzlíku karcinoidu nebo feochromocytom). Zvláště obtížné případy spojené s těžkými giperkortikozolemiey zhoubných metastatických nádorů.

Vyjádřeno substituce hypokalémie vyžaduje zavedení velkých dávek draslíku a spironolakton blokování mineralokortikoidní účinky.

A prostředek pro přivedení blokuje syntézu steroidních hormonů (ketokonazol, aminoglutethimid a metyrapone), ale rozvíjí toto gipokortitsizm vyžaduje zpravidla nahrazení steroidní terapie. Ketokonazol v denních dávkách 400-800 mg (frakční) jsou obecně dobře snášena pacienty.

Mitotan méně používaná, protože je pomalejší a způsobuje závažné nežádoucí účinky. Mitotan často je třeba zadat několik týdnů.

V případě opravy nemožnost hypercortisolemia držitelem bilaterální adrenalektomií.

Nádory nadledvinek

1. adenomy. Jednostranná adrenalektomii v takových případech poskytuje vynikající výsledky. V benigních nádorů, nadledvin nebo malý laparoskopické přístup se používá což výrazně snižuje dobu hospitalizace. Dokud kortizolu hypersekrece inhibuje funkci hypotalamus-hypofýza adrenální systém a druhé, u těchto pacientů bezprostředně po operaci dochází nedostatečnost nadledvin vyžaduje dočasné náhradní terapie glukokortikoidy.
2. Rakovina nadledvin. Výsledky léčby pacientů s rakovinou nadledvin podstatně horší, protože podle době diagnózy již často má metastázy (obvykle v Retroperitoneum, jater a plic). a) Chirurgická léčba. Chirurgie je zřídka vede k vyléčení, ale resekce nádoru tím, že sníží jeho hmotnost, snižuje sekreci steroidů. Ukládání kalitelný sekreci steroidů v bezprostředním pooperačním období indikuje neúplné odstranění nádoru nebo přítomnost její metastáz. b) léčba léky. Lékem volby je mitotan. Předepsané perorálně v denní dávce 6-12 g (3-4 dávek). Téměř 80% pacientů, tyto dávky jsou spojeny s vedlejšími účinky (průjem, nevolnost a zvracení, deprese, netečnost). Snížení sekrece steroidů může dosáhnout přibližně 70% pacientů, ale pouze snižuje velikost nádoru u 35% případů. Je-li použit ketokonazol neefektivnosti mitotan, aminoglutethimid metyrapone nebo (samostatně nebo v kombinaci). Radioterapie a konvenční chemoterapie pro rakovinu nadledvinek nejsou účinné.

Nodulární adrenální hyperplazie

V případě ACTH závislých adrenální hyperplazie makrouzlovoy provádí stejné zacházení jako v klasickém Cushingovou chorobou. Při ACTH nezávislé hyperplazie (jako je tomu v případě mikro- a některých případech makrouzlovoy hyperplazie) ukazuje bilaterální adrenalektomie.

Predikce vývoje Cushingova syndromu

Cushingův syndrom

Bez léčby, ACTH secernujících negipofizarnye tumoru a rakovina nadledvin nevyhnutelně vede ke smrti pacienta. V mnoha případech je příčinou smrti je konstantní hypercortisolemia a její komplikace (vysoký krevní tlak, srdeční infarkt, mrtvici, tromboembolismu a infekce). Podle nejstarší pozorování, 50% pacientů umírá do 5 let od nástupu.

Cushingova nemoc

Video: Top 10. Proč jste zhubnout !!!

Moderní mikrochirurgické techniky a ozáření hypofýzy těžkých částic, aby bylo možné dosáhnout úspěchu v léčbě naprosté většiny pacientů a vyloučit operační úmrtnost a nemocnost související s bilaterální adrenalektomií. V současné době tito pacienti žijí mnohem déle než kdykoliv předtím. Nicméně, délka života pacientů je stále nižší než u zdravých jedinců odpovídajícího věku. Příčinou smrti jsou obvykle kardiovaskulární poruchy. Kromě toho snižuje kvalitu života pacientů, zejména s ohledem na psychologické směnách. Prognóza je mnohem horší, než u velkých nádorů hypofýzy. Příčinou smrti může být nádorová invaze do sousedních struktur mozku nebo přetrvávající hypercortisolemia.

Nádory nadledvinek

Prognóza nadledvin adenomů je příznivá, ale u rakoviny - téměř vždy špatné, a průměrné přežití od začátku příznaků je přibližně 4 roky.

syndrom ektopický ACTH sekrece

V těchto případech je prognóza je také špatná. Často se průměrná délka života pacientů je omezeno na několik týdnů nebo dokonce dnů. Někteří pacienti mohou pomoci resekci nádoru nebo chemoterapii. Ektopická sekrece ACTH benigní nádory mají lepší prognózu.