Elektrofyziologické vyšetření srdce

Elektrický vlna

Budicí impulz je generován v buněčné membráně generování akční potenciál. Depolarizace jedna buňka způsobuje snížení negativního potenciálního sousedních buněk zbytku, čímž se dosáhne prahové hodnoty, a dochází k depolarizace. Tvar, orientace, a přítomnost štěrbinových spojení mezi myokardu buňkách způsobí okamžité depolarizaci převodu, který může být popsán jako vlna depolarizace. Po depolarizace buňky nemohou být depolarizované dokud opět až po určité době je zapotřebí k získání buněk, tzv refrakterní periody. Buňky, které jsou schopné depolarizované, tzv vznětlivý, a nemohl - žáruvzdorný.

Sinusový rytmus vln budicího zdroje použitého sinusového uzlu mezi atria a komory jsou přenášeny přes atrioventrikulární uzel. Generování pulsů (a srdeční frekvence) je upravena vegetativního nervového systému a krevního oběhu katecholaminy. Pokud tachyarytmie porušení tohoto nařízení, a v důsledku toho, poruchy srdečního rytmu.

blokáda z

Elektrické vlny jsou distribuovány tak dlouho, dokud existuje rozruší buňky v jejich cestě. Anatomické bariéry, jako je kruh mitrální chlopně, duté Vídeň, aorty, atd, neobsahují kardiomyocyty a tím zabránit šíření vln. Tento jev se nazývá permanentní blokáda vedení, protože tento blok je vždy přítomen dalším důležitým zdrojem pevného vedení blokády jsou mrtvé buňky, například na místě jizvy po infarktu myokardu.

Video: Katetrizační ablace arytmií

Je-li přítomen pouze za určitých okolností blokování, mluvit o funkční blokády. Příkladem je ischemie, kde jsou buňky myokardu poškozen a ztratí svou schopnost vést buzení. Že funkční jednotka zabraňuje šíření zpětné vlny, protože buňky, které jsou za šířící vlna excitace dočasné žáruvzdorným materiálem a neprošel retrográdně buzení. Jiné příčiny funkční blokáda - cyanóza, pevnost v myokardu, frekvence nebo směr vln.

Mechanismus arytmií

Izolovat 3 nezávislé mechanismy:

• Zvyšování automacie.
• Re-vstup (mechanismus "reentry" excitační vlnová délka).
• Spoušť aktivitu.

mechanismy arytmií

zvyšování automacie

V případě, že skupina buněk myokardu depolarized rychleji než sinusovém uzlu, se působí jako zdroj budících vln, provedeném myokardu. Toto zaměření může být buď v předsíní a komor. Pokud je v atriu, inhibuje uzel sinus. Vzhledem k tomu, buňky jsou obvykle umístěny na stejném místě, tzv fokální tachykardii. Do míst, kde kardiomyocyty často citlivé na změny velikost / tvar, nebo vysokým tlakem, nést části konfluence žíly (vena, plic), v atriu, terminál hřeben koronárního sinu oblast atrioventrikulárního uzlu, kruh mitrální a trikuspidální ventily, komor výtokového traktu.

Mechanizmus reentry ( «reentry“ excitační vlny)

To představuje více než 75% všech klinických forem arytmií. Důvod - nekontrolované šíření budicí vlny v pozadí vzrušivé myokardu. Pro vývoj opětovného vstupu (reciproční) tachykardie by mělo existovat alespoň dvě cesty okolo oblasti zhoršené vodivosti. Nejlepším příkladem - VT kvůli recirkulaci pulsu kolem jizvy v levé komoře.

1. Zjizvená tkáň - blokáda místo, kolem normální impulsy z sinusovém uzlu projít zdravé myokardu (A). Prostřednictvím poškozené tkáně myokardu impulsů cestují pomaleji (B). Získá se 2 samostatné vodivé dráhy.
2. Hned za impulzu sinusovém uzlu by ventrikulární extrasystola, která prochází na část A, ale je blokováno v části B, stále žáruvzdorný po předchozím sinusového rytmu.
3. Nicméně distapny koncová část B jsou již schopny budícího impulsu a prochází zpět na část B, jehož vodivost byla obnovena v průběhu období, pro které má impuls dosáhla proximální konec. Část B snižuje, tepové frekvence, zatímco buňka část, opět schopen provádět a impuls buzení.

Takto vytvořený opětovného vstupu vln části, které se neustále podporují buzení v myokardu.

trigger činnost

To kombinuje vlastnosti obou výše uvedených mechanismů. Způsobené spontánní (automaticky) postdepolyarizatsiey vznikající na fázi 3 (časné postdepolyarizatsiya) nebo fáze 2 (pozdní postdepolyarizatsiya) akčního potenciálu. Takové postdepolyarizatsii často způsobeno extrasystoly a indutsiruktsiyamm jako re-entry tachykardie. Při postdepolyarizatsiya dosáhne prahové úrovně, nebo na jeden akční potenciál skupiny tvořené. Postdepolyarizatsiya může být způsobena ischemií, léky, které prodlužují QT interval, poškození buněk nebo s nízkým obsahem draslíku. Podle tohoto mechanismu, vyvinutý typ tachykardie „piruety“ a arytmie v důsledku toxicity digoxinu.

elektrofyziologické studie

Nejúčinnější v diagnóze tachykardií. Když je diagnóza potvrzena nebo podezření vážně, tento postup je v kombinaci s katetrizační ablace v léčbě arytmie. Je třeba poznamenat, že pro elektrofyziologické studie obvykle měření délky srdečního cyklu (v milisekundách) namísto tepové frekvence, například 60 minut se rovná 1000 ms, 100 za minutu se rovná 600 ms, 150 za minutu se rovná 400 ms.

Mapování (mapování) elektrické aktivity srdce

Elektrofyziologické vyšetření se mylně domnívají, složitý postup. V podstatě se jedná o registraci srdečních impulsů, jak je sinusový rytmus, nebo arytmie, nebo v reakci na různých oblastech kardiostimulace. EKG poskytuje mnoho z těchto informací, protože během elektrofyziologické studie zaznamenán 12-svodové EKG.

intrakardiální elektrografie

EKG srdeční činnost je shrnuta v obecně. Tyto elektrické aktivity srdce z oblasti získané přípravou 2-mm elektrody přímo na povrchu srdečního svalu. Intrakardiální echokardiografie se vyznačuje větší přesností a dává nejlepší dat na záznamovém frekvence je čtyřikrát rychleji než s EKG.

To může být registrována jako potenciální rozdíl mezi dvěma elektrodami se nachází v blízkosti (bipolární elektrogramu), a mezi jedním a nekonečno elektrody (unipolární elektrokardiogram). Unipolární elektrogram je přesnější s ohledem na směr a umístění elektrické aktivity, nicméně, a to je více citlivý na rušení. Je důležité poznamenat, že v obou těchto elektrod může být provedena stimulaci.

stimulační protokoly

Při stimulaci elektrofyziologické studie s předem stanoveným způsobem, program nazvaný stimulaci. Je ze tří druhů:

1. Kardiostimulyatsiya zvýšením způsobem postupným (inkrementálně stimulace): interval mezi stimuly je nastaven
   mírně pod sinusový rytmus a postupně sníží na 10 ms před blokády nebo dosažení předem stanovené nižší úroveň (typicky 300 ms).
2. Extrastimulus způsob stimulace: pro řetězce 8 až podnětů s následným podáním další pevné intervalového (extrastimulus), který je přiváděn mezi posledního pulzu a první vedoucí extrastimulus řetězce. Impulzy řetězový pohon označený S1, první extrastimulus - S2, druhý extrastimulus - S3, atd. Extrastimulus může být po vnímané srdeční kontrakce (extra kontrakce).
3. Stimulační vzplanutí: stimulaci cyklického pevnou rychlostí po určitou dobu.

Katétr se zavádí do pravé strany srdce přes stehenní žíly ke směru fluoroskopickým vedení. Tyto obrazy pravé přední výstupek (nahoře) a levého předního výstupku (dole) odrážejí standardní umístění katétru v horní části pravé síně (blízko sinusovém uzlu do svazku His v komorové vrcholu doprava), a katetr vedený koronárních osy dutin, obklopující zadní levé atrium atrioventrikulární drážky. Z této pozice, intrakardiální elektrokardiogram zaznamenaný od levé síně a komory. Katetry se často podávají pomocí pravé nebo levé podklíčkové žíly.

V intrakardiapnoy je EKG data uspořádána následovně: horní část pravé síně, svazku His, koronárního sinu a pravé komory. Označení každého bipolárního katétru vyrovnány od proximálního k distálnímu polohy. V je sinusový rytmus počáteční excitace zaznamenány v horní části pravé síně, prochází blok větve svazku, a poté podél koronárního sinu katétru od proximálního k distálnímu polohy. excitace Brzy komory se zaznamená do komory hrotu pravé (kde Purkyňova vlákna je přítomen).

Indikátory normální sinusový intervalu: RA - 25-55 ms, AN - 50-105 MS, HV - 35-55 ms, QRS <120 мс, корригированный ОТ <440 мс для мужчин и <460 мс для женщин.

Použití elektrofyziologické studie

funkce sinusového uzlu

Fungování ukazatele sinusového uzlu jsou opraveny sinusového uzlu doba zotavení a sinus vodivost. Tyto studie však nejsou spolehlivé, protože funkce sinusového uzlu způsobit tón autonomního nervového systému léčiv, a chyby v studie dysfunkcí sinusového uzlu nejlépe diagnostikována ambulantním sledování a zátěžových testů. Invazivní elektrofyziologické vyšetření je velmi zřídka umožňuje, aby konečné rozhodnutí o nezbytnosti trvalé implantace kardiostimulátoru do pacienta.

atrioventrikulární vedení

Atrioventrikulární blok. Stupeň blokády se hodnotí EKG, kromě toho, může být instalován i na úrovni blokády (atrioventrikulárního uzlu přímo, nebo His Purkyňova systému, nebo blokáda nižší uzel). Úroveň blokáda snadno nastavit pomocí elektrofyziologické vyšetření. Když blokáda atrioventrikulární uzel prodloužení doby na poduzlovoy blokády - HV. Dobou (ale ne HV) se může snížit v průběhu cvičení, atropin nebo isoprenalin podávání a zvýšenou pomocí vagových vzorků.

Funkce atrioventrikulární uzel hodnoceny jako antegrádní (od atria do komor) a zpětný (z komor do atria) pomocí stimulace zvýšením metodou postupné a metody ekstrastimulyatsii. V horní části přírůstkový stimulace pravé síně jednání advokát v bodech svazku His, pravé komory vrcholu před blokádou. Největší stimulace intervalu, při kterém dochází k ucpání při antegrádní období studie s názvem Wenckebach (Wenckebach bod). Průměrná hodnota menší než 500 ms, ale může se zvyšuje s věkem, nebo pod vlivem tónu autonomního nervového systému. Wenckebach období měřen jako v retrográdní studia, ale v tomto případě absence fibrilace-ventrikulární vedení k může být normou pro toto. Horní bod pravé síně použita ekstrastimulyatsiya redukčních interval mezi S1 a S2, vyhodnocen atrioventrikulární vedení. Nejdelší interval, ve kterém je blokáda nazývá atrioventrikulární uzel efektivní refrakterní fáze. Ukazatel měří v intervalech předních řetězy 600 a 400 ms. Pokud je komorová-atriální retrográdní zobrazení signálu efektivní refrakterní periody atrioventrikulyarnego uzlu.

Video: Film200000.wmv

Útlum vodivost: klíč k fyziologických vlastností atrioventrikulárního uzlu. S klesající interval mezi prošel atrioventrikulárního uzlu tepové frekvence klesá skrz. V atrioventrikulární vedení je zobrazen s klesající síňovou stimulační interval prodloužení AH intervalu (čas AV). Tento jev je možno pozorovat v průběhu přírůstkové a ekstrastimulyatsii. Pokud se vynesou AH interval S1S2 (= a1a2) během ekstrastimulyatsii možné získat křivku antegrádní.

Dvojí atrioventrikulární uzel fyziologie: u mnoha pacientů (ale ne všechny) možné definovat dva elektrické) spojení mezi síňového myokardu, těsně obklopující atrioventrikulární uzel a atrioventrikulární uzel přímo, které mají různé vlastnosti vodivosti. Pomalá cesta, na rozdíl od rychle, má nižší rychlost vedení a kratší efektivní refrakterní periody. To je odhaleno v konstrukci předního přístupu křivky. Na delší výdrže a1a2 puls se provádí zejména rychlým způsobem, avšak v případě, že je dosaženo bodu účinné refrakční fázi, bude provádět pomalý cestu, a tam bude náhlý prodloužení časem. Tento jev se nazývá přerušení AH intervalu, a vyznačuje se prodlouženého období na Akademie věd >50 ms po snížení a1a2 intervalu 10 ms. Přítomnost dvojných stop atrioventrikulárního uzlu je predisponující faktor pro rozvoj AVURT.

Určení anomální atrioventrikulárních drah

Za normálních okolností, mezi síní a komorou, je tam jen jeden odkaz. Aktivace atrium (přes komorové stimulace) nebo komory (nebo fibrilace stimulace prostřednictvím během sinusového rytmu), musí začít v atrioventrikulárního uzlu. Mezi další vodivé cesty musí nést puls bez útlumu. Jejich přítomnost může být detekována abnormálním způsoby aktivace, jakož i prostřednictvím přírůstkové nebo ekstrastimulyatsii.

Síňová stimulace. Snížením pulzace aktivaci atrioventrikulární uzel komory dochází převážně z dalších způsobů. V tomto pořadí, bude pozorovat pokračující atrioventrikulárního přenosu a zvyšují komplexní délku ORS. Je důležité si uvědomit, že v případě, že efektivní refrakterní perioda dalších způsobů, jak aktivovat kratší dobu účinnosti refrakteenosti atrioventrikulární uzel, komplex QRS se prudce snížil a doba atrioventrikulárního vedení náhle prodloužen, když je blokování dalších cest.

Komorová stimulace. Normální postup fibrilace aktivace je následující: vratidlo větev blok, koronárního sinu (od proximálního konce k distálnímu) a konečně, horní část pravé síně - způsob aktivace se nazývá soustředný. Dojde-li k síňové aktivace dalšími cestami, pozorovat excentrický typ aktivace místo časné aktivace předsíní budou lokalizovány dalších cest, tak bude také pozorován ventrikulární-atriální chování netlumené.

indukci arytmie

Přítomnost přídatných drah, duální atrioventrikulárního uzlu fyziologii nebo jizvy v komorové stěně je predisponující faktor pro rozvoj tachykardie, ale neznamená to, že se nezbytně spojeny diagnóza může být potvrzena indukcí tachykardii.

Kromě popsaných způsobů platí stimulace stimulace záblesky, roztroušené ekstrastimupyatsiyu extrastimulus a dalších stimulů. Pokud to není možné indukovat tachykardie všechny tyto techniky opakující se proti zavedení isoprenu Nalin (1-4 g / min) nebo jeho infuzí (2,1 ug). Tato metoda je zvláště dobře detekována tachykardie, rozvoj mechanismus zvýšení automatičnosti. Aktivní indukční protokoly zvýšit pravděpodobnost nežádoucích arytmií. Jako je AF nebo VF.

Je-li to nutné, vyvolané tachykardie porovnat EKG pacienta, s 12-svodové EKG zaznamenané dříve při nástupu příznaků.

ventrikulární stimulace Programovaná

Elektrofyziologické studie zaměřené na indukci ventrikulární tachykardie (VT studie na stimulaci), dříve používané pro stratifikaci rizika náhlé srdeční smrti, hodnocení účinnosti léků proti arytmii v potlačení komorové tachykardie a potřeba implantovat kardio-defibrilátor. V současné době existují důkazy o malém prognostický Hlavní roli v této studii, proto je rozhodnutí uspořádat kardioverter-defibrilátor implantaci je nutné vzít v úvahu další rizikové faktory, jako je například funkce levé komory. Elektrofyziologické vyšetření mohou být užitečné před instalací kardiostimulátorem z jiných důvodů:

• Na pomoc při programování zařízení.

1. Dobře snášeny pacientem pokud VT v hemoragický jde?
2. Jak snadné je přerušena overdrive-stimulace?
3. Je tam komorová fibrilace, vedení znak? Během komorové stimulace a komorové tachykardie?

• Pro posouzení možnosti ablace komorové tachykardie (např., Ablace raménka).
• K objasnění dostupnost jiných arytmií, včetně snadno indukovaných arytmií.

stimulace naprogramován komory se provádí pomocí protokolu vyvinutého Wellensem, nebo jejich modifikace.

klinické indikace

• Tachykardie potvrdila přítomnost klinických symptomů (jako první fázi diagnostických a ablačních postupů).
• Stratifikace rizika náhlé srdeční smrti.
• Předpokládaná ale není potvrzen tachykardie s přítomností klinických příznaků (pouze pro diagnostické účely).
• Wolff-Parkinson-White syndrom.
• Synkopa neznámého původu (pravděpodobně spojena s arytmií).
• Podezření (ve vzácných případech) nebo na blokádu intraatrial blokovat atrioventrikulární uzel (není popsána).

naprogramovaný ventrikulární stimulační protokol

• Vzhledem k tomu, pravé komory vrcholové ekstrastimulyatsiey snížení intervalu mezi impulsy až do refrakterní fáze:

1. 1 extrastimulus během sinusového rytmu;
2. 2 extrastimulus během sinusového rytmu;
3. 1 extrastimulus po 8 stimulované kontrakce na 600 ms;
4. 2 extrastimulus po 8 stimulované kontrakce na 600 ms;
5. 1 extrastimulus po 8 stimulované kontrakce na 400 ms;
6. 2 extrastimulus po 8 stimulované kontrakce na 400 ms;
7. 3 extrastimulus během sinusového rytmu 0 ms;
8. 2 extrastimulus po 8 stimulované kontrakce na 600 ms;
9. 3 extrastimulus po 8 stimulované kontrakce na 400 ms.

• Pokud je komorová fibrilace není vyvolaná udapos, musí být postup zopakován z pravé komory výtokové. To znamená, že aktivita stimulační protokol se postupně zvyšuje, v postupu sníží specificitou současně. Nejcennější diagnostický pohledu, je výsledkem indukce dlouhodobé monomorfní komorová tachykardie s jedním nebo dvěma extrastimulus, který indikuje potenciální riziko komorové arytmie. Short-VT, polymorfní VT a VF jsou nespecifické výsledky.

nové technologie

Elektrofyziologické postupy stále složitější (např., AF nebo CHD) a doprovázena zvyšujícím se radiační zátěž pacienta. Oba tyto problémy jsou řešeny pomocí trojrozměrný mapovací systém nerentgenoskopicheskoy tvořil počítačem generovaný obraz nás zajímá, srdce dutina, na kterých jsou nad sebou elektrickou aktivitu a umístění elektrofyziologického katetru (Obr. 10-4). V některých případech je možno provést elektro studii fyziologie a ablaci bez použití rentgenového záření. Kromě toho trojrozměrné pacientů CT nebo MR snímky mohou být importovány a použity jako vodící obrazu.