Laparoskopie v gynekologické onkologii.

Video: Revize master class laparoskopické TECHNOLOGIES rakoviny

Historicky, většina nádorů mají negativní postoj k použití laparoskopie v léčbě zhoubných onemocnění ženského reprodukčního systému. Nicméně, tam byl značný zájem o laparoskopické metodě léčby v posledních letech.

V posledních 30-40 letech, laparoskopie byla použita pro diagnózu rakoviny vnitřních rodidel. Po laparoskopické hysterektomii (1989) se stalo možné provést radikální zásahy laparoskopické [2-4]. V současné době, podle názoru předních odborníků (např Childers), v 90% případů pánevní lymfadenektomií může být provedeno laparoskopicky. [1]

rakovina vaječníku

A. Indikace pro laparoskopii
1. Stanovení na povaze nádoru dělohy.
2. Hodnocení vaječníků stavu, kdy ascites metastázy neznámého původu, nebo břišní dutiny v primárním ohnisku nepozorovaně.
3. Dynamická hranice pozorování při léčbě ovariálních nádorů.
4. Vytváření podmínek pro místní chemoterapie.
5. Znovu laparoskopie pro hodnocení účinnosti léčby u pacientů s rakovinou vaječníků.

B. Technika. Laparoskopie obvykle provést. Při napjatých ascites, současně s vytvořením PP odstranění tekutiny z peritoneální dutiny (pomalu, aby se zabránilo kolísání WBD).

Vyšetření břicha a pánve začínají pravé jámě kyčelní ve směru hodinových ručiček, a upozorňuje, počet a charakter ascitu, podmínku parietální a viscerální pobřišnice. Zvláštní pozornost je věnována brániční povrchu jater, omentum, pánevní pobřišnice. Pro palpací a pohybujících se těles prostřednictvím dodatečné trokar do pravého kyčelní oblasti zavedené sondy nebo biopsie kleštěmi.

Dále pokračujte k revizi pánevních orgánů, pohybující pacienta do polohy Trendelenburg. Je vhodné použít děložní manipulátor přemístí do dělohy vpředu (kontraindikováno u karcinomu děložního hrdla, nebo karcinom endometria).
V přítomnosti nádorových útvarů hodnoceny ovariální nádorové velikosti, konzistenci, strukturu kapsle, obsah znak.

Hladký kapsle se často označuje nepřítomnost proliferativních procesů v cysty, zatímco exophytic výrůstky na kapsle je výrazně větší pravděpodobnost, že se vyskytují v rakovinou nebo hraničních nádorů (obr. 17-1, 17-2, viz. Col. Vložit).

Zkontrolujte a nahmatat rozvětvením aorty oblast, stejně jako prostor podél společné, vnitřní a vnější kyčelní tepny pro detekci změněné lymfatické uzliny.

Plotové ascites cytologie generovat sací trubku. Kapalina shromážděná z povrchu, jako v hlubokých vrstvách buněk podrobit cytolýzu, ale sraženina studie bude neinformativní. Pro stabilizaci materiál získaný v kapalině, je nutné přidat 2-3 kapky heparinu.

Když plot materiál pro biopsii by pozor realizovatelnou kontaktu s tkáně rány na přední břišní stěny kanálu, který zabraňuje tkáň kolonizace možné. biopsie lymfatických uzlin a je nutné ji odstranit v celém svém rozsahu, pomocí tupého disekce. Fragmentace uzel vede k nežádoucímu kontaktu s tkáněmi retroperitoneu.

Při provádění cystektomii nebo adnexektomií je nutné dodržovat pravidla ablace. Zachovat integritu cysty až do jeho extrakce z břišní dutiny. Za tímto účelem, pokročilý nebo incize břišní stěny nebo zadní colpotomy.

Vaginotomy vhodnější pro velké množství vaječníků vzdělávání, neboť umožňuje zvýšit řez na požadovanou velikost, zabraňuje tvorbě pooperační kýly a vývoje septických komplikací.
Aby se zabránilo uplynutí cystoma obsahu u extrakce vyžaduje těsnicí sady. Nádor může být otevřen v obalu, obsah evakuován a břišní dutina zůstane beze změny.

Pokud existují náznaky tvorby vaječníků maligním stavem (exophytic výrůstky na kapsle a pobřišnice, ascites, zvětšení lymfatických uzlin, pozitivní výsledky pro okamžité histologické a cytologické studie) diagnostické laparoskopie je čistě charakter a další zpracování se provádí podle obecně přijímaných principů rakoviny.

Rakovina děložního čípku

A. Indikace k laparoskopii u karcinomu děložního hrdla:
1. Identifikace krok způsobu (identifikace metastáz a pánve paraaor-tal lymfatických uzlin).
2. Provádění laparoskopické radikální hysterektomie.
3. pánevní lymfadenektomie pro LAVG (operace Schouten).

Při provádění laparoskopické operaci pro určení stádia choroby techniky neliší od výše popsaným postupem. V tomto případě pouze dva další trokar zavedené v kyčelní oblasti. Vytvoření Trendelenburg polohy (15 °) s mírným sklonu k pacientovi levé noze zředěné o 30 °.

Pro pánevní lymfadenektomie s použitím tří trokar: se dvěma 5 mm zavedeny do kyčelní oblastí, jeden 10 mm - ve střední čáře nad dělohy. Ten se používá pro extrakci lymfatické uzliny, zabránění kontaktu s přední břišní stěny. Na stránky, které nemají k dispozici vyříznutí, že je nezbytné zavést klip titanu pro další X-ray lokalizace. Děložní manipulátor k patologickým změnám v děložním hrdle nepoužívají. Pro prevenci poranění měchýře účelné zavedení katetrem.

B. Technika laparoskopickou radikální hysterektomie a pánevní lymfadenektomie
Pacient získá Trendelenburg náklon těla na 15 ° doleva. Nohy jsou od sebe odděleny o 30 °, je v horizontální rovině, protože ohýbání kyčelních kloubů v amplitudě omezuje pohyb nástroje. Chirurg se nachází na levé straně pacienta, první asistent - vpravo, druhý asistent - mezi nohama.

Po nanesení primárního PP provést důkladnou revizi dělohy a jeho přídavky, retroperitoneálního prostoru na rozvětvením aorty, vnější a vnitřní kyčelní tepny.

V první fázi využívá bipolární kleště, chirurgické nůžky a kleště, unikátní klíč, respektive vpravo, na střed a levou trokarů nástrojů.

V každé fázi lymfadenektomie v zorném poli chirurga musí být charakteristické pro tento stupeň anatomických památek: vnější kyčelní tepny, močovodu, vnitřní arteria iliaca, kuželky nervu.

Ustoupit bočně z dělohy do maximální vzdálenosti, koagulace a přes kulatý vaz dělohy, široce otevřený přední list široké vazu, narušit dno močového měchýře. Provedení trakci vaječníku, příčného koagulace nebo ligace voronkotazovuyu vazu a zadní list široké vazu. V této podobě je přístup parametrů a vystavit Retroperitoneum v rozdvojení společných kyčelních tepen.

Pečlivě rozpitvat tkáně aortální bifurkaci a prostor podél vnější kyčelní tepny, žíly a pak nachází hlouběji a mediální tepny a tkáň pozadisosudistogo prostor. Tepna by měl být zcela osvobozen od vlákna. Zvlášť opatrní by měli být manipulace žíly, neboť cévní stěna je snadno zranit.

Dalším krokem je izolovaný močovod, zvedl atraumatické svorky. Ureter je izolován na Makinrota vazu, pokračujte disekci tkáně podél vnitřní kyčelní tepny. Tahem za močovodu, parametriální tuk je odstraněn, uvolnění děložní tepnu na své místo původu vnitřní arteria iliaca. Na děložní tepně je aplikována hemostatických klipy nebo obvazy, křížové tepnu. Hemostáza malých plavidel se provádí bipolární koagulaci. Síťový by neměla překročit 30-40 wattů, protože tepelný účinek na tkáň močovodu a močového měchýře kolem koagulačního prostoru může vést ke komplikacím.

Pečlivě rozpitvat tkáně obturator fossa k detekci stejnojmenné nervu. Dále odstraňte tuk s neustálým sledováním umístění nervu.

Podobný postup je proveden z opačné strany. Dále obvodu mobilizovat horní třetinu pochvy, hlavní vaz protínají v blízkosti močovodu. Amputace dělohy z pochvy mohou být vyrobeny jako laparoskopicky a vaginální přístup. Je důležité odstranit drog jednotku a produkovat označení různých skupin lymfatických uzlin.
vaginální rána se uzavře šitím pevně, odvodnění pánevní provádí, když je uvedeno.

Chyby a nebezpečí

K provedení operace potřebné kvalitní vybavení: endovideokamera s vysokým rozlišením, s insuflátoru plynu hodinová prostorová rychlost ne méně než 10 až 15 l / min, moderní elektrochirurgické jednotky. Chirurg musí mít dovednost podobnou úrovní otevřené operace, chirurgický tým - za sebou dlouhou historii spolupráce. Podcenění jedné z těchto složek může vést k vážným komplikacím.

Poškození kyčelní tepnu diagnostikována ihned. Chirurg musí svěrné plavidla nad místo zraněného, zprostředkovat asistent nástroj, provést laparotomii a uložit cévní steh.

Poškození kyčelní žíly nemusí být diagnostikována během operace, protože žilní tlak 10-12 mm Hg, že pod WBD laparoskopii. Proto podezření žíla rána je nutné snížit WBD na 5-8 mm Hg Možné použít endoskopické šicí rány marginální žíly.

poranění ureteru se může projevovat jako (únik moči), ihned a v pooperačním období (urogenitální tvorba píštěle). První charakteristika úrazu řezného nástroje, druhý - pro koagulační nekrózy.

Po detekci močovodu stěny rány přišije jedním nebo několika přerušených stehy atraumatické vstřebatelná vlákna (4x0) v příčném směru je nastaven ureterální katetr odstraněn jeden měsíc po operaci.

S ohledem na vývoj pozdějších komplikací urogenitální poučen pozorné vyčkávání až do 4-6 měsíců po operaci, následovaný re-operativní léčbě (tsistouretroneostomiya).

Hojení močového měchýře zjištěny z plynu vstupujícího přes katetrem. Rána byla přišita měchýře DIL atraumatické vstřebatelný šicí strojku (3x0) následovaný katetrizaci močového měchýře po dobu 7 dnů.

literatura

1. Childers J.M., Nassari A. Minimální přístup chirurgie v gynekologické rakoviny: můžeme, ale měli bychom // Obstet. Gynecol. - 1994. - číslo 7. - S. 597-600.
2. Jennings T.S., Dottino P. R. Aplikace operativní laparoskopie k onkogynekologie // aktuální možnosti v Obstet. a gynecol. - 1994. - číslo 6. - S. 80-85.
3. Nezhat C. R., NezhatF.R., BurrellM.O., Ramirez C. E., WelanderC., J. Carrodegaus, Nezhat C.H. Laparoskopickou radikální hysterektomie a laparoskopicky asistovanou vaginální radikální hysterektomie s pánevní a para-aortální disekce uzel // J. Gyn. Surg. - 1993. - № 9. -
P. 105-120.
4. Childers J. M., Hatch K. D., Surwit E.A. Úloha laparoskopické lymfadenektomie v řízení cervikálního karcinomu // J. of Gynecol. Sur. - 1992. - číslo 8. - S. 103-105.

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné