Léčba čelisti zlomenin

Hlavním účelem rekonstrukční chirurgii je obnovit formy a funkce. Pro zlomeniny horní čelisti musí být obnoven a výška výstupku obličeje a znovu dotravmaticheskuyu uzávěru. Kromě rekonstrukce kostního skeletu, chirurg musí také účinně obnovit kryt měkkým hadříkem. Chcete-li minimalizovat pooperační komplikace je uvážlivé používání řezů, opatrné zacházení s tkáněmi a rekonstrukci měkkých tkání obličeje pozastavení důležité. Dosažení co nejlepších výsledků léčby zlomenin horní čelisti vyžaduje dobře vyvinuté, ale adaptabilní chirurgický plán, který zahrnuje anestezii snížení expozice a fixaci.

Při vstupním vyšetření je třeba přezkoumat pacient s čelistní trauma pro jakýkoli život ohrožující stav. Důsledné uplatňování ABC algoritmu nikdy nebude chybět ani komplikovat existující poškození. Za prvé, každý pacient vyžaduje pečlivé posouzení dýchacích cest. Pokud je v bezvědomí, poškození nebo nitrolební krvácení, aby se zachovala adekvátní okysličování může být vyžadováno vedení. Je-li horní čelist se vrátil, krev a tajemství pro krytí krku, dýchací cesty lze zlepšit sací a dočasné přemístění horní čelisti. Pokud tento manévr není účinná při řešení dýchací potíže, můžete použít orofaryngeální nebo nosohltanu dýchacích cest. Je-li podezření na jakékoliv poškození krční páteře, je nezbytné pro ochranu krční míchy a dodržovat příslušná bezpečnostní opatření, bez ohledu na způsob pro udržování průchodnosti dýchacích cest.

Endotracheální intubace, je-li to nutné, by mělo být provedeno vyškoleným anesteziolog. I když existují určité obavy ohledně nasotracheal intubaci v odděleních s traumatem průměrný člověk, že většina autorů hlásil, že to lze provést bezpečně. Nasotracheal intubace má tu výhodu, že uzávěr může být vyvolány bez zásahů trubki- ale může zkomplikovat repozice nos zlomeniny. Orotracheal intubace jednodušší a méně traumatizující, ale může zasahovat do uzávěru. Aby se tomu zabránilo trubka může být obecně stanovena na čelistní tuberosity, kde nebude překážet při fixaci horní čelisti. Není-li obvyklý intubace není možné, tam jsou jiné techniky, které nám umožňují stanovit horní čelist, a ne se uchýlit k tracheotomii. Tracheostomy nebo krikotireotomiya je bezpečná alternativa a je třeba zvážit, zda existují nějaké otázky týkající se dýchacích cest.

V posledních dvou desetiletích, stanovení doby ošetření zlomenin střední část obličeje se posunula směrem ke dřívějším zásahu. Klasický postulát počítá čekat, dokud otok, který by přesněji obnovení památky a pravděpodobně by poskytlo nejlepší výsledky. Nicméně, nedávná zkušenost podporuje koncepci včasné léčby. Časná intervence s otevřeným redukcí a pevnou fixaci s přímo přesně porovnávat zlomeniny v nepřítomnosti resorpce kostí nebo všech fibrózy pozorovány zpožděné léčbě. Kromě toho jsme zprávu o dřívějším obnovení funkce, nižší pravděpodobnost infekce, snižuje zjizvení a menší celkový počet komplikací se správným přístupem. Také v případě, že transakce není zpožděn, tam je významné úspory v nákladech na nemocniční péči.

Na načasování operace může být ovlivněna několika dalšími faktory. Pacienti s zlomenin střední část obličeje často mají souběžnou systémovou a nitrolební poranění, které by mohly oddálit nebo ovlivnit plány rekonstrukce. Se hodně diskutovalo o tom, zda časné léčbě zlomenin bezpečné pro pacienty s nitrolebním poraněním. Ústředním bodem diskuse se týkala celkové anestezie, v poloze zad a intraoperačních posuny tekutiny, které by mohly zhoršit edém mozku.

Derdyn a kol. Oslovili jsme tento problém na základě analýzy klinických výsledků ve 49 pacientů se zlomeninou obličejových kostí a těžké nitrolebním poraněním. Zjistili, že u pacientů s nízkými hladinami kómatu měřítko Glasgow (méně než 6), nitrolební krvácení nebo ofsetových střední mozkové struktury trpí špatnou léčbu. Nicméně, brzy chirurgický zákrok nemá nepříznivý vliv na výsledek, s podmínkou, že předoperační nitrolební tlak nepřesahující 15 mm Hg. Art.

Zkušenosti Brandt et al., Stejně jako podporu PIOTROWSKI bezpečnosti časné léčby zlomenin u pacientů s poraněním hlavy, za předpokladu, že obdrží intenzivní obecně chirurgické a neurochirurgickou péči. V případech, kdy neurochirurgické operaci, může být bezpečnější provést obličeje osteosyntézu zlomenin stejného anestezie, než vystavovat riziku pacienta z provozu druhý jezdit. Je zřejmé, že u pacientů s těžkým nitrolební poranění a neurochirurgické špatnou prognózou nedostane více funkčních zisky z léčby zlomenin, ale explicitní korekce deformity může mít citovou hodnotu pro rodiny a pečovatele.

V některých případech je třeba se vyhnout brzy chirurgie. Před zahájením léčby, obličejové fraktury kostí je třeba pečlivě vyhodnotit a stabilizovat případnému poškození krční páteře. jsou také indikací k odložení k poškození oka, do něhož vidění je poškozen nebo se může dělit v důsledku chirurgické manipulaci. Chcete-li odložit operaci, léčba může být úspěšně provedena až 3 týdny po úrazu.

Kosti obličejového skeletu může vystavit skryt chirurgickou, takže žádné viditelné jizvy na obličeji. Rozšířené obousměrný koronální řez, odstranění měkkých tkání ze střední části obličeje a transconjunctival zářezy umožňují přesné reponirovat všech svislých podpěr a vodorovných profilů v této oblasti. Volba řezů je dána stupněm poškození horní a jařmových zlomenin proliferace a naso-Orbito-mřížky komplexů.

Obecně platí, že zlomeniny Le Fort I, nebo izolované alveolární kosti zlomeniny, to se dá léčit pomocí úseku pod ret. Le Fort II fraktura může vyžadovat další řez do incize pod rtu periorbitálním (subtsiliarnogo, subtarzalnogo nebo transconjunctival). Oboustranná koronální sekce obvykle potřebují vystavit frontotemporální zygomatic a frontální-nosní výčnělky na zlomeniny Le Fort III. Ačkoliv tyto pokročilé přístupy poskytují dostatečnou expozici obličejového skeletu, musí chirurg ignorovat tradiční omezení vnitřních zářezů, které poskytují přímý přístup do místa zlomeniny. Tyto zářezy mohou být velmi užitečné v zlomenin, kde je minimální požadované osteosyntetických desek.

Zlomeniny horní čelisti, může být volný nebo ovlivněny do přilehlých kosterních struktur. V mnoha případech, zlomený horní čelist posune zpět podél svahu baze lební, což vede k promáčknutí a protáhlým průměrné osoby. To vytváří otevřený skus v důsledku předčasných kontaktních malířů. Je-li boční posunutí horní čelisti, viditelné asymetrické deformace a cross-kousnutí.

Pokud je zlomenina je zdarma, může být reponirovat trakčními prsty nebo háku. V těchto situacích je ukazovák nebo nástroj tvaru háku (bojové navíječe nebo velké kostní háček) se uzavírá na měkkého patra a slouží k vytažení oblohu před sebou. Horní čelist může být posunut v anatomické poloze.

Když je horní čelist zbit do okolní kosti, pro opření segmentu vyžaduje větší úsilí. Chcete-li to znamenalo Rowe kleští. Tyto kleště jsou pravé a levé kliky s rovnými a zakřivenými lopatkami. Rovná čepel překrytí podél spodní části nosu a zakřivených lopatek jsou nastaveny proti tvrdému patru střechy. S rukojetí v každé ruce, chirurg otáčí horní čelist v poloze svisle a vodorovně (viz obr. 1). Tento manévr může být aktivně doprovázet krvácení, které obvykle odezní během několika minut. Po nezbytné repozici zlomeniny mohou být stanoveny.

Fixace zlomenin střední část obličeje je také výrazně změnila v průběhu posledních dvou desetiletí. Dříve Léčba zahrnuje zpožděné fixaci pomocí malého řezu s minimálním vystavení prvků zlomeniny. Stabilizace byla provedena s drátem nebo externího dlahování s pokračování mezičelistní fixace. Neoptimální důvodu chybných výstupy vektorů visí a snížení měkkých tkání v kombinaci s poruchami sekundární léčba vedla k modernizaci taktiky. Nejlepších výsledků se dosáhne působením, a přesné polohování upevnění tuhé opěrné pilíře střední část obličeje. Použití tuhé fixace zajišťuje stabilitu kontaktu mezi kostí, kosti umožňuje střední část obličeje hojí rychleji as neoosteogenezom pravého kostnaté uzdravení.

Existuje mnoho materiálů pro fixaci zlomenin střední část obličeje. Kromě tradičního nerezového drátu, existuje mnoho systémů s mini a mikrodestičky. S výhodou vyrobeny z titanu, tenké, nízkoprofilové desky mají tloušťku od 0,8 do 2,0 mm, a poskytuje pevný (nebo, přesněji, polotuhý), kterým se s minimální tkáně reaktivitu. Systém desek a šroubů má i určité výhody oproti biomechanické fixaci drátu. Desky mají lepší schopnost odolávat smyku a rotaci kolem tří hlavních os. Správné umístění desky s několika šrouby na každé straně lomové linie také umožňuje rozdělit zatížení mezi deskou a kostí, což vede k méně časté rozdělení svorek. Tyto mechanické výhody omezit potřebu prodloužené pooperační mezičelistní fixace.

V poslední době, pro léčení zlomenin v prostřední třetině čelní desky byly vyvinuty resorbovatelné polymery. Za prvé, zkušenost ukazuje, že tyto systémy jsou absorbovatelné jako jejich protějšky kovů, za předpokladu, že žádný významný fragmentaci kostí. Ačkoli silnější kovová deska první nahmatat pod měkkými tkáněmi, jsou absorbovány do několika měsíců a nezůstávají jako cizí těleso. Tyto vlastnosti se zdají být vhodné pro zlomenin u dětí, kde přítomnost stálých desek může interferovat s růstem obličeje.

Minimálně dislokovaných zlomenin Le Fort mohu reponirovat a stabilizována mezičelistní fixace. Pružné pásky poskytují trakci, který udržuje správnou okluzi v průběhu hojení zlomenin.

Pokud dojde k posunu nebo pohyblivost horní čelisti, vyžaduje otevřený přístup. První Ivy smyčky nebo oblouky klenuté okluze nastavení a pak přistupuje místě zlomeniny řezem pod ret. Mediální nebo laterální podpora obnovena 1,2-1,7 mm monokortikalnymi miniplates. Desky musí být orientována ve směru zatížení, a v ideálním případě jsou přišroubovány třemi šrouby (obr. 2) na každé straně zlomeniny. Fixační desky snižuje potřebu pooperační mezičelistní fixaci, což umožňuje včasnou návrat ke správnému fungování.

Doba trvání pooperační intermaxilární fixace zlomenin je dána tím, jak na stupni a stabilitu jeho fixace. Ve většině případů je oblouk ponechán na místě a pacient je přesně dodržovat po dobu 8-12 týdnů po operaci. Pečlivé pozorování problémů kousnutí mohou být identifikovány a opraveny včas. Časté opětovné uložení pružných pásů stačí vrátit správné okluze. Neúspěch i malé poruchy přizpůsobení ucpání může vést k problémům spojeným s dysfunkcí čelistního kloubu.

Le Fort I zlomenin v bezzubého pacienti představují výzvu pro chirurga, ale naštěstí v těchto případech přemístění mohou být méně přesné, protože protéza může být změněn v souladu s novým vztahem čelistí. Když zlomenina bezzubý čelist minimálně posunuta dostatečně stabilní a může si vybrat přemístit bez fixace zlomeniny. Pokud dojde ke značnému zkreslení nebo mobilita je nezbytné stanovit zlomenou desku. Tyto techniky jsou obecně stejné jako ty, které používá u pacientů se zuby, i když slabší síla atrofická kostí a snižuje žvýkání umožňují použití menšího desky.

Téměř všechny zlomeniny Le Fort II vyžadovat otevřený snížení a fixační skuloverhnechelyustnoy, nosoverhnechelyustnoy podporu nebo dolní okraj oběžné dráhy. Po obnovení správné okluzní vztah prostřednictvím obloukových oblouků nebo Ivy smyčky s střední část obličeje jsou měkké tkáně odstraněna vystavením hruškovitého tvaru s otvory, jam a psí skuloverhnechelyustnyh podpěry. To může vyžadovat dodatečné expozici nosoverhnechelyustnyh podpěr, které lze provést pomocí periorbitální řezem, který také umožňuje prozkoumat dno očního důlku. Po zlomenin expozice boční podpěra se izolují pomocí mini-desek.

Pokud existuje závažné fragmentaci nebo ztrátě kosti, které podporují svislé sloupky mohou vyžadovat štěpy z rozdělených kosti lebeční klenby. V případě, že horní část zlomeniny je nestabilní, vyžaduje upevnění okraje důlku mikrotitrační destičky nebo drátu. Ve většině případů není nutné vysoké fixace nosné desky nosoverhnechelyustnoy. Doporučení týkající se pooperační mezičelistní fixaci obecně podobné těm, které v případě poškození Le Fort I.

V bezzubých pacientů se zlomeninou Le Fort II je preferovanou metodou otevřeného redukce s fixací mini-desek. Ve vzácných případech, kdy zlomenina zachytává plicních sklípků a přesné polohování diskutabilní pro mezičelistní fixace může být použit nebo protetické okluzní pneumatiky oblouk oblouky. Pneumatika nebo protéza je držen na místě koná kolem lícní kosti a mandibuly drátu nebo desky pomocí šroubů.

Síly způsobující zlomeniny Le Fort III, velký, a vzniklé škody je obvykle komplikovaná zlomenina horní čelisti, která vyžaduje přímý otevřenou repozici a fixaci. Vzácný čistý zlomenina Le Fort III s minimální offset. V těchto vzácných případech dostatečné fixace okluze následuje aplikace na nosné desce v omezeném zářezů.

Většina zlomenin Le Fort III jsou složité a vyžadují rozsáhlé chirurgické expozice. Pro přístup k skuloverhnechelyustnomu švu lícní oblouk a projekce použita nosolobnym oboustranný koronální řez. Po vytvoření okluzní oblouk nebo oblouk Ivy smyčku pro stabilizaci nosiče se používají 1,0-1,5 mm deska (obr. 3). Je důležité, aby se na lícní oblouku a obnovit, pokud je posunuta za měřítko definuje horizontální polohy a vysunutí střední část obličeje. Léčení zlomenin Le Fort III v bezzubého pacienta je totožný s jejich protějšky s uloženými zuby.

Vzhledem k tomu, kraniofaciální suspenze dává špatný kosmetické a funkční výsledky, včetně ztráty výstupku a zatažení straně horní čelisti, tyto techniky jsou většinou opuštěné.

V segmentových zlomenin, kdy jsou zuby, stabilizace může být docela klenutý oblouk. Alternativně mohou být léčeny horizontálně uspořádané mini-desek. Jestliže stabilita po uložení desek je sporná, je nutné použít mezičelistní fixaci. Je-li segmentové zlomeniny bezzubé čelisti nejlépe provádí otevřenou repozici a fixaci mini-desek.

Přístup k druhotným zlomenin horní čelisti je nejlépe získána odstraněním měkkých tkání střední část obličeje. Nosoverhnechelyustnye nohy musí být stabilizovány s nízkým profilem mini desek. nosní zlomenina vyžadovat snížení a, v případě, že je těžký fragmentace, fixace mikrotitrační destičky nebo drát. Pro obnovení hranu nebo střední stěny orbity může být také potřebné periorbitální řez. Ve výjimečných případech, kdy je ruptura mediálního koutku, je třeba odhalit a obnovit ji.

nebe zlomeniny vyžadují zvláštní pozornost, protože jejich výsledkem je nerovnoměrnost alveolární kosti horní čelisti, která umožňuje otáčení zubního alveolárního segmentu. To vytváří problémy při rekonstrukci okluzní vztah mezi horní a dolní čelisti, což má za následek paralelismu. Tak, pro dosažení správné okluze je nutné obnovit palatinální oblouk.

Není-li výchylka patrové oblouku, může být poškození léčeni mezičelistní fixace. Když Palatine oblouk rozbité nebo pokud dojde k poškození přilehlé svislé podpory, je zapotřebí další intervence. Horizontální deska namontována pod nosní páteře se používá k připojení na dvě poloviny horní čelisti (obr. 2). Dále intermaxilární fixace a, pokud je to nutné, desky jsou připevněny ke střední a boční podpěra pro podepření zadní tvrdého patra. Sagitální a parasagitálním zlomeniny nebe mohou být léčeny přímým intraorálních osteosyntézu desek (obr. 4).

Přímá fixace těchto zlomenin obnovuje šířku nebe, ale ne dost, aby se zabránilo otáčení do plicních sklípků. Je proto nezbytné, aby intermaxilární fixace byla udržována po dobu 4 týdnů po osteosyntézu. Vzhledem k tomu, velké síly potřebné vložit větší (1,7-2,0 mm), pro fixaci jsou aplikovány na zlomeniny. Bohužel, tyto desky se často vybuchnout do úst a vyžadují vyjmutí po hojení zlomenin. Ve složitějších případech, kdy dochází ke ztrátě kosti nebo velké fragmentaci, zubní dlaha může pomoci udržet palatinální oblouk. Když zlomeniny bezzubého čelist umělý chrup, upevnění šrouby na obloze, obnoví palatinální oblouk (obr. 5).

Zlomeniny zahrnující horní, střední a dolní třetinu obličejového skeletu, tzv panfatsialnymi zlomeniny. Zlomenina složitější a zahrnuje oba svislé nosníky a vodorovné nosníky. Tyto komplexní zlomeniny vyžadují pečlivé stanovení diagnózy a logický přístup k redukci a fixaci. Pro dosažení optimálních výsledků, chirurg musí pracovat na pevných základech a cíli udržitelného využívání.

Většina panfatsialnyh zlomeniny mohou být považovány za dvě oblasti poškození, nad a pod hranicí zlomeniny Le Fort I. Dolní poškození oblast se skládá z dolní čelisti a spodní polovině střední třetině straně a na dolní čelisti je rekonstruován jako stabilní báze. Potom se poloha spodní polovině střední část obličeje stanovené čelistní-mandibulární okluze. Vnější poškození zóna je čelní kost a horní polovina ze střední části obličeje. Čelní pásek je nedílnou součástí základ pro obnovení polohy horní poloviny střední části obličeje. Horní a dolní poloviny potom správně sladěny navzájem přesně obnovení kostní svislé podpěry.

Když rekonstrukce panfatsialnom zlomenina začíná se zřízením výšky dolní čelisti, které mohou vyžadovat otevřenou repozicí a vnitřní fixace zlomenin ní. Pak přemístěn do horní čelisti a jeho srovnání se provádí pomocí spodní části prostřednictvím obloukových Ivy oblouky nebo smyčky. Rekonstrukce se přesune do horní části obličejového skeletu, kde se obnovila vztah mezi lícní kosti a lebky na stabilní čelní kosti.

Chcete-li zjistit správnou šířku a výstupek na střední část obličeje je nutná doprava a opravit jařmové oblouk. Poté, rekonstrukce může pokračovat ve směru strany uprostřed s horní a dolní stabilní vodítko pro obnovení svislé opory a vytvoření požadované výšky obličeje. Tato sekvence je logický přístup k léčbě panfatsialnyh perelomov- ale není absolutní, a rekonstrukční chirurgie, musí být schopen přizpůsobit se každé konkrétní poškození obvodu.

Současné přístupy k léčbě zlomenin v střední část obličeje poskytuje rozsáhlé odstranění měkkých tkání, aby se dosáhlo široké expozici obličejového skeletu. Po připevnění kosti musí také obnovit měkkou tkáň. Pokud tak neučiní, může vést k zatažení spánkových laloků, vyhřeznutí tkáně střední část obličeje a Malposition století. Aby se předešlo těmto komplikacím estetický okostice a fascia střední část obličeje je třeba znovu připojit ke kostěným skeletem a pomalu vstřebatelné nevstřebatelných stehy, aby nedošlo k bias potahové látky dolů. Kromě škrtů je třeba vzít ve vrstvách pro prevenci měkkých tkání Diastáza. Dokonce s extrémně přesné selhání kostní fixace adekvátně obnovit měkkých tkání může vést ke špatným kosmetickým výsledkům.

Pacienti s zlomenin horní čelisti musí nést pooperační terapii širokospektrá antibiotika, účinná proti flóry ústní dutiny a vedlejších nosních dutin. Antibiotická léčba pokračuje po dobu 5 dnů po ústní hygieny operatsii- podporované chlorhexidin máchání a pulzního výplach. Pečlivé pooperační pozorování je důležitá pro sledování skus a provést potřebné změny. Příprava obrazu po redukci se s výhodou počítačovou tomografii, to je také cenný způsob, jak potvrdit úspěšné redukci a následné léčení.

Timothy D. Doerr a Robert N. Mathog

Zlomeniny Le Fort (zlomeniny horní čelisti)

Sdílet na sociálních sítích: