Terapie-posouzení viability myokardu u pacientů s těžkou dysfunkce levogozheludochka a chronického srdečního selhání v pozadí medikamentoznogolecheniya se za použití beta-blokátory a inhibitory ACE

1. skupina - bolnyeIBS přítomnost životaschopných myokardu (n = 16) - Skupina 2 -bolnye CHD a nedostatek životaschopného myokardu (n = 15) - 3-yagruppa - pacienti DCM s vysokou rezervní globální sokratimostina dobutamin (n = 17) - skupina 4 - pacienti DCM s nízkou rezervomglobalnoy kontraktility v dobutamin (n = 17).

Materiál a metodyDo studie bylo zahrnuto 65 pacientů s chronickou nedostatochnostyukrovoobrascheniya (HNK) I-III funkční třídy (FC NC z NYHA), byly zkoumány a zpracuje kardiologie Research Institute. A.L.MyasnikovaRKNPK ministerstvo zdravotnictví: z těchto 31 pacientů s ischemickou chorobou srdeční po infarktu s kardiosklerozomi 34 pacientů s dilatační kardiomyopatií. Kritéria pro zařazení pacientů v přítomnosti klinických příznaků issledovaniekrome HNK byly rozšíření polostilevogo komory větší než 6 cm, a ejekční frakce levé komory (LVEF) menší než 40%. Diagnóza ve všech případech byla nastavena na osnovaniitschatelnogo klinických a instrumentálních vyšetření pacientů vklyuchayakoronaroangiografiyu (PAS). Klinické charakteristiky bolnyhpredstavlena Tabulka. 1.
Ve fázi I studie pacienti viability myokardu byla hodnocena podle EhoKGs dobutaminu stresu (DSE) a Perfuzní scintigrafie myokardu (PSM) Potom, v průběhu 6 měsíců byla provedena v lékařské terapii ramkahdvuh výzkumného protokolu: 1. - otsenkeeffektivnosti srovnávací enalapril ACE inhibitory a neselektivní b_1.2 a ₁-blokátor carvedilol a 2. - ve srovnání effektivnostiterapii pacientů s samotným HNK enalaprilu a v kombinaci se selektivnímb₁- blokátor bisoprolol.
Účelem studie léčiv byla provedena v průběhu podobrannyhstabilnyh dávkami diuretik a případně serdechnyhglikozidov. Double-blind, byli pacienti randomizováni do následujících skupin: 1. skupina (13 pacientů s ischemickou chorobou srdeční a 15 pacientů s dilatační kardiomyopatií) pohlednice enalapril terapie - v průměru o 10 mg na den, 2-yagruppa (10 pacientů s ICHS a 10 pacientů s dilatační kardiomyopatií), trvalo karvedilolv denní dávku 25 mg a skupina 3 (8 a 9 pacientů s CHD bolnyhDKMP) se zpracuje s enalaprilu v kombinaci s bisoprolol srednem10 mg za den každého léku. Skupiny pacientů po randomizatsiibyli srovnatelné v etiologii a závažnosti onemocnění, věku a pohlaví.
Algoritmus vyšetření a možná životaschopný myokard vosstanovleniyasokratimosti

DSE vypolnyalipo následující protokol: zvýšení dobutamin infuze 5,10, 15, 20 ... 40 ug / kg / min po dobu 3 minut každé fázi s regionální odnovremennymmonitorirovaniem, levogozheludochka globální kontraktility, srdeční frekvence (HR), krevního tlaku a elektrokardiogramu. Kriteriyamiprekrascheniya zatížení byly: Dosažení submaximální srdeční frekvence, vývoj anginy pectoris a / nebo ischemických dynamiky EKG echokardiografie, vzhled ohrožujících poruch srdečního rytmu, povyshenieAD více než 220/120 mm Hg a snížení krevního tlaku o více než 20 mm zdroj rt.st.ot. V průběhu studie provedena nepreryvnuyuzapis echokardiografie na videokazetě. Počítačové zpracování EhoKGs série současně odvodit 4 obrazy na ekranosuschestvlyali na přístroji "VINGMED CFM 800" (Norsko). Studie zahrnovala Protokolstsintigraficheskogo stsintigrafiimiokarda rovinná a jednofotonová emisní výpočetní tomografie (SPÉCT), myokard v klidu a při výšce zatěžovací zkoušky. Registrace izobrazheniyosuschestvlyali na otáčející se gama kamerou "Gammatome-2" (FirmaSGR, Francie) během 1-2 hodin po podání 370-550 MBq tehnetrila(^99m Tc metoksiizobutilizonitrila - MIBI), v závislosti na massytela pacienta. Kvalitativní a semikvantitativní zpracování poluchennyhdannyh provádí pomocí standardního počítačového softwarového balíku"Sophy" (firma "sophy Medical", Francie).
Analýza lokálních poruch a funkce perfuziimiokarda kontraktilní byla provedena na 4-bodové stupnici, jednotné (pro DSEi PSM) 16-segmentové levé komory model, kde: 1 - normokineziya-2 - gipokineziya- 3 - akineziya- 4 - dyskineze podle zátěžová echokardiografie, a 1 - normální akumulace radiofarmaka (RFP) zahvatomRFP s více než 75% maximální začlenění miokard- 2 - neznachitelnyeili mírně vyjádřená defekty perfuze (od 50 do 75% vklyucheniyaizotopa) - 3 - perfuzní vady významně exprimován (méně než 50% začlenění izotopu) a 4 - na nepřítomnost nebo velmi mírné vklyuchenieizotopa myokard (0 až 25%) z dat PSM. Pro každý bolnogorasschityvali index asynergia (AI) a index porušování perfuziimiokarda (INPM), což je součet bodů analiziruemyhsegmentov, děleno celkovým počtem z nich.
V souladu s přítomností EU nebo nepřítomnosti příznaků vitality dissinergichnogomiokarda všichni pacienti CHD byla rozdělena do dvou podskupin.
Podle DSE kriteriyamizhiznesposobnosti myokardu byly zlepšit regionální sokratimostina 1 bod nebo více, ve dvou sousedních segmentů, když se podává malyhdoz (5-10 ug / kg / min) nebo přítomnost dobutaminu dvoufázové otvetana zvýšení dobutamin [13], a na základě výsledků inkorporace radiofarmaka PSM- více než 50% z maxima (2 body a 1) [14].
Vzhledem k tomu, převážně difúzní poruchy sokratimostimiokarda DCM, pacienti s dilatační kardiomyopatií byly rozděleny do 2 skupin, v závislosti na velikosti obecné rezervy (globální) sokratimostilevogo komory v reakci na podávání nízkých dávek dobutamin (fraktsiyavybrosa levé komory - LVEF): 1. - pacienti s růstem LVEF > 5% z původního 2-I - pacienti s zvýšení ejekční frakce levé komory J 5%.
Výsledky této studie byli léčeni statisticheskihpaketov programů: Microsoft Excel 7, GPI, původu. Data jsou uvedena jako střední hodnoty a aritmetického průměru chybová hodnota (M ± m).

Výsledky studie
1. Účinek léčby drogové závislosti na funkčních pacientů sostoyaniemiokarda CHD s infarktem myokardu, a HNK vzavisimosti přítomnost nebo nepřítomnost životaschopného myokardu
U pacientů s ischemickou chorobou srdeční léčených enalaprilu, obecně, tam je nepatrný a nedostovernyyprirost pokles LVEF objemu na konci diastoly (EDV), objem koncové systoly (CSR), FC NK, IA a INPM.
Analýza dynamiky těchto parametrů ve dvou podskupin znázorněných (obr. 1), které se pod vlivem jen enalaprilu u pacientů s nalichiemzhiznesposobnogo myokardu došlo k výraznému zvýšení a snížení LVEF a INPM IA. U pacientů bez známek zhiznesposobnostidissinergichnyh segmentů LVEF během léčby dokonce neskolkosnizilas, ale pokles byl nespolehlivý.
Kartinavyyavlyalas a podobná u pacientů s ischemickou chorobou srdeční léčených karvedilolu se proslezhivalastendentsiya výraznější pozitivní účinek tohoto preparatana některé parametry hemodynamiky u pacientů s přítomností zhiznesposobnogomiokarda.
Největší pozitivní ukazatele změny klinicheskogosostoyaniya, globální, regionální kontraktility a perfuzní miokardabyli identifikován u pacientů s ischemickou chorobou srdeční léčeni kombinací bisoprololu enalaprilas.
Srovnávací vyhodnocení vlivu enalaprilu, enalapril karvedilolomi kombinace bisoprololem na funkční sostoyaniemiokarda pacientů pro výzkum trhů obecně však nebyly identifikovány dostovernostirazlichy dynamiky sledovaných parametrů (obr. 2).
To znamená, že účinnost léčby drogové enalaprilu, karvedilolu a enalapril kombinaci s bisoprololu u většiny pacientů s CHD vyrazhenav skupiny s přítomnost životaschopných myokardu. Nesmotryana, že významný rozdíl ve změně parametrů klinicheskogosostoyaniya, globální, regionální kontraktilní funkce a perfuziimiokarda terapii poluchenone různých skupin léků byla nejvyšší pozitivní dynamika byla detekována v jejich gruppebolnyh příjem kombinace enalapril bisoprololem.
2. zhiznesposobnostimiokarda Zhodnocení stavu pacientů s DCM v léčbě drogové závislosti pozadíVliv terapiikarvedilolom, enalapril samostatně a v kombinaci s bisoprololomna ukazateli klinického stavu, hemodynamiky intrakardiální, regionální kontraktility a perfuze myokardu u pacientů s dilatační kardiomyopatií otrazhenona Obr. 3.
Na pozadí priemaenalaprila u pacientů s dilatační kardiomyopatií relativně vysoké rezervomglobalnoy kontraktility (skupina 1), měli významně uvelichenieFV LV (p < 0,001), уменьшение ИА и ИНПМ (p < 0,05). Пациентыс низким резервом глобальной сократимости (2-я группа) имели снижениеФВ ЛЖ и возрастание показателей КДО, КСО, (p < 0,05), ФК НК(нд), ИА и ИНПМ (p < 0,05) спустя 6 мес наблюдения.
Podobné změny byly pozorovány u pacientů léčených terapiyukarvedilolom, tak se ukazuje, některé nedostovernayatendentsiya výraznější pozitivní efekt tohoto preparatana funkčního stavu myokardu u pacientů s dilatační kardiomyopatií.
Nicméně, nejvýznamnější změny vnutriserdechnoygemodinamiki ukazatele hodnocené pacientů došlo na pozadí terapiienalaprilom bisoprololem. Kromě toho, pozitivní dynamika izuchaemyhparametrov pozorovány nejen u pacientů s dobrou rezervomsokratimosti na dobutamin, ale obecně všichni pacienti s DCM, léčených kombinovanou terapií. U pacientů s nizkimrezervom změn kontraktility bylinedostovernymi výše uvedených parametrů.
Srovnávací vyhodnocení účinku různých léků preparatovna hemodynamické parametry, kontraktilní funkce, perfuze myokardu, a pacienty FC NK DCM se odráží na Obr. 4.
Jak je vidět na Obr. 4, pozitivní vliv kombinatsiipreparatov enalapril bisoprololem u pacientů s infarktem parametry funktsionalnogosostoyaniya s dilatační kardiomyopatií bylo výraznější vliv na comparisonwith monoterapii enalaprilu a carvedilol.3. Srovnávací hodnocení léčby drogové závislosti a bolnyhIBS DKMPSravnenie celkové účinnosti lékové terapie 34bolnyh DCM a 31 ICHS pacient neodhalilo žádné významné dostovernogorazlichiya nimi při hodnocení dynamiky ejekční frakce, EDV, CSR, zdvihový objem (SV) a FC TC (Obr. 5). Nicméně razdeleniebolnyh CHD a DCM v závislosti na přítomnosti nebo nepřítomnosti priznakovzhiznesposobnosti dissinergichnogo infarktu a velikost rezervasokratimosti levá komora podle DSE ukázaly, že naiboleevyrazhennoe pozitivní účinky léčby drogové na izuchaemyepokazateli pozorované u pacientů DCM relativně vysokimrezervom kontraktility v nízkých dávkách (3 dobutamin skupina) (Obrázek 6). Minimální účinnost farmakoterapie otmechalasu pacienty DCM s nízkým globálním kontraktility rezervy (4-yagruppa). Střední poloha v této sérii se bolnyeIBS za přítomnosti a nepřítomnosti životaschopného myokardu zonahdissinergii. Analýza dynamiky regionálních poruch kontraktility myokardu perfuze ukázaly významné snížení IA a INPMv dvou skupin pacientů s ICHS. Zhoršení perfuze myokardu (vozrastanieINPM) v průběhu 6-ti měsíčního dalšího sledování bylo zaznamenáno pouze bolnyhDKMP nízkou infarkt rezervu na dobutamin.
Tak, pozitivní účinek byl pozorován u léčby drogové závislosti bolnyhIBS přítomnost životaschopných myokardu u pacientů s dilatační kardiomyopatií vysokimrezervom celkové levé komory podle DSE. Nailuchshierezultaty léčbu drogové závislosti skupina dostávala bolnyhDKMP vysokou globální kontraktility rezervu. Většina vyrazhennayaotritsatelnaya dynamika parametry studované byl nalezen v bolnyhDKMP nízkou srdeční rezervou, která svědky neúčinnost farmakoterapie u této skupiny pacientů.

diskuse o výsledcíchTak, naše data potvrdila vhodnost mnenieo inhibitory ACE a b-blokátory v léčbě giberniruyuschegomiokarda u pacientů s ischemickou chorobou srdeční a DCM s HNK. Pozitivní vlastnosti ingibitorovAPF HNK prokázána v léčbě mnoha velkých výsledků mnogotsentrovyhissledovany (konsenzuální, SOLVD, V-HeFT II a kol.), Který dilatace pokazalidostovernost snižuje progresi a gipertrofiilevogo komoru, a suspenze zpracovává remodelirovaniyana pozadí terapii různých inhibitorů ACE. To vše pozvolilopredpolozhit možnost ovlivnit tuto skupinu léků napodderzhanie životaschopnost a oživení kontraktility dissinergichnogomiokarda. Inhibitory ACE zabránit rozvoji miokardialnogofibroza ovlivnit lokální syntézy angiotensinu II přímo do myokardu, snížení myokardiální stres a tím uvelichivayutrezerv kontraktilitu myokardu.
První aplikace zpravodajství b-blokátory v léčbě hibernating myokardu bylisdelany C.D.Furberg S.Rahimtoola a koncem 80. let [6, 7] .po těchto autorů nejúčinnější léčbou propranololomotmechalos u pacientů s klinickou selhání proyavleniyaserdechnoy. Použití b-blokátory v léčbě pacientů s chronickou serdechnoynedostatochnostyu na první pohled vypadá nesmyslné, takkak snižuje kontraktilitu kardiomyocytů, ale umensheniepotrebleniya infarkt kyslíku a přepadová kardiomiotsitovkaltsiem vede ke zlepšení diastolickou relaxací miokardai vzestupně funkční rezervy. pod vlivem b-blokátory jsou normalizovány poměr dodání / potrebleniekisloroda v kardiomyocytů, a některé z nich jsou ve stavu"spánek"Oživuje a do procesu redukce. Tak po dlouhé terapii b-blokátory zvýšení srdečního výkonu dochází náklady řezací kardiomyocyty expanzní zóny. Tato nová cílená léčba onemocnění srdce byl nazýván infarkt vykládání [15].
Vyhledávat konkretnyhlekarstvennyh léky, které mohou probudit "snít" gibernirovannyhkardiomiotsitov, to je velký zájem. V našich issledovaniisravnivalos účinek dvou různých b-blokátor carvedilol a bisoprolol a enalapril ingibitoraAPF. Účinek carvedilolu na klinickém sostoyaniebolnyh chronickým srdečním selháním byl zkoumán také několik placebem kontrolované multicentrické studie (MOCHA, přesný, ANZ et al.). Karvedilol je moderní b-blokátor III generace, které mají spolu s b₁-a b₂-blokující vlastnosti, doplňkový antioxidant, antiproliferativní a vasodilatační účinek. V pokusech na zvířatech karvedilolu limity ischemie a nekrózy zóna posleokklyuzii koronárních tepen, snížit frekvenci ischemické arytmie, poskytuje neuroprotekci, snižuje kardiovaskulární sosudistuyusmertnost [16-18]. Ve studiích PRESISE [19], ANZ [20] a moka [21] také prokázaly schopnost karvedilolu dostovernoumenshat rizika úmrtí u pacientů s HNK. Ve všech případech, karvediloldostoverno vzrostla ejekční frakcí levé komory a index tahu. Mechanismus povysheniyaFV LV během léčby karvedilolem se vysvětluje poklesem CSR, snížení dotížení a infarktu stresu [22]. Odnakodeystvie karvedilolu nejsou omezeny vlastnosti b-blokátor, obsahuje, jak již bylo uvedeno, antioxidační antiproliferační účinek na myokardu.
Na rozdíl od vsehpredyduschih výzkumu v naší práci jsme hodnotili effektivnostterapii karvedilolu u pacientů užívajících inhibitor ACE, a když ho sravneniis. Pozitivní dynamika FC NK parametry a regionalnoysokratimosti celkem levé komory a prokrvení myokardu v fonepriema enalaprilu a karvedilol byl výraznější v přítomnosti ICHS gruppebolnyh životaschopného myokardu v oblastech dyssynergie u pacientů s dilatační kardiomyopatií sokratimostimiokarda relativně vysoké rezervy. To podporuje hypotézu příznivého vozdeystviiingibitorov ACE b-blokátory na podverzhennyyrisku "spací" myokardu. Nejvíce odhalí změny izuchaemyhparametrov byly nalezeny ve skupině pacientů prověřené poluchavshihkombinirovannuyu enalaprilu a bisoprololu, což jistě vysvětluje potenciaci inhibitoru ACE b-blokátor. Nejlepších výsledků bylo dosaženo u pacientů kombinirovannoyterapii DCM. Podle issledovaniyaCIBIS [23], snížit úmrtnost o 20% a umensheniechisla hospitalizace kvůli zhoršení CHF o 28% do vliyaniembisoprolola Bylo rovněž zaznamenáno u pacientů s neischemickou etiologieyHSN (DCM). Prostřednictvím srovnávací vyhodnocení účinnosti celkových medikamentoznoyterapii u pacientů s ischemickou chorobou srdeční a kardiomyopatie, jsme zjistili, že k žádným významným změnám ve sledovaných parametrů razlichiyav obecně mezi nimi. Nicméně prirazdelenii pacientů s ischemickou chorobou srdeční a kardiomyopatie do podskupin v závislosti na nalichiyaili žádný důkaz životaschopnosti dissinergichnogo miokardai z rezervy celkové levé ventrikulární kontrakční od dannymDSE bylo zjištěno, že farmakoterapie nejvíce effektivnau pacienti službu DCM vysokou rezervu globální kontraktility na dobutamin neúčinné u pacientů s DCM s nízkou rezervou sokratimostina dobutamin.
Na závěr myhotim navrhnout algoritmus pro vyšetření a případné vosstanovleniyasokratimosti životaschopného myokardu u pacientů s ischemickou chorobou srdeční a kardiomyopatie s HNK.
Při identifikaci zhiznesposobnogomiokarda ICHS přednostní pacienti ošetření je hirurgicheskayaili endovaskulární revaskularizace [2, 3]. Medikamentoznayaterapiya mohou být nabízeny jako udržovací zhiznesposobnostgiberniruyuschego myokardu před zaměřením na dalším toku vosstanovleniinarushennogo krve. Pacienti CHD bez známek myokardu zhiznesposobnostidissinergichnogo jako pacientů DCM s relativně vysokimrezervom kontraktilita podle DSE znázorněných medikamentoznoelechenie (ACE inhibitory, b-blokátory, atd.). Pacienti s DCM Vám imeyuschienizky rezerva globální contractility na dobutamin může rassmatrivatsyakak potenciální kandidáty na možnou transplantaci srdce.