Terapie, antibiotická léčba nozokomiální pneumonie

Pneumonie ibolee vyvinula za 48 hodin od doby hospitalizace, přidělený nosokomiální, nebo v nemocnici. Obecně nosokomiální pneumonie (NP) sostavlyaetokolo 20% všech nozokomiálních infekcí a zabírá tretemesto po infekci rány a infekce močových cest.

Frekvence NP je zvýšená u pacientů, kteří mají dlouhodobé užívání imunosupresivní vstatsionare- na preparatov- u pacientů s těžkým zabolevaniyami- starších pacientů vozrasta.V 6-20 krát větší pravděpodobnost, že NP vyskytuje u pacientů, kteří podstoupili plicní iskusstvennoyventilyatsii (mechanické větrání). Podle výsledků multicentrické studii 17 zemí západní Evropy, s rozvojem pacientů nozokomiálních infektsiyu na jednotce intenzivní péče (JIP), NP registrirovalasnaibolee často - v polovině případů [11].

Mortalita u pacientů s NP je 20 až 50%. Np voznikshayav JIP je považován za nezávislý příčina smrti [8] estuvelichivaet riziko úmrtí, zda drugihotyagoschayuschih prognostických faktorů.

Povinné součástí léčby NP zvážit provedení činnosti zaměřené na léčbu základního onemocnění, normalizace gomeostaza.Naibolee důležitou součástí komplexní léčby NP je adekvatnayaantibakterialnaya terapie.

Etiologie nosokomiální pneumonie

Bakterie způsobují až 90% sluchaevNP. Mezi gram-negativních aerobních patogenů dominují mikroorganismy, zejména Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae,Enterobacter spp., az gram-pozitivní mikroorganizmov- Staphylococcus aureus.

přidělení frekvencí činidla závisí na metody získávání materialai mikrobiologické studie pacientů NP.Znachitelno snižuje citlivost bakteriologické použití issledovaniyapredshestvuyuschee antibakteriálních léčiv. EtiologiyaNP identifikovány v průměru polovina pacientů, které podcherkivaetznachimost přiměřenou empirickou antibiotickou léčbu.

Spektrum a antibiotické rezistence patogenů NP

Podle současných názorů spektrum závisí na podmíněný vozbuditeleyNP hospitalizovaných primenyaemyhmetodov diagnostiky a léčby, frekvence a povaha naznacheniyaantimikrobnyh řízení přípravky hladiny nemocničních infekcí.

Odolné patogeny nozokomiálních infekcí mohou suschestvennootlichatsya v kancelářích umístěných dokonce ve stejném městě, [3] .Poetomu nezbytné znát rozsah patogenů a rezistence vůči antibiotikům naiboleechastyh NP v konkrétní nemocnici. Mogutli být použity pro tento účel obvyklé sanitarnogobakteriologicheskogo výzkumu? Bylo zjištěno, že mikroorganismy, izolované od pacientů, velká část případů otlichnyot mikroorganismů izolovaných v běžných sanitární bakteriologicheskomissledovanii objektů v oblasti životního prostředí. Tak rezultatamobychnogo hygienické bakteriologický výzkum nemůže dostovernosudit nemocniční mikroflóry způsobují NP. To by mělo uchityvattolko mikroorganismů izolovaných z pacientů s přesně nozokomialnymiinfektsiyami především NP.

Rizikové faktory pro infekce určitými mikroorganismy

V závislosti na podmínkách výskytu NP, predraspolagayuschihpatsienta infekcí specifických mikroorganismů mozhnopredpolozhit nejpravděpodobnější patogeny v některých konkretnomsluchae [1, 3, 9, 10]. Rozdíly v vozbuditeleyNP spektru pacientů s pneumonií, které se objevily na pozadí neutropenie-ventilace (větrání, nebo ventilátorové pneumonie) pacientů y v jednotkách intenzivní péče a v Relaxační a hirurgicheskihotdeleniyah. Mají význam termínů pneumonie predshestvuyuscheeprimenenie antibakteriální činidla a glukokortikoidy vozniknoveniepnevmonii s chronickým selháním ledvin, kóma nebo řadou dalších faktorů (tabulka. 1).

Předchozí používání antimikrobiálních látek a pozdniesroki pneumonie jsou faktory predraspolagayuschimik vývoj pneumonie vyvolané vysoce virulentních mikroorganismů rezistentních k antibiotikům [1]. Když pneumonie vznikající nafone větrání a způsobil S. aureus, rezkoeuvelichenie zaznamenal počet úmrtí. Tak iskhodysvyazyvayutsya letální infekce vůči methicilinu rezistentní Staphylococcus, což přispívá předchozí léčbu antibiotiky, vchastnosti, použití širokospektrých antibiotik [9,10].

Principy empirické antibiotické terapiinozokomialnoy pneumonie

Jak je uvedeno etiologicheskiydiagnoz NP je obtížné, antibiotika strávit empiricheski.Pri výběr výchozího antibiotika chemoterapeutickými režimy NP sleduetuchityvat:

• stupeň závažnosti pneumonie, který otsenivaetsyav podle objemu plicní tkáně lézí a přítomnost oslozhneniypnevmonii. Kritéria pro těžkou NP brát v úvahu:

- respirační selhání vyžadující mechanickou ventilaci;

Video: Léčba zápalu plic a průdušek

- rychlý průběh pneumonie podle rentgenologicheskogoissledovaniya, poškození nebo zničení mnogodolevoe;

- vývoj závažnou sepsí se šokem a porazit vitální vazhnyhorganov [9].

• přítomnost nejpravděpodobnější patogeny NP vkonkretnom pouzdro (na základě nejběžnějších patogenů v dannomlechebnom usazování a podmínek NP že predraspolagayutk infekce určitými patogeny).

• z hostitelského státu, určuje intenzitu reakce na infekci a v podstatě stepenivliyayuschee výsledek nemoci. Výsledek léčby u mnoha pacientů opredelyaetsyasostoyaniem při zápalu plic a přes osnovnogozabolevaniya. Proto je při výběru režimu empirického antibakterialnoyterapii musí brát v úvahu faktory, které zvyšují riziko nepříznivého (smrtící) výsledek nozokomiální pneumonie [4].

Faktory, které zvyšují riziko úmrtí, patří:

• těžký komplikovaný průběh pneumonie

• skryté a oligosymptomatická varianty klinickým průběhem vnutribolnichnoypnevmonii

• výrazné změny v plicích vzhledem k základně a soputstvuyuschimizabolevaniyami

• plicní edém

• horečka vyšší než 38 ° C, na pozadí antibakteriální terapii pneumonie

• předchozí léčba antibiotiky

• Použití glukokortikoidů na pozadí pneumonie

• stab počet posunu leukocytů o 10% nebo více

• hemoglobinu nižší než 115 g / l

• celková bílkovina <60 г/л

• Celkový bilirubin >30 umol / l

• krvácení nebo DIC

• tachykardie (srdeční tep >100 min.)

• Snížení diastolického krevního tlaku <60 ммрт. ст.

• toxického šoku

• sepse

• selhání ledvin

• porucha vědomí.

U pacientů s přítomností faktorů, které zvyšují riziko infitsirovaniyarezistentnoy mikroflóry a riziko úmrtí na zápal plic terapiivnutribolnichnoy vhodné k okamžitému použití naiboleeintensivnye režimy empirická antibiotická léčba.

Při těžké NP American Thoracic Society [9] navrhl empirickou léčbu antibiotiky, ciprofloxacin + vklyuchayuschuyuaminoglikozidy nebo jeden z následujících léčiv: antipseudomonal peniciliny, peniciliny ingibitorozaschischennye (IZP), ceftazidim, imipenem, aztreonam. Antibiotiky tato kombinace DS2 mohou být přímo přidány vankomycin (methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus v podozreniina).

Antibakteriální terapie NP mírnou až středně těžkou tyazhestinachinayut s cefalosporiny generací II-III (bez antisinegnoynoyaktivnosti) nebo IZP nebo (alergie na peniciliny), nebo kombinace clindamycin sftorhinolonov + aztreonam.

Pneumonie mírné až střední závažnosti se považuje za závažné, pokud máte následující rizikové faktory: prodloužený voiti expozice, předchozí léčbu glukokortikoidy, antibiotika, bronchiektázie, cystické fibrózy.

Způsoby empirické antimikrobiální terapie

Režimy empirické antibakterialnoyterapii mohou být jak v kombinaci a monoterapie [2, 5, 6, 7, 9].

Typicky je neznámé etiologie nosokomiální pneumonie naznachayutkombinatsiyu antimikrobiálních látek, včetně b-laktamnyyantibiotik a aminoglykosid nebo dvěma b-laktamovým antibiotikem. Argumentomv Výhodou použití kombinace b-laktamy aminoglikozidovyavlyaetsya a synergii těchto látek proti odolným mikrofloryi rychlou baktericidní působení.

Použití aminoglykosidů by se měla omezit na pozhilyhbolnyh au pacientů s mnohočetným orgánovým selháním kvůli ihnefrotoksichnosti. Při léčbě pneumonie u starších a starcheskogovozrasta Doporučuje monoterapie tsefalosporinamiili fluorochinolonů (ciprofloxacin).

Algoritmy empirické antibiotické léčby, s přihlédnutím k závažnosti pneumonie a přítomnost rizikových faktorů predispozicí k infekci s určitými patogeny.

Video: Infusion terapie v břišní hirurgii.Effektivnost a bezpečnost

Když pacienti NP bez faktorovriska nebo časné pneumonie větrání obecně kancelářích znamená vyboraempiricheskoy terapii (ke stanovení diagnózy etiologický), může být parenterální cefalosporiny III generace maksimalnyhdozah nebo fluorochinolony (viz tabulka. 2). S převahou v lechebnomuchrezhdenii Pseudomonas etiologie NP předepsané kombinace antisinegnoynyhtsefalosporinov III-IV generace s aminoglykosidy.

Při léčbě pokročilého ventilačního pneumonie nebo NP obecně kancelářích patsientovv psevdomonadamii infekci s dalšími rizikovými faktory pro nefermentujících mikroorganismy používané antibakterialnyepreparaty a jejich kombinace, které poskytují široký rozsah antibakterialnoyaktivnosti, včetně Pseudomonas aeruginosa. V těchto sluchayahtakzhe musí brát v úvahu případnou etiologické role metitsillinorezistentnyhstafilokokkov a enterokoky, a houby [2]. V patsientovs NP, který byl vypracován na pozadí umělé plicní ventilace, klade důraz neobhodimostsvoevremennogo zahájení antimikrobiální léčby.

Pneumonie vyvinut na antibakteriální terapie, trebuetsmeny antimikrobiálních látek a použití takové, které jsou účinné proti mikroorganismům odolný kprimenyaemym dříve antibiotika.

U pacientů s příznaky zjevné imunosuprese (např granulocytopenie), nebo v kritickém stavu, kdy je stanoven se horečka, dušnost, cyanóza, suchý kašel, intoksikatsiiantibakterialnaya léčby, i když kogdapri rentgenové nelze odhalit pnevmonicheskiyochag. Indikace pro zahájení empirické antimikrobiální pacienta lecheniyau s granulocytopenie jsou febrilní horečka, zimnice nevysvětlitelné ohromující, snižování krevního davleniyai zhoršení celkového stavu.

S rozvojem pneumonie na pozadí neutropenie nebo imunosuprese v kombinaci s jinými příčinami, předepsané protivomikrobnyhpreparatov kombinace antifungálních širokospektrální a:

• léky působící na Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae a na zolotistyystafilokokk (karbapenemy, cefalosporiny IV generace, ceftazidim + aminoglykosidových, Pseudomonas IZP, ciprofloxacin)

• antimykotika jednající Candida spp., Aspergillus spp. (Amfotericin B, flukonazol)

S vysokou pravděpodobností etiological role metitsillinorezistentnyhstafilokokkov nebo enterokoky nebo glykopeptidů vysheperechislennoyterapii přidá neefektivnosti.

Empirická monoterapie režimy antimikrobnoyterapii

Monoterapie NP zahrnuje použití tsefalosporinovIII-IV generace, karbapenemy, chinolony. Monoterapie generace tsefalosporinamiIII-IV je výhodnější než kombinované antibakteriální úpravou v některých případech [5, 7].

Na druhou stranu, léčebné protokoly mogutbyt monoterapii jsou neúčinné v případě zápalu plic způsobené bakterií Pseudomonas palochkoyili jiné bakterie, které mají více lekarstvennoyustoychivostyu (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Acinetobacterspp., stafylokoky rezistentní S. aureus).

V klinických studiích s karbapenemy (imipenemu a meropenemu) prokázanou účinností pro monoterapeutické těžkou NP, voznikshihv JIP a na pozadí umělé plicní ventilace. Argumenty ve prospěch výběru karbapenemovyavlyaetsya širší spektrum aktivity postantibiotic odolnosti účinky na b-laktamázy rozšířeného spektra.

Zvláštní význam je kladen na léčbu nosokomiální pneumonie ftorhinolonami.Kontsentratsiya fluorochinolonů v plicní tkáni a sputa znachitelnoprevyshaet minimální koncentraci potřebnou pro ingibirovaniyanaibolee časté patogeny dýchacích cest. Tsiprofloksatsinyavlyaetsya účinný v monoterapii nosokomiální pneumonie [6].

Neúčinnost empirické antimikrobiální terapie NP mozhetbyt z následujících důvodů:

1) přítomnost rezistentních bakterií;

2) Přítomnost mikroorganismů sdružení;

3) nevhodná volba antibiotických dávek a / nebo režimu podávání;

4) Přítomnost komplikací - bronchiální obstrukcí a atelektáza, abscesy, empyém, atd.;

5) snížení reaktivity, včetně náležité tyazheloysoputstvuyuschey patologie.

Kauzální antibiotická léčba nozokomialnyhpnevmony

Po obdržení výsledků bakteriologicheskogoissledovaniya empirické antibiotické léčby by korregirovatsya.Pnevmonii NP způsobených gram-negativními bakteriemi, léčit ureidopenitsillinami, generace cefalosporinů III, aminoglykosidy, ftorhinolonami.Pri Legionella pneumonie předepsat erythromycin, rifampin, tetracyklin. Pneumonie způsobená anaeroby vyžaduje primeneniyametronidazola, clindamycin. Když pneumonie způsobená sinegnoynoypalochkoy, Ceftazidimum účinnou terapii v kombinaci s aminoglikozidamiili fluorochinolony, karbapenemy (tab. 3.4).

Doba trvání antibiotické terapie NP opredelyaetsyaindividualno a obvykle ne méně než 14 dní. Effektivnostlecheniya antibakteriální léky často otsenivaetsyatolko na základě klinických údajů, protože uluchsheniisostoyaniya pacient stává nemožné získat tajný iznizhnih dýchacích cest potvrdit vymýcení kritéria vozbuditelya.Osnovnymi antibiotická léčba zastavení yavlyayutsyastoykaya normalizaci tělesné teploty po dobu 3 - 4 dny ischeznovenieklinicheskoy a (nebo) jasné radiologic regrese příznaků.

závěr

Tak, moderní podhodyk antibiotická léčba NP na základě následujícího osnovnyhpolozheniyah:

1. Základní režim vnutribolnichnoypnevmonii antimikrobiální léčba je zvolen v souladu s hypotézou, že většina veroyatnomvozbuditele pneumonie v konkrétním případě.

2. Způsoby empirické antimikrobiální terapie může být kakkombinirovannymi a v monoterapii (přiřazení tsefalosporinovIII-IV generace, karbapenemy, chinolony).

3. Pacienti s přítomností faktorů, které zvyšují riziko infitsirovaniyarezistentnoy mikroflóry a riziko úmrtí, zatímco vnutribolnichnoypnevmonii doporučuje ihned použít nejvíce intensivnyerezhimy empirickou antibiotickou léčbu.

4. Přísný dohled je vyžadován účinnost antibakterialnoyterapii a rychlá výměna neúčinných léků přes 48-72ch.

5. Po výsledků bakteriologických issledovaniyaempiricheskaya antibakteriální terapie by měly být opraveny.

1. Domnikova NP Sidorova LD, Ilyin VN Predshestvuyuscheenaznachenie antimikrobiální - FACTOR sposobstvuyuschiyrazvitiyu nozokomiální pneumonií a zhoršení prognózy. Pulmonologiya1998;

4: 23-27.

2. Navashin SM, Chuchalin AG Belousov YB et al., Antibakterialnayaterapiya zápal plic u dospělých. Klin. Pharmacology and Therapeutics 1999-1: 41-50.

3. Sidorenko SV Empirická léčba nozokomiálních nákaz: touha a příležitost. Clinical Pharmacology and Therapeutics 1998-2: 11-13.

4. LD Sidorova Domnikova NP Predikce iskhodapri smrtící nozokomiální pneumonie. Terapeutické Archives 1999- 12: 37-40.

5. Sinopalnikov AI Antimikrobiální chemoterapie nozokomialnyhpnevmony na jednotkách intenzivní péče. Ruští meditsinskievesti 1998- 4: 1-14.

6. Chuchalin AG, Novikov Yu, Avdeev SN et al., Effektivnosttsiprofloksatsina v léčbě nozokomiální infekce dolní dyhatelnyhputey. Antibiotika a chemoterapie 1997- 6: 34-38.

7. Jakovlev SV, Suvorov MP, Butler LI Monoterapie tyazheloygospitalnoy zápal plic. Výsledky paralelního sravnitelnogoissledovaniya monoterapie ceftriaxonem a gentamicin ceftriaxon kombinatsiis. Klin. Farmakologie a Therapeutics 1998- 2: 19-25.

8. Fagon J.Y., Vuagnant A., Trouillet J. L., et al. Nosocomialpneumonia a úmrtnost u pacientů na jednotce intenzivní péče units.JAMA 1996- 275 (11): 866-869.

9. Nemocnice pneumonie u dospělých: diagnostika, assessmentof závažnosti, počáteční antimikrobiální terapii a preventivní prohlášení strategies.A konsenzu. Am. J. Resp. Krit. Care Med. 1995- 153: 1711-1725.

10. Kollef M. H., Silver P. ventilátorové pneumonie: aktualizace pro kliniky. Resp. Péče 1995- 40 (11): 1130-1140.

11. Vincent J.-L., Bihari D. J., P. M. Suter, et al. Prevalenceof nozokomiální infekce v jednotkách intenzivní péče v Evropě. JAMA1995- 274 (8): 639-644.

Imipenem + cilastatin sodný -

TIENAM (Obchodní název)

(MerckSharp & Dohme Idea)