Antibiotická léčba komplikovaný zápal plic

Pnevmoniya - akutní infekční onemocnění preimuschestvennobakterialnoy etiologie, vyznačující se tím, fokální porazheniemrespiratornyh plíce, přítomnost intraalveolar exsudace, zjistitelné fyzikálním a / nebo instrumentální vyšetření vyjádřeny různou měrou febrilní reakci a intoxikaci.
Zápal plic je jedním z nejvíce rasprostranennyhzabolevany. V Rusku se průměrné ukazatele zabolevaemostisostavlyayut 10-15%. pneumonie vyznačující sereznymprognozom Získaná komunitní: podle WHO, trvá 4. místo prichinsmertnosti struktuře. V ambulantních pacientů s CAP pnevmonieyletalnost obvykle nepřesahuje 1%, zatímco ve stejnou dobu gospitalizirovannyhbolnyh se zvyšuje na 2-5%, a u pacientů vyžadujících intensivnoyterapii - 20-30%. Prognóza komunitní pneumonií opredelyaetsyavozrastom pacienta, povaha a závažnost komorbidity a za přítomnosti komplikací oslozhneniy.K pneumonie patří plicní absces, empyém, sepse a septický šok, infekce (ekstrapulmonalnyeochagi meningitidu, mozku absces, endokarditida), myokarditida, perikarditida.
Schopnost včas diagnostirovati správně zacházet s komplikací je zápal plic printsipialnovazhno na zlepšení prognózy onemocnění. To rabotaposvyaschena nejčastější hnisavé plicní komplikace vnebolnichnoypnevmonii - plicní absces a pleurální empyém.

Plicní absces legkogoAbstsess - omezenou část legochnogonekroza infekční etiologie podešve nebo dominiruyuscheypolostyu velikosti 2 mm nebo více. Pokud existuje více solitérní polosteyili dutiny menší než 2 cm v průměru se používá, termín „nekrotizující nebo nekrotizující pneumonie“. Obrázek 1. etiologické faktory a destruktivní abstsediruyuscheypnevmonii

Obr. 1. Rentgenové snímky grudnoykletki. Air absces dutina s vodorovnou hladinu kapalné levé plíce.

Tabulka 1. Anaerobní mikroorganismy způsobující aspirační pneumonie [J.Mangino a R.Fass, 2000]

Antibakterialnyhpreparatov Tabulka 2. In vitro aktivita proti mikroorganismům působit abstsediruyuschuyupnevmoniyu

Tabulka 3. režimy empiricheskoymonoterapii absces pneumonie

Tabulka 4. režimy empiricheskoykombinirovannoy terapie absces pneumonie

Obr. 2. Malovaný by Gramupreparat sputa získaných od pacientů s aspirační pneumonie, komplikována plicní absces, způsobené streptokoky a anaerobními polostirta.

Tabulka 5. režimy etiotropnoyterapii absces pneumonie způsobená S. aureus nebo K.pneumoniae

Obrázek 2. Klinické příznaky připomínající infekce se zápalem plic, pleurální výpotek privnebolnichnoy

• úsporné horečka >38 ° C, nebo opakující se horečka na pozadí antibiotické terapie.
• Vzhledu nebo usilenieboley v hrudníku při dýchání.
• Zvýšená dušnost.
• Pokračující leukocytóza.
• Zvýšení rozsahu pritupleniyapri bicí.
• Vznik anémie.
  

Obrázek 3. Etiologické strukturaempiemy pohrudnice (T. Barlett a S. Finegold, 1974)

Obr. 4. Radiografie grudnoykletki. Empyém.

Video: 15-17 října 2014

Obr. 5. Diagnostický plevralnayapunktsiya

Video: Pneumonie

Tabulka 6. Mikroorganismy vydelennyeu pacientů s pleurální empyémem (v%), [a J.Mangino R.Fass, 2000]

Tabulka 7. režimy antibakterialnoyterapii empyema

Ne všechny získané v komunitě, respirační infekce etiologicheskieagenty schopný vyzyvatdestruktsiyu plicní tkáně. V co největší míře je typickýStaphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, znachitelnorezhe - pro Streptococcus pneumoniae.V posledních letech, to ukazuje roli streptokoky skupiny A (Streptococcus pyogenes) Při vývoji nekrózy plicní tkáně. Pneumonie vyzvannayaetimi mikroorganismy často složité a nekrozomlegochnoy zničení tkáně s možnou následnou tvorbou ogranichennoykapsuloy dutiny naplněné nekrotické tkáně. Na rentgenogrammeopredelyaetsya krbu (i) těsnicího plicní tkáni, vyznačující se tím, zametnyuchastki osvětlení. Při komunikaci s abscesu dutina bronhomrentgenologicheski gorizontalnymurovnem vzduchové dutiny tekutinou (obr. 1). Stafylokoková destrukci plic obychnoharakterizuetsya mající množství malých otvorů, které narentgenogramme definované jako nehomogenní osvětlení suchastkami infiltrace. pro K.pneumoniaevíce charakteristické pro vytvoření jediné velké absces.
Další skupina mikroorganismů způsobujících destruktivnuyupnevmoniyu - anaerobní bakterie. Anaerobní zabírají přední hodnota etiologie aspirační pneumonie se hlavní mechanismy razvitiyakotoroy se odsaje orofaryngeální sekrece. Aspiratsiyanebolshih činí orofaryngeální sekrece v dochází zdorovyhlyudey během spánku, ale z důvodu odstraňování hlenu, kašel reflex makrofágů a dalších faktorů plic mestnoyzaschity je rychlá eliminace bakterií z nizhnihotdelov dýchacích cest a zůstávají sterilní. Při defektahmestnogo nebo systémové imunity, ale i v případech více vyrazhennoyaspiratsii onemocnění v důsledku různých mikroorganismů rotovoypolosti (nejčastěji -. Aerobní streptokoky orální ianaeroby, obrázek 2) může proniknout do průdušinek a plicních sklípků a vyzyvatvospalenie plicní tkáně a jeho zničení.

Faktory, které přispívají ke vdechnutí:

• alkoholismus
• epilepsie
• nervosvalové onemocnění
• mozková mrtvice
• Porucha vědomí razlichnogogeneza
• Onemocnění dásní a zubů
• onemocnění jícnu a refluxní soprovozhdayuschiesyadisfagiey.

Anaerobní mikroorganismy způsobující aspirační pneumonie a destrukci plicní tkáně jsou uvedeny v tabulce. 1.
Vývoj destrukci plicní tkáně a abstsedirovaniesuschestvenno zhoršují prognózu onemocnění. Podle S.Finegold (1999), letalita pneumonie destruktivní anaerobní etiologiisostavlyaet o 25% a dokonce ještě vyšší v případě, S. aureus a K.pneumoniae.
Etiologické faktory a destruktivní abstsediruyuscheypnevmonii znázorněné na obrázku 1.
Při volbě antibakteriální terapiiabstsediruyuschey zápal plic, je třeba vzít v úvahu možnou úlohu aerobiku (S. aureus, K.pneumoniae) A anaerobní bakterie (tabulka. 2). Dříve, jako prostředek startovoyterapii obvykle doporučuje benzylpenicilin. Nicméně sleduetuchityvat, že lék není účinný proti K.pneumoniae,Kromě toho, většina kmenů stafylokoků v současné době k vremyaustoychivy benzylpenicillin. V klinických studiích bylapokazana větší klinické účinnosti ve srovnání s klindamitsinapo benzylpenicilin.
Klindamycin a linkomycin vykazují vysoké aktivnostv proti stafylokokům a anaerobních bakterií, a často se jako prostředek rassmatrivayutsyav 1.řádek léčba abscesu pnevmonii.Odnako výrazným zvýšením stability anaerobních skupin v posledních letech,Bacteroides fragilisna linkosamidy (20% nebo více). Kromě toho, léky jsou účinné proti gram-negativní bakterie
Metronidazol má vysokou aktivitu votnoshenii všechny anaerobní bakterie, ale nemá žádný vliv na aerobních bakterií, takže by měl být podáván pouze v kombinaci s jinými látkami.
Největší vliv na vyvážený aerobnyei anaerobních mikroorganismů, které způsobují zánět plic s váčky mají inhibitor-chráněné karbapenemy a peniciliny, kotoryi moment může být považována za empirické optimalnyhsredstv monoterapii (tabulka. 3). Potenciálně takimzhe vyvážená akce a mají nové léky pokoleniyaftorhinolonov (moxifloxacin, gemifloxacin), ale jejich effektivnostpri plicní absces vyžaduje klinické potvrzení.
Některé vysoce účinné léky, často ispolzuemyedlya léčit zápal plic nevlastní spolehlivé otnosheniianaerobnyh mikrobiální aktivitu a vyžadují kombinaci účel smetronidazolom nebo linkosamidy. Patří mezi ně všechny tsefalosporinyi starší fluorochinolony - ciprofloxacin, ofloxacin, pefloxacin (tab. 4).
Je třeba poznamenat, nízké antibiotika v klinické effektivnostaminoglikozidnyh destruktivní zápal plic. Etoobyasnyaetsya, na jedné straně, přírodní rezistenci vůči aminoglykosidům anaerobnyhbaktery, na druhé straně - etihpreparatov aktivita je výrazně snížena v kyselém prostředí abscesu dutiny.
V současné době si zachovává znacheniepri chloramfenikolu v léčbě plicní hnisání, ale toxicita preparataogranichivaet jeho aplikaci.
Když je destruktivní stafylokokové terapie pnevmoniiprogramma antibiotikum určí tím, že v úvahu citlivostS. aureus Methicilin (oxacilin). V případě kmenů metitsillinchuvstvitelnyh otmechaetsyahoroshaya klinickou účinnost oxacilinu, generace tsefalosporinovI-II, amoxicilin / klavulanát, linkosamidy. Když vydeleniimetitsillinrezistentnyh kmeny (v současné době rezistentnyeshtammy se začaly objevovat nejen v nemocnici, ale také na vnebolnichnyhinfektsiyah) nejspolehlivější glykopeptidy (vankomycin) a novyypreparat linezolidem patřící do skupiny oxazolidinonů. Nesmotryana krátké době používání, linezolid také sám zarekomendovalpri léčení stafylokokových infekcí a příznivě se vankomitsinahoroshey snášenlivost a možnost požití. Naše nebolshoyopyt také ukazuje vysoký výkon linezolidapri pneumonie stafylokoky.
Nejspolehlivější způsob empirické antibakterialnoyterapii abscesu pneumonie K.pneumoniae,jsou karbapenemy, cefepim a tikarcilin / klavulanát, uchityvayavozrosshuyu v posledních letech se tento odpor generace mikroorganizmak cefalosporin II-III v důsledku výroby beta-laktamazrasshirennogo spektra. Když potvrzení citlivosti K.pneumoniaecefalosporiny pokoleniyaoni III mohou být použity spolu s fluorochinolony (viz tabulka. 5).
Nezbytnou podmínkou pro adekvátní léčbu je abstsediruyuscheypnevmonii antibakterialnoyterapii dostatečná doba trvání. Obecně se doporučuje antibiotika 3-4 Nedi více. Naše zkušenost ukazuje, že, když je časový bystrogoklinicheskogo účinku antibiotické léčby může bytsokrascheny až 2 týdnů, ale staph infekce vyžaduje primeneniyaantibiotikov po dobu 3 týdnů.

Empyém plevryEmpiema - infikovaný parapnevmonicheskiyplevralny výpotek je vzácnou, ale závažnou komplikací pneumonie bakterialnoyvnebolnichnoy. Pohrudniční výpotek je pozorován přibližně u 40% případů komunitní pneumonií, ale ve většině nedochází sluchaevinfitsirovaniya výpotek a nechá samostoyatelno.Letalnost s pleurálním empyémem je podle různých autorů, od 2 do 50%, s nejzávažnější pro seniory predikce charakteristické a pacientů s oslabenou imunitou. Výhled také znachitelnouhudshaetsya v případě selekce rezistentních kmenů patogenů, zpozdily začátek intenzivní péče a příslušnou terapií antibiotiky.
Pokud plicní absces způsobuje mikroorganismů schopných vést k nekróze a destrukci plicní tkáně, pohrudnice toempiemu může jakkoli mikroorganismus pronikshiyv pohrudniční dutiny. To potvrzuje dostatečně široký perechenpotentsialnyh patogeny empyém které predstavlenv tabulku. 6. Je třeba poznamenat, že ve většině případů dvě nebo více budič zabolevaniyabylo přiděleno, což empiemuinfektsiey polymikrobiální. V téměř polovině případů to způsobilo etooslozhnenie sdružení aerobních a anaerobních mikroorganismů (obr. 3). Analýza etiologické empyém dynamika struktura provedena J.Bartlett (1999), ukazuje, že 90s role umenshilasetiologicheskaya S.pneumoniae, S.pyogenesa zvýšená hodnota S. aureus,anaerobní.
Vzhledem k zásadním rozdílům v etiologiineoslozhnennoy zápal plic a empyémem a sereznyyprognoz, z nichž nejdůležitější je pravděpodobně dřívější raspoznavanieetogo komplikace. Pro empyém rentgenologicheskayakartina typická (viz obr. 4), které však odhalila rasprostranennomporazhenii. Více citlivá metoda je kompyuternayatomografiya. Vazba způsob výzkumu je plevralnayapunktsiya analýzou pleurálního výpotku a jeho mikrobiologicheskimissledovaniem. Charakteristické rysy infikovaných od neinfikovaných plevralnogovypota exsudátu jsou:
- hnisavý výpotek;
- zvýšený počet leukocytů (více než 15,000 v 1 ml) s převahou neutrofilů;
- obsah glukózy nižší než 40 g / l, s neinfitsirovannomekssudate - 40-60 g / l;
- pH < 7,1;
- nalichiebaktery mikroskopie nebo pozitivní kulturalnogoissledovaniya.
Nejdůležitější pro prognózu a léčbu pacienta jsou opredeleniyataktiki pH pleurální výpotek a dannyemikroskopii barevné směsi. Při hodnotách pH <7,2 a identifikace bakterií v obarvených vzorku musí provoditdrenirovanie pohrudniční dutiny.
Vzhledem k vážným prognóza pohrudniční empyémem, je vhodné provést diagnostickou punkci pohrudniční uvseh pacientů s pneumonií komplikovaných pohrudniční vypotom.Eto významném výzkumném nezbytné pro podezření na infekci plevralnogovypota a empyémem. Při provádění pleurocentesis neobhodimzabor materiál ve třech zkumavkách: 1) klinické biohimicheskogoissledovaniya mikroskopie a barveny preparata- 2) na mikrobiologické výzkumu je sterilnayaprobirka 3) ke studiu mykobakterie.
Klinické příznaky umožňující zapodozritinfitsirovanie pleurální výpotek v komunitní pneumonií, stejně jako metody sběru materiálu v diagnostickém plevralnoypunktsii ukázáno ve schématu 2 a obr. 5, resp.
Antibiotická léčba pleurální složitosti empyema predstavlyaetznachitelnye. Mělo by být zdůrazněno, že antibiotika imeyutopredelyayuschee hodnotu pouze na ty rannihetapah této komplikace, následně pouze svoevremennyykompleksny přístup k léčbě může mít pozitivní účinek: drenážní + chirurgie + antibiotika + fibrinoliticheskayaterapiya.
Antibiotická léčba může empyemase považuje za dostačující, pokud je určený prostředek (y) má robustní aktivitu v otnosheniivseh skupiny hlavní patogenům:
S. aureus + S.pneumoniae + Enterobacteriaceae + Bacteroides spp. + Peptostreptococcus spp. + Fusobacterium spp. (Tab. 6).
Z tohoto pohledu, nejspolehlivější režim monoterapiikarbapenemy inhibitoru chráněné penicilinů antipsevdomonadnye, ale úroveň odolnosti proti gram-negativní bakterie se poslednimpreparatam pro poslední době výrazně zvýšil. Potentsialnovysokoeffektivny také cefalosporiny III-IV, a fluorochinolony generace, ale všechny vyžadují kombinované účely s linkozamidamiili klindamycinu (tabulka. 7). Stejně jako u plicní absces, effektivnostaminoglikozidnyh antibiotik v léčbě pleurálního empyema vyzyvaetobosnovannye pochybností.
Bohužel, téměř žádné klinické studie o účinnosti dannyekontroliruemyh léčbě antibiotiky razlichnyhrezhimov pleurální empyémem. Je třeba zdůraznit, že zavádění antibakterialnyhpreparatov v pleurální dutině není oprávněné a nemá preimuschestvpo ve srovnání s jejich systémovém podání.