Terapie, komunitní získal stafylokokové pneumonie

Pneumonie ještě ostaetsyaodnim z nejrozšířenějšího infekční zabolevaniycheloveka se závažnou prognózou. Z tohoto důvodu studie osobennosteyklinicheskogo průtoku a antibakteriální terapii pneumonie razlichnoyetiologii je skutečným problémem moderní medicíny.
Stafylokoky vedly hodnoty v etiologicheskoystrukture pneumonií, účetnictví, podle razlichnyhavtorov, 0,5 až 5% [1-5]. Nicméně, v těžké zabolevaniyastafilokokki detekován na 10,5% [6, 7]. Podle dannymmetanaliza 122 studií prováděných v období od roku 1966 do roku 1995. a zametání 7079 případů komunitní pneumonií, S. aureusjako příčinný agentasostavil 2% [5]. spolu s P. aeruginosa, K.pneumoniaea E.coli S. aureus yavlyaetsyazhizneugrozhayuschim agent komunitní pneumonií s urovnemletalnosti v těžkých případech onemocnění více než 30% [8] .Mezhdu nahraný trvalý růst rezistentnostiS.aureus za posledních 15-20 let, nejobvyklejší a cenově antimikrobnympreparatam že medicína se stala vážným problémem na celém světě.
S ohledem na výše uvedené skutečnosti je zřejmé, neobhodimostotsenki rysy moderního trendu a antibakteriální terapiivnebolnichnyh stafylokokové pneumonie.
Cíl: provedení srovnávací analizosobennostey toku stafylokokových a pneumokoková vnebolnichnyhpnevmony a vyhodnocení účinnosti různých druhů antibakterialnoyterapii.

Obr. 1. etiologické struktuře zápal plic.

Video: komunitní pneumonií

Obr. 2. komplikace pneumonie stafylokokové ipnevmokokkovoy etiologie (%).

Materiály a metody
V období od ledna do prosince 2000 včetně podnashim dohled bylo 170 pacientů s SZP přijat do nemocnice s diagnózou první pomoci a výběru pacienta pnevmoniya.Kriteriyami byly: vznik zabolevaniyavne nemocnice, přítomnost klinické a (nebo) rentgenologicheskihpriznakov zápal plic. U všech pacientů před předepsáním antibiotikaosuschestvlyali plot sputa (je-li k dispozici) a prineobhodimosti krev pro bakteriologické vyšetření. Prigodnymiyavlyalis vzorků sputa, když na mikroskopav stonásobně zvětšení zorného pole 10, vykazovaly méně epitelové buňky a další 25neytrofilov. Etiologické diagnózy se považuje založena v sluchaevydeleniya patogenu, ze sputa titrem 1,0.106 CFU / ml vyshei a (nebo) pozitivní krevní kultury. Stafylokoky ustanavlivalipri alokace S. aureus,Pneumokoková - přidělení S.pneumoniae. S.epidermidis a jiné koaguláza-negativní stafylokoky nejsou etiologicky významné rastsenivalikak látky získané v komunitě pnevmonii.Vydelennye mikroorganismy byly hodnoceny na citlivost k pacientům antibiotikam.Vsem na přijetí, v průběhu léčby a vypiskeiz nemocnici provádí RTG ve dvou projekcích, podle indikace - lehké tomografie, kompletní krevní obraz a moči byly hodnoceny močoviny a kreatininu v séru.
Při posuzování závažnosti komunitních získal pnevmoniyispolzovali kritérií navržených antibioticheskoypolitike komise na Ministerstvu zdravotnictví Ruské federace [9]. V souladu s údaji rekomendatsiyamivydelyali pneumonie závažným a méně závažné pneumonie toku.

RezultatyIz 170 případů pacientů pneumonie získané v komunitě u27 bakteriologické vyšetření sputa nebyl proveden.S. aureus Y13 je zvolena (9,2%) pacientů, S.pneumoniae- 35 (25%) bolnyh- 6 (4,2%) pacientů přidělené gramotritsatelnyemikroorganizmy. Původcem je vybráno ze sputa u 88 pacientů (62%) (obr. 1). analýza citlivosti S. aureusUkázalo se, že 92,3% z kmenů byly citlivé na methicilin (oxacilin).
Srovnávací analýza toku stafilokokkovoypnevmonii zemědělské politiky a společné zemědělské politiky pneumokokové etiologie vklyuchalbolshoe počtu funkcí, nejdůležitější z nich, podle našeho názoru, jsou uvedeny v tabulce. 1.
Stafylokokové infekce významně (p = 0,012), častější ve vyšším věku (průměr vozrastbolnyh byla 59 ± 7,6 rok při stafylokokové infekce a 46 ± 5,5let pneumokoková). Stafilokokkovayapnevmoniya častěji než pneumokokové vyznačující tyazhelymtecheniem byla pozorována u 46 a 14,3%, v daném pořadí (p = výši 0,047). Téměř dvakrát častěji u pacientů s stafylokokové pnevmonieyotmecheny různými nemocemi pozadí (76,9i 47% v uvedeném pořadí). Analýza pozadí patologie ukázala, že naiboleechasto komunitní pneumonie, stafylokoková byl assotsiirovanas akutní respirační virové infekce (31%), chronické alkogolnoyintoksikatsiey (31%) a hrudní poranění (23%). Méně bolnyhstafilokokkovoy pneumonie pozorována u diabetu (15,4%), chronické srdeční selhání (15,4%), epilepsie (7,7%). Mezi tyto podmínky, významné rozdíly ve výskytu pneumokokové pneumonie proti pozorovány pouze akutní respirační virové vsluchae infekce (p = 0,038). Saharnyydiabet a chronickým srdečním selháním častěji obnaruzhivalipri CAP stafylokokové pneumonie než u etiologie pnevmoniipnevmokokkovoy (Tabulka 2).
Klinické příznaky získané v komunitě stafilokokkovoypnevmonii měl poměrně výrazné odlišnosti od pnevmokokkovoypnevmonii. Kašel s hnisavého sputa otmechaliv 75% a 48,4% stafylokokovou pneumokokové infekce (p = 0,2), bolest na hrudi při dýchání, - na 63,6 a 67,6% sluchaevsootvetstvenno (p = 1,0) , hemoptýza - 25 a 14,7%, v daném pořadí (p = 0,4). Mezi tyto fyzikální vyšetření bylo vyyavlenydostovernye rozdíly na řadě ukazatelů. To znamená, že podíl patsientovs těžké respirační selhání (respirační rychlost bolee30 1 min) s stafylokokové pneumonie 15,4% v tovremya jako v pneumokokové pneumonie byly pozorovány u těchto pacientů (p = 0,03), hypotenze (krevní tlak nižší než 100/60 mm Hg. v.), byla pozorována u 38,5 a 5,7%, v daném pořadí (p = 0,01) vyrazhennuyutahikardiyu (srdeční frekvence nad 110 za 1 minutu) při 31 a 5,7% pacientů (p = 0,038).
Radiografické data v stafilokokkovyhi pneumokokové komunitní pneumonií vyznačující skhodnymiizmeneniyami (přítomnost infiltrace, její rozsah, lokalizace) .Nicméně bilaterální léze významně častěji pozorované u stafilokokkovoypnevmonii (38,5 a 5,7% v uvedeném pořadí, p = 0,01).
Leukocytóza byla častá laboratorní priznakomkak s stafylokokové a pneumokokovým infekcím rozdílu hladin pneumonie bezdostovernogo (0,9). Mezitím hypochromní anemiyaokazalas charakteristické stafylokokové pneumonie (75%), na rozdíl od pneumokokových (38,7%).
Komplikace CAP došlo stafilokokkovoypnevmonii v 61,5% případů a v 34,3% - v pneumokokových, ale rozdíly nebyly statisticky významné (p = 0,1). Během stafilokokkovoypnevmonii stále složitější: hypotenze (38,5%), ekssudativnyyplevrit (31%), bakteriemie (23%), méně často - sepse (15,4%), azotémií (15,4%), plicní absces (7,7 %) a meningitida (7,7%). Sravnitelnayaharakteristika určité komplikace pneumonie stafilokokkovoyi pneumokokové etiologie je znázorněn na obr. 2.
Průměrná délka antibiotické léčby v případě nemocniční stafylokokové pneumonie 15,7 ± 4,6sut, pneumokoková - 12,0 ± 3,0 dnů. Režimy Analysis antibakterialnoyterapii komunitní pneumonie stafylokokové razlichnuyuklinicheskuyu vykazují účinnost antimikrobiálních látek. Takže, když vydeleniishtammov S. aureus, chuvstvitelnyhk methicilin (MSSA), účinek ve všech případech bylo dosaženo prinaznachenii oxacilin, cefalosporiny I a III generace (cefazolin, cefotaxim, ceftriaxon), na linkomycin, erytromycin. byl pozorován jakýkoliv účel odnomsluchae ampicilin, gentamicin nebo tsiprofloksatsinapolozhitelnogo klinického účinku.
Úmrtí hlášené ve 2 případech stafilokokkovyhpnevmony: smrt jednoho pacienta byla způsobena meningitida razvitiyagnoynogo (po dobu delší než 1 týden byl pacient vnestatsionara bez adekvátní léčby), v jiném - akutní infarktamiokarda na třetí den hospitalizace. Tak, to je pravda, nemocniční mortalita stafylokokové pneumonie tato studie byla 7,7%. Srovnávací analýza stafylokokové pneumonie letalnostivnebolnichnyh a pneumokokovou etiologie (3,2%) neukázalo žádné významné rozdíly (p = 0,2).

ObsuzhdenieEsche před 20 lety pro stafylokokové pnevmoniybylo obvykle obtížné pro vytvoření vícenásobné ochagovdestruktsii plicní tkáně (absces), prodlouženou dobu, razvitierazlichnyh pleurální komplikace (empyem, pneumotorax, pneumoempyema) zbytkových změny v podobě vzduchu polosteyv plic, pleurální dutiny nebo zbytkové pnevmoplevroskleroza.Neredko v patologickém procesu zapojeny horní lalůčky v plicích, takže je obtížné diagnostikovat stafylokok zápal plic a obuslovlivayagiperdiagnostiku nádory a plic [10, 11]. Výzkumníci zaznamenali nárůst podílu stafilokokkovyhpnevmony během epidemie chřipky a vysoké chuvstvitelnostvozbuditelya až polosyntetických b-laktamazoustoychivym peniciliny (oxacilin, methicilinu).
Analýzou vlastních údajů, lze říci, že obec stafylokokové pneumonie vyskytuje preimuschestvennou ve starším věku (průměrný věk 59 ± 7,6 let) nafone různé komorbidity ilisistemnye snižují lokální imunitní reakci organismu (SARS, chronická alkogolnayaintoksikatsiya, diabetes a další. ). Téměř polovina (46%) byla pozorována u závažných infekcí. Vnebolnichnoystafilokokkovoy stížnosti pacientů s pneumonií nemají výrazné odlišnosti od takovyhpri komunitní pneumonií pneumokokové etiologie. Na rentgenogrammahstafilokokkovaya legochnoytkani pneumonie je charakterizována infiltrací různých délek a s častým způsobem vovlecheniemv lokalizace obou plic (38,5%). V periferní krvi byla detekována často Chempri pneumokoková pneumonie etiologie gipohromnayaanemiya (75%).
Více než polovina pacientů s komunitní získal stafilokokkovoypnevmoniey zjistil různé komplikace. Boleechasto spolehlivě vyvíjet akutním respiračním selháním s chastotoydyhaniya 30 v 1 min, kardiovaskulární selhání. Vývoj exsudativní zánět pohrudnice, stejně jako v minulých letech, je i nadále poměrně častou komplikací vnebolnichnoystafilokokkovoy pneumonie (v našem pozorování 31% případů). Prichemv kontrastní pneumokokové pneumonie vývoj empiemyplevry více charakteristické stafylokokové pneumonie etiologie [12]. Mezitím abscesu v plicní tkáni jsme nablyudalitolko 1 (7,7%) případů komunitní pneumonií Staphylococcus, který je zřejmě v důsledku brzy jmenování adekvátní antibakterialnoyterapii v nemocničním prostředí.
Empirická antibiotická léčba bolnyhprovodili přihlédnutím nejpravděpodobnější patogenů vnebolnichnyhpnevmony, které v současné době zůstává S.pneumoniae. Po izolaci terapie původce přepočtenou dat příspěvek antibiogramu. Drtivá většina vnebolnichnyhstafilokokkovyh pneumonie byla způsobena kmeny S. aureus, citlivý na methicilin. Klinický účinek bylo dosaženo v takihsluchayah parenterální terapii (preference otdavalivnutrivennomu úvod) oxacilinu, cefalosporiny, erythromycin linkomitsinomi. Přirozeně se ukázalo jako neúčinné terapii ampicilin, gentamicin a ciprofloxacin.
Ve většině případů získané v komunitě stafilokokkovoypnevmonii vyžaduje 2týdenní průběh antibiotické léčby, nicméně, jako délka léčby není charakteristický osobennostyudannoy infekce (v každém případě v porovnání s vnebolnichnymipnevmokokkovymi zápalu plic).
Úmrtnost v komunitních získala stafilokokkovoypnevmonii nijak výrazně odlišné od smrtonosnosti vnebolnichnyhpnevmoniyah jiné etiologie (především ze získané v komunitě pnevmokokkovyhpnevmony).

Vyvody1. stafylokokové pnevmoniichasche získané v komunitě vyskytují u lidí starších věkových skupin ve nemocí pozadí razlichnyhsoputstvuyuschih.
2. Těžká pneumonie pozorována téměř v polovině případů a je vzhledem k zapojení více odnoydoli ve vývoji způsobu podle obou plicních a mimoplicní komplikací (selhání ostrayadyhatelnaya, hypotenze, ekssudativnyyplevrit, bakteriémie / septikémie, abscesu, purulentní meningitida).
3. Rutinní rentgen obnaruzhivaetkakih není žádný zvláštní charakteristické rysy vnebolnichnoystafilokokkovoy zápal plic kromě bilateralnogoharaktera častější plicních lézí.
4. lékem volby pro léčbu pneumonie vnebolnichnyhstafilokokkovyh zůstávají oxacilin nebo cefalosporiny, alternativní způsoby - linkomycin a erythromycin.