Prolaps mitrální chlopně, léčba těhotných žen

Pečlivá analýza výsledků echokardiografických studií a epidemiologických údajů bylo možné objasnit význam některých onemocnění pro predikci výsledek těhotenství.

epidemiologie

Prolaps mitrální chlopně je hlavní příčinou mitrální regurgitace způsobené degenerativními ventilů lézí. Po snížení výskytu revmatické horečky v západních zemích onemocnění degenerativní ventilu byly hlavní příčinou získané chlopenní srdeční choroby.
Mitrální nedostatečnost je druhou nejčastější onemocnění srdce po aortální chlopně. Vyplývá to ze studie Eigo Heart průzkum, provedený v roce 2001 ve 25 evropských zemích, mitrální insuficience je 32% chlopenní onemocnění levého srdce. Degenerativní léze byly příčinou tvorby vrásek u 61% klinicky významné (stupeň > 2/4) mitrální nedostatochnosti- odpovídající podíl ve výši 75% s údaji registrovanými v západní Evropě.
Výskyt prolaps mitrální chlopně je aktivně diskutovány v literatuře. Podle údajů uchovávaných v 70-80-tých let XX století výzkumu, frekvence je poměrně vysoká - od 5 do 15% - nemoci běžnější u mladých žen. V posledních letech se tato čísla jsou sporné, neboť diagnostická kritéria a chyba způsobit vážné pochybnosti o pravdivosti svých zjištěních. Nedávné rozsáhlé epidemiologické studie ukázaly, že počet trpí prolaps mitrální chlopně nepřesahuje 2,4%, přičemž rozdělení pacientů podle věku a pohlaví se neliší od toho v obecné populaci.

Patologická anatomie a fyziologie

Prolaps mitrální chlopně - anomálií posledního budovy, doprovázené abnormální výstupkem ventilových letáků mitrální prstencové rovině do dutiny levé síně během systoly levé zheludochka- v některých případech v kombinaci s mitrální insuficiencí. Malý výstupek, nebo prohnutí, normální konstrukce ventilu do levé komory dutiny během systoly je považován za standard. Pod pojmem „velrybí tuk ventil“ označuje! vyklenutí křídla na pozadí přebytečné tkáně v rozšířených akordů, a termín „drop-down ventil“ - ztrátu složí do dutiny levé komory do kmene pozadí nebo prasknutí chordae. V současné době se vztahují na všechny tyto případy, v důsledku degenerativního poškození ventilů, používat jediný termín - „výhřez“.
Abnormální pohyb ventilu, kdy je v důsledku struktury prolapsu letáků porušení a subvalvulární aparátu. Nejběžnější léze myxomatous degenerace, která se někdy označuje jako Barlow choroba, morfologicky projeveným zahušťování listu, přebytek tkáně klapek a zvýšení jejich velikosti, jakož i protažení nebo prasknutí šlachových akordů. Druhým důvodem může být prolaps fibroelasticheskaya degenerace, u nichž nejsou k dispozici redundantní tkání, a naopak, je ztenčování mitrální chlopně.
Histologicky myxomatous degenerované charakterizovaný zvýšení okenního křídla, v extracelulární matrix houbovité tkáni se nachází ve vnitřní vrstvě mitrální chlopně. Nemoci dalších dvou vrstev se projevují snížený obsah kolagenu ve vláknité vrstvě a fragmentace elastických vláken v fibrilace vrstvě. Remodelace extracelulární matrix je zprostředkován metaloproteáz syntetizované v-ventilu terstitsialnymi buňky vykazující podobnost s myofibroblasty. Napjatý kroužek přispívá k mitrální insuficience. Kalcifikace mitrální mezikruží vyskytuje vzácně. Důsledkem je snížení pevnosti myxomatous modifikovaných akordů, přičemž klapky jsou rozšiřitelné a menší hustotu, než je obvyklé.
Nejběžnější forma onemocnění - primární prolaps prolaps tj. Bez dalších systémových nebo srdeční zranění. Stále není identifikován rizikové faktory, na rozdíl od degenerativní aortální chlopně. Tedy, s ohledem na prolaps mitrální chlopně je nemožné použít termín „degenerativní“, jak se používá pro označení heterogenní skupiny nemocí ventilů. Použití tohoto termínu znamená, že abnormalita ventil je pasivní důsledkem stárnutí, a to navzdory skutečnosti, že anomálie jsou doprovázena aktivní přeměnou ventilu. Ve vzácných případech, tam je forma rodiny porazheniya- předpokládaného autozomálně přenosovou cestu, ale přesto být prozkoumán dědičné typy výhřez. Od této chvíle se identifikováno několik genů, podílejících se na tvorbě prolapsu, takže rodina dědičná forma může být také považována za heterogenní skupiny různých onemocnění.
Sekundární prolaps mitrální chlopně je méně časté. To je způsobeno tím, zobecněné poruchy pojivové tkáně či jiných chorob srdce. Dědičnými poškození pojivové tkáně zahrnují Marfan syndrom, Ehlers-Danlosův syndrom typu IV, osteogenesis imperfecta a elastickou psevdoksantomu, na srdeční onemocnění, které může vést k prolaps mitrální chlopně, - defektu síňového septa, hypertrofické kardiomyopatie, endokarditida, revmatická karditida a etiologie.

klinické projevy

Není-li stížnosti diagnóza prolaps mitrální chlopně často založeny na poslechové údajů. Dušnost objevuje později a ukazuje těžkou mitrální insuficience. Prolaps mitrální chlopně je doprovázena nespecifickými podnětů, jako je bolest na hrudi, bušení srdce nebo závratě, i v nepřítomnosti jakýchkoliv hemodynamických poruch. Nedávné údaje nepodporují komunikaci stížnosti uvedené v výhřez.
Běžným nálezem během auskultace výhřez mitrální je střední nebo pozdní systolický kliknutí, po kterém následuje pozdní systolický šelest. Tyto změny se mohou lišit v závislosti na zatížení a obvykle objeví jasněji na pozadí tachykardie a ve stoje. Během těhotenství poslechového vyšetření příznaky stále slabší. Při závažném hluku z nedostatku ^ stává pansystolic, klikněte často zmizí. Když je ventil zadní hluk leták výhřez provádí na levé straně hrudníku a hranice oblasti aorty, a na předním letáku výhřez - na levé lopatky.
U mladých pacientů s fibrilací síní je vzácný. Fibrilace a komorových předčasných stahů může dojít i při absenci těžkou mitrální nedostatečnosti.
Fyzikální vyšetření by měly věnovat pozornost menších drobných příznacích - zploštění zad, konkávní na hrudi, nadměrná pohyblivost kloubů. Jsou-li takové změny silně exprimován, je nutné vyloučit Marfanův syndrom.

echokardiografie

Echokardiografie hraje důležitou roli v diagnostice prolapsu mitrální chlopně a rizika onemocnění stratifikace. Diagnostická kritéria musí být velmi přísné, protože detekce prolaps mitrální chlopně je tendence hyperdiagnosis. Například ve vyšetřování v apikální Čtyřkomorová křídla výstupku přesazení do levé síně dutiny pozorovat a rychlost, protože mitrální mezikruží není plochý. Echokardiografické diagnóza prolaps mitrální chlopně je založen na identifikaci nedovolenému posunutí chlopně do dutiny levé síně v multi-zobrazení, ale hlavně v parasternální dlouhou pohledu osy. Ve studii parasternální krátké projekční ose echokardiografie odhalí zahušťovací ventil a přebytek tkáně. Zahušťování ventilu se považuje za klinicky významný v případě, že tloušťka klapky větší než 5 mm.

Stanovení lokalizace prolaps mitrální chlopně poskytuje cenné informace o závažnosti onemocnění a možností přestavby ventilu. Standardizovaná klasifikace má tři stupně závažnosti průhybu záhybů A1, A3 - přední klapka, P1-RE - pro zadní chlopně. A2 a P2 odpovídají středně pokleslé záhyby.

podkalapannogo analýza stavu stroje odhaluje šlach prodloužení akordů a jejich mezery. Ruptura akordu je nejlépe vidět na jícnovou echokardiogramem.
Barevný Doppler umožňuje detekovat a kvantifikovat závažnost mitrální regurgitace. Potokregurgitatsii obvykle výstřední a směr proudění může pomoci určit polohu výhřez ventilu. Zadního cípu prolaps regurgitace tok je směrován podél síňového septa, zatímco přední letáku výhřez - podél zadní stěny levé síně. Excentricita proud může komplikovat diagnózu závažnost mitrální regurgitace a vyžadují použití kvantitativního dopplerovské echokardiografie.
Dvourozměrná echokardiografie usnadňuje určení levé komory a levé síně a levé komory vyhodnocení funkce. Pečlivé studium stavu vzestupné aorty je uveden u pacientů s Marfanův syndrom.

Video: Na nejdůležitějším

výhled

V běžné populaci
Vyhodnocení prolaps mitrální chlopně počasí vyznačují velkou variabilitou v důsledku diagnostická kritéria pro výběr subjektivní. V poslední době provádí epidemiologické studie ukázaly, že výsledek je více závislý na stupni mitrální regurgitace než závažnost morfologických změn v ventilu. Ve studii Framingham, bylo zjištěno, že u pacientů s prolaps mitrální chlopně s regurgitací nebo malý v jeho nepřítomnosti měli v anamnéze nízkých srdečních poruch. Do studie bylo zapojeno 833 osob s asymptomatickou prolaps mitrální chlopně zpočátku. V průběhu doby pozorování (10 let) přísné závislosti mortality byl zjištěn na závažnosti mitrální regurgitace a ejekční frakcí levé komory na výsledku. Celková úmrtnost, úmrtnost na srdeční lézí a kardiovaskulárních onemocnění byly významně vyšší u pacientů s ejekční frakcí menší než 50% a v přítomnosti i mírnou mitrální nedostatečnosti.

Video: Práce srdce s prolaps mitrální chlopně

těhotná
Těhotná tolerovat prolaps mitrální chlopně, a to i v případě, že je mitrální regurgitace. Hlavní fyziologické hemodynamické změny během těhotenství se zvyšuje únosnost, zvýšení srdečního výdeje, tachykardie a pokles periferní vaskulární rezistence. Zvýšení objemu srdce v důsledku přetížení tekutiny snižuje stupeň regurgitace a to v případě prolaps mitrální chlopně. Snížená systémové vaskulární rezistence také snižuje množství regurgitace. A konečně, tachykardie zvětšuje zdvihový objem, a tím částečně kompenzuje účinky regurgitace.
U pacientů s výhřezem chlopně a mírným nebo středně závažným onemocněním regurgitace během těhotenství a dokonce i při porodu bez příznaků. Je pravda, že v průběhu těhotenství existuje trend k zvýšenému výskytu fibrilace nebo ventrikulární arytmie.
U pacientů s těžkou mitrální regurgitace po druhém trimestru může dojít dušnost, odpovídající zvýšení srdečního výkonu. Městnavé srdeční selhání je vzácné. Na rozdíl od stenózujícím malformací srdce, dušnost, nebo dokonce srdečního selhání způsobené mitrální regurgitací, nemají za následek špatnou prognózou v průběhu těhotenství. Většina žen snáší vaginální porod, za předpokladu, hemodynamickou stabilitu.
Heavy mitrální insuficience v průběhu těhotenství špatně tolerovány pouze tři vzácné případy, kdy těžká mitrální insuficience vzniká v důsledku protržení šlachových akordů vede k rychlému vzestupu plnícího tlaku při vývoji fibrilací síní s extrémně vysokou rychlostí ventrikulární kontrakce a když se dlouho tekoucí těžká mitrální insuficience komplikována těžkou dysfunkcí levé komory. V těchto případech je prognóza je srovnatelná s prognózou kardiomyopatie.

Pozdní prognóza prolaps mitrální chlopně, v závislosti na rizikových faktorech

Video: encefalitida, revmatoidní artritida, prolaps mitrální chlopně

Sekundární rizikové faktory patří malý mitrální insuficience, vyboulený list, levé síně průměr větší než 40 mm, fibrilace síní, nebo věk pacientů starších než 50 let.
Primární rizikové faktory zahrnují ejekční frakce levé komory není větší než 50% a mitrální nedostatečnosti mírně výše.
U lézí vyvolaných prolaps mitrální chlopně, patří selhání srdce způsobené mitrální insuficience, chirurgický zákrok na mitrální endokarditida ventilu a smrt kvůli prolaps mitrální chlopně.

Pokyny pro nakládání s

V běžné populaci
Pacienti, kteří nemají vážné regurgitaci a prolaps mitrální chlopně bez příznaků nepotřebují léčbu. (3-blokátory mohou být předepsány v případě závažné nebo bolestivé pro arytmie pacienta.

V závažných příznaků a těžkou mitrální regurgitací je chirurgická korekce. U asymptomatických provozu se zobrazí, když ejekční frakce levé komory nižší než 60% a průměr koncové systoly komory větší než 45 mm. V současné době převládající tendenci uchylovat k chirurgické korekci prolaps mitrální chlopně v případě závažného mitrální nedostatečnosti li to technicky možné rekonstrukční chirurgii na ventilu.
Rekonstrukční chirurgie ventil je výhodné, protože to letalita u nižší a dlouhodobé výsledky jsou lepší, než když protézy ventilu. Nicméně, technické možnosti rekonstrukční chirurgie závisí na anatomické struktury postiženého ventilu. Je-li prokázáno, výhřez vyboulený mírný zadního křídla (P2) je rekonstrukční chirurgie je obvykle k dispozici ve většině případů a poskytuje dobré dlouhodobé výsledky. Výsledkem může být horší, než porážkou dvou listů, a to zejména v případě, že proces zahrnoval Komisurální region. Kalcifikace mitrální prstence může také zabránit drží rekonstrukční chirurgie. Tedy naprosto nezbytné posouzení vhodnosti rekonstrukčních operací na základě echokardiografických dat a zkušenosti chirurga, pokud máte v plánu včasný zásah u pacientů s těžkou mitrální regurgitací.
U mladých žen, touha otěhotnět a porodit k velkému pokušení provádět rekonstrukční chirurgie, který se vyhýbá jmenování antikoagulancií po zřízení dostatečné mechanické protézy nebo zničení biologické protézy. S ohledem na dobrou snášenlivost mitrální insuficience v průběhu těhotenství nedoporučuje ženám vyhnout se druhý a poradit před zahájením provozu v raném stadiu, asymptomatické prolaps mitrální chlopně s těžkou mitrální insuficience.
vazodilatancia léčba snižuje míru regurgitace, ale klinická účinnost, odložit operaci, dokud není prokázána. Prevence je znázorněno endokarditida pacientů s výhřezem mitrální, je-li mitrální regurgitace a / nebo zahušťování ventilu.

těhotná
Pacienti s malým nebo středně říhání vyžadují léčbu pouze v těch vzácných případech, kdy existuje časté nebo bolestivá pro ženy arytmie. V těchto situacích jsou obecně účinné a dobře tolerované (3-blokátory.
Pacienti se závažnou mitrální regurgitace, dušnost nebo městnavým srdečním selháním a předepsat diuretika vazodilatátory, vzhledem k tomu, že inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin, a blokátory angiotenzinového receptoru jsou kontraindikovány v těhotenství. Operace na ventilu v průběhu těhotenství je třeba se vyhnout i v přítomnosti srdečního selhání. Riziko úmrtí plodu, je 20-30% nemůže být odůvodněno zlepšenou prognózou pro matku. V těchto případech je provoz ventilu a laická provedeno po porodu.
Antibiotická profylaxe v nekomplikovaného porodu se provádí na základě rozhodnutí ošetřujícího lékaře, ale ve většině středisek je obvykle uchýlil k.

základy

• Prolaps mitrální chlopně je hlavní příčinou degenerativní mitrální regurgitace.
• Použití přísných diagnostických kritérií pro echokardiografie, aby se zabránilo overdiagnosis.
• Echokardiografie hraje klíčovou roli při kvantifikaci stupně mitrální regurgitace a zachování funkce levé komory, což jsou hlavní a rozhodující prognostické faktory.
• Při posuzování stavu pacientů s těžkou mitrální regurgitací je nutné rozhodnout, zda počátkem chirurgického zákroku na ventilu, a to zejména pokud je to technicky možné provést rekonstrukční chirurgie.
• Mitrální regurgitace je dobře snášen během těhotenství, takže by to mělo být léčeni léky.