Problémy spojené s neodkladné péče u chronického selhání ledvin

pacienti s chronické selhání ledvin různé etiologie se nejprve připraví konzervativní lékařské terapii, a následně podstupuje pravidelné hemodialýzu.

Všeobecně přijímané indikace chronické dialýzy vrcholu je následující:

symptomy urémie (například nevolnost, zvracení, slizniční eroze, únava, svědění a nespavost), dokonce i v nepřítomnosti vysoké hladiny dusíku močoviny v krevním séru;
nekontrolovaná hypertenze sekundární objem kapaliny v důsledku přetížení;
hyperkalémie, vyžadující opětovné použití iontoměničové pryskyřice;
retenci tekutin a srdeční selhání, městnavé;
uremické perikarditida;
rychle progredující uremického periferní neuropatie;
uremický encefalopatie.

uremický zánět osrdečníku

Klasická příznakem je bolest na hrudi, která je částečně sníženého v sedě a naklonil se dopředu. Perikardiální tření je stanovena ne vždy může být slyšen, nebo pouze periodicky. Onemocnění je často doprovázeno mírným zvýšením teploty a arytmie (paroxysmální tachykardie, atriální fibrilace - fibrilace síní). Rentgen hrudníku a echokardiografie poskytovat užitečné informace a může prokázat přítomnost perikardiálního výpotku. Tekutina v perikardiální dutině může zabránit žilní návrat do pravé síně, který způsobuje srdeční selhání s nízkým srdečního výdeje, a hypotenze.

Eliminovat tamponade pericardiocentesis. Instalace kortikosteroidů po pericardiocentesis je doporučen pro prevenci recidivy. Pravidelných intervalech s častým dialýzou (pomocí minimální dávky heparinu), rovněž snižuje četnost recidiv a preferovaný způsob léčby v mnoha specializovaných centrech. Finální terapeutická aktivita při uremický perikarditida je čelní perikardektomiya.

Srdeční arytmie a srdeční zástava

Etiologie srdečních arytmií u pacientů s pacienty uremie je multifaktoriální a zahrnuje takové různé příčinné faktory, jako je hyperkalémie, hypokalcemie, hypokalémii gipermagniemiya, koronární ischemie, kalcifikace zahrnující srdeční systém a účinky léčiv digitalis a chinidin. Nejčastější formou arytmie vyskytující se během dialýzy, je indukovaná hypokalemie komorové dráždivosti projevující extrasystoly a fibrilace síní. Takový stav může být zabráněno tím, že provádí častou kontrolu obsahu draslíku v séru a úpravou koncentrace draslíku v roztoku dialyzátu.

Nejčastější příčinou srdečního selhání u pacientů s urémie v pohotovosti je hyperkalémie. Resuscitační opatření by měla tedy zahrnovat okamžité glukonát přiřazení vápenatý následovaný infuzí 50 ml 50% glukózy snížit hladinu draslíku a paralelní podání 20 jednotek inzulínu a hydrogenuhličitanu sodného (50 až 100 mmol / v) pro korekci metabolické acidózy. Je třeba dbát po intravenózní injekci velkého objemu kapaliny z důvodu možného plicní edém. Další tradiční aktivity patří jmenování resuscitace dopaminu, lidokain, adrenalin a atropin, naléhavou žádost kardiostimulátory nebo způsobu defibrilace.

změny krevního tlaku

vysoký tlak

Přibližně 90% pacientů s urémie hypertenze spojené s nadbytkem intravaskulárního objemu po prodlevě solí a vody. Pouze malý počet pacientů má hypertenzi v závislosti na reninu. Když pacienti přijít na ED lisování hypertenzní stav, jako je například encefalopatie nebo plicní edém, okamžitě snížit krevní tlak intravenózní infuzi nitroprusidu sodného a odstranění přebytečné kapaliny pomocí ultrafiltrace při hemodialýze.

Konvenční metody léčení akutní plicní edém, jako je například phlebotomy nebo intravenózní podávání velkých dávek diuretik nejsou použity u pacientů s renálním selháním. Jiné léky používané pro prudký pokles krevního tlaku, jsou intravenózně podávány labetalol, kaptopril, diazoxid, gidrolazin. U pacientů s hypertenzí, renin-dependentní může vyžadovat nefrektomii nebo ledvin embolizaci, ačkoli použití nových antihypertenziv (inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a minoxidil) snižuje potřebu bilaterální nefrektomie mnoho z těchto pacientů.

hypotenze

Náhlý pokles krevního tlaku je častou komplikací v průběhu dialýzy, který bez bezprostředního událostí, které vedly k srdečnímu selhání a smrti. Subjektivní příznaky, jako svalové křeče, nevolnost, zívání a psychických poruch, může předcházet skutečnou hypotenze u většiny (ale ne všechny) pacientů. Proto se v průběhu dialýzy vyžaduje krevního tlaku monitor s 15-ti minutových intervalech.

Léčba spočívá v tom, pacientovi, který to Trendelenburg poloze a rychlou infuzí izotonického nebo hypertonických roztoků (např., 3% roztoku chloridu sodného, plazmy nebo albumin). Ve vzácných případech může vyžadovat použití vasopresorů.

neurologické komplikace

Porušení rovnovážné dialýzy

Příznaky zvýšeného nitrolebního tlaku, které se projevují tím, nevolnost, zvracení, bolesti hlavy a mentálních poruch u pacientů s urémie krátce po (nebo během několika hodin), dialýzou. Je to velmi častý případ po první dialýze, ale může dojít také u pacientů léčených přerušovaně po určitou dobu. Zvýšení intrakraniálního tlaku vlivem osmotického pohybu vody z krevního řečiště do mozkomíšního moku (CSF) v důsledku vysokého obsahu močoviny v CSF v porovnání s plazmou.

Během dialýzy se koncentrace močoviny v plasmě rychle klesá, ale je koncentrace močoviny v CSF zůstávají vysoké, protože tam je hematoencefalická bariéra. Po několika hodinách se dosáhlo gradientu osmotické mezi plazmou a CSF je vyvážený a příznaky postupně mizí.

Diagnóza je založena na úrovních historie a měření krevního dusíku močoviny před a po dialýze. Tato podmínka je třeba odlišovat od jiných příčinných faktorů zvýšeného nitrolebního tlaku, a to zejména - s subdurální hematom, krvácení do mozku nebo mozkový nádor. Korekce elektrolytové rovnováhy při dialýze pouze symptomatická.

Je třeba uklidnit pacienta, přiřazení klid na lůžku, analgetika a antiemetika, která problém vyřeší po dobu několika hodin. Byli pacienti obvykle normální den po dialýze. Komplikace může zabránit snížení trvání dialýzy. Poté, co peritoneální dialýze nerovnováze, není pozorován, protože pomalejší odstranění plazmy močoviny.

subdurální hematom

Pacienti, kteří mají chronickou hemodialýzu, může vyvolat spontánní a post-traumatické subdurální hematom. Historie může být přítomny známky poranění, ale ne vždy, protože pacienti mají tendenci ignorovat jednoduché zranění, které se vyskytují, například pád z postele nebo cévní mozkovou příhodu jakéhokoliv objektu. Riziko nebezpečného nárůstu hemoragických u pacientů s urémie způsobené dysfunkcí destiček a heparin během dialýzy.

Diagnóza je založená na historii, změny psychického stavu pacienta a potvrdil zjištění subdurální hematom v CT. Mějte na paměti, že ne všechny případy mohou mít místní neurologické symptomy - rozšíření žáci, hemiplegie nebo monoplegiya. Léčba je zaměřena na evakuaci hematomu odstranit tlak na životně důležitých struktur mozku. Preventivní opatření jsou opatrní heparinizace a vyloučení možnosti pádu u starších osob a slabosti.

Jiné neurologické komplikace

Pacienti s urémie může přijít na pohotovost v kómatu, se záchvaty nebo zkalené vědomí. Vyšetření pacienta zahrnuje: plné nabití lékařského anamneza- issledovanie- objektivní měření plazmatické hladiny vápníku, hořčíku, elektrolytů a dusíku močoviny a definici cukru krovi- urgentní CT vyšetření hlavy. Léčba je zaměřena na odstranění kauzální faktor. Většina pacientů potřebuje léčbu v nemocnici (s výjimkou jednoduchých případech, jako křeče v důsledku závažné hypoglykémie).

gastrointestinální poruchy

Krvácení z horní části gastrointestinálního traktu u pacientů s chronickým selháním ledvin může být způsobeno uremický zánět žaludku, žaludečních vředů nebo nadměrné antikoagulační. Léčba se neliší od přijatých pacientů bez urémie. Nicméně, je třeba opatrnosti při použití vysokých dávek antacida přípravků obsahujících hořčík. Vzhledem k tomu, hořčíku je obvykle vylučován ledvinami, je ve velkém množství se bude hromadit v plasmě, což způsobuje rozmazané vědomí a respirační depresi.

Často se u pacientů s urémie, kteří dostávají antacida, fosfátové vazače, vyskytují příznaky střevní obstrukce. Na standardní břišní rentgenových snímků může být viditelné nahromadění plynu ve střevě s velkým počtem stolice v tlustém střevě. Terapeutická opatření by měla zahrnovat vyprázdnění konečníku, účel klystýr a projímadla, jako je sorbitol, nebo minerální olej.

Je třeba se vyhnout klystýr, obsahující fosforečnan, zejména fosforečné hydroxidem sodným (bifosfátu sodného klystýr) pro flotily. Vzhledem k tomu, většina z fosfátových antacida [amfozhel, bazalzhel (uhličitan hlinitý) alternagel (hydroxid hlinitý)] způsobí, zácpa, vhodná denní jmenování 200 mg dokusát sodný (Colas nebo perikolas) měknutí stolice.

U pacientů se selháním ledvin v důsledku polycystické choroby ledvin mají často divertikulitidu, komplikovaný perforace. Mají také vysoký výskyt spontánního krvácení do mozku v důsledku prasknutí vrozené aneurysma mozkových tepen. Léčba spočívá v realizaci tohoto problému a odpovídající rentgenové operaci.

Častou komplikací u pacientů podstupujících chronickou peritoneální dialýzu je zánět pobřišnice. Příznaky zahrnují bolesti břicha, bolest při podávání dialyzátu a horečku. Při vyšetření pacienta může být stanovena bolest břicha, a to zejména v oblasti uspořádání katétru, a tlumený hluk peristaltiky střev.

Laboratorní testy zahrnují počet krevních buněk, peritoneální tekutina analýza kvantifikace v něm buněčného proteinu v krvi, na přítomnost bakterií (setí) a identifikaci jejich citlivosti k antibiotikům. Při výsevu peritoneální tekutiny detekován v mnoha různých mikroorganismů (bakterií, hub a parazitů). Cílem léčby použít vhodnou antimikrobiální činidlo, který je vstřikován do dutiny břišní.

Doporučuje se bakterie- pacientů s doprovodnými nitrožilním podání antibiotik. Četnost výskytu zánětu pobřišnice může snížit pacienta sterility shody v souvislosti s peritoneální dialýzou hadičky katétru a každodenní splachování umístění antiseptickým roztokem katétru. U pacientů s recidivující exacerbace peritonitidy, katetru infekce nebo intraabdominální absces může být nutné vyměnit katétr. Můžete také potřebovat odpovídající odvodnění během chirurgického zákroku.

Problémy spojené s poskytováním přístupu do krevního oběhu

Různá zařízení byly vyvinuty, které poskytují přístup k plavidel a usnadnění toku krve mezi pacientem a dialyzačního přístroje během dialýzy.

Existují dva hlavní typy zkratů: vnější a vnitřní. Do první kategorie patří následující:

Scribner bočník - dvě plastové trubice (jeden z nich - v radiální tepně, ostatní - v žíle hlavy), spojené dohromady vně pouzdra Teflon;
derivační Thomas - jednoduché zařízení, je obvykle umístěn v oblasti třísel, a spojující stehenní tepny a safény segmentu;
gemazit - malý tlačítkový zařízení z titanu s gumovým septem protržení, prostřednictvím kterého lze zavést jehlu během dialýzy ošetření. Gemazit má buď horní končetinu nebo o přední straně stehna u rozkroku.

Mezi vnitřního bočníku pištěl nejlepší Brescia-Cimino, vyznačující se tím, že radiální tepny anastomosed na sousední žíly. U osob s nevyhovující žíly předloktí alternativní metody zahrnují použití štěpu z cizí tkáně vnitřní přístupového skotu (speciálně upravené segmentu krční tepny), nebo umělým implantátem Gore-Tex. Tyto štěpy jsou umístěny mezi tepny a žíly na předloktí. Někdy jsou umístěny v oblasti ramen.

Mezi nejčastější komplikace spojené s vnějšími zkraty jsou jejich srážení a infekce. Je-li zkrat náhle ucpaná sraženin, měli byste okamžitě zavolat cévního chirurga. Vyhnout se propláchnutí kanyly heparinizovaným fyziologickým roztokem, protože to může vést k oddělení sraženiny, čímž se zvyšuje riziko plicního nebo periferního embolizaci. Odstraněním sraženiny se obvykle provádí chirurg na operačním sále.

Infekce v uspořádání kanyly je další častou komplikací u pacientů na dialýze. S koncem kanyly často oseté koagulázopozitivní stafylokoky a Staphylococcus epidermidis. Na vyšetření se pacient našel místní záněty, citlivost na konec kanyly a hnisavý výtok v místě výjezdu z kanyly.

Ihned po obdržení výsledků krevní kultury a vzorků odebraných z konce kanyly začínají antibiotické léčby, užívání drog účinné proti penitsillinrezistentnyh mikroorganismů (např, oxacilinu, vancomycinu nebo cefalosporiny). Nejvíce ohrožující komplikace, spojené s infekcí v kanyle jsou septický plicní embolie a čerstvý krvácení v důsledku změny polohy kanyly. I když je pacient léčen na infekci v oblasti kanyly, je třeba zvážit použití alternativních možností: peritoneální dialýzou nebo hemodialýzou s katetrem do podklíčkové žíly.

Tvorba sraženiny a infekce jen zřídka dochází při použití fistula Brescia-Cimino, ale jsou pozorovány v případě skotu žilní píštěle, nebo při použití Corey-Tech. Jiné komplikace zahrnují:

striktura arteriální nebo žilní segment, který způsobuje špatnou průtok krve a neefektivní dialýzu;
nevrizmaticheskaya dilatace s hrozbou protržení;
vaskulární ischemie prstů kvůli ukrást syndrom;
pokračovalo krvácení v místě vpichu.

Video: neutropenie. Jak zabránit jeho důsledky? MD Urzhumova NG

K zastavení krvácení v místě vpichu musí být silný tlak na něj, pokud to není úspěšná, může být další opatření: lokální aplikace trombinu nebo neutralizace přebytku heparinu síranu antikoagulační prsgamina nebo vodného roztoku vitaminu K.

Když aneuryzmata a striktury vyžadují chirurgický zákrok prováděný zkušeným cévního chirurga. V případě trombózy skotu nebo syntetického odstranění píštěle sraženiny se provádí chirurg na operačním sále.

Aby se zabránilo některé z těchto komplikací pacient by měl vzít v úvahu následující:

vyžaduje pečlivé péči kanyly [pacienti instruováni na správné použití kanyly, je čisticí roztok všechny jeho yodina povidon (Betadine) a překrýt sterilním obvazem];
aby se zabránilo úniku krve v místě umístění kanyly;
Vyvarovat se jednání, které zvyšují krevní tlak v horní končetiny s umístěním zkratu.

Pacienti by měli být také informováni o nutnosti žádat o mimořádnou pomoc okamžitě, pokud tyto komplikace, neboť život udržující dialýza nemůže být zajištěna bez fungujícího zkratu.

K. Venkateswara Rao

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné