Adrenální nedostatečnost, léčba a příznaky, diagnostika, příčiny, příznaky

Příčiny nedostatečnosti nadledvin

Nedostatečnost nadledvin se vyvíjí v nedostatku glukokortikoidů a mineralokortikoid. Důvodem může být poškozen nebo nedostatečnost kůry nadledvin ACTH. poškození kůry mají tendenci ovlivňovat všechny tři jeho funkčních oblastí, takže snížení sekrece glukokortikoidů, mineralokortikoidy a androgeny. Naproti tomu, při potlačení sekrece kortikotropin AKGT nebo snížené sekreci androgenů a glukokortikoidů samotných - mineralokortikoidní sekrece ACTH-nezávislé.

Poškození kůry nadledvin může být způsobeno různými příčinami, včetně autoimunitní adrenalitom, infekce a prostorově lézemi. U mladých mužů primární nedostatečnosti nadledvin může být výsledkem adrenoleukodystrofie, vzácné X-vázanou genetické onemocnění, které se vyznačuje nedostatečnou transportní protein peroxisomů membrány. V CNS a nadledviny akumulovat mastných kyselin s velmi dlouhou tsepyu- jejich hladiny v krvi se také zvyšuje, což může být identifikován jako vysoké plazmatické hladiny kyseliny cerotic. Klinické projevy nemoci jsou různé: děti pozorovány kognitivní poruchy a poruchy rovnováhy a chůze u dospělých - známky demyelinizace míchy a periferních nervů. V obou případech je akumulace v kůře nadledvin mastných kyselin s velmi dlouhým řetězcem dává ACTH zprostředkované intracelulární signalizaci. Moderní pohled na patogenezi a genetického základu onemocnění Adtsisona stanoveny v rámci revize Mitchell a Reagse. Zde se tyto dědičné choroby nebudou přijaty, s výjimkou kongenitální adrenální hyperplazie, které budou popsány níže. V rozvojových zemích, kde je tuberkulóza je rozšířená, je nejčastěji způsobena nedostatečnosti nadledvin. Nicméně, jeho příčinou může být druhý granulomatóza, jako je histoplazmóza, kokcidioidomykózy a North American blastomykóza a oportunní infekce u AIDS (např, CMV). Když nedostatečnost nadledvin infekčního původu, nadledvinky jsou často zvětšené CT.

Ve vyspělých zemích, kde je tuberkulóza je vzácná, více než 80% případů adrenální nedostatečnosti způsobené autoimunitním adrenalitom- může být izolován nebo vyvíjí v jednom z autoimunitních polyglandulárních syndromů.

Sekundární adrenální nedostatečnost, obvykle je výsledkem nadměrné glukokortikoidu (exogenní nebo endogenní), který inhibuje sekreci CRH a ACTH a nadledvin vede k atrofii. Když glukokortikoidy po vysazení nadledvinek drog, ačkoliv jejich funkce v přírodě a je drcená, nevylučují glukokortikoidy v dostatečném množství tak dlouho, jako je aktivita hypotalamus-hypofýza-nadledviny systému není plně obnovit. Sekrece CRH a ACTH může být narušena také s organickými lézemi hypothalamu a hypofýze.

Symptomy a příznaky nedostatečnosti nadledvin

Příčina akutní primární adrenální insuficience může sloužit jako metastázy nebo krvácení v nadledvinkách nebo infekci. Pacienti jsou pozorovány hypotenzi, horečku, hyperkalemie, hypernatremie a hypoglykemii. Někdy jsou špatně diagnostikují jako je septický šok. V chronické primární pacienti nedostatečnost nadledvin stěžují na neustálé malátnost, únava, ztráta chuti k jídlu, úbytek tělesné hmotnosti, bolesti zad a kloubů, říkají, že jíst hodně soli. Charakteristickým příznakem - hyperpigmentace otevřených oblastech těla a bradavky palmární zaniknout, extensor povrchy rukou a nohou, zjizvení, úst a pochvy způsobená proopiomelanokortinu vyztužené výrobky. Sekundární adrenální nedostatečnost se vyznačuje tím, že chybí primární příznaky hyperpigmentace a mineralokortikoidní nedostatek.

Diagnostika nedostatečnosti nadledvin

Moderní evropské doporučení uvádí, že je třeba pro kombinované studium kortizolu a plazmové ACTH. Ve sporných případech je vzorek doporučuje tetrakozaktidom. Ve stejné době, v poslední době vyvinula mírná nebo sekundární adrenální nedostatečnost nadledvin (atrofie) obvykle odpověď na aplikované vysoké (250 g) dávky ACTH analogového tetrakozaktidom blízko k normálu. Proto bylo navrženo použít nižší dávky tetrakozaktidom - 1 mikrogramů. V tomto případě, částečně atrofovaly nadledvinky reakce bude slabší, než je obvyklé. Bohužel, farmaceutický průmysl neprodukuje tetrakozaktid při těchto dávkách, takže lékař by měl představil lék, což znamená, že v testu na možnost kvantitativního chyb. To použije se jako vzorek s inzulínem, který může být použit k vyhodnocení stavu celé hypotalamus-hypofýza-nadledviny systému. Tento test je schopen vyvolat anginu pectoris nebo epileptický záchvat v případě predispozice k nim, takže starší to je lepší utratit. Vzhledem k tomu, hypoglykémie může být nebezpečné pro pacienta, vzorek vyžaduje přítomnost dalších zdravotnických pracovníků a je dražší než testy s ACTH. Je třeba poznamenat, že test současné pokyny s inzulínem není součástí dodávky. Jeden společný nevýhodou všech těchto metod - neexistence společného pohledu na jaký druh reakce by mělo být považováno za normální.

Po zjištění přítomnosti nedostatečnosti nadledvin hladiny ACTH v plasmě se určí, že je primární nebo sekundární. Při sekundární selhání nízká hladina ACTH (méně než 10 pg / ml) a s primární - zvýšená. Kromě toho, primární adrenální nedostatečnost se vyznačuje hyperkalémie a reninu vysokou aktivitou v plazmě. Ujistěte se, zjistit příčinu nedostatečnosti nadledvin. Autoimunitní adrenalit mohou být identifikovány na základě přítomnosti protilátek proti 21-hydroxylázy. U mužů s podezřením na krevní adrenoleukodystrofie měření hladiny mastných kyselin.

Pozdní diagnóza, nesprávná diagnóza

Pacienti s HNN s postupným poklesem nadledvin diagnóze funkce je často nejasné, na dlouhou dobu. „Mask“ HNN může být chronické arteriální hypotenze, chronický únavový syndrom, atd. A aby ve střehu lékař musí vyloučit HNN kombinaci s hypotenze .:

1. hyperpigmentace kůže, především záhyby, jizvy, dvorců bradavky (nepřítomné v sekundárním / HNN hypofýzy, ale tento stav se vyskytuje mnohem méně často);
2. zvýšená chuť k jídlu sůl;
3. hyperkalémie, hyponatrémie, hypoglykémie.

S postupné snížení produkce hormonů nadledvin vyvíjí krizi akutní adrenální insuficience (ONN- addissonichesky krize), „masky“, které může být střevní infekce.

„Masky“ addissonicheskogo krize může být také akutní kardiovaskulární selhání nebo CNS (křeče, meningeální syndrom, fokální neurologické příznaky, bludy, halucinace, poruchy vědomí).

ONN se může vyvinout v lézí nadledvin v kritických podmínkách (75% pacientů s plicní ventilace delší než jednodenní, meningococcemia, trauma a hemoragického šoku je závažné jaterní nedostatečnost Tento UNPO také často nejsou diagnostikovány a její projevy -. Hypotenze, azotémie a deprese vědomí - jsou považovány za multiorgánového selhání o patognomické příznaků Onnu nemůže mluvit, ale její alarmující příznaky mohou zahrnovat: arteriální hypotenze. ipoglikemiya, pooperační horečka v nepřítomnosti detekovatelné ohniska infekce, hyponatremie a hyperkalemie (ale ten může být maskovány infuzní terapie).

Použít pro diagnózu chronické nedostatečnosti nadledvin jediné určují hladinu krevního kortizolu

Vzhledem k tomu, bazální (nestimulované) v krevní hladiny kortizolu je variabilní, že neslouží jako spolehlivý diagnostický marker HNN (kromě výrazně sníží). Máte-li podezření, že HNN je nutné určit denní vylučování volného kortizolu. Nicméně, když sekundární HNN (podvěsku mozkového původu) bez kortizolu vylučování v moči může být normální, a pro detekci onemocnění vyžadují vzorky provedení stimulační. Tyto a další stimulace testy jsou také nutné pro diferenciální diagnostiku primárního a sekundárního HNN.

Pokud máte podezření, že jsou z možností není obvykle a jako kritérium diagnózy je považován za výrazně snížit (< 277 нмоль/л, или 10 мкг/дл) уровень общего кортизола крови в произвольное время, при возможности проведения пробы с тетракозактидом (что малодоступно в повседневной практике отделения реанимации) — недостаточный прирост уровня кортизола в условиях теста.

Léčba adrenální insuficience

Při akutní adrenální insuficience kromě / při zavádění hydrokortizonu ve vysokých dávkách se provádí infuzní terapii a další nezbytné zpracování.

Při chronické nedostatečnosti nadledvin podávaného hydrokortizonu. Ostatní steroidy, zvláště prednison, jsou vyloučeny z těla pomaleji a lépe zmírnit únavu s rovnoměrným rozdělením denní dávky. Nicméně, k dispozici řada dávek těchto látek je omezeno, takže je obtížné dávkovat výběru, takže prednison se doporučuje pouze ve vybraných případech.

mineralokortikoidní substituční terapie se doporučuje pro většinu pacientů (těhotenství dávka může dosáhnout 500 mg ve třetím trimestru Vzhledem ke schopnosti inhibovat progesteronu mineralokortikoidní aktivitu). Dávkování závisí na tom, zda se přiřazené paralelní glukokortikoidů mineralokortikoidní aktivity (hydrokortison má dexamethason - ne), a ze spotřeby soli.

V primární adrenální insuficience degidroepiandrosterona- také pozorován nedostatek v jedné studii, 50 mg / den dehydroepiandrosteron dovnitř zlepšit zdraví, snižuje únavu, depresi a úzkost. Ženy také zvyšuje libido a zvyšuje uspokojení sexuální život, a nebyla pozorována muži takový účinek. Na základě dostupných doporučení randomizované studie k léčbě primární adrenální nedostatečnosti 2013 stavu nedostatku dat pro rutinní použití androgenů takových pacientů na bázi. Pokud je to nutné, můžete přiřadit DHEA perorálně v dávce 10-50 mg / den.

Pokud substituční terapie glukokortikoidy, pacienti by měli být vědomi toho, že by se měl striktně dodržovat léčbu a nosit identifikační náramek nebo medailon s uvedením diagnózy. Pacienti a jejich rodiny také varoval, že v případě stresu a souvisejících chorob, je nutné zvýšit dávku glukokortikoidů, a ve vážných případech může vyžadovat naléhavou / m úvod gidrokortizona- za takové situace vytvářejí předplněných injekčních stříkaček s drogou.

Důkaz podporující proveditelnost zvýšení dávky glukokortikoidů v doprovodných nemocí a operací, malý, ale toto doporučení nebylo zrušeno. Zvracení, průjem, nebo k výraznému poklesu krevního tlaku před transportem pacienta do zdravotnického zařízení, mělo by být v / m vstoupit do hydrokortizon. Když horečka nebo nevolnost vzít denní double dozu- na malém zásahu není nutné (ale již v stomatologické výkony doporučené dávky po dobu další 1 hodinu před operací). Při rozsáhlejší intervence (chirurgie, poranění, porod), bezprostředně před anestetikum se podává parenterálně 100 mg hydrokortisonu, následně postupný přechod na požití.

Bohužel, zhodnotit adekvátnost substituční léčba není tak jednoduché. Dávejte pozor na příznaky nadměrné nebo naopak glukokortikoidy deficitu. hladiny kortizolu v plazmě při léčbě hydrokortizonu se rychle sníží, a je nemožné, aby správně posoudit, zda zvolené dávky. Volný kortizol vylučování v moči - je také nespolehlivý ukazatel, i když v případě, že je velmi vysoká, by měla být dávka snížena. Předávkování hovoří také příznaky Cushingova syndromu nebo osteopenie. Mineralokortikoidní dávka upravena tak, že plazmatické reninové aktivity byla v normálním rozmezí. Pokud jsou skladovány zvýšenou potřebu soli nebo hypotenze, pak před zvýšení dávky glukokortikoidy měřit aktivitu reninu v plasmě, a pro nastavení dávky fludrokortisonu zvýšit množství soli ve stravě, jinak možné předávkování. Předávkování dehydroepiandrosteron může znamenat hirsutismus, akné, nebo jiné známky hyperandro.

Universal hormonální nebo biochemických parametrů, které by mohly být použity k posouzení přiměřenosti substituční terapie pro HNN, neexistuje. Proto je hlavním kritériem účinnosti léčby - zmizení (nedostatek) klinické projevy nedostatečnosti nadledvin: slabost, únava, nevolnost nemotivované, hypotenze.

Žádost o náhradní terapie pouze glukokortikoidy

S porážkou nadledvin tkáně narušil výrobu nejen glukokortikoidů, ale mineralokortikoidy a androgeny. Hlavní glukokortikoid hydrokortison přípravek (chemická struktura identická kortizolu) pro substituční terapie, která má malý a mineralokortikoidní aktivitu.

Nicméně, když substituční léčba samotným hydrokortizonu eliminovat mineralokortikoidní nedostatkovým (hypotenze, slabost, zvýšená chuť k jídlu sůl), je nutné použít dávky, které způsobují symptomy glukokortikoidy předávkování (lék Cushingův syndrom).

Nanáší se v naší zemi v minulosti drogy deoxykortikosteronu acetátu (Dox) nebyla dostatečně účinná jako mineralokortikoid.

Se zavedením (v roce 1990), fludrokortison (Florinef), byl tento problém vyřešen.

Až dosud však významná část pacientů s HNN neobdrží fludrokortison v rámci substituční terapie.

Každý akutní onemocnění (trauma, infekce, infarkt myokardu, atd.) Požadovat zvýšení produkce glukokortikoidů nadledvinkami. Nahrazení léčených pacientů v této situaci musíme zvýšit dávku, tj. K. V opačném případě by mohly vytvořit krizové Onnu. V relativně mírných případech může pacient provádět opravy a dávku perorální přípravky nezávisle v extrémních - vyžaduje přepnutí na parenterální podávání glukokortikoidů (v nemocnici).

Principy úpravě dávky:

• Zvýšení dávky není obsažen s mírnou závažností onemocnění (např., SARS bez horečky).
• V onemocnění byla průměrná dávka hmotnost zvýší na 3 tablety denně (odpovídá 15 mg prednisolonu nebo hydrokortison 30 mg) a po regeneraci se snížil na počátečních 24 hodin.
• Při těžké stavu (břišní chirurgie, trauma, závažné onemocnění) - přechod na parenterální podávání. Po zotavení nebo stabilizaci dávka byla postupně snížena o 50% za den do původní.
• Při velmi vážném stavu - ± hydrokortison fludrokortisonu (0,05 mg / den) po dobu alespoň 7 dnů.

Podobná úprava dávky požadované a pacienti dostávají imunosupresivní terapií glukokortikoidy.

Intramuskulární suspenze hydrokortisonu v léčbě akutní adrenální insuficience

Suspenze hydrokortizonu (pro intramuskulární nebo intraartikulární injekce) - zásobník léku s pomalým uvolňováním revmatologická praxi. Vzhledem ke snadnosti výroby je levnější než rozpustné formulace hydrokortizonu (Solukortef), a je k dispozici ve většině zdravotnických zařízení. Nicméně, pro léčbu nebo profylaxi ONN addissonicheskogo HNN krize, kdy není vhodné vzhledem k pomalému uvolňování účinné látky a její nízké koncentraci v krvi pacienta. Při přechodu (v souladu s doporučeními výše popsaného typu) s orálním podání hydrokortisonu na parenterální podávání (ve formě uvedené formulace) neobdrží velké zvýšení rizik a pokles koncentrace v plazmě glukokortikoidů a zhoršení adrenální insuficience.

Sekundární adrenální nedostatečnost je často spojena se sekundární hypotyreózou.

Důležité: nedostatečnost nadledvin v kombinaci s hypotyreózou nejen v hypofýze (sekundární), geneze těchto stavů.

Autoimunitní adrenální léze mohou být kombinovány s podobným lézí jiných endokrinních orgánů, zejména parathormonu (autoimunitní polyglandulární syndrom). V tomto HNN do určité míry maskuje příznaky hypoparatyreózou.