Adrenokortikální nedostatečnost, příznaky, léčba, příčiny, příznaky

Nejčastější příčinou sekundární nedostatečnosti nadledvin je glukokortikoidy.

Sekundární adrenokortikální nedostatečnost

Příčiny sekundární adrenokortikální nedostatečnost

Sekundární adrenokortikální nedostatečnost v důsledku nedostatku ACTH, je nejčastěji účinkem léčby glukokortikoidy. Jedním z důvodů pro snížení endogenní sekrece ACTH na prvním místě nádory hypotalamu nebo hypofýzy.

Deficit ACTH vede ke snížení sekrece kortizolu a adrenálních androgenů. Sekrece aldosteronu, ve většině případů zůstává normální. V časných stádiích bazální koncentrace ACTH a kortisolu v plasmě může být udržována v normálním rozmezí. Nicméně, snížení hypofýzy rezervy, a proto ACTH a kortizolu reakce na stres je nižší než u zdravých lidí. V dále sníží a bazální sekrece ACTH, což vede k atrofii paprsku a ok zóně kůry nadledvinek a nižší bazální hladiny kortizolu v plazmě. Tato etapa se vyznačuje nejen nedostatkem odpovědí ACTH na stres, ale také v ostrém reakce nadledvin stimulaci exogenním ACTH.

Projevy glukokortikoidního nedostatku se neliší od těch, primární adrenální nedostatečnosti, ale je zachována sekrece aldosteronu glomerulární zóny buněk, mineralokortikoidů symptomy nedostatku chybí.

Symptomy a příznaky sekundární adrenokortikální insuficience

Sekundární nedostatečnosti nadledvin - chronický stav a její příznaky jsou většinou nespecifické. Nicméně, když nerozpoznaná sekundární adrenokortikální insuficience, nebo u pacientů, které nevedou ke zvýšení dávky steroidů v době krize se může vyvinout akutní gipoadrenalovy krizi.

Hlavní rozdíl tohoto stavu primární adrenální insuficience se snižuje sekreci ACTH a v důsledku toho, při neexistenci hyperpigmentace. Kromě toho, v takovém případě sekrece mineralokortikoidů je obvykle normální.

Zpravidla to není pozorován žádný pokles objemu cirkulující krve, bez dehydratace, žádný hyperkalémii. Nesnížilo a krevního tlaku, s výjimkou akutních případů. Možné hyponatrémie v důsledku retence vody a zhoršené vylučování zatížení vodou, ale to není doprovázeno hyperkalemie. Pacienti obvykle si stěžují na slabost, únava, letargie, nedostatek chuti k jídlu a někdy rvotu- nějakou bolest zkušenostmi v oblasti kloubů a svalů. Často zjištěna hypoglykemie. Při akutní dekompenzaci stavu krevní tlak může klesnout a nereagují na vazopresorických agenty.

průvodním jevem

Na sekundární nedostatečnosti nadledvin může znamenat anamnestických údajů (glukokortikoidy) nebo Cushingoidní vzhledu funkce pacienta. Pokud je příčinou nedostatku ACTH jsou nádory hypotalamu a hypofýzy, to je obvykle existují náznaky, vypadávání vlasů a dalších hypofyzárních funkcí (hypogonadismu, a hypotyreózy). Když může adenomy hypofýzy dojít k sekreci růstového hormonu, nebo prolaktin (PRL).

laboratorní údaje

Rutinní krevní test zjistí normocytární normochromní anémie, neutropenie, lymfocytóza a eosinofilie. Často detekován hyponatrémie způsobilo srážení ovlivňují sekreci glukokortikoidů WUA negativní mechanismu zpětné vazby, nebo ke snížení rychlosti glomerulární filtrace v gipokortizolemii. hladina draslíku, kreatininu, sodíku a dusíku močoviny v séru obvykle zůstávají normální. Koncentrace glukózy v plazmě může být snížena, i když závažné hypoglykemie je vzácná.

Diagnostika nedostatečnosti nadledvin

Ačkoli diagnóza nedostatečnosti nadledvin vyžaduje potvrzení laboratorního výzkumu, terapie by neměla být odloženo na získání těchto výsledků. Stejně tak může provádět postupy, které zvyšují dehydrataci a snížení krevního tlaku. V závažných případech je nutné okamžitě zahájit léčbu a diagnostické postupy jsou prováděny pouze po stabilizaci pacienta.

diagnostické testy

Vzhledem k tomu, že částečné nedostatečnosti nadledvin hladin steroidů v moči a plazmě může zůstat normální, diagnostické vyšetření vyžaduje poskytnutí kůry nadledvin.

Test Rapid Stimulace s ACTH

Rychlý test s ACTH nadledvin umožňuje odhad rezervy a měl by být první diagnostický postup pro podezření na primární nebo sekundární nedostatečnosti nadledvin. Jak bylo uvedeno výše, vzorek s nízkou dávkou ACTH (1 ug) kosintropina další fyziologické a spolehlivěji identifikuje snížil kůry nadledvin.

Slabá odpověď na exogenní ACTH indikuje snížil adrenální a je základem pro diagnózu adrenální insuficience. Další studie jsou nutné, protože odezva relaxace při rychlém ACTH stimulační test je porušením této reakce na jiné podněty (metyrapone, inzulín-indukované hypoglykémie, stres). Nicméně, použití tohoto vzorku nelze rozlišit primární adrenokortikální nedostatečnost ze sekundárního. Diferenciální diagnostiky hodnota má bazální hladiny ACTH v plasmě.

Normální reakce v průběhu rychlého testu s ACTH eliminuje primární adrenální nedostatečnost, ale ne jejich částečné sekundární selhání (v několika málo případech, kdy sekrece ACTH je dostatečné, aby se zabránilo atrofie nadledvin, ale neroste pod tlakem). Máte-li podezření, že tato situace hypofýza ACTH rezervy hodnocena pomocí vzorků s metyrapone nebo inzulínem indukovanou hypoglykémii.

hladina ACTH v plasmě

U pacientů s primární nedostatečnosti nadledvin ACTH bazální plazmatické hladiny by překročit horní hranici normálního - 52 pg / ml (11 pmol / l). Obvykle se však, že se zvýší na 200 pg / ml (44 pmol / l) nebo více. Na sekundární nedostatečnosti nadledvin, tato úroveň může být nižší než 10 pg / ml (2,2 pmol / l). Avšak vzhledem k epizodické sekreci ACTH a krátké doby její poločas v plazmě, k léčbě výsledky stanovení základní hodnoty je nutné s ohledem na klinické situaci. Například hladina ACTH je často vyšší, než je obvyklé v časných stádiích po odstranění adrenální insuficience sekundární, které mohou být zaměněny s jejich primárního selhání. Ve skutečnosti, je koncentrace ACTH v primární adrenální insuficience stoupá ještě dříve, než je možné zjistit významné snížení bazální kortizolu nebo jeho reakce na exogenní ACTH. Tak, trvale zvýšené plazmatické koncentrace ACTH spolehlivým ukazatelem primárních nadledvin nadostatochnosti.

Částečné selhání ACTH

Při podezření na částečné poruchy a snížení ACTH hypofýzy rezervy za normálních výsledků rychlých testů stimulací ACTH závislosti na hypotalamus-hypofýza systému se hodnotí za použití vzorků s metyrapone a inzulinové hypoglykemie.

svědectví

Noc s metyrapone testu prováděného s podezřením na hypofýzy nebo hypotalamu poruch u pacientů, u nichž je hypoglykemie indukce kontraindikována nebo kteří dostávají glukokortikoidy. Pro podezření hypotalamu nebo vzorku nádoru hypofýzy se provádí s inzulínem hypoglykémie, protože jeho reakce se odhaduje pomocí nejen ACTH, ale GR.

interpretace

Normální odpověď na inzulín hypoglykémie metyrapone nebo eliminuje sekundární adrenální nedostatečnost. Snížená reakce (i při normálním ACTH stimulační test) potvrzuje diagnózu.

Léčba adrenální insuficience

Hlavním úkolem je zajistit úroveň gluko- a mineralokortikoidy, srovnatelnou s pacienty s normální funkcí systému HPA v jakémkoli prostředí.

Akutní krize gipoadrenalovy

Podezření na akutní gipoadrenalovy krize, léčba by měla začít okamžitě. Terapie snižuje zavedení glukokortikoidů a opravy výměnných voda, hypovolémie, hypoglykémie a elektrolytů směnách. Zároveň se dozvíte, a pokusit se eliminovat přidružených onemocnění nebo provokovat krize.

Kortizolu (hydrokortizon)

Nejčastěji podáván parenterálně v rozpustné formě hydrokortizonu (hydrokortizon hemisukcinátu nebo fosfát). V superphysiological dávek hydrokortisonu má dostatečnou schopnost zpomalovat sodík, takže je nutná mineralokortikoidní další terapie.

V první den hydrokortizonu podávaného intravenózně v dávce 100 mg každých 6 hodin. Obvykle se pacientův stav se zlepšuje po 12 hodin nebo méně. V tomto případě, druhý den hydrokortizonu podávaného v dávce 50 mg každých 6 hodin a většina pacientů může být dávka postupně snižuje, čímž se do čtvrtého, pátého dne na 10 mg třikrát denně.

1. U pacientů se závažným onemocněním, zejména komplikace (jako je sepse), vysoká dávka hydrokortizonu (100 mg každých 6-8 hodin), nadále podávána až do stabilizace.
2. Pacienti s primárním adrenální nedostatečnosti po snížení celkové dávky hydrokortizonu na 50-60 mg / den byl přidán mineralokortikoidů (fludrokortison).
3. Pacienti, kteří jsou schopni krizi na pozadí sekundární nedostatečnosti nadledvin potřeba především jako substituční léčby s hydrokortison (v dávkách, uvedeno výše). Pokud je v takových případech existuje riziko nadměrného sodíku zpoždění a vody, namísto hydrokortison mohou být podávány parenterálně, syntetické steroidy, jako je prednison nebo dexamethason.
4. Intramuskulární injekce kortisonacetatu v akutní nedostatečnosti nadledvin kontraindikováno z mnoha důvodů: a) pomalé doplnění krov- b), že je třeba předem transformaci v játrech kortizol- c) nedostatečná zvýšení hladiny kortizolu v plazmatu g) slabé snížení ACTH v plazmě (t. e. postrádají aktivitu glukokortikoidů).

intravenózní roztoky

Podán nitrožilně glukózy a fyziologického roztoku pro korekci hypovolémie, hypotenze, hypoglykémie. Deficit cirkulující krve s Addisonova choroba může být významné, podávání glukokortikoidů a krevního tlaku, selhání ke zvýšení přes vasokonstrikčních látek. Hydrokortison a plnicí objem obvykle odstranit acidózu a hyperkalemie. Někdy je nutné uchýlit se k doplňkových prostředků.

udržovací terapie

Pacienti s primárním adrenální insuficience vyžadují celoživotní gluko- a mineralokortikoidů terapii. Glukokortikoidy hydrokortison je lékem volby. Bazální kortizol výrobní rychlost je asi 8 až 12 mg / m² za den. Podpůrná hydrokortison dávka pro dospělého je obvykle 15 až 25 mg za den. Tato dávka se obvykle užívá frakční: 5-15 mg ráno po noční spánek, a 5-10 mg v odpoledních hodinách. Tento režim umožňuje normální stav většiny pacientů. Nicméně, některé z nich může potřebovat pouze jeden ranní dávku, a ostatní budou muset vzít Hydrocortisoni třikrát denně (při 10, 5 a 5 mg). Vedlejším účinkem léčby glukokortikoidy je nespavost. Při příjmu poslední dávce 4-5 hodiny během dne toto je obvykle vyhnout.

Jako substituční terapii mineralokortikoidní fludrokortisonu použité (9a-ftorkotizol), což trvá obvykle pouze jednou ráno v dávce 0,05-0,2 mg. Fludrokortizon přetrvávající v plazmě, a tím rozdělit dávky nemusí v průběhu dne. Přibližně 10% pacientů (s adekvátní spotřebou soli), je postačující, aby se pouze hydrokortizon.

Na sekundární nedostatečnosti nadledvin použít stejné dávky hydrokortizonu. Potřeba fludrokortisonu je vzácný. Obnova HPA systému po zrušení exogenních glukokortikoidů dochází během několika týdnů do několika let, a doba trvání tohoto období je obtížné předvídat. Z tohoto důvodu je nutná substituční terapie pokračovat. V nedávné době došlo ke zlepšení u pacientů užívajících DHEA v dávce 50 mg / den, ale proveditelnost tohoto přístupu vyžaduje potvrzení.

adekvátnost léčby

Kdy by měla být substituční léčba vedena celkovém zdravotním stavu pacienta a jeho chuť k jídlu. Je zřejmé, že tyto příznaky Cushingova syndromu naznačuje předávkování glukokortikoidy. Je všeobecně známo, že v průběhu období nízké namáhání dávky hydrokortizonu být dvojité, a při silném zatížení (např., Chirurgie) - přivést je do 200-300 mg denně. Velké dávky glukokortikoidů zvyšuje riziko úbytku kostní hmoty a osteoporóze. Proto musíme zvolit nejnižší dávku, k zajištění běžného zdravotního stavu pacienta. Přiměřenost nahrazení terapie glukokortikoidy se obvykle odhaduje klinickými spíše než biochemické parametry. Ve prospěch tohoto přístupu je ilustrována dvou důležitých hledisek. Za prvé, rostoucí povědomí o rizicích souvisejících s nadměrnou nebo nedostatečnou léčbou. V poslední době bylo prokázáno, že špatná kontrola glykémie a hypertenze u pacientů s diabetem, snížení hustoty kostí a zvýšení sérových hladin lipidů do určité míry záviset na subklinické Cushingova syndromu způsobeného nadledvin incidentalomas. V mnoha incidentalomas hladiny kortizolu podobné tomu mírnou dávkou hydrokortizonu u pacientů s nedostatečnosti nadledvin. Kromě toho, inverzní vztah mezi dávkou glukokortikoidů substituční terapie, a minerální hustoty kostí, jakož i přímá korelace markerů kostní resorpce v dávkách glukokortikoidů. Za druhé, při příjmu hydrokortizon do kortisolu v plasmě koncentrace různých pacientů se mohou značně lišit.

Proto se při posuzování přiměřenosti terapie glukokortikoidy nemůže být vedena na úrovni volného kortizolu v moči. Nespolehlivé a indikátor, jako je obsah ACTH v plasmě. U chronických adrenální insuficience hladiny ACTH zůstávají často zvýšené, přestože příjem odpovídající dávky glukokortikoidů. Bylo navrženo, aby se zaměřují na každodenní dynamiky hladin kortizolu v plazmě, což vyžaduje více definic, které poměrně obtížné. To vše potvrzuje užitečnost klinických spíše než biochemických cílů při posuzování přiměřenosti substituční léčby steroidy.

Správné ošetření eliminuje slabost, malátnost a únava. Obnoví chuť k jídlu a tělesné hmotnosti, zmizí gastrointestinální příznaky a hyperpigmentace (i když ne vždy zcela). Při nedostatečné léčbě těchto symptomů přetrvává.

Přiměřenost mineralokortikoidní substituční terapie byla hodnocena krevní tlak a elektrolytů v séru. Při správné aplikaci se krevní tlak vrátí k normálu, to zmizí ortostatická změny normalizovanou sodíku a draslíku. Některá použití v aktivity reninu v plazmě (PRA) jako měřítko přiměřenosti fludrokortison dávek, které, když je vertikální poloha těla musí být nižší než 5 ng / ml za hodinu. předávkování fludrocortisone vede ke zvýšení krevního tlaku a hypokalemie. Naopak, když jsou uloženy neúspěch jeho dávek únavě a malátnosti, ortostatické symptomy, hyperkalémie a hyponatrémie.

Prevence gipoadrenalovogo krize

Rozvoj akutní krize u pacientů se známou nedostatečnosti nadledvin, substituční léčba lze téměř vždy zabránit. Důležitým prvkem takového prevence je vychovávat pacientů a zvyšující se dávky glukokortikoidů během přidružených onemocnění.

Pacienti by měli být informováni o potřebě celoživotní léčbu, být vědomi možných následků akutních onemocnění pochopit, že je třeba zvýšit dávky steroidů a léčbu k lékaři v tomto okamžiku. Musí být vždy v držení identifikační karty nebo náramku.

V plicních onemocnění by měla být hydrokortison dávka zvýšena na 60-80 mg sutki- 24-48 hodin po zlepšení návrat k přijímání běžných dávkách údržby. Zvyšujícími se dávkami mineralokortikoid je nutné.

Při zachování nebo zlepšení onemocnění by měly i nadále dostávat vysoké dávky hydrokortizonu a vyhledejte lékařskou pomoc.

Přijetí a absorpce hydrokortizonu může inhibovat rvota- krize může vyvolat průjem, ve kterém tekutin a elektrolytů rychle ztratil. V.etih případech je nezbytné parenterální podání glukokortikoidů, který vyžaduje lékařskou péči.

Kompenzace potřebuje steroidy v průběhu operace

Normální Fyziologická odpověď na chirurgické stres je zvýšení sekrece kortizolu, které moduluje imunologickou změny v průběhu chirurgického zákroku. Proto je u pacientů s primární nebo sekundární nedostatečnosti nadledvin, plánovanou operací, které budou vyžadovat vysoké dávky glukokortikoidů. Tento problém je nejvíce tito pacienti s hypofýza-nadledviny systém je potlačen vnějšími glukokortikoidy.

Důležité: Použít kortisonacetatu intramuskulárně by neměla být.

Předpověď nedostatečnost nadledvin

Před příchodem možnosti gluko-a mineralokortikoidní léčbě primární adrenální nedostatečnosti v prvních 2 letech bude nevyhnutelně vést ke smrti. V současné době přežití závisí na příčině Addisonova choroba. Autoimunitní geneze její životnosti prakticky neklesá, a většina pacientů je schopna vést normální život. Zahynou, obvykle pouze ty pacienty, kteří mají rozvinuté akutní nedostatečnost nadledvin, před léčbou.

Prognóza pacientů se sekundární nedostatečnosti nadledvin dostává léčby glukokortikoidy je příznivá.

Nedostatečnost nadledvin vzhledem k bilaterální krvácení ve žláze, je ještě často vede ke smrti diagnostikována ve většině případů instalovány při pitvě.

Akutní adrenokortikální nedostatečnost

Symptomy a příznaky akutního nedostatku kůry nadledvin

Klinické projevy akutní adrenální insuficience, závisí do značné míry na závažnosti a rozsah glyukokorti-Koide a mineralokortikoidní nedostatek. Často akutní nedostatečnosti nadledvin je doprovázen šokem, když je obvykle předchází nějakou stresující události (chirurgie, infekce). Snížená produkce glukokortikoidů a mineralokortikoidů vyvolává hypotenzi (snížení srdečního výdeje a periferní cévní odpor), hypovolémie, hyponatrémie, hyperkalémie a metabolické acidózy.

Existují tři hlavní klinické formy akutní nedostatečnost nadledvin:

1. kardiovaskulární;
2. gastrointestinální - ovládal dyspeptických symptomů (silné zvracení, průjem), možné účinky psevdoperitonita (výrazný bolest břicha, příznaky podráždění pobřišnice);
3. cerebrální (meningoencephalitic) - projevují poruchy vědomí, často deliriu stavu, vážné neurologické symptomy.

Když primární akutní (akutní) nedostatečnosti nadledvin Klinický obraz se objeví náhle, ve formě akutní kardiovaskulárních onemocnění (vaskulární kolaps).

Akutní nedostatečnost nadledvin, vzhledem k dekompenzaci chronické primární nedostatečnosti nadledvin, obvykle se vyvíjejí pomalu.

Diagnostika akutní nedostatek kůry nadledvin

Diagnóza akutní nedostatečnosti nadledvin je založen, zpravidla na historii a na klinickém obrazu.

Blood poznámka:

• poruchy elektrolytů (hyperkalémie, hyponatrémie, někdy hyperkalcémie);
• známky acidobazické rovnováhy (metabolická acidóza);
• zvýšení hladiny dusíku močoviny (v důsledku dehydratace).

V případě poruchy kůry nadledvin provádění průzkumu potvrdit možnou diagnózu a stanovení původu. Vzhledem k tomu, masivní substituční terapie v této situaci začne, zpravidla před finálním potvrzení diagnózy hormonální výzkumu, než se doporučuje její jmenování provést odběr vzorků krve pro případné zpětné ověření diagnózy.

Při podezření na akutní kůry nadledvin nedostatečnost jakéhokoliv původu by měla okamžitě začít substituční terapie s hydrokortizon. Konečné ověření diagnózy se provádí poté, co pacient je stabilizován.

Léčba akutní nedostatek kůry nadledvin

léčba akutní nedostatečnost nadledvin na základě následujících zásad:

• masivní náhradní terapie kortikosteroidy;
• rehydratace a korekce poruchy elektrolytů;
• léčení onemocnění způsobených dekompenzace (displej) proces a symptomatická léčba.

Při těžké akutní adrenální insuficience, znázorněné podávání Krystaloidní roztoky (fyziologický roztok, 5 až 10% glukózy) a podobně, mohou být intravenózně ranshe- 0,9% chloridu sodného pro intravenózní infuzi 2000-3000 ml + 10,5% roztok dextrózy intravenózně 500-1000 ml v 1. den. Zavedení tekutin s obsahem draslíku a diuretika kontraindikovány.

Okamžitě začít léčbu s hydrokortizon. Při vysokých dávkách, hydrokortison působí jako glukokortikoidy a mineralokorti-Koide.