Akutní hypokalcémie

Hypokalcémie doprovází řada onemocnění, u kterých se vyskytuje porucha syntézy nebo působení PTH nebo vitaminem D nebo sekvestraci vápníku v prostorách, kde se nemůže vstoupit na sérum. Mnoho z těchto onemocnění jsou charakterizována chronickým samozřejmě s postupným rozvojem hypokalcémie nebo nedostatku příznaků (jako léčba začíná před zjevně akutní dekompenzaci metabolismu vápníku). Nicméně, v některých případech, klinický obraz je ovládán jen příznaky akutní hypokalcémie. Rozpoznání situace, které ohrožují této komplikaci umožňuje stanovit správnou diagnózu a přijmout opatření, která eliminují vážné následky akutní snížení hladiny vápníku v séru.
Nejdůležitější příčinou hypokalcémie je pravděpodobně nedostatek PTH, který se vyvíjí po operaci na krku u zhoubných nádorů nebo resekovaným adenomatózní a hyperplastickými příštítných tělísek. To může být důsledkem náhodné nebo úmyslné (u krku radikálních operací) odstraní celý fungující parathyroidní tkáně nebo oběhové problémy uložených příštítná tělíska. Po funkce resekce adenomu příštitných tělísek uloženy parathyroidní tkáně (s normalizací sekrece a vápníku v séru hladiny PTH) se může získat pouze po 1-2 dny po operaci.
Sekrece PTH a jeho vliv na cílové tkáně porušována a nedostatku hořčíku. Z tohoto důvodu, když je nízký obsah hořčíku a vápníku v léčbě hypokalcémie séru by měl začít s kompenzací nedostatku hořčíku.
Hypokalcémie lze také pozorovat u chronického selhání ledvin. Hyperfosfatemie a pokles aktivitou 1 hydroxyláza pravděpodobně narušit tvorbu 1,25 (OH)₂D. Aktivní léčení hyperfosfatemie (např., Pomocí propojení fosfáty) a přiřazení Kal-tsitriola obvykle snížený metabolismus vápníku za takových podmínek.
Pro těžkou hyperkalcemie vede akutní sekvestraci vápníku v kostech nebo jiných tkání. To, jak již bylo uvedeno, může dojít po odstranění příštítných tělísek adenomu. V jiných případech se u pacientů s fibrocystické osteitida v nepřítomnosti PTH stimulované kostní resorpce extracelulárního vápníku „listy“ na mineralizaci osteoidu (kost hlad syndrom). Na rozdíl od nedostatku PTH, hladiny tohoto hormonu v syndrom hubených kostí je obvykle zvýšená. Podobný jev je pozorován u sekvestrace osteoplastické metastáz prsu nebo prostaty. Terapeutické účinky blokováním aktivity takového osteolytické metastázy a extracelulární vápník proudí rychle do nemineralizované kostní matrix.
Vápenaté soli mohou být také uloženy v nefyziologické místech (např, v dutině břišní při akutní pankreatitidě nebo poškození svalů během rhabdomyolýzy), doprovázené snížením hladiny vápníku v séru. Jako koncentrace hojení svalů vápníku v séru se snižuje nebo dokonce vyšší, než je normální, což odráží resorpci vápenatých usazenin.
Hypokalcémie je pozorována u akutních systémových onemocnění (např., Toxický šok), což je spojeno se zvýšenými hladinami volných mastných kyselin v séru, jakož i u pacientů užívajících cytotoxické látky (doxorubicin nebo cytarabin), nebo jinými prostředky (ketokonazol, pentamidin a foscarnet).

Diagnostika akutní hypokalcémie

Hypokalcémie se projevuje kombinace charakteristických příznaků a symptomů. Většina z nich jsou spojeny se zvýšenou dráždivost nervů. Pacienti zpočátku uvést parestezie kolem úst, stejně jako v prstech rukou a nohou. Pak tam jsou křeče a svalové křeče (většinou karpopedalny spasmus) a difúzní hyperreflexie. Spazmofiliya může získat charakter společné tetanií s rozvojem laryngospasmu a zástavě dýchání. Zvýšená dráždivost CNS vede k generalizovaných záchvatů (zejména u pacientů s anamnézou záchvatů).
Fyzikální vyšetření často vykazují známky zvýšené nervosvalové dráždivosti. Tam Chvostek příznak - škubání obličejových svalů v odezvě na oklepávání kladivem na výstupním místě z lícního nervu (asi 2 cm přední k uchu pod lícní oblouku). Oblast obličejových svalů škubnutí zhruba úměrný závažnosti hypokalcémie. Příznak Trousseau způsobí uložení na předloktí manžety tonometru, ve kterém se tlak po dobu 3-5 minut udržována zhruba stejná, systolického. Pozitivní reakce - tonické křeče kartáč v důsledku krátkodobého ischemie rukou hyperexcitabilní nervy.
Srdečně-cévní systém s hypokalcemie pozorováno snížení krevního tlaku, poruch kontraktility a srdečního vedení. EKG se detekuje prodlužuje QT interval. Příznaky chronické hypokalcémie (subkapsulární katarakty a kalcifikace bazálních ganglií) pomoci identifikovat pacienty s vysokým rizikem akutního poklesu hladiny kalcia v séru.

Video: Operační léčba jako stridorem

} {Modul direkt4

Stanovení celkového vápníku a sérového albuminu (a, pokud je to vhodné, ionizovaného vápníku), umožňuje rychle diagnostikovat hypokalcemie, PTH a stanovení, 25 (OH) D a 25 (OH)₂D plazma pomáhá objasnit důvody Nízká koncentrace vápníku. Pro stanovení hladiny hypomagnesémii výjimek Mg²⁺ séra. Nedostatek hořčíku se může projevit stejnými příznaky a symptomy, které hypokalcémie. Výpadek tohoto iontu by měla být zahájena před dalšími diagnostickými studií.
Je třeba zkontrolovat, zda pacient dostal léky, které snižují hladiny vápníku v séru (např, bisfosfonáty, kalcitonin, asparagináza, cisplatina, foscarnet).
Stanovení amylázy a lipázy v séru pomáhá diagnostikovat pankreatitida jako příčina hypokalcémie a definice aktivity kreatinfosfokinázy a aldolázy eliminuje rhabdomyolýzy.
Diagnostické chyby jsou možné v bezprostřední období po paratyreoidektomie. Hypoparathyreoidismus je obtížné okamžitě odlišit syndrom z hladových kostí. Stanovení hladiny PTH v séru (která by měla být nízká, a zvyšuje se, když hypoparatyreoidismus hladoví kosti syndrom) trvá několik dní, a tím nepomůže rychlý diagnostiku. Důvodem hypokalcémie může být posuzována podle hladina fosfátů v séru (gipoparatireoze zvýšena a snížena, když syndrom hubených kostí), nebo v moči (obvykle snižuje s hypoparatyreózou). Nicméně, výsledky příslušných definic nemají vliv na léčbu akutního hypokalcemie, a přesná diagnóza je důležitá pouze pro následné zpracování základního onemocnění.

Symptomy a příznaky akutní hypokalcémie:

příznaky

• Tkáň necitlivost kolem úst
• Parestézie (brnění) distální končetiny
• hyperreflexie
• svalové záškuby
• Karpopedalny křeč
• laryngism
• křeče
• kóma

důkaz

• symptom Chvostek
• symptom Trousseau
• hypotenze
• Bradykardie prodloužení QT intervalu
• arytmie

Léčba akutního hypokalcémie

V situaci, pacientův život ohrožující (např., Kardiovaskulární kolaps), nebo generalizované tetanie intravenózně 10 ml glukonátu vápenatého (93 mg elementárního vápníku) po dobu 5-10 minut (v případě potřeby může být opakován). S méně ostré, ale opakované epizody hypokalcémie provádí vápenatý konstantní infuze. Pro tento účel se 930 mg (10 lahviček) glukonátu vápenatého se smísí s 500 ml 5% roztoku glukózy ve vodě. Počáteční rychlost infuze je typicky 0,3 mg / kg za hodinu, ale s vysokou potřebou vápníku (např., Syndrom hubených kostí), může být zvýšena na 2 mg / kg za hodinu.
Po vyjmutí pacienta z akutního stavu, je nutné řešit problém chronické substituční léčby s vápníkem. V případě mírné hypokalcémie může dělat vápníkové doplňky. Často je postačující, aby se 1,3 g elementárního vápníku (uhličitan vápenatý, obsahující, vztaženo na hmotnost asi 40% elementárního vápníku), který udržuje hladiny vápníku v séru v dolní hranici normálního rozmezí a eliminuje příznaky hypokalcémie. Když je třeba přidat více tvrdohlavý hypokalcémie (jako u většiny pacientů s hypoparatyreoidismus) jedné formy vitamínu D nebo jeho derivátů. Při léčbě pacientů s hypoparathyroidismus cholekalciferol (vitamin D₃) Je často nutné superphysiological jeho dávku (50000 IU / den nebo vyšší), protože zlomený hypoparathyreoidismus 1-hydroxylace vitaminu D. prekurzoru Calcitrion působí rychleji než vitamin D₃, a jeho účinek není závislý na 1-hydroxylázy činnost. Nicméně léčba s touto drogou je dražší a je spojena s vyšším rizikem závažné hyperkalcémie. Kalcitriol jmenovat 0.25-1 mg denně.
Úkolem léčby ve všech případech je odstranit příznaky hypokalcémie a obnovení hladiny vápníku v séru na spodní hranici normálu. Toho se obvykle dosáhne kombinací doplňky vitaminu D a vápníku, což dává určitou léčbu flexibility, aniž by bylo nutné změně, časté dávky požadované při použití dlouhodobě působící přípravky vitaminu D. snaží udržet vyšší hladinu vápníku může vést k hyperkalciurii a zvyšují riziko urolitiázy. To pomáhá vyhnout se hyperkalciurie si schůzku hydrochlorothiazidu 50-100 mg denně. Thiazidová diuretika snižují hyperkalciurii, a tím i zvýšení hladiny vápníku v séru. Jejich použití je třeba pečlivě sledovat pro pacienty, aby se zabránilo rozvoji iatrogenní hyperkalcemii. Musíme usilovat o to, aby se udržela konstantní koncentrace vápníku na dané úrovni. Při chronické hypokalcemie, jak je uvedeno výše, subkapsulární katarakta se může vyvinout a bazálních ganglií kalcifikaci, což někdy způsobuje syndrom podobný parkinsonismem.