Akutní krvácení z horní části gastrointestinálního traktu

Stolice černé dehtovité s nechutně sladkou vůni (Melena) se vyskytuje v 70-80% případů. Obvykle dochází ke krvácení ze zdroje nacházejícího se blíže k slepému střevu, ale někdy může objevit i krvácení z tlustého střeva, a to zejména z pravého srdce.

Příčiny akutní krvácení

• Peptické vředy (25-50% Bez krvácením z varixů).
• Krvácení z jícnových varixů stěny (5% případů, s 80% mortalitou).
• Eroze žaludku.
• Jícnu.
• Dvanácterníku.
• Mellsri-Weiss syndrom.
• Vazodilatace antra ( „meloun žaludek“).
• Delafua syndrom.
• Dědičná hemoragická teleagiektaziya.
• 0SZHKT.
• Angiodysplasia.
• Gastropatie při portální hypertenzi.
• Nádory horního gastrointestinálního traktu (např, jícnu, žaludku).
• Hematobilia.
• Aorto-enterická pištěl

Počáteční posouzení a taktiky

Posouzení stupně ztráty krve:

• Zeptejte se krvácení trvání, objem, barvu a frekvenci Melena a hematemesis. Dělat závratě byli, dušnost, ztráta vědomí (podezření na nadměrné krvácení)? 1000 ml krve odpovídá 20% objemu krve.
• Byly tam nějaké svědky ztrátě krve? Zvracení „kávová sedlina“ - zkontrolovat sami, protože jakýkoli tmavé zvracení charakterizovat tento termín, a studie pro stanovení hladiny v krvi k ničemu, protože téměř v každém případě pozitivní. Šek, což znamená, že pacient pod Melena (trávit rektální vyšetření, kontrolní loď), protože tento termín je často nesprávně používán k popisu žádnou krev ve stolici. Zvratky s krví v souvislosti s krví ve stolici ukazuje silné krvácení a rychlý průjezd přes střeva.
• Nenechte si ujít hypovolémie příznaků: bledost, studené končetiny, slabý puls, srdeční tep>100B minutu, snižují krevní tlak a centrální žilní tlak, zmatenost, zvýšená dechovou frekvenci. Změřte posturální pokles krevního tlaku (pokles o více než 10 mm Hg po 30 sekundách v poloze vstoje), ale netráví tuto studii u pacientů v šoku, že hypotenze přetrvává i v poloze na břiše v důsledku mozkové hypoperfuze.

Počáteční akce:

• Poskytují dobrou žilního přístupu [cévkovat přednostně dvě loketní žíly katétry 14-16 měřidlo, pokud je to možné - katétr (20-gauge) na zadní ploše kartáče].
• Odeslat krevní obecné analýzy, koagulaci, močovinu a elektrolyty, jaterní testy, koncentrace glukózy, krevní skupinu. Všimněte si, že obsah hemoglobinu a hematokritu může reagovat okamžitě, ale až po reaktivních plazmových výnosů z depa a hemodiluci. Se značnou ztrátou krve, aby 2-8 dávky kompatibilní dárce krve (v závislosti na závažnosti ztráty krve), a aby se populace (2 dávky) pro pacienty s pokračující krvácení.
• V hypovolemii vstup 500 ml Krystaloidní nebo koloidní roztok [např., Želatina (gelofusin)] a sledujte systémové hemodynamické odezvy. Pokud je to nutné, opakujte manipulaci, pokud se neobjeví žádné krevní transfuze. Nezapomeňte, koloidy a krystaloidy způsobují hemodiluci (snížení hemoglobinu o přibližně 10% na litr tekutiny). Pokud se u pacienta přetrvává hypovolemii kvůli pokračující krvácení, může být nutné transfuzi krve. Ve velmi vzácných případech, masivní ztráty krve a nedostupnosti kompatibilní skupiny a Rh krevních transfuzí možné Rh-negativní krevní skupina jako první.
• Nepokoušejte se získat přístup k centrální žilní až do úplného navrácení původního objemu krve jako ztracený čas a další šance na komplikace (např pneumotorax, punkce krční tepny). Zpočátku používat velké katetry průměru. V následném nutnosti získat centrálního žilního přístupu u pacientů s významnou ztrátou krve, zejména v kombinaci se srdečním selháním, ischemická choroba srdeční, renální insuficience, neadekvátní reakci na zavedení kapalin nebo nedostatečného venózní.
• Vložte katétr do močového měchýře pacientů s vysokou ztrátou krve, hemodynamické poruchy nebo renální insuficience. Sledovat hodinový výdej moči.
• Monitor vitálních funkcí každých 1 / 4-2 hodin - v závislosti na stabilitě hemodynamické.
• Krevní transfuze k obnovení koncentrace hemoglobinu na 100 g / l. Zkontrolovat krevní srážlivosti krve po podání 4 dávek a podle toho upravit ji.
• Ujistěte se, že lékařský personál ví, že pacient nemůže být krmena. Nejpravděpodobnější příčinou krvácení. Je důležité identifikovat pacienty s podezřením na krvácení.
• Zeptat, zda existuje historie onemocnění jater a křečové žíly, nebo rizikové faktory: alkohol, žloutenka v historii, operace na břišních orgánů slinivky břišní. Trombofilie může indikovat trombózu portální žíly nevysvětlitelné trombotsitopvniya může být příznakem hypersplenismem s portální hypertenzí. Zvážit i jiné důvody: (? Esofagitida) (? Rakovinu) požádat o předchozí epizody (? Angiodysplasia) Před bolest v nadbřišku oblasti (? Peptický vřed), příznaky refluxu Snížení tělesné hmotnosti, konstantní únava, příjem léků (např. Kyselina acetylsalicylová , NSAID, selektivní blokátory zpětného vychytávání serotoninu, warfarinu, heparinu přípravky), chirurgických zákroků (aortální štěpu? riziko aorto-enterické píštěle?), čas výskytu krvácení (například výskyt krve n následuje dávení označuje Mallory-Weiss syndrom).
• Ve studii sledovat příznaky jaterní funkce (např žloutenka, deformace distální falangy typu „paličky“, palmární erytém, rozšířené žilky, tetování, splenomegalie, ascites, PE). Příznaky, které lze uvést krvácení nonvaricose: telsangiektazii sliznice, zvýšení v levém supraklavikulární lymfatických uzlin (metastázy Virchow - uvést rakovinu žaludku nebo jícnu), pooperačních jizev.

Rozhodnout, co je nejpravděpodobnější příčinou krvácení:

• Krvácení z varixů.
• Non-krvácením z varixů.

Podezření na Non-source varixů

80% těchto krvácení zastaví na jeho vlastní.

Rokkoll body vzhledem k úmrtnosti prognózy, jakož i umožňují rozdělení krvácení s vysokým a nízkým rizikem.

Výpočtu skóre před Rokkoll endoskopické vyšetření. V bodech 0-2 připravit pacienta pro endoskopii (při teplotě 0 bodů může dokonce psát pacienta). když skóre >3 pacienta je vysoké riziko krvácení.

Co nejdříve informuje o povinnost brigády lékaře z destinace všechny případy s vysokým rizikem recidivě krvácení (a vyzve je, aby se zúčastnili endoskopie - je možné diskutovat o situaci a rozhodnout o operaci, je-li to nutné).

Praktické body: body Rokkoll a stratifikace rizika

Nebuďte otrokem klinického klasifikačního systému. Body Rokkoll užitečná v klinické praxi, ale nikdy nemůže přesně předpovědět, které pacienti znovu krvácení, nebo jeden z nich zemře. Například, 80-letý pacient s infekční choroby a stabilní anginy pectoris, s pochybným zvracení kávové sedliny bodů R >3. Nouzový endoskopie může být nejen zbytečné, ale i nebezpečné. Nouzové endoskopie zobrazen s pokračujícím krvácení z průniku. Body Rokkoll by mělo pomoci, nenahradí klinický úsudek.

endoskopie

Endoskopie - základní výzkum, který umožňuje diagnostikovat, léčit, a přesněji určit prognózu. Neprovádějte endoskopické vyšetření tak dlouho, dokud se pacientův stav se stává více stabilní.

Bezprostřední endoskopie zobrazeny s vysokým rizikem krvácení: Rokkoll body před testem >3 (výjimka - viz praktických doporučení.), Podezření na krvácení z varixů a každého pacienta s vysokou ztrátou krve, a přetrvávající hypovolémie, navzdory podávání 4 dávek krve / tekutin.

• Endoskopická léčba je indikována pro pokračující krvácení, nebo v poslední době krvácení příznaky.
• Dvě metody endoterapii než jedné (např, adrenalin injekce asi 1:10 Ltd. vředy + elektrokoagulace plavidla / výstřižek) lepší využití.

U pacientů s peptickým vředem je třeba vzít biopsii z antra identifikovat HP (pravděpodobnost, že k rychlému odstranění bude mít vliv na vřed je malý, ale snižuje míru recidiv).

farmakoterapie

Debata pokračuje o kterém inhibitory protonové pumpy by měl být jmenován, a když jsou podávány. Není dostatečně jasné důkazy, které by podporovaly použití inhibitorů protonové pumpy, než endoskopie v případech krovotecheniyane křečových žil. Pacienti s významným krvácením v první řadě [po resuscitaci) ukazuje, endoskopie, že může pomoci provést přesnou diagnózu a stanovit budoucí taktiku. Mnoho praktické použití takového způsobu: významné krvácení před endoskopické vyšetření jednotlivě podávaného inhibitoru protonové pumpy vnutrivenno (nebo velkou dávkou podávané ústy), následně přiřazení léčiva v závislosti na přijatých datech endoskopu.

Orální podávání může být také účinné, ale přímé srovnání není prováděna. Znalecký posudek, je použití intravenózní režim 1, 2a a 2b krvácení klasifikace Forrest a ústní režimy a 2c a 3 (na základě pravděpodobnosti recidivě krvácení).

Kyselina tranexamová se nepoužívá ve standardní léčbě, i když meta-analýza ukazuje pokles úmrtnosti ve srovnání s placebem. Normální režim - 3-6 g intravenózně 1 x denně po dobu 2-3 dnů a potom přejít na ústní po dobu 3-5 dní.

Postendoskopicheskoe pozorování

Pacient může jíst a pít po 4-6 hodinách se stabilními hemodynamiky.

Ovládací krevní testy před stabilních hodnot.

Opakované krvácení, nové známky hypovolemii (první známkou - kompenzační tachykardie), pokles hemoglobinu o více než 20 g / l po dobu 24 hodin nebo re Meleny nebo hematemesis. Je třeba zvolit mezi re-endoskopie nebo začátkem chirurgického zákroku.

Nejasná role re-endoskopie u nemocných s krvácením zastaví (ale žaludeční vřed pro posouzení 6 týdnů, je nutné znovu endoskopie +/- biopsii, protože tam je vždy pravděpodobnost vředů forem rakoviny).

chirurgická léčba

Neexistují žádná absolutní indikace k operaci, ale kritické faktory - množství ztráty krve, výsledky endoskopie a související choroby:

• Vysoké riziko recidivě krvácení během endoskopie, krvácení, nekontrolovatelná endoskopicky (např., Pulzující krev).
• První díl recidivující krvácení u pacientů starších než 60 let (starší pacienti jsou náchylnější k opakujícím se epizodám hypotenze a ztrátou krve, které potřebují předchozí operaci, než u mladších pacientů). Ale s ohledem na biologický věk pacienta, si uvědomit, že spousta lidí nad 60 let mají vysokou výdrž.
• Druhá epizoda opakující se krvácení u pacientů mladších než 60 let (ve velmi vzácných případech, můžete zkusit potřetí držet endoskopické léčby, pokud endoskopista poprvé udělali chybu při určování zdroj krvácení, a léčba byla nedostatečná, nebo v závěru pacientů chirurgických neoperabelen).
• Pokračování krvácení po transfuzi 6 jednotek krve u pacientů mladších než 60 let a 8 dávek - od 60 let.
• Chirurg obvykle ušije krvácení cév, provádí pyloroplastiky vagotomie nebo částečný gastrektomii.

Alternativou k operaci, a to zejména u pacientů se špatnou prognózou chirurgické bude angiografie a embolizace krvácejícího nádoby.

nevředová krvácení

Endoskopický krvácení zarážka může být účinný v Mallory-Weiss syndrom (spontánní zastavení může být 50 - 80% případů) a syndrom Delafua (96% ukončena s primární hemostáze).

U pacientů s aortální štěpu první krvácení může vést ke katastrofální ztráty krve aortou-enterické píštěle. Nouzové endoskopie vyšetření duodenojejunal ohybu +/- CT může pomoci při stanovení diagnózy. To může vyžadovat naléhavý chirurgický zákrok (perioperační úmrtnost 25 až 90%) nebo endovaskulární zavedení stentu.

krvácení nebyla detekována endoskopické

V případě, že kontrola není vidět krev a zranění, může to být z následujících důvodů:

• Drobná poškození, zastavit krvácení při endoskopii. Takové poškození je podezřelý v nepřítomnosti pokračující krvácení.
• Zdroj je distální k prohlížení hranici (např., Tenké střevo angiodysplasia nádoby, OSZHKT, Meckel divertikl, aorta-enterické píštěle). Další výzkumné metody zahrnují enteroskopie tenké střevo, mezenterické angiografii tepen (s aktivním krvácení z krevních ztrát přibližně 1 ml / min) s krvácející embolizaci nádoby. S pokračujícím krvácení může být požadováno laparotomii.

Viditelná krev, ale není tam žádný zdroj krvácení:

• Krvácení z neobvyklých zdrojů (např., Poškození hematobilia Delafua ve spodní části žaludku).
• Krev zabrání adekvátní prohlídce při úvodním endoskopie.
• Po 24 hodinách od zkušeného endoskopista studii opakovat. Vyřešit otázku stimulaci vyprazdňování žaludku (např. Erythromycin, 250 mg intravenózně, metoklopramid 10 mg intravenózně 20 minut před zkouškou). Pokud si nevylučují hematobilia pomocí endoskopu, který poskytuje vhodnější kontrolované oblasti papily Vater.

výhled

Celková úmrtnost krvácení z horní části trávicího nonvaricose u zdroje je přibližně 10%. Mírné snížení úmrtnosti v průběhu posledních 30 let, s největší pravděpodobností kvůli rostoucím věkem pacientů a těžkých doprovodnými nemocemi.

Ve věku 21-31 let míra úmrtnosti je 3%, 41-50 let - 10%, 71-80 let - 14%.

Podezření na krvácení z varixů

Letalitě dosahuje 25-50%. Ve většině případů křečové žíly jícnových krvácení, na esophagogastric spojení a ve spodní části břicha, ale může se objevit z ektopických varixů (například rektální, střevní anastomóza) krvácení.

Rizikové faktory pro krvácení

• Snížení jaterních funkcí (v Child-Pugh skóre).
• Významné křečové žíly.
• Endoskopické symptomy (například přetížení křečové krevní cévy).
• Bakteriální infekce.
• Játra gradient 16 mmHg žilní tlak

taktika

Pokud máte podezření, okamžitě pohotovost gastroenterolog kvůli potřebě zkušeného odborníka. Zapojit anesteziologa, protože existuje riziko, může být zapotřebí při vdechnutí s encefalopatií nebo masivním krvácením a endoskopie k tracheální intubaci.

Převést pacienta na jednotce intenzivní péče pod neustálým dohledem zkušených pracovníků.

Při zachování hypovolemii po začátku podávání tekutin, když je připraven transfuzi krve nebo koloidní roztoky [např., Želatina (gelofusin)]. Dbejte na to, aby zavedly nadměrné množství tekutin, protože to může zvýšit riziko znovu krvácení (v důsledku zvýšeného tlaku portální žíly), ale zajistit odpovídající prokrvení ledvin a moči formace. Cílem pro CVP 4-8 cm vodního sloupce a obsah hemoglobinu 90-100 g / l.

Snížením počtu krevních destiček o méně než 50><109/л показано внутривенное введение тромбоцитарной массы, при ПВ более 20 с — свежезамороженной плазмы (и после каждых 4 доз перелитой крови). Обсудите с гематологами необходимость повторной гемотрансфузии.

Ukázal menadion hydrogensiřičitan sodný (vitamin C) 10 mg intravenózně 1 x denně po dobu 3 dnů.

Pokud je obsah fibrinogenu alespoň 0,75 g / l - 10 jednotek koagulační faktor VIII (kryoprecipitátu).

Zajištění přístupu do centrální žíly po počátečním podání tekutin a výhodně (ale ne nezbytně) po podání koagulačních faktorů. Ale nesnažte se cévkovat centrální žíly, v případě, že pacient je násilný (například PE), v případě konání této manipulace oddaluje nouzové endoskopie, a pokud i nadále masivní krvácení a existuje riziko vdechnutí do vleže na zádech pacienta.

bakteriální sepse často vyvíjí vysoké riziko aspirace a sepse může být spojen s počátečním / recidivující krvácení.

Nastříkne terlipressin, nejprve 2 mg (bolus během 3-5 minut), pak se přidá 2,1 mg každých 4-6 hodin po dobu tří dnů, nebo dokud se krvácení nezastaví. Lék může způsobit ischemii však kontraindikován u pacientů s infarktem ischemie podle EKG nebo cévních onemocnění v historii. Vazoaktivní léky mohou přispět k zastavení krvácení (souhrnně terlipressin® podávána v 79% případů), a tedy snížení mortality, ale jejich použití nenahrazuje endoskopie.

endoskopie

Endoskopie je zapotřebí ke konečnému zpracování a vyšetření. Pracovat po dobu 6 hodin, v ideálním případě - po stabilizaci hemodynamiky.

Call anesteziolog. K dispozici je malá šance, že budete muset endoskopické intubaci.

Chránit gáza +/- dvojí těsnění na co nejmenší riziko přenosu virových infekcí parenterální.

Když je endoskopie provádí důkladnou kontrolu horního gastrointestinálního traktu, od 26-56% pacientů s portální hypertenzí a krvácení z horního GI varikózní žíly nezpůsobí krvácení (např., Vředovou chorobou).

Jícnu, žaludku křečové žíly

Je nutné provést lineárního urychlovače, gumový kroužek se aplikuje kolem jejich základny. Krvácení může být zastaven následné tamponáda esophagogastric křižovatce nebo trombózy, křečových cévy. Když neefektivnost LINAC (nebo nedostatku zkušeností endoskopista) lze použít sklerotizaci, spočívá ve vstřikování varikózní cévy nebo okolní tkáně sklerotizující činidla (např., 5 ml 5% ethanolamin oleát). Nicméně, když podvázání cév nastane 50% snížení rizika znovu krvácení ve srovnání s skleroterapii. Křečové žaludeční cévy v přibližně 10% případů jsou příčinou krvácení, které se vyznačují tím, uncontrollability a relapsy, snižuje přežití ve srovnání s krvácením z varixů esophagogastric. Podvázání sklerotizace cév a konvenční léky neúčinné. Může být efektivní skleroterapie se kyanakrylátovým ( „vteřinového lepidla“) (90% zastavení krvácení, ve srovnání se 67% při použití s ​​ethanolaminem oleát * 3), ale může být komplikace - embolie mozkových cév při migraci léčiva. To může být efektivní a bezpečné využívání trombinu, ale stále existuje vysoké riziko recidivě krvácení. S nedostatečnou hemostáze endoskopicky nebo formulace sondy Sengstakena-Blackmore (zejména pokud nekrvácí křečové žíly fundus) co nejdříve, se vzdáleností mezi kontakty Hepatology odborníků pro stanovení další taktiky.

Nekontrolované krvácení / krvácení časné relapsů

• U 10-15% pacientů s krvácením pokračuje přes lékařské a endoskopické hemostázy. Časná recidiva (obnovení krvácení do 5 dnů po endoskopie) se vyskytuje v 30-50% případů, je to nepříznivý prognostický příznak roviny. Provedení má malou výhodu dvou endoscopies pacienta s pokračujícím krvácení.
• Když masivní krvácení, které se nezastaví na endoskopické hemostázy, je nutné, aby sondu Blackmore. Tato metoda umožňuje 90% případů ke kontrole akutní krvácení z varixů, ale když deflace balónku 50% krvácení pokračuje. Před nastavením sondy by měla být intubaci pacienta. Sonda nepotřebuje odstranit nejpozději do 24 hodin, a pak opakovat endoskopie.
• V případě, že krvácení pokračuje i po opakovaném endoskopicky nebo nedokáže zastavit krvácení se sondou Blackmore kontakt hepatologie oddělení rozhodne o nastavení transyaremnogo intrahepatální porto-systémového zkrat.

další taktika

Zakázat stravování v průběhu 4 hodin po podvázání cév.

Vyhnout se nasogastrickou formulace do 48 hodin po podvázání cév (případně ofsetový obvazy).

Nepohodlí v hrudníku často setkáváme po endoskopii, obvykle pomocí jednoduchého analgetikum.

Po ligaci a skleroterapie se mohou objevit ulcerace cévy předepsané sukralfát 1 g čtyřikrát denně a IPP. Vředů může také způsobit recidivě krvácení.

Vybít na vědomí následující body:

• Důvodem pro výskyt křečových žil, závažnosti a etiologii primárního onemocnění jater. Opakovaná krvácení je nižší charakteristiku a méně závažná u pacientů s portální hypertenzí netsirroticheskogo původu (např portál žilní trombózy), a míra recidivy je úzce spjat s skóre na Child-Pugh.
• Predispozicí ke krvácení (např nedávné infekce, požívání alkoholu, používání NSAID).
• Léčba tohoto onemocnění a dekompenzace jater příznaky podkladových (například PE).
• Potřeba sekundární prevenci recidivy krvácení. Nezapomeňte na to.