Diagnostikování trombózy a prethrombotic stavy

Základní informace o studiu takzvaných ukazatelů prethrombotic státních - Je to příběh naděje a zklamání. Málokdo se bude soudit sklon k trombóze parametry koagulace krve nebo jeho viskozitu. Nicméně, v 40. letech, tyto faktory byly považovány za zásadní pro možnost trombózy. Klinické zkušenosti, otevírá řadu nových jednotek v procesu tvorby krevních sraženin vyvrátil tyto názory, a pokud teď studoval srážlivost krve, je to pouze za účelem sledování uplatňování heparinu. A vzpomínám na vzrušení, který vznikl v průběhu diskuse o problematice diagnostických prethrombotic států v 50. letech a na začátku 60.-tých let v souvislosti se studiem krve protrombinu. Opět platí, že klinické zkušenosti, výzkumu biochemici a patofyziologie, osvědčená porušování hodnota antitrombotické mechanismy jako rozhodující faktor ve výskytu trombózy, vedly k revizi ustanovení o úloze koagulantů názvu, jako je protrombin, při tvorbě krevní sraženiny.

To znamená, že studium krve protrombinu nemusí odrážet skutečný stav trombogenní vlastnosti krve. Toto je ilustrováno pokud trombóza vznikla na nízké úrovni protrombinu v krvi, a to i na pozadí antikoagulační terapie, a naopak k výraznému nárůstu to nemohlo být doprovázena tvorbou krevních sraženin.

Jaké jsou ukazatele by měly postupovat při posuzování v krvi trombogenní vlastnosti? Toto posouzení je třeba, aby se vychází z předpokladu, že výskyt trombózy závisí na vztahu mezi stupněm převýšení vlastností krevních koagulačních a kapacitu těla pro kompenzaci tohoto zvýšení a antikoagulační a fibrinolytické faktory. Je třeba mít na jedné straně, myšlenka z možností srážení krve, a na druhé straně - o stavu antitrombotických mechanismů. Nyní se navrhuje řadu metod ke studiu, jak jsou jednotlivé jednotky v systému srážení krve a metod k posouzení celkové souhrnné trombogenní aktivitu krve. V posledních letech jsme svědky vzniku řady metod a studovat antikoagulační a fibrinolytické vlastnosti krve.

Video: trombóza. Terapeut ÚVĚRU Experti na trombózu

Třeba brát v úvahu pouze ty výzkumné metody, které poskytují co nejúplnější obraz o stavu koagulace a antikoagulační mechanismy a které jsou stále více využívány v klinické praxi. Je třeba vzít v úvahu při doporučování konkrétního diagnostickou metodu ještě jednu podmínku - relativní jednoduchost způsobu, možnost jeho použití v klinické praxi. Pro posouzení vlastností srážení krve nejdůležitější je studium krve tromboplasticheskoy činnosti, protrombinu a fibrinogenu, která poskytuje představu o všech tří fází srážení krve. Normálně tromboplasticheskaya krev činnost se pohybuje v rozmezí od 25 do 27 sekund.

Navzdory tomu, že jednotlivé autory a nemusí detekovat změny tromboplasticheskoy krevní činnost v anginy pectoris a infarktu myokardu, většina biochemici a lékaři dává určitý význam tohoto ukazatele. I když tromboplasticheskaya aktivitu krve a nedefinuje možnost trombózy, ale v komplexu různých výzkumných metod, že poskytuje informaci o stavu systému krevní koagulace.

Druhým faktorem, který vyžaduje, podle našeho názoru, studie - je protrombinu v krvi. Vzhledem k tomu, že je nezbytné studovat protrombin, máme v mnohem větší míře pokračovat není z hodnoty za indikátor trombogenních vlastností krve, a že je třeba sledovat antikoagulační terapii. Antikoagulanty jsou stále zavedeny v lékařské praxi pro prevenci tromboembolických komplikací. Jejich používání přispívá k výraznému snížení četnosti trombózy, zejména aterosklerózy. Omezením výrobu řady jaterních procoagulants (protrombinu, V, VII a jiné faktory.), Čímž se antikoagulanty snižují vlastnosti srážení krve a umožňují tělu, a to i v podmínkách depresivních antikoagulačních mechanismů pro kompenzaci možného zvýšení obsahu koagulačních faktorů.

V současné době je studium krve protrombinu tráví velmi široce. Je důležité zdůraznit, že je důležité standardní tromboplastinu k přesnějšímu stanovení obsahu prothrombinu v krvi. Dobrých výsledků se dosahuje s tromboplastinem vyrobeného Leningrad institutu krevní transfuze. Použití proti vzteklině séra jako standardní tromboplastinu je nepřijatelné, získaný v tomto dat neodráží skutečnou krve protrombinu.

Nepřímo úměrný vztah mezi rychlostí a množstvím krve protrombinu srážení existuje na -lish protrombinového indexu 30-50%. S nárůstem indexu protrombinového je porušena tato proporcionalita. To znamená, že protrombinu v krvi, změny obsahu, který vám umožní sledovat účinek antikoagulancií a posoudit druhou fázi srážení krve, nelze charakterizovat stav trombogenních vlastností krve obecně.

Třetím faktorem, který odráží stav vlastností srážení krve - fibrinogen. S nárůstem fibrinogenu u pacientů s těžkou aterosklerózou, ve které k trombóze vyskytují nejčastěji, existuje přímý vztah mezi krevní hladiny fibrinogenu a závažnosti aterosklerotických lézí. V časných stádiích aterosklerózy krevního fibrinogenu se koná na normálních obrázcích, pacienti s těžkou anginu pectoris, s významnými aterosklerotických změn se zvyšuje nad 400 mg%, někdy dosahuje 600-700 mg%. Infarkt myokardu vykazovaly významné zvýšení fibrinogenu v krvi. Studie fibrinogenu je nepochybně velký význam. Její obsah určuje do jisté míry možnost ztráty fibrinových vláken a tím i možnost tvorby sraženiny.

Existují různé metody pro stanovení fibrinogenu - elektroforetická, Fotokolorimetrická. V poslední době se stále více a více rozšířené získává způsob Bidwell založené na stanovení optické hustoty roztoku hydroxidu sodného, ​​rozpuštěného v sraženiny získané přidáním roztoku test plazmového trombinu. Tento způsob má tu výhodu, že současně stanovit fibrinolytickou aktivitu krve. Jednostranné studium trombogenních vlastností krve, přičemž se v úvahu pouze koagulanty (trobmoplasticheskoy činnost, protrombinu, fibrinogen) neodráží skutečný stav těchto vlastností, protože není stanovení schopnosti organismu, aby se zabránilo tvorbě trombu. V tomto ohledu, jak nedávné práce, hrají důležitou roli fibrinolytické vlastnosti krve. V současné době, při posuzování v krvi trombogenní vlastnosti, sklon k trombóze je možné se obejít bez studiu fibrinolytickou aktivitu.

Aterosklerózy pozorováno výrazné snížení krevního fibrinolytické aktivity. Dokonce i v případě, že vzestup, někdy až na 60-70%, pacienti s významným aterosklerotických změn fibrinolytickou aktivitu, je obecně nízká v časných stádiích onemocnění, mohla by se na normální hodnoty (25 až 30% metodou Bidwell) a, v některých případech ( 5-10% nebo méně). Studie, na jedné straně, krev fibrinogen, a na druhé straně - fibrinolytická aktivita umožňuje dostatečně reprezentují stav systému fibrinogenu na fibrin - - fibrinolytickou aktivitu, která má hodnotu v udržení kapalného stavu krve.

Je třeba poznamenat, že pokud je to požadováno normální trombinu pro určení fibrinolytickou aktivitu trombinu, bez plazminogenu (plazminogen) může být použita k určení, fibrinogenu krev na metodě Bidwell. V případě konvenční trombinu v krvi ukazatelů fibrinolytickou aktivitu, může být nafouknut. Druhým bodem, který je třeba provádět s ohledem na metody pro určení fibrinolytickou aktivitu, se týká skutečnosti, že v některých případech (zejména ateroskleróza) přeměnu fibrinogenu na fibrin zpomalil a hladiny fibrinogenu, získané po inkubaci vzorku po dobu jedné hodiny, je méně než 24 hodin. V této souvislosti se doporučuje provést další inkubaci vzorku po dobu 2 hodin. Bidwell možnost použití metody je nejpřesnější, omezená vzhledem k potřebě trombinu, postrádající plazminogenu. Někteří autoři poukazují na potřebu pracovat sterilními nádobí, protože nepodléhá pravidlům odpovědi, podle nich, bude to nesprávné z důvodu možného působení streptokinázy, izolované mikroflóry stěn nesterilních trubek. To je důvod, proč mnohem široce používaných metod pro stanovení fibrinolytickou aktivitu fibrinové sraženiny dobu lýzy, získané z plazmy sraženina eyglobulinov. Jednoduché a zároveň velmi demonstrativní, nevyžaduje speciální chemikálie a přístroje, se tyto metody mohou být použity nejen v nemocnicích, ale i v běžných nemocnicích.

Stanovení volného heparinu v krvi může pomoci posoudit antikoagulační vlastnosti krve. Většina navržené metody pro studium obsahu bez heparinu titračních látky na bázi blokuje jeho účinek (toluidinblau, protaminsulfát). Rozvoj aterosklerózy je obvykle doprovázena poklesem volného heparinu v krvi. V raných fázích s obsahem heparinu onemocnění, jak je znázorněno podle našich pozorování, málo měnit v krvi (normou metodou Piptea 5-7 jednotek heparinu na 1 ml), ale v pokročilých stádiích výraznému snížení jeho obsahu (až do 1-1,5 jednotek 1 ml).

Výzkumné metody popsané výše dávají představu o jednotlivých článků, jako je srážení krve, a jeho inhibice. Měla by však být považována za důležitější a slibné metody, dává představu o celkovém krevním trombogenní aktivitu. By být definovány jako konečný výsledek interakce koagulačních a antikoagulační složky. Jeden takový způsob je určit toleranci plazmy na heparin.

Metoda je založena na stanovení času srážení prodloužení oxalátu nebo citrátové plasmě s heparinem a následně rekaltsifikatsin. Ten, zejména je třeba určit, zda antikoagulační faktory, které panují v každém případě. Normálně je tolerance plazmy na heparin se pohybuje od 16-18 minut. Když tolerance ateroskleróza zvyšuje. vyvstává otázka, koagulace a antikoagulační složky, pokud tolerance k heparinové plazmě dává představu o celkové trombogenní aktivitu krve v případě potřeby k dokončení studie. Pozorování, i autor tohoto způsobu vyplývá, že ne vždy je možné poměrně přesně stanovit rovnoběžnost mezi změnou tolerance plazmy s heparinem a výskytu trombózy. Pátrání pokračuje pro objektivní posouzení metod a vlastností krve tromoobrazuyuschih povoleno dotčena možnost vzniku trombózy.

V posledních letech v zámoří sledovat antikoagulační terapie je široce používanou metodou trombotesta. Tato metoda poskytuje komplexnější obraz než metoda Kwik nejen sklon k trombóze, ale zejména o účinku kumarinových antikoagulancií a indandionovogo číslo, které považuje za obsah rostoucího počtu koagulačních faktorů. Při léčbě se srážlivostí antikoagulační aktivitu by měl být v rozmezí 10-25%. Někteří lidé se domnívají, že by měla být nižší než 8-15%.
Nepochybně důležitou roli při posuzování trombogenní vlastnosti může hrát Tromboelastografie metodu.

Způsob Tromboelastografie bylo navrženo v roce 1948 flarter. Vytvořil zařízení - Tromboelastografie se skládá z válcového buňky, do které je vzorek krve. Buňka byla instalována na speciální podporu, což představuje termostatu při konstantní teplotě 37 ° C, je poháněn do otáčivého vibrace s amplitudou 4 ° 45` Kyveta kolíku potkávací, zavěšené na ocelového drátu pevně na horním konci. Kyveta a kolík jsou vyrobeny z hladce leštěné ušlechtilé oceli. Tento materiál má velmi nízké povrchové napětí a nemá téměř žádný vliv na rychlost tvorby sraženiny a svému osudu. K izolaci vzorku krve od vzduchu po ponoření kolík do krevních buněk vrstva se potaženy roztokem sterilního vazelína. Vzhledem k tomu, ukládání fibrinu, jako spojovacím čepem a kyvety poslední vibrace jsou přenášeny do ocelového kolíku drátu nosného zrcadlo. Zrcadlo zase odráží světelný zdroj, přenáší vibrace na fotografickém papíru zapisovače. Tvorba sraženiny v buňce je doprovázeno záznamu na fotografickém papíru thromboelastogram mající specifikované složky charakterizující různé fáze srážení krve.

Přidělit Tromboelastografie obvykle malý, se nejčastěji používají v laboratoři a je studovat časového r, K a amplitudu jednoho a kompletní studii thromboelastogram objasnit podstatu jednotlivých fází srážení krve. Pro obecné klinické účely, včetně řízení antikoagulační, stačí studovat času r, K a amplitudu to. V období od odběru krve před vibracemi 1 mm, se nazývá „reakční doba“ (r) charakterizuje první a druhou fázi srážení krve. Za normálních okolností, r je rovno 11 -12 minut. Vzhledem k tomu, že tentokrát odráží vzdělání thrombokinase a trombinu může být ve srovnání s těmi volného heparinové krve, posoudit stav antikoagulačních vlastností. Ta může být charakterizován tím, druhou část a thromboelastogram - Čas určuje vzdálenost od vibrací 1 mm do 20 mm v kmitání a reflexní ztráta období fibrinových vláken. Za normálních okolností, to se rovná 5-6 minut. Zvýšením antikoagulační vlastnosti krve, stejně jako při snižování obsahu fibrinogenu, který, zejména závisí na zisk fibrinolýzy časového R může být prodloužena. A konečně, amplituda jednoho závisí na počtu a funkční schopnosti krevních destiček, množství fibrinogenu a fibrinolytické aktivity krve.

Výrazně zvýšená hladina fibrinolytickou aktivitu, což způsobuje pokles amplitudy thromboelastogram nebo, v případě úplného rozpuštění sraženiny, vymizení kmitání zrcadlového Tromboelastografie.

Video: Tisková konference věnovaná Světovému dni trombózy 16.září 2014 g

Kromě výše uvedeného, ​​existuje celá řada složek, studium, které umožňuje určit povahu thromboelastogram. Takže přidělit tromboelastografichesky index. Určete první tangens úhlu vytvořeného vedení a tečnou vedoucí od bodu Tromboelastografie začne pracovat na křivce horní části paže. Hodnota tangenty se násobí 160, čímž se získá tromboelastografichesky indexu i, obvykle se rovná 65-70. Zvýšení nebo snížení krevního srážení poměrně rychle ovlivňuje změnu tohoto ukazatele. A představil pojetí času ke₂. Je určena vzdáleností od thromboelastogram vibrace 1 mm uvnitř čáry označující maximální amplitudu (obvykle se rovná 33-35 mm). Na základě thromboelastogram může posoudit velikost zatažení sraženiny, která je určena pomocí procentuální poměr mezi dvěma svislými čarami, z nichž první je provedena během 5 minut po dosažení maximální trombus hustoty (největší vzdálenost mezi křivkami), a druhá - po 15 minutách od prvního.

Komplexní studium trombogenních vlastností krve, plazmy tolerance heparin a data Tromboelastografie umožňuje zkoumat vztah koagulačních a antikoagulačních mechanismů a vyhodnotit možnost vzniku krevní sraženiny.

Nicméně předtím, než lékař je často otázkou velký praktický význam: to, zda má v tomto případě trombózy nebo tromboembolismu, a nikoliv z důvodu, zda klinické příznaky jiných poruch? Není třeba poukázat na to, že diagnóza trombózy a tromboembolie určitých orgánů (játra, slezina, střevo), je velmi obtížné, a diferenciální diagnostiku, například, mezi infarktu myokardu, koronární trombóza vyskytující se s a bez ní, prakticky nemožné. Zřejmé nevyhledávali diagnostické techniky, které by umožnily dostatečně přesně zjistit přítomnost trombózy nebo embolie a jejich lokalizace.

Důležitou roli v tomto směru sehrála vznik kontrastních rentgenových metod. Úvod do krevního řečiště jód kontrastní činidla umožňuje určit s dostatečnou přesností lokalizace trombózy nebo embolie v některých plavidel (aorta, krčních tepen, renálních tepen, tepen dolních končetin, sleziny žíly a kol.). V současné době jsou tyto výzkumné metody jsou stále více a více rozšířené. Je třeba poznamenat, že pokusy byly dlouho dělal cévy barvení. Tato metoda byla poprvé použita ve studiu De Santos ledvinových cév v roce 1929. Nicméně, teprve v posledních letech, se vznikem speciálního rtg angiografie zařízení a vývoje nových kontrastních látek, což umožňuje pořizovat snímky s malým množstvím Naopak tato metoda se rychle šíří, což má nejen ke zlepšení diagnostiky, ale také přispěla k vývoji nových léčebných postupů. Je možné, například, k zavedení chirurgickou léčbu renální hypertenzí na základě trombózy angiografie renální arterie bez ní.

Ale tato metoda má svá omezení. Za prvé, angiografie nemůže být podstatná část pacientů v akutním období nemoci v důsledku závažnosti jejich stavu. Zároveň definice trombózy nebo embolie v raných fázích zefektivní terapie antikoagulační a fibrinolytické látky. Kromě toho, trombóza a některé cévní regiony (jaterní, mezenterické tepny) angiografie neplatí.

Bylo logické předpokládat, že označením fibrinolizin izotopů, lze dosáhnout koncentrace radioaktivní látky vstřikuje do krevní sraženiny. V tomto ohledu, byl proveden pokus pro určení, zda je koncentrace fibrinolizina skutečně mít místo jeho použití, tj. V E. krevní sraženina, zvyšuje. Za tímto účelem, reprodukována trombů různých vaskulárních oblastí zavedením do izolované části roztoku trombinu plavidlo, předehřáté na 37 ° C. Chování rutinní dohled se zavedením psů s trombóz různých cévních oblastech pouze J¹³¹ v dávce 20-30 curies neodhalilo žádné pravidelné změny radioaktivity v oblasti trombu, a v periferní krvi.

Radioaktivní fibrinolizin získaný procházející fibrinolysin a naj¹³¹ přes sloupec iontoměničové pryskyřici AB-17. Po 30-40 minut po injekci trombinu do izolované části podvázání cév omezuje tato část se odstraní a kontrolní žíla bez tvorby trombu byla podána radioaktivní fibrinolysin. Již jednu hodinu po podání radioaktivního fibrinolizina aktivity v trombu značně zvýšil. Například, průměrná aktivita 1 gram tkáně v myokardu regionu trombu obsažena v koronární cévy, 2672 puls v přilehlé části bez krevních sraženin - 1692 impulz a na opačné straně - 1228.

Aktivita 1 g nádoba s trombem uvedeného v stehenní žíly bylo jeden den po podání radioaktivního fibrinolizina impulsu 724 a 1 g bez trombu - pouze 380 impulsů. Aktivita Thrombosed stehenní žíly, žíly ucha při měření pomocí scintilačního čítače byla ve srovnání s kontrolou (bez úprav oblasti nádoby opačné straně) je vyšší o 20-30%. Proto nebylo pochyb, že v oblasti thrombů akumulace J¹³¹ a zvýšení radioaktivity v této oblasti, které mohou být použity pro diagnostické účely.

Video: Forum "otevřené inovace", Gemakor

V periferní krvi zvířat s experimentální trombózy byl zaznamenán ve srovnání s krví zdravých kontrolních zvířat inverzní vztah radioaktivity. V periferní krvi zvířat s trombotickou aktivitou byla významně nižší ve srovnání s kontrolami. Například, u králíků s plicní embolie způsobené zavedením do ušní žíly sraženina částice suší lidské krve s následnou injekcí (20 minut), 0,3 ml roztoku fibrinogenu a 0,3 ml roztoku trombinu, radioaktivita v periferní krvi téměř o 30% nižší než u zdravých zvířat. Aktivita 1 g v krvi po podání 15 mikrocurie, J¹³¹ fibrinolizina byl po 1 1/2 hodiny po injekci, v tomto pořadí, v experimentálních a kontrolních zvířat 3830 a 6900 impulzů. První studie prováděné u lidí potvrdily tyto zákonitosti změn v radioaktivity trombu a periferní krve, argumentovat tím i nová diagnostická kritéria. Je třeba poznamenat, že u pacientů s aterosklerózou je rychlejší vymizení radioaktivního fibrinolizina z krve, ale to je mnohem pomalejší než u pacientů s čerstvou trombózy. Tyto časné zjištění vyžadovat další studium a vyhodnocování.

Navzdory tomu, že jsou k dispozici nové biochemické a instrumentální vyšetřovací metody, rozumný soubor diagnostických kritérií pro diagnózu trombózy a embolie je v některých případech velmi obtížné. I když existují podobnosti v klinickém obrazu onemocnění (akutní nástupu bolesti, reflexní křečí cév, často šok jevy, apod. D.), a povaha biochemických změn, ještě trombóza jednotlivé cévní oblasti jsou významně odlišné od sebe navzájem ve vzoru onemocnění , její průběh, prognóza, diagnostická kritéria, v závislosti na umístění trombu nebo embolie.