Stabilní angina: léčba, diagnostika, symptomy, klasifikace, značení

Základem syndromu anginy pectoris, je přechodné ischemie myokardu, infarkt myokardu bez. V podstatě angina nastat v kontextu fyzického nebo psychického stresu a jsou v klidu nebo po sublingválním nitroglycerinem.

Příčiny stabilní anginy pectoris

angina spojeny se zvýšenou srdeční spotřeby kyslíku vznikající u výšky nákladu, a neschopnost dodat dostatečné množství kyslíku v důsledku přítomnosti omezení v koronárních tepen. Zúžení věnčitých tepen, ve většině případů spojených s aterosklerózou, ale může být vzhledem k křeč nebo embolie. Akutní trombóza koronární tepny může být také příčinou anginy pectoris - v případě částečného nebo dočasného obstrukce, ale ve většině případů to vede ke vzniku infarktu myokardu. Ta jako myokardiální spotřeby kyslíku je z velké části určen faktory jako je srdeční frekvence, systolického levé komory napětí ve stěně a jeho kontraktilní kapacity, angina primárně vyvinut a testován samotným zatížení.

Kromě fyzické aktivity, stavů, jako je hypertenze, aortální stenóza, také zvýšit zatížení na myokardu a může být příčinou syndromu anginy pectoris. V přítomnosti těchto stavů dochází k poklesu myokardiální perfúze v důsledku zvýšení hmotnosti, a výskyt infarktu diastolické dysfunkce doprovázeno snížením koronární perfúze myokardu během diastoly.

Snížená dodávka kyslíku do myokardu je také typické pro takových podmínek, anémie a hypoxie, které mohou iniciovat a zesilují anginu pectoris.

Patofyziologie stabilní anginy pectoris

S stabilní anginy vztahu zvýšení úrovně zátěže myokardu spotřeby kyslíku a práh ischémie myokardu relativně předvídatelné. Bylo zjištěno, že většina pacientů trpí anginy útoky v ranních hodinách, kdy dojde ke zvýšení cévního tonu. Kromě toho, v podmínkách zhoršené funkce endotelu mění reaktivitu koronárních tepen na obvyklých podněty. Je známo, že účinek katecholaminů v ischemické choroby srdeční vede k vazokonstrikci, i když obvykle označený vazodilatační účinek.

V případě ischemie myokardu dochází snižující pH krve v sinus coronarius, K iontů výstup do extracelulárního prostoru, laktát akumulaci, zaznamenané změny EKG, dochází k poklesu v LV kontraktility. Přesný mechanismus zodpovědný za výskyt dušnosti pocitů během záchvatu není znám, může mít hodnotu stimulace nervových zakončení metabolitů vytvořených během hypoxie.

Symptomy a příznaky stabilní anginy pectoris

Klinické projevy anginy pectoris vyznačují extrémní variabilitou. K dispozici jsou stížnosti na úzkosti, vágní pocit v hrudi, které však mohou být rychle proměnil intenzivní bolest pálení v prekordiální regionu. Angina je zřídka vyznačuje pacientů jako bolest. Ve většině případů, pacienti si stěžují na pocit nepohodlí za hrudní kostí a lokalizace těchto pocitů může také měnit. Nepohodlí může vyzařovat do levé rameno a šířit dále do levé paže na dosah ruky. To může způsobit bolest v zádech, v krku, čelisti a zuby, které jsou rozloženy na vnitřním povrchu pravé ruky. Někdy je uvedeno nepohodlí lokalizované v horní části břicha. Je příznačné, abnormální pocit v stabilní anginy pectoris nikdy lokalizovány nad ušima a pod pupkem.

U některých pacientů má atypický anginy kliniku (plynatost, nadýmání, dyspepsie), která je spojena s zažívacími potížemi. Říhání a zvracení může vést k vymizení nebo poklesu klinice. U jiných pacientů, vyznačující se tím, vzhled dušnost, ke kterému dochází v důsledku náhlé přechodné zvýšení plnicího tlaku v levé komoře v závislosti na jeho ischemie. Velmi často stížnosti pacientů jsou charakteristické nejistoty, neurčitosti, a je velmi obtížné odlišit dušnost, angina pectoris, nebo kombinaci těchto klinických projevů.

V interiktální období, a to i proti současnému útoku angina dat vyšetření zdravotního stavu může být normální. Může způsobit rozdělení druhého srdečního zvuku zvýšením trvání komorové systoly během útoku. Většina pacientů zjištěno, že čtvrtá srdeční zvuk je méně pravděpodobné, že vznik třetího tónu.

Když záchvat anginy charakteristický vzhled anginózní bolest při chůzi proti větru. Závažnost anginy je obvykle klasifikovány podle úrovně fyzické aktivity, který vyvolává anginózní útok.

Frekvence útoků může rychle (crescendo) zvyšují a fatální, nebo naopak klesat, až do úplného vymizení útoků s dobrým vývojem zajištění přívodu krve do ischemické kartu myokardu.

Noční angina dochází k útokům na pozadí změn v dýchání. Anginózních záchvatů během noci může být také projevem selhání levé komory, což je ekvivalent nočních útoků dušnosti. V poloze na zádech je zvýšení žilního návratu, což vede k myokardu protažení a ke zvýšení jeho napětí.

nestabilní angina pectoris

Vzhledem k tomu, cvičení tolerance je relativně konstantní pro každého pacienta, případné změny v povaze záchvatů anginy pectoris by měly být považovány za možné klinické projevy nestabilní anginy pectoris.

Klasifikace nestabilní anginy pectoris je založena na závažnosti klinických projevů a podmínkách jejího výskytu. Také brát v úvahu vznik nestabilní angina pectoris při léčbě anginy pectoris. S rozvojem nestabilní anginu pectoris bez predispozicí extrakardiální faktory pro stratifikaci rizika pacientů užívajících troponinu za posledních 48 hodin u pacientů. S negativním troponinu testu lepší prognózu než pozitivní.

Diagnóza stabilní angina

• Clinic.
• EKG.
• Zátěžový test (zátěžová echokardiografie nebo radionuklid zobrazovací metody ischemie).
• Koronární angiografie v případě vážných klinických projevů nebo pozitivním zátěžovým testem.

Je třeba myslet na HC v případě typického nepohodlí za hrudní kostí, který je vyvolaný fyzické námaze a v klidu se koná. V případě, že potíže trvají déle než 20 minut, nebo se vyskytuje v klidu, a je doprovázena ztrátou vědomí nebo epizody srdečního selhání by mělo být podezření na akutní koronární syndrom.

ECG

EKG je zobrazeno v případě typických klinických projevů -pristupov nepohodlí za hrudní kostí pod zátěží. Vzhledem k tomu sám anginózní útok je zastaven, je obtížné přímo registrovat EKG během útoku, kromě případů, kdy provádí zátěžový test. Když EKG ve výšce anginózní útoku může odhalit reverzibilní ischemické změny: nesouhlasný odchylka T vlny relativní ORS komplexní vektor, snížení výšky zubu R, poruch a ventrikulární vedení uvnitř, arytmie (obvykle ventrikulární extrasystoly).

Zátěžový test

Konkrétnější testy pro diagnostiku jsou stress test EKG záznamu (zátěžový test na obchodní míle nebo na kole), nebo některý z zobrazovacích metod (echokardiografie, studium radionuklidů) a koronární angiografie.

Neinvazivní studie provedené na prvním místě.

V případě, že pacient má normální klidové EKG je zaznamenán a pacient je schopen provádět zatěžovací zkoušky ukázaly výkon nakládání. Citlivost této metody je stejné pro ženy, ale nižší specificitu, a to zejména u žen, alespoň 55 let věku (méně než 70%). U pacientů s atypickou klinické zkoušky negativní zatížení běžně vylučuje anginu pectoris a ischemickou chorobou srdeční. Pozitivní test je základem pro další výzkum.

Jsou-li změny na základní EKG v klidu, je vysoká pravděpodobnost falešně pozitivních výsledků zátěžových testů EKG, takže u těchto pacientů je znázorněno provedení zátěžový test s zobrazovacích technik. Zobrazovací metody umožňují zhodnotit kontraktilní funkce levé komory v klidu a v reakci na cvičení, k identifikaci oblastí ischemie, infarktu myokardu a životaschopného myokardu. Zátěžová echokardiografie, navíc umožňuje diagnostikovat mitrální regurgitaci spojené s ischemickou dysfunkcí papilárních svalů.

angiografie

První CG je zobrazena pro určení polohy věnčitých tepen. Tato informace je potřeba plánovat taktiku proti revaskularizaci myokardu (CABG nebo 4 kB). KG také nutné získat informace o koronárního řečiště v případě odborné práce a dbát na doporučení pro změny životního stylu (přerušení práce, zaměstnání v profesionálním sportu). Zúžení koronárních tepen, jsou považovány za fyziologicky významné snížení arteriálního lumenu o více než 70%. Přítomnost zúžení věnčitých tepen koreluje s klinickou anginou pectoris, ale tyto zákony neplatí pro křeči a trombózy koronárních tepen.

Intravaskulární ultrazvukové poskytuje informace o struktuře věnčitých tepen. Za tímto účelem, ultrazvukový snímač je umístěn uvnitř lumen věnčité tepny v průběhu angiografie. Tato studie poskytuje další informace o stavu věnčitých tepen než jiné techniky. Provedení intravaskulární ultrazvuk je znázorněno pro získání informace o struktuře aterosklerotických plátů, stejně jako v případě neklinických a angiografických dat. Při použití této techniky při výkonu 4 KB optimalizuje implantaci stentu.

vizualizace

Korelace mezi indexem vápenatého (1 až 100) a rizikem koronárních příhod. Nicméně, nebyl pozorován vztah mezi vápníku skóre a nutnost provádění CABG nebo 4 kB jako akumulace vápníku není marker pro významné zúžení koronárních tepen. Na základě těchto údajů American Heart Association doporučuje provést CT pouze pro omezenou skupinu pacientů, a v kombinaci s analýzou klinické a lékařské anamnézy posoudit riziko úmrtí nebo nefatální IM. Tato skupina zahrnovala asymptomatických pacientů s středním rizikem u stupnice Framingham od 10 do 20%, a u pacientů s onemocněním věnčitých tepen klinické a sporné výsledky zátěžového testu.

Multidetektorovou spirální CT má řadu výhod oproti běžným CT může pomoci správně odhadnout zúžení v koronární žíle. Studie není invazivní, má vysokou citlivost a specifičnost při hodnocení zúžení koronárního řečiště, vyhodnotit vliv stentů a štěpů, anatomii žilního systému srdce, a pomocí obecné analýzy možných množství kalcifikované plaku a uncalcified v koronární žíly. Negativní strana studie zahrnují vysokou dávku ionizujícího záření, stejně jako neschopnost provádět studie na srdeční frekvence o 65 za minutu, rytmus poruchy těhotenství. Kromě toho provádět výzkum je potřeba, pacient může zadržet dech po dobu 15-20 sekund, 3-4 krát v průběhu studie.

Indikace k provedení CT angiografie věnčitých tepen jsou pacienti bez klinických projevů ischemické choroby srdeční pacientů vysokým kardiovaskulárním rizikem s typickou nebo atypickou klinice a výsledky nejasných zátěžových testů, když není možné před hlavní extrakardiální operaci provést zatížení. Kromě toho tato studie ukazuje, obtíže s invazivní koronární angiografie - v případě, že je nemožné, aby selektivně cévkovat bočník nebo koronární arterie.

• Vysoce rizikové pacienty, kteří nemají žádné příznaky, nebo u pacientů s typickou nebo atypickou angíny, ve kterých testy na fyzické aktivity ukazují výsledky neprůkazné, nemohou projít testy na cvičení, nebo které vyžadují rozsáhlé operaci, než je srdce
• Pacienti, kteří mají invazivní koronární angiografie nebyl schopen vytvořit pozici hlavní koronární tepny nebo štěpu. Magnetická rezonance je metoda volby pro hodnocení různých patologií srdce a velkých cév. V ICHS lze MRI použít v několika režimech, což umožňuje: vizualizovat stenózy věnčité tepny, vyhodnotit průtok krve v koronárních tepen, infarkt perfuzi a metabolismu, jakož i ke stanovení životaschopnosti myokardu po infarktu myokardu.

Indikace pro srdeční MRI jsou dnes vyhodnocení strukturálních a funkčních parametrů srdce, stanovení viability myokardu a případně diagnostiky.

Video: Hypertenze je léčitelná - angina příznaky

Prognóza stabilní anginy pectoris

Významných nepříznivých výsledků koronární onemocnění srdce, jsou nestabilní angina pectoris, infarkt myokardu a náhlá srdeční smrt. Úmrtnost v průběhu roku, je asi 1,4% u pacientů s anginou pectoris stabilní, nedostatek infarktu myokardu, normální EKG v klidu a normálním krevním tlakem. Úmrtnost je v případě systolické hypertenze, asi 8,4%, s změny EKG, a 12% v současné přítomnosti těchto faktorů o 7,5%.

Léčba stabilní anginy pectoris

• Vliv na rizikové faktory (kouření, krevní tlak, cholesterol).
• Protidestičková činidla (kyselina acetylsalicylová a klopidogrel).
• Beta-blokátory.
• Nitroglycerin a blokátory vápníkových kanálů k léčbě příznaků.
• Revaskularizace myokardu, pokud příznaky přetrvávají i přes medikaci.
• Inhibitory ACE a statiny.

Potřeba maximalizovat dopad ovlivnitelných rizikových faktorů.

Léky v léčbě ischemické choroby srdeční

Hlavním cílem léčby je aretační příznaky onemocnění, prevence nebo snížení ischemie myokardu, jakož i prevence koronárních příhod. V případě útoku anginoznoego nejúčinnější léčba je sublingvální nitroglycerin.

Pro prevenci ischemických příhod u všech pacientů s diagnostikovanou ischemickou chorobou srdeční, stejně jako s vysokým rizikem vzniku ischemické choroby srdeční ukazuje přiřazení antiagregancií pro denní podání. Také většina pacientů podáván R-blokátory, s výjimkou kontraindikací nebo špatnou snášenlivostí.

Protidestičková léčiva inhibují agregaci krevních destiček.

revaskularizace

Revaskularizace myokardu (4kilobajt nebo CABG) se provádí v zachování anginózní syndromu na pozadí léčby drogové závislosti, snížení kvality života. Vyberte si mezi 4 kB a CABG je založen na anatomii koronárních lézí, zkušenosti lékaře a zdravotní středisko, jakož i částečně, preferencí pacienta.

4kilobajt pracovat v případě jedno- nebo dvou-vaskulárních lézí koronární s vhodným morfologie léze. Zúžení věnčitých tepen značné míry i se zapojením cévních bifurkací snížit pravděpodobnost úspěšné realizace 4 KB. Nicméně, v posledních letech došlo k významnému rozvoji technologií 4 kB, což pro intervenci a komplexní morfologii lézí koronárních tepen.

CABG je vysoce účinný u některých skupin pacientů s anginou pectoris. Ideálním kandidátem pro tuto operaci je pacient s těžkou anginu pectoris a koronární léze lokální nebo trpí cukrovkou. Asi 85% pacientů ohlásí zmizení nebo významné zmírnění anginózních příznaků. Při provádění testu zatížení vykazuje pozitivní korelaci mezi zvýšením přenositelnost a provozuschopnosti načte bočníků. Nicméně tolerance stres může být také vysoký v případě uzavření obchází.

Provedením CABG sníženou úmrtnost. U pacientů s mírnou až středně těžkou anginu pectoris nebo treharterialnym léze se zachovalou funkcí stažitelný LZHAKSH to má jen malý vliv na úmrtnost. U pacientů s jedním nádoba ischemická choroba srdeční není pozorované rozdíly v úmrtnosti mezi těmito dvěma skupinami léčby drogové závislosti, koronárního bypassu a 4 KB, jedinou výjimkou je podskupina pacientů s proximálním LAD lézí - se revaskularizace je spojena se snížením mortality.

variantní angina

Variantní angina - anginózní útoku je způsoben záchvatu epikardiálních věnčitých tepen.

Většina pacientů trpících variantní anginou pectoris mít pevné zúžení blíže k jedné nebo více koronárních tepen. Křeč obvykle dochází během 1 cm proximálně a distálně stenózy pevné.

Příznakem variantní angina pectoris je obvykle charakterizován výskytem anginózní útoku samotného, ​​často v noci. Záchvaty mají tendenci se objevují pravidelně v určitém čase.

Diagnóza variantní angina nastavit v případě elevace ST segmentu EKG. Pro potvrzení diagnózy pomocí testu s ergonovin nebo acetylcholin, což vyvolalo koronární tepny křeče, zapsané na EKG. Další potvrzení diagnózy je registrovat reverzibilní křeč koronární tepny při výkonu koronární angiografie.

Průměrný 5-leté přežití je 89-97%, zatímco riziko úmrtí je vyšší v podskupině pacientů s fixní stenóza koronárních tepen atheromatous změny v pozadí a dynamické obstrukce kvůli křeči - variantní anginou pectoris. Typicky sublingvální nitroglycerin způsobuje vytahování s variantní angina pectoris. antagonisty vápníku může účinně zastavit vývoj útoky. Teoreticky jmenování blokátory mohou vyvolat křeč koronárních tepen v důsledku zvýšené stimulace alfa-adrenergních receptorů, ale tento vztah nebyla prokázána klinicky. Obvykle se k léčbě anginy varianty použití diltiazem zpožděného uvolňování v dávce 120-540 mg jednou denně, s prodlouženým uvolňováním, verapamil 120-480 mg jednou denně (dávka by měla být snížena u pacientů s jaterní a renální dysfunkce) nebo amlodipin dávce 15-20 mg den v čase (snížit dávku u starších pacientů au pacientů s poruchou funkce jater). Pokud příznaky přetrvávají, případně amiodaron.

syndrom X

Syndrom X je nazýván mikrovaskulární srdeční dysfunkce nebo křeč věnčitých tepen o malém průměru, které jsou zodpovědné za příznak anginy pectoris (mikrovaskulární angina).

Některé skupiny pacientů s typickými klinickými příznaky anginy pectoris, kde útoky jsou v klidu nebo v reakci na nitroglycerin, mají normální koronární tepny. Příčinou angíny u některých pacientů může být křeč intramyocardial segmentů koronárních tepen. U jiných pacientů, vyznačující se tím, mikrovaskulární dysfunkce oddělení intramyocardial věnčitých tepen, které se projevuje v nepřítomnosti vazodilatace v reakci na výkon nebo jiné stresory vliv. Kromě toho, že je možné zvýšit citlivost podnětů srdeční bolesti. Prognóza je dobrá kondice. U většiny pacientů, terapie (3-blokátory vede k vymizení kliniky.

Tichá ischemie myokardu

Pacienti, kteří trpí ischemickou chorobou srdeční (a často diabetes) mohou mít ischemii myokardu bez jakýchkoliv klinických projevů. V této skupině pacientů s ischemie myokardu ověřena pomocí změny EKG během denní monitorování. Kromě toho radionuklidy studie mohou potvrdit přítomnost asymptomatického ischemii myokardu během fyzického nebo emocionálního stresu. Tichá ischemie myokardu a klasické anginy pectoris mohou koexistovat u téhož pacienta, objevit se v různých časech během dne. Prognóza u těchto pacientů se určí podle závažnosti onemocnění koronárních tepen (definované při CT).