Břišní zranění: příčiny, léčba, příznaky, příznaky

Na povaze a závažnosti břišních lézí se liší v závislosti na mechanismu poranění a nárazových sil. Tak zobecnění úmrtnost a nutnost chirurgického zákroku může být zavádějící.

Léze jsou často charakterizovány typu poškození struktury:

• břišní stěna;
• hustá tělo;
• dutý orgán;
• vaskulatury.

Některé specifické poškození v důsledku poranění břicha, je uvedeno v jiné části, včetně poškození jater, sleziny a urogenitálního systému.

Příčiny břišní zranění

Také břišní trauma se vždy vyznačují mechanismem poškození:

• tupý;
• pronikavý.

Tupé trauma může vyplývat z čepu (např., Valchování), kolize s libovolný objekt (např., Pokles řídítka jízdního kola o) nebo prudkém brzdění (např., Pokles, automobilové nehody).

Pronikavé rány může proniknout nebo ne proniknout pobřišnici, a pokud ano, nemůže dojít k poškození zvláštní subjekt. Bodné rány jsou méně náchylné k poškození nitrobřišního struktury než střelnou raneniya- z některého z těchto ran, může dojít k poškození jakékoliv konstrukce. Penetrační poranění dolních hrudních buněk může procházet přes membránu a břišní poškození konstrukce.

klasifikace. hodnocení újmy stupnice vyvinuté pro klasifikaci závažnosti poškození orgánů od 1 (nejnižší) až 5 nebo 6 (pevné) stupeň-úmrtnost a nutnost chirurgického zákroku zvyšovala se zvyšující se stupeň poškození.

vedlejší škody. Tupé nebo penetrující poranění struktur uvnitř břišní může také dojít k poškození páteře a / nebo pánve. Pacienti s těžkou bradykardií často dojít k poškození jiných částí těla, včetně hrudní aorty.

Patofyziologie břišní zranění

Tupé nebo penetrující poranění může vést k prasknutí intraabdominálních struktur. Tupé trauma může také způsobit pouze hematom hustý nebo několik dutých stěnových orgánů.

O přestávkách krvácení začne okamžitě. Krvácení při nízkém stupni husté poškození orgánů, vaskulární minimální diskontinuity nebo zlomy dutých orgánů typicky neobilnye s minialnymi fyziologickými důsledky. Vážnější zranění doprovází silné krvácení s rozvojem šoku, acidózy a koagulopatii- vyžadovat chirurgický zákrok. Vnitřní krvácení může být intraperitoneální nebo retroperitoneální.

Při prasknutí dutých orgánů obsahu žaludku, střeva nebo měchýře vstupuje do peritoneální dutiny, což způsobuje zánět pobřišnice.

komplikace. Pozdní komplikace poranění břicha patří:

• mezera hematom;
• Intraabdominální absces;
• střevní obstrukce nebo ileus;
• profluvium žluči a / nebo Bill;
• Abdominální kompartment syndrom.

Absces, ileus a syndrom břišní prostor může být také léčba komplikací.

Hematom obvykle spontánně během několika dnů do několika měsíců, v závislosti na jejich velikosti a umístění. Hematom sleziny a méně často, játra může prasknout obvykle v několika prvních dnů po poškození (někdy se stává po několika měsících), který někdy způsobuje rozvoj pozdní

krvácení. Někdy je perforace střevní stěny v oblasti hematomu, obvykle během 48-72 hodin po poranění, a vzhledem k prosakování zánět pobřišnice vyvíjí střevní obsah, ale bez významné krvácení. Střevní stěna hematom zřídka způsobit střevní stenózy, obvykle měsíce a roky přihrávce, ale popsány případy obstrukce po 2 týdnech po tupém traumatu.

Intraabdominální absces obvykle výsledkem nediagnostikované perforace dutého tělesa, ale může být i komplikací laparotomie. Tvorba frekvence absces se pohybuje v rozmezí od 0% po laparotomii na 10% po chirurgickém zákroku, i když toto číslo může po operaci obnovení závažným onemocněním jater přestávek dosáhnout 50%.

ileus zřídka se vyvíjí po týdnech nebo i roky po zranění v důsledku stěny hematomu nebo adhezí způsobené rupturou serózní membrány nebo okruží. Mnohem častěji střevní obstrukce je komplikací laparotomie. Dokonce i po laparotomii někdy jsou hroty, které se vyskytuje u 0-2% případů.

Vypršení žluči a / nebo Bill je vzácná komplikace poškození jater a ještě vzácnější je poškozená žlučovody. Žluč se může vysunout z vadného povrchu krvácení z poškozených jater nebo žlučových cest. Může se šířit v celé břišní dutiny, nebo se hromadí za vzniku pseudocapsule či účtenky. Odtok žluči mohou být doprovázeny bolestí.

Abdominální kompartment syndrom je podobný syndromu prostoru v končetinách, který se vyvíjí po ortopedických zranění. Když břišní syndrom oddělení odtok z kapiláry cév okruží, střeva (např. V důsledku šoku, prodloužené operace na břišní, systémový ischemické / reperfúzní) způsobuje otok tkání dutiny břišní. V dutině břišní větší prostor pro expanzi, než v končetinách, nepozorovaně edém, ascites, někdy nakonec vést ke zvýšení nitrobřišního tlaku, způsobující bolest a ischemii a orgánů dysfunkce. střevní ischemie dále zvyšuje odtok krve z krevních cév, které tvoří začarovaný kruh. mohou být ovlivněny následující orgány:

• Ledvin (selhání ledvin se vyvíjí);
• světlo (zvýšený břišní tlak může poškodit dýchací funkce, což způsobuje hypoxemie a hyperkapnie);
• kardiovaskulární systém (zvýšená břicha redukuje venózní odtok v dolních končetin, což způsobuje hypotenzi);
• CNS (zvýšený nitrolební tlak, mozkové perfúze se může snížit, což může zhoršit stav intrakraniálních lézí).

Typicky, abdominální kompartment syn-jádro se vyvíjí v prostředí, kde jsou i profluvium substituce plavidel a velký objem tekutiny (obvykle > 10 litrů). Proto se často vyvine po laparotomii pro celou řadu zranění, doprovázené šokem, ale může dojít za podmínek, které nemají přímý vliv na břišní dutiny, jako jsou těžké popáleniny, sepse a slinivky břišní. V závažných ascites může být účinný objem holding punkci.

Symptomy a příznaky břišní zranění

Typickým projevem je bolest, ale bolest často mírné a není plně projevit na pozadí druhé více bolestivé poškození (např., Zlomeniny) a poruchou vědomí (například, v důsledku úrazu hlavy, zneužívání drog, šok). Při poškození bolest sleziny někdy vyzařuje do levého ramene. Při perforace tenkého střeva bolesti byl zpočátku slabý, ale stále se zvyšuje v průběhu několika prvních hodin. Pacienti s poškozením ledvin lze označit hematurie.

Na vyšetření, vitální funkce může ukázat přítomnost hypovolemií (tachykardie) nebo šokem (například tmavá barva, pocení, poruchy vědomí, hypotenze).

přehled. Penetrační poranění podle definice způsobit porušení kůže, ale navíc k břišní dutině lékař by měl kontrolovat záda, hýždě a dolní část hrudníku, zejména pro zranění v důsledku palných zbraní nebo výbušných zařízení. Často je poškození kůže je velmi malé a jsou doprovázeny minimálním krvácením, ale někdy rány jsou velké a mohou být doprovázeny disembowelment.

Tupé trauma může způsobit modřiny (např, kříž, lineární modřina, která se nazývá znamení pásu), ale tyto znaky jsou necitlivé a nespecifické. Roztahování břišní stěny po poškození ukazuje masivní krvácení (2 až 3 litrů), ale roztažení nemusí být zřejmé u pacientů, kteří ztratili jen několik jednotek krve.

palpace. Palpace bolesti břicha, je často přítomen. Tato funkce je velmi nespolehlivá, protože poranění břicha stěna může být bolestivé, a mnoho pacientů s nitrobřišních výsledků průzkumu zranění může být nejednoznačné v případě, že je vedlejší škody nebo poruchu vědomí, nebo když lokalizovaná poškození hlavně retroperitoneální. I když peritoneální příznaky nejsou velmi citlivé (např, ochranné svalové napětí, bolest při nárazu), jejich identifikace nutně znamenat přítomnost intraperitoneální krve a / nebo obsahu střev.

Vyšetření konečníku může signalizovat přítomnost velkého objemu krve v důsledku pronikání poranění tlustého střeva, krev může být stanovena ve vnějším močové trubice ústí poškození urogenitálního traktu. I když jsou tyto nálezy jsou poněkud zvláštní, nejsou příliš citlivé.

Diagnostika břišní zranění

• Klinické hodnocení zdravotního stavu pacienta.
• Často, CT nebo ultrazvuk.

Stejně jako u všech pacientů s těžkým poraněním, provést důkladné komplexní vyšetření a zahájit resuscitaci. Protože mnoho nitrobřišní zranění hojí bez zvláštního zacházení, je hlavním úkolem lékaře - ke zjištění škody.

Někteří lidé jsou skupina velmi nízkého rizika a může být propuštěn, nebo nahlédnout, a nevedou žádný výzkum, navíc vizuálně zjistit přítomnost krve v moči. U těchto pacientů, které jsou typické pro izolované tupým poraněním břicha, což vede k jeho nejnižší převodový stupeň, neporušeného vědomí, nepřítomnost bolesti na pohmat a peritoneální priznakov- upozornit pacienta o potřebě okamžitého návratu na kliniku v amplifikaci bolesti.

U většiny pacientů, nejsou tam žádné jasné pozitivní nebo negativní projevy, takže je třeba přezkoumat potvrdit nebo vyloučit přítomnost nitrobřišní poranění.

Možnosti Průzkum:

• zobrazovací techniky (ultrasonografie, CT);
• postupy (zkouška na rány, diagnostický peritoneální dialýza - SAR).

Kromě toho pacienti by měly provést rentgen hrudníku ke stanovení přítomnosti vzduchu za membránu a zvedání jednoho z jeho vrchlíku (z čehož vyplývá, clony ryzryv). Radiografie se provádí pánve pacientů s bolesti v této oblasti nebo také při značných detseleratsiey.a nespolehlivých výsledků klinického vyšetření.

Laboratorní studie sekundární. Je vhodné provést test moči na hematurie (hrubé nebo mikroskopické) a pacienti se zjevnými vážným zraněním - klinické vyšetření krve na hematokritu. Hladiny enzymů slinivky břišní a jater nejsou citlivé nebo specifické orgány u závažného poškození, takže nemohou vykonávat. Krevní banka musí provést screening a zadáním v případě potřebné pro transfuze krovi- psaní a kompatibility analýzy provedené na vysoké pravděpodobnosti transfuzi. Počítání hladinu laktátu v krevním séru nebo základního deficit (výsledky analýzy krevních plynů) může pomoci určit, skryté šok.

Metody pro detekci poranění nitrobřišních se může lišit v závislosti na mechanismu poranění a klinického vyšetření.

penetrující poranění. Můžete se proniknout do rány tupým nástrojem (jako vatovou tyčinkou, špičkou prstu) naslepo. Pokud dojde k poškození pobřišnice, snímání může vést k infekci nebo dalším traumatem.

lokálně mohou být kontrolovány Bodné rány (včetně penetrace cola) přední břišní dutiny (dvou předních axilární linie) u pacientů bez známek peritoneální. Held lokální anestezie a rána se otevře na plnou vizualizaci všech rány kanálu. Pokud penetrace poškodil přední čelní plochou, pacient je hospitalizován podstoupit řadu diagnostických obsledovaniy- laparotomie v přítomnosti peritoneálních příznaků nebo vývoje hemodynamické nestability. Pokud je fascie intaktní, promyje ránu, sešita a pacient je vybitá. V některých střediscích, CT je prováděna, a vzácně se DMD posoudit stav pacientů s pronikáním do palubní desky. CT se doporučuje pro bodných ran do boku (mezi přední a zadní axilární linie), nebo na zadní (posterior axilární mezi dvěma řádky), jako rány retroperitoneální struktury v rámci těchto oblastí, mohou být vynechány v průběhu sériové vyšetření dutiny břišní.

Střelné rány, většina lékařů provádět diagnostickou laparotomii, s výjimkou případů, kdy se rána tečna a hypotenze chybí. V některých centrech, ve kterém pacienti konzervativně léčených poškození pouze hustou orgánu (typicky jater), CT stabilní provoz pacientů s střelných ran.

Tupé trauma. Všichni pacienti s základem rozptylovat trauma pacienta a / nebo zatažený průzkumu vědomí zobrazenou břicho jako u pacientů s změn zjištěných během inspekce. Obvykle se používá ultrasonografie nebo CT, někdy jejich kombinace.

Ultrasonografie (někdy označované jako zaostřeného ultrazvukového hodnocení v trauma - FUOT) se provádí během počáteční hodnocení je rentgenový skříň. Sonografie nemá ozáření a je citlivý na stanovení břišní velké objemy kapaliny, ale neumožňuje dostatečně specifické pro identifikaci poškození a husté perforaci dutých orgánů. Jeho rozsah je omezen u obézních pacientů a pacientů s emfyzémem subkutánní (např, v důsledku pneumotoraxu).

CT se provádí intravenózní, ale ne orálním podání kontrastu veschestva- Tato studie je velmi citlivý na stanovení volného tekutiny a poškození husté těla, ale je méně citlivá na identifikaci malých perforací dutých orgánů (lépe ultrasonografie), a umožňuje současně detekovat poranění míchy nebo pánev. Nicméně, CT má radiační působení, což je důležité zejména pro děti a pacienty, kteří mohou vyžadovat opakování studií (např stabilních pacientů s malým množstvím volného tekutiny). Kromě toho pro studium pacienta je třeba vzít z jednotky intenzivní péče.

Vyberte si mezi ultrasonografie a CT vzhledem ke stavu pacienta. V případě, že pacient vykazuje CT další oblast (např., Krční páteře, pánve), je vhodné provést i CT břicha. Někteří lékaři provádět FUOT skenování při resuscitaci a pokračovat laparotomii a pokud ano velké množství volné kapaliny (v hypotenzních pacientů). Pokud jsou výsledky negativní nebo slabě FUOT, pak je-li jakákoliv pochybnost, jmenovat CT. Důvody pro tyto obavy patří posílení abdominialnyh bolesti či podezření na neschopnost sledování klinického pacienta (např. U pacientů, kteří vyžadují hlubokou sedaci nebo přicházející dlouhou chirurgickou intervenci).

Při FLD katetr pro peritoneální dialýzu se zavádí do pánevní / peritoneální dutiny břišní stěny u pupku. Aspirace krve potvrdí zranění břicha. Pokud ne krve, peritoneální dutina se promyje 1 litrem krystaloidu roztoku. odhalení > 100,000 erytrocyty / ml odpadní potvrzuje poranění břicha. Nicméně, držení DMD stále více nahrazují FUOT a CT. DPD má nízkou specificitu, identifikující značný počet nevyžadují operaci, zranění, což vede k vysoké míře negativních výsledků laparotomie. Tato metoda může být užitečné v omezených klinických případech, kdy je volná kapalina přítomna v dutině pánve v nepřítomnosti husté poškození orgánů, nebo u pacientů s hypotenzí, které mají sporné výsledky FUOT.

komplikace. U pacientů s náhlou zvýšenou bolest břicha na několik dní po poranění by měla být podezření na prasknutí hematom hustý subjekt nebo pozdní perforace dutého orgánu, a to zejména v případě, že mají tachykardie a / nebo hypotenze. Neustále se zvyšující během prvních dnů bolesti zahrnuje perforace dutého orgánu nebo, pokud se vyskytuje v několika dnech, vytvoření abscesu, zejména v případě, doprovázený horečkou a leukocytóza. V obou případech, u pacientů se obvykle podávají stabilní ultra-sonografie nebo CT, následované chirurgickým zákrokem.

Po vážné zranění břicha u pacientů se sníženou diurézu, dechové nedostatečnosti a / nebo hypotenze by měl převzít syndrom břišní prostoru, zejména na napětí břišní stěny a břišní distenze (ačkoli výsledky kontroly nejsou dostatečně citlivé). Tyto příznaky mohou být také příznaky dekompenzace, což vede k méně výrazným nebo skryté škody, je třeba být velmi ostražitý, aby u rizikových pacientů. Diagnóza vyžaduje měření nitrobřišního tlaku, typicky tlakovými snímači, připojenými k močového katetru ukazatelů puzyrya- > 20 mm Hg. Art. Charakteristickým hypertenze nitrobřišního a měl by upozornit. Pacientům s těmito indikátory ukazují známky orgánové dysfunkce (např, hypotenze, hypoxie / hyperkapnií, snížené vylučování moči, zvýšený nitrolební tlak), je provedena chirurgická dekomprese. Obvykle se operační rána je ponechán otevřený a kryt vakuové bandáže nebo jinak.

Léčba břišní zranění

• Někdy provedení laparotomie krvácení kontrolu, obnovení autority nebo jejich kombinace.
• Používá jen zřídka arteriální embolizaci.

doplňování tekutin se provádí, když je uvedeno. U některých pacientů gemadinamicheski nestabilní okamžitě diagnostické laparotomie, jak je popsáno výše. U většiny pacientů, kteří nevyžadují okamžitý chirurgický zákrok, ale ve kterém jsou zjištěny v průběhu zobrazování nitrobřišního poranění, možnosti řízení zahrnují pozorování, angiografické embolizace a vzácně chirurgie. Když jsou konzervativní léčba profylaktická antibiotika bez lékařského předpisu. Nicméně, antibiotika jsou podávány před diagnostickou operaci, jestliže existují náznaky, pro chirurgický zákrok.

Pozorování. Pozorování byla zahájena v jednotce intenzivní péče obvykle drženy hemodynamicky stabilních pacientů s poškozením husté těla, z nichž mnohé léčit spontánně. Pacienti s volné kapaliny na CT, ale neidentifikované specifické poškození orgánů může být také pozorována v nepřítomnosti peritoneálních příznaků. Přítomnost volné kapaliny bez zjevného poškození husté orgánů je také nejčastější výsledek radiografické studie v případě poškození dutého orgánu, i když tento výsledek má nízkou specificitu. Jednoduché pozorování nepřijatelné poškození, když dutá tělesa (Amid peritonitidy u pacientů obvykle vyvíjí sepsi), by měl lékař provádět diagnostickou operaci s minimálním zhoršením pacienta s izolovanou volné kapaliny nebo v nepřítomnosti zlepšení během období pozorování.

Během období pozorování pacientů, kteří navštíví několikrát denně (nejlépe stejný lékař) a provést krevní test každých 4-6 hodin. Při posuzování stavu se snaží identifikovat neprekrayuscheesya krvácení a zánět pobřišnice.

Probíhající krvácení měl

• Při zhoršení stavu gemadinamicheskogo.
• Požadavek, aby kontinuální krevní transfuzi (například od 2 do 4 jednotek do 12 hodin).
• Významné snížení hladiny hematokritu (např., > 10 až 12%).

Význam nutnost podání krevní transfúze a změnami hladin hematokritu závisí do určité míry na poškozeného orgánu a další související poškození (které mohou také mít za následek ztrátu krve), a vyhrazuje fyziologické pacienta. U pacientů s podezřením na významné probíhající krvácení by měl zvážit angiografii s embolizace nebo okamžité laparotomii.

Zánět pobřišnice vyžaduje dodatečné DPD, CT, a v některých případech laparotomie.

Stabilní pacienti jsou obvykle převedena do separační profil během 12-48 hodin, v závislosti na závažnosti poranění břicha nebo jiného poškození. Jelikož pacienti s přidělenými stravu a začíná aktivaci. Typicky, pacienti jsou vypouštěny během 2-3 dnů. Doporučují omezující činnost po dobu nejméně 6-8 týdnů.

Není jasné, který z asymptomatických pacientů vyžaduje komplexní vyšetření pomocí zobrazovacích technik před pokračováním předchozí činnosti, a to zejména v případě, že je spojena s zvedání těžkých břemen, kontaktních sportů nebo existuje možnost poranění těla. Pacienti s vysokým stupněm závažnosti poranění (4 a 5 stupňů) mají vysoké riziko vzniku post-traumatické komplikace, a vyžadují takové přezkoumání.

laparotomie. Rozhodnutí ve prospěch laparotomickou zranění vzhledem k povaze a klinickém stavu pacienta (např., Hemodynamická nestabilita) nebo následné klinické dekompenzace. Většina pacientů tráví dost jedno řízení, během něhož zastavit krvácení a obnovit škody.

U pacientů s poraněním intraabdominilnoy, kteří podstoupili chirurgický zákrok na dlouhou, špatně obnoven, a to zejména v těžké trauma, šok nebo jejich kombinace. První rozsáhlé a dlouhotrvající operace, tím vyšší je pravděpodobnost vzniku těchto pacientů vysokoletalnoy kombinace acidóza, podchlazení a koagulopatii následované multiorgánové dysfunkce. V takových případech, úmrtnost může být snížena tím, že výrazně snižuje čas prvního zásahu (takzvaný „kontrolní operaci poškození“, „ukončené provozy“ v národním terminologii), při které se zastaví nejtěžší krvácení, ale zbytek poškození jednoduše zasunout a břišní dutina je dočasně uzavřena. Pro dočasné uzavření lze použít uzavřený systém odsávacího podtlaku, postavený z ručníků, drenážní trubky a velké biooklyuzionnyh bandáží nebo břišní obvazy průmyslu, vytváří podtlak. Doba ustálení se odehrává na jednotce intenzivní péče. Odstranění tampony a konečné obnovení vada provádí po ukazatelů normalizace fiziologogicheskih (zejména pH a tělesná teplota), je obvykle dochází během 24 hodin. Jako stavu pacientů, kteří vyžadují „kontrolní poškození provoz“, nejvážnější, úmrtnost a výskyt pooperačních nitrobřišních komplikací -prezhnemu vysoká.

Někdy nepřetržitý krvácení může být zastaveno bez chirurgického zákroku, za použití postupu z perkutánní angiografie (angiografické embolizačním). Hemostáze se dosahuje vstřikováním trombogenní činidla (např želatinový prášek), nebo kovové spirály v krvácení nádobě. Ačkoli není tam žádná shoda o společné označení, mezi ně patří:

• pseudoaneuryzma;
• arteriovenózní fistula;
• hustý poškození orgánů (zvláště jater), nebo pánevní zlomeniny s dostatečně masivního krvácení, což může vyžadovat krevní transfúze po dokončení procedury pro resuscitaci.

Nedoporučuje se pro angiografické embolizace u pacientů s nestabilním stavu jako radiologie není přizpůsoben poskytovat lékařskou péči. Kromě toho, že nebude trvat dlouho pokusy o provedení embolizace pro krvácení, které vyžaduje neustálé gemotransfuzii- takové pacienty, je lepší pracovat.