Traumatické poranění mozku u dětí. nitrolební krvácení

Na rozdíl od NAO, nitrolební hematom (ICH) nejsou častou komplikací TBI, nicméně, oni jsou příčinou úmrtí dětí s traumatem zpočátku slučitelné se životem. Díky včasné diagnóze a poskytovat přiměřenou pomoc dětem s ICH může vrátit do normálního života.

Přikládá zvláštní význam tohoto kontingentu obětí.

Před posouzením každého typu nitrolební hematomů třeba přidělit jejich společné rysy.

Nejdůležitější z nich jsou následující:

- Příčinou nitrolebního hematomů u dětí může být i minimální mechanické namáhání na hlavě dítěte;

- děti do 1 roku věku, převládající subdurální hematom (nahromadění, hygroma, hemoragický výpotek) a pak hlavní význam je epidurální hematom;

- Ve většině případů u dětí v raných fázích svého vzniku, intrakraniální hematomy mají klasické neurologické symptomy a jejich diagnóza je možné pouze včasným použitím neuroimaging technik (metodou volby jsou CT a CS);

- nejslibnější v preklinické diagnostice nitrolebního hematomů a vyhodnocovat jejich vývoj je CSS, poskytuje screening diagnostické a sledování strukturální změny v lebeční dutině;

- v nepřítomnosti klasického neurologických vzor, ​​aby se časné diagnóze intrakraniálního hematomů u dětí CT se vhodně provádí v přítomnosti jednoho nebo několika ukazatele: skutečnost, značného mechanického působení (např., pokles z velké výšky), zvyšují stupeň poruchy vědomí, intenzivní nebo zvýšení hlavy bolest, opakované zvracení, fraktura lebky nebo křečovité pripadki- rozšířit tyto údaje u dětí s vrozenými vadami mozku, výraznější gi rotsefaliey, zejména po operacích likvoroshuntirutoschih a koagulační poruchy;

- Téměř všechny post-traumatický hematom může vést k sekundárnímu poškození mozku, což je důvod, proč by měly být vždy považovány za detekce dítěte ICH chirurgické odstranění jako možnost nejpravděpodobnější léčby;

- špatnou prognózou je spojeno především s tím, že diagnóza nitrolební hematomů je předčasná, a chirurgická léčba je organizována na pozadí stavu dekompenzace dítěte;

- nitrolební hematom může být vytvořena s opožděným, a to i po několik týdnů po poranění mozku, takže je-li to nutné neobvyklé proud posttraumatická období znovu použít zobrazovacími technikami (cm, CT);

- 10-12 dní po TBI intrakraniální hematom nemůže být vizualizovány pomocí CT (nazvaný „izodensnye hematom“);

- malá nitrolební hematom může spontánně vymizí po 2-4 týdnech, to byl základ vývoje taktiky konzervativní léčbě modřin, ale může být použit pouze v nemocnicích, kde se kdykoliv můžete držet naléhavou CSS a / nebo výzkum a neurochirurgii CT. Tato strategie je možné pouze v nepřítomnosti klinických projevů hematomu.

V závislosti na klinické a morfologické rysy intrakraniálních hematomů se dělí na akutní, subakutní a chronické.

Akutní zahrnují ty, které jsou klinicky projevuje během prvních dvou dnů po poranění a / nebo se vyznačují hustou texturou (závity krve). Subakutní tzv hematomy, první neurologické projevy, které se vyskytují v době od 2 dnů do 2 týdnů po poranění hlavy, a jsou morfologicky dutina naplněna kapalinou změněn krve (lyžovaných krevních sraženin).

Po dvou týdnech se začíná tvořit kolem hematomu kapsle, což je známkou přítomnosti chronického hematomu.

Příchod zobrazovacími metodami a schopnost provést předběžnou klinickou diagnózu hematomu v prvním plánu pro jejich rozdělení na akutní, subakutní a chronické klade žádnou načasování kliniky a konzistence hematomu a přítomnost kapsle. Rychlost nárůstu je stanovena klinickými projevy zdroj krvácení (arteriální nebo venózní), povaha poranění cév (prasknutí nebo roztržení) vytvořena hematom lokalizaci a vlastnosti spojené intrakraniální změn (traumatické nebo pozadí).

Video: nitrolební tlak (lékaře poradenství na YouTube)

Tyto skutečnosti naznačují, že jedním z nejdůležitějších principů neuropaediatrics by měla být „opatrný“ gematomnaya lékaře.

Nebezpečný omyl je naděje, možnost předčasného klinickou diagnózou nitrolebního hematomů pouze na základě posouzení klinických projevů. prioritní povědomí techniky neuroimaging rychle identifikovat hematom, a tím eliminovat možnost „absurdní neyrotravmatologicheskoy náhlé smrti“ ( „a řekl, že zemřel,“ syndrom).

subarachnoidální krvácení

Subarachnoidální krvácení (SAK) s subdurální hematom a epiduralnymi až oddíl 852 v oddělení úrazové „Mezinárodní statistické klasifikace nemocí, 10. revize (1996).

Nicméně, v posledních pokynů, zaměřených na poranění mozku u dětí, tento typ patologie se neuvažuje.

Zároveň se jedná o nejčastější typ traumatické nitrolební krvácení, a proto se domníváme, že je vhodné, aby se samostatně uvažovat o jejich konkrétní děti. Bezprostředním zdrojem tohoto typu krvácení je poškození cév nebo Pial povrch kůry cév mozku (nespojité, erozivní nebo Meas-deznogo znak v těžkými poruchami vazomotorických).

Rozlišovat difuzní a místní SAC.

Video: Subarachnoidální krvácení

Nedávná obvykle umístěn v kortikální poranění mozku nebo může naplnit jeden z mozkových cisteren, které tvoří takzvaný subarachnoidální hematom. Ve většině případů, tam jsou rozptýlené SAH a krev se postupně zaplňuje celý prostor a mozkomíšního moku v mozkových bazálních cisteren.

Krev a jeho produktů přeměny vedou k vývoji aseptické meningitidy, mozkových cévních křečí a občasných poruch resorpce CSF. Výskyt CAA je v přímém poměru k závažnosti TBI.

V nejmladších věkových skupin SAH je obvykle spojena s zlomeniny lebky a poranění mozku.

Pro starší děti, který se vyznačuje kombinací NAO s středy poranění mozku a vznik typického klinického obrazu.

To zahrnuje meningeální syndrom, větší či menší míře a v kombinaci s fokální cerebrální symptomy, a vegetativní poruchy. Děti si stěžují na silnými bolestmi hlavy, tam je periodická neklid s dezorientace, opakované zvracení.

K dispozici jsou generalizované, fokální zřídka, záchvaty. Obvykle ihned po TBI se objevují a rostou světloplachost, ztížený pohyb oční bulvy, bolesti a nepohodlí v nich, hyperestézii, ztuhlý krk, symptom Kernig případné patologické reflexy.

Při kontrole svalový tonus na krku by měl být vědom možnosti zlomenin krční páteře. Meningeální příznaky obvykle rostou po dobu několika dnů po úrazu, tam je zvýšení teploty. Poslední trvá 7-14 dní a je výsledkem dráždění termoregulačního středu krve a jeho produktů přeměny.

S významným CAA CT a MRI může detekovat zvýšenou hustotu obrazu a bazální cisterny Sylvian mezera (obr. 27-9). US-přesvědčivá neexistuje příznaky SAH.

Nejspolehlivější metodou pro diagnostiku SAH je lumbální punkce.

Je však třeba provést až po vyloučení intrakraniálního hematomů a příznaky vyjádřeny edém mozku. Je třeba mít na paměti, že provádění diagnostické punkce v podmínkách neodhalily intrakraniální hematom nebo vysoký nitrolební tlak může vést k mozku yatrogenngh dislokací.

Obr. 27-9. CT obraz masivní subarachnoidálního krvácení (chlapec ve věku 12 let). Axiální plátky. Viditelné vysoká hustota vzor mozku žlábků a interhemisférické trhliny.

Riziko porušení dislokačních málo závisí na množství extrahované louhu jako přes postdural propíchnutí vad mušlí periduralnte a paraspinálních měkkých tkání může dojít k úniku značného množství CSF. Kromě toho, když menší CAA lumbální punkce, která se konala v prvních dnech po poranění, nemůže detekovat přítomnost krve v mozkomíšním moku.

SAH je znamení malované krevního mozkomíšním moku, která teče normálně pod tlakem. Intenzita krvácení posuzuje podle počtu červených krvinek v CSF. K dispozici jsou 3 stupně CAA ​​- (. Více než 100.000 erytrocytů v 1 ul CSF) mírný (. Ne více než 10.000 erytrocytů v 1 ul CSF), Střední (. Od 10 000 do 100 000 erytrocytů v CSF I L) a těžkého CAA. S pokračujícím krvácením do návrhu CSF našli čerstvé a upravené erytrocytů.

Hlavním cílem léčebných zásahů u SAH - zastavit krvácení, kartáčování CSF a prevence komplikací.

Děti s diagnózou SAH předepsán přísný klid na lůžku, jehož trvání závisí na zdravotním stavu dítěte (v průměru asi 10 až 14 dnů).

Jedním ze základních způsobů intenzivní rehabilitace CSF - opakuje bederní vpichy s chovem modifikované CSF, který poskytuje kanalizace po 7-10 dnů (přírodní reorganizace dochází po 2-3 týdny.).

S významným NAO spinální punkci opakovaně každé dva dny (před reorganizací alkoholu), a tlak likéru pokusit se snížit pod normální úroveň. Po opakované vpichy bederní tvořen mikroperforací pleny, prostřednictvím kterého odvodnění CSF z rozkladných produktů, která podporuje starší a jeho přizpůsobení snížení ICP. Jako čištění CSF klinické symptomy ustoupí. Obvykle se zlepšení dochází v 3-5 den s následnou normalizaci stavu po dobu 2-3 týdnů (s příznivým samozřejmě).

Při masivní CAA doporučuje intenzivnější rehabilitační metody CSF (například prodloužený vnější odvodnění CSF).

Významné nebo opakující se SAH vede k dysfunkci arachnoidales klků a tvorbě giporezorbtsii poettravmaticheskoy hydrocefalus.

epidurální hematom

Epidurální hematom (EDH) tvoří 2-4% všech poranění hlavy jsou nejčastějším typem podlitiny u dětí.

EDG mají svá specifika a je třeba vzít v úvahu při výběru optimální diagnostický a léčebný politiku. Příčinou krvácení v EDD poškození meningeální tepny stěny cévních dutinách, vzácně diploeticheskih žíly.

Největší EDG vzniknou po „méně závažné“ zranění hlavy. U malých dětí, které jsou často kombinovány s extrakraniálního hematomu, který může dosáhnout velkých rozměrů, dosahující u kojenců až 180-200 ml. V těchto případech, vedoucí příznaky jsou anémie a hemoragický šok.

Klasická pro MG s „lehkým“ mezera se vyskytuje u méně než 10% dětí.

Podezření MG by mohly vzniknout v případech, kdy dítě po relativně méně závažné TBI není pozorováno jasné zlepšení po 24-48 hodin po úrazu. Pokud se stav dítěte zhorší, a on kraniogramme existují náznaky frakturou lebky, pravděpodobnost EDG se stává velmi vysoká.

Nejvíce charakteristické přítomností EDG lineárních zlomenin protínajících se drážek střední meningeální tepny nebo žilní dutin, zřídka deprese lom v projekci těchto struktur.

Jedinou možností, preklinické diagnóza MG je použití CM-screeningu. S rostoucím využitím CT klinických projevů často zajišťuje včasnou diagnózu EDD (před příznaky mozkové dislokace) (viz obr. 27 - 10).

Obr. 27-10. CT image epiduralyyuy akutní hematom v pravém časové oblasti, doprovázené otoku mozku (chlapci 13 let). Odhalení oblast s vysokou hustotou ve formě bikonvexní čočky a difúzní zúžení intrakraniální prostor s mozkomíšní mok.

Rozměry EDD může být zvýšena během 1 až 2 dní, takže pokud je zjištěno v první den a není možné objektivně vyhodnotit dynamické strukturální změny v intrakraniální (např opakovanou CT nebo US-monitoring), potom je účelné, aby se odstranily hematom naléhavě za použití tradičních kraniotomie.

Použité osteoplastické kraniotomie tvořit jako volná kostní chlopní a chlopní na noze okostice.

Po odstranění hematomu TMO přišita k periostu hran kostní defekt, a v centrální části kostního laloku (2-3 šicí materiály). Použití kostní štěp na noze provádění periostu vyžaduje zvláště pečlivé hemostázy jako pokračující vysoká kostní štěp vaskularizace v důsledku okostice zvyšuje riziko opětovného EDD.

Po odstranění EDG je nutno vyloučit možnost subdurální hromadění tekutin (hematom, hygrom). Děti TMO transparentní, takže subdurální hematom často možné eliminovat TMO během inspekce. U nejmenších pochyb nutné revidovat subdurální prostor po malého řezu tvrdé pleny. Při použití intraope-dieta specifikace CSS diagnózu během operace je neinvazivní metody.

V případě, že dítě je v provozu ke komatu nebo během intervenčních ložisek detekována masivní poranění mozku, chirurgie je žádoucí pro dokončení implantace snímače pro zaznamenávání nitrolební tlak.

chirurgické výsledky jsou dobré v tom případě, pokud se operace provádí před nástupem bezvědomí. Úmrtnost u nekomplikované EDD měla blížit nule.

Bohužel, opožděná diagnóza a EDD v kombinaci s jinými závažnými zraněními vést k poměrně vysoké celkové míry úmrtnosti, který je asi 10%.

Zvláště důležité jsou EDD zadní jámy.

Vyskytují se u dětí je vzácné, ale zaujímají přední místo ve struktuře traumatických lézí zadní jámy obsah.

Téměř vždy je příčinou z nich je místní trauma z týlní oblasti. Tyto děti mají 80% nalezeno zlomeninu týlní kosti, obvykle přes žilní dutin a šíří se foramen velké láhve. krvácení zdroj je ve většině případů poškozen sinus (žilní krvácení) tak, hematom hromadí relativně pomalu. To je obvykle jednostranné a mohou šířit supratentoriálních (subsupratentorialnye gamatomy).

Klinický obraz je atypická, ale nejčastěji vidět přetrvávat po dobu několika dní po traumatu týlního konstantní bolest hlavy, zvracení, případné poruchy koordinatornye. Nejvýznamnějším klinickým kritériem je rychlá (někdy katastrofální) zhoršení stavu dítěte po období relativní prosperity, trvající několik dní.

Hlavní význam v diagnostice EDD fossa posterior má CSS screening a RT.

Nicméně subakutní EDD možnost izodensny charakter hematom, která je odhalena pouze na vedlejších vlastností CT (deformace a dislokační IV-tý komoru).

S nárůstem neurologické poruchy, chirurgická léčba je nutná u všech pacientů, dokonce s malým hematomů v zadní jámě. Provoz je zaměřen na odstranění hematomu nebo snížení intrakraniálního tlaku (ventrikulární odvodnění vnějšího, implantace zásobníku Ommaya).

Vzhledem k riziku letecké embolie (zejména u depresivních zlomenin v oblasti dutin) a postoj dítěte na operačním stole „sedící“ by měla být použita pouze ve výjimečných případech.

Kraniotomie plánování by mělo brát v úvahu pozici žilních dutin.

V závislosti na umístění hematomu je aplikován midline nebo Paramedianní incizi měkkých tkání a menší velikosti resekce týlní kraniotomii. Pokud by měly být odstraněny depresivní zlomeniny hlavních žilních dutin vysídlených do dutiny kostní fragmentu lebky až po okolní dura mater je vystavena široce. V případě nadměrného krvácení z funkce sinus je třeba rychle změnit pozici v tabulce pro zvednuté poloze hlavy pacienta, přičemž má na paměti, že čím vyšší je hlava, tím větší je riziko vzduchové embolie.

zadní jámy EDH vždy představovat riziko pro život pacienta, a proto by měly být pokud možno identifikovány co nejdříve, ale i v širokém používání CT, podle většiny autorů, to je zřídka možné. Základní perspektiva včasná diagnóza samozřejmě být spojena s US-screening.

Když může EDD způsobit neurologické poruchy po dostatečně dlouhou dobu po zranění (12 dní).

Skutečný výskyt subakutní a chronické MG u dětí není znám. Podle různých autorů, se pohybuje od extrémně vzácných případech až o 10%. Tyto hematomy zjištěna u dětí, které, vzhledem k nedostatku důkazů v akutní fázi poranění, CT provádět pouze v případě zpožděných neurologických poruch.

Subdurální hematom a hygroma

Subdurální akumulace zahrnují subdurální hematom, subdurální hygrom subdurální a smíšené clusterů.

Anatomické a fyziologické příčiny a mechanismy tvorby těchto typů shluků se liší od těch, kojenců a podrobně popsány již dříve (viz. Odstavec „narození poranění hlavy“).

subdurální hematom (SDG) zjištěna u 8% dětí s těžkým traumatickým poraněním mozku.

zdroj krvácení jsou obvykle mostní žíly, takže se objem hematomu je zvýšena relativně pomalu, postupně je natolik závažné, stlačení a posunutí mozku, může být křeče, poruchy hybnosti a poruchy vědomí. Jedním z možných příčin vzniku podlitin - opakovaná krvácení do jeho dutiny. Funkce SDG u dětí je tendence z nich se šíří v mezeře a interhemisférické po obou polokoulích.

Klinický obraz je často atypické, jeho hlavní složky je nedostatek zlepšení či zhoršení stavu dítěte. Bohužel, tento diferenciální diagnostiku znamení je nebezpečný, protože zhoršení je často dramatický.

Pro podezření LDH naléhavě zapotřebí CSS a / nebo CT, následované kraniotomii.

Po odstranění hematomu mozku postupně narovnal. LDH lze kombinovat s jinými závažnými nitrolební poranění, takže chirurgické evakuace hematomu je jen součástí integrovaného komplexu léčby je hlavním cílem je boj proti otoku mozku a nitrolební hypertenze.

Subduralnye hygroma predstvalyaet subdurální hromadění CSF a mají mnoho společného s subdurální hematom (obr. 27-11). Vznikají v důsledku zjevné mezery arahnoidalnoy pláště, nejčastěji v bazálních cisteren.

Subdurální smíšené clustery vyznačující se tím, že se na subdurální prostoru změněna krví a mozkomíšním moku. Vyskytují se na trauma, doprovázené poškozením arachnoidales membránou a žíly v parasagitálním oblasti (most žíly a arachnoidales klků). V subdurální prostoru se jeví jako CSF ​​a žilní krvi.

Když hygrom subdurální nebo smíšené clustery klinické projevy typicky měkčí, než když hematomy a obecné principy diagnostiky pro všechny tři druhy subdurálních stejných shluků. Při léčbě zásadní význam proražení techniky (chrezshovnye, chrezrodnichkovye, perosseous punkce). Někdy budete muset uchýlit k několika vpichy, av některých případech, aby se vyhnula operací (subdurální-peritoneální shunt ventil nízkotlaké systémy).

Obr. 27-11. MRI obraz (axiální T2-tomogram)

U některých dětí se vyskytují klinické projevy subdurálních akumulací po značnou dobu po TBI (týdny-měsíce).

Často děti pozorovány subdurální hromadění kapaliny v různých barvách (ksantohromnaya, krvavá), uspořádaných po obou mozkových hemisfér šířících interhemisférické mezeře a které obsahují zvýšené množství buněk a proteinů.

Tyto děti, ve většině případů nelze odhalit přítomnost historie trauma, a proto jejich původ není často aktualizován. V literatuře jsou tyto shluky se nazývají „subdurální výpotek“ a jejich etiologie je stále předmětem diskuse.

Mezi nejvíce možných příčin se nazývají porušování postvospalitelnye vaskulární permeability mozkových plen a změnu intrakraniálních objemových parit (kraniotserebralnaya disproporcí). Hodnota SCS v případě subduralnogo výpotku u kojenců samozřejmě značně přehnané.

U chronických subdurální akumulací dětí podrážděný, zvracení poznamenal makrokraniya dlouhodobé zachování velké fontanely a relativně velké velikosti to.

Docela často se tyto děti mají záchvaty. Specifické vlastnosti, jako je, například, hydrocefalus (stagnace ve fundu, příznak zapadajícího slunce, žádné znatelné vypouklé velké fontanelou skalp žíly atd), je obvykle nestalo.

Obektivizatcija nitrolební strukturální stav je dosaženo použitím CS, CT a MRI. Obvykle zjištěna bilaterální vnější akumulaci tekutin, který je odlišný od rozšířeného subarachnoidálního prostoru (obr. 27-12). Nicméně, často mají problémy i s zobrazovacími dat jako subdurálních akumulací bránících odlivu CSF, může mít za následek průvodní rozšířením subarachnoidálního prostorů nacházejících se distální kompresní oblast.

Obr. 27-12. CT image bilaterální opakující subdurální nahromadění tekutiny s výraznou masovou efektu (dívka 6 měsíců). V opakovaných vpichů subdurální získá hemoragická zbarvená kapalina.

Identifikace kojenci chronický subdurální akumulace, doprovázené klinickými příznaky a / nebo zvýšení jeho velikosti je indikací k chirurgické léčbě.

Hlavním cílem této operace - odstranění tekutiny odstranit intrakraniální hypertenze, obnovu přírodních kraniotserebralnyh vztahů a normalizaci mozkomíšního moku, hemodynamiky. V současné době kraniotomií v léčbě této kategorii dětí je jen historický význam.

Zkušenosti z mnoha neurochirurgy naznačuje, že opakované subdurální propíchnutí často vedou k vymizení subdurálních akumulací. Jehlování se provádí na 3 cm laterálně od středové čáry ve velkých fontanelou (chrezrodnichkovaya subdurální punkce) nebo přes koronární stehem (chrezshovnaya subdurální vpichu). výtoku kapaliny by měl být spontánní, deprese před Fontanelle, ale to by nemělo více než 25 ml na každé straně. Ve většině případů je potřeba provádět více defekt s opakovanými studií CT.

Dalším běžným způsobem je dostatečně uzavřen vnější subdurální odvodnění. Nicméně, nevýhodou této metody jsou nebezpečí propíchnutí recidivy krvácení, jakož i výrazné výkyvy v intrakraniálního tlaku v průběhu evakuace dostatečně velký objem clusteru.

Dlouhodobá vnější odvodnění, a to i při tvorbě dostatečně dlouhou podkožního katétru tunelu, je plný rozvoj infekčních komplikací, a je velmi obtížné pnevmotssfalii péči o dítě.

V současné době metodou volby je, že subdurální-peritoneální shunt nízkotlaké systémy.

Navíc jednosměrný bypassu je účinný pro bilaterální dopravní zácpy. V případě normálního turgor mozku, druhý je zcela napřímila po 2-3 měsících. Je-li atrofie nebo předtím byla uložena komory zkrat, pak se vyrovnat s akumulací obtížné. To vyžaduje delší bypass. Přičemž tlak otevření bočníku subdurální by měla být nižší než komory.

intracerebrální krvácení

traumatický intracerebrální krvácení Děti jsou mnohem méně časté než subarachnoidálního, subdurální krvácení nebo epi.

Jejich velikost se může pohybovat od malých, roztroušených krvácení do velkých sraženin krve. Malé krvácení se nazývá bod nebo pstehialnymi. Krvácení, jehož objem je větší než 5 ml, obvykle označované jako intracerebrální hematom. Možné intracerebrální typ krvácení hemoragická impregnace. Jsou umístěny v oblastech poranění mozku, často v kortikální divizí, které tvoří poměrně rozsáhlé oblasti mozku, krev imbibirovannye {Hemorrhagic kontuze mozku).

Je třeba zvolit několik nejpravděpodobnějších mechanismy intracerebrálního krvácení, vyznačující se tím určitém pořadí primárních a sekundárních poranění:

• povrchní poranění mozku kortikální primární poškození krvácení nádoby, probíhající v podstatě v povrchových oblastech mozku;

• povrchové poškození mozku, hemoragická nekróza a impregnace, uvolňování vazoaktivních látek, místní poruchy autoregulace, místní hyperperfuze v oblastech s poruchou cévního odporu, sekundární (zpoždění) krvácení zahrnující především povrch mozku;

• komplexní rotační pohyb jednotlivých vrstev mozku, mezera základní nádoby, intracerebrální hematom, probíhající zejména v hlubokých částech mozku;

• komplexní rotační pohyb jednotlivých vrstev mozku okamžitého hyperextenze nebo částečné poškození podkladových cév, cévních křečí, místní ischemie, místní postischemické hyperperfuze v defektního cévní stěny, krvácení v ischemie zóně s preferenční proliferaci hematomu v hlubokých oblastech mozku.

Pokud je poškození velké žíly, bércové dutiny, nebo stlačení, s výjimkou hematomy může dojít k trombóze a žilní dutin, doprovázené zvýšením žilní hypertenze.

Klinické projevy intracerebrální krvácení obvykle maskovány jinými přidruženými traumatickým poraněním (např., Infarkty, hematomy obalem a tak dále.). V případech, kdy dítě není zamýšleným diagnóza (není poctou ke zlepšení či zhoršení zpožděných poznámky), byste měli vždy vyloučit intracerebrální hematom.

Základní diagnostika - Echo EG, CSS-screeningu, CT / MRI (Obrázek 27-13, 27-14, 27-15.).

Intracerebrální hematom se nachází většinou v čelních nebo spánkových lalocích. Hluboko uvnitř mozkových hematomů jsou obecně méně nebezpečné než velkých plochách zranění hemoragické protože méně pravděpodobné, že způsobí dislokaci mozku nebo porušují odtok mozkomíšního moku.

Většina malých spontánní intracerebrální krvácení se resorbuje v průběhu 2 3 týdnů, takže její léčba je především konzervativní a zaměřen na zmírnění otoku mozku. Když hemoragické modřiny poměrně vysoké riziko záchvatů, což odůvodňuje jmenování profylaktické antikonvulzivní terapie, v akutní fázi a pak do tří měsíců po úrazu.

Někdy to trvá déle, než se léčit.

Využití CS monitorování nebo opakování CT / MRI studie umožňuje objektivizovat účinnost konzervativní léčbu a včasné změny politiky ošetření, s použitím operaci.

Je třeba zdůraznit, naléhavé a plánované indikace pro operaci v této skupině dětí. Urgentní operace jsou prováděny na adrese:

a) velké intracerebrální hematom;

b) průměrná velikost intracerebrálního hematomu v případě kombinace s rozsáhlými ložisky mozkové pohmoždění frontální a / nebo časové lokalizace;

c) velké izolované ohniska hemoragické pohmoždění mozku, doprovázený rychlým, významné a léčebně odolného zvýšení intrakraniální hypertenze. V posledně uvedeném případě je účelem operace je odstranění non-životaschopná mozkové tkáně, což přispívá k větší účinnosti dalšího medikamentózní léčby intrakraniální hypertenze.

Plánované intervence se provádí s minimálním stabilních neurologických poruch dostatečně velký intracerebrální hematom, který nesnižuje nebo pomalé zvyšování objemu. Hematom může být odstraněny při kraniotomie patchwork nebo Punk-cesta přes pion otřep otvoru.

Dva faktory, aby bylo možné dát přednost kraniotomii: povrch umístění hematomu a přítomnost satelitu drtícího prostoru, které mají být odstraněny. Chrezpunktsionnoe odstranění hematom je znázorněno na jeho umístění v interiéru nebo funkčně důležitých oblastí mozku.

V relativně malé hloubce hematomy stereotaksichsskuyu vhodné používat navigaci a endoskopické techniky. Důležitým krokem v operaci mozkového hematomů je intraopsratsionnaya CSS, které poskytuje přesnou orientaci, minimálně invazivní přístup k hematom a posuzování úplnosti jeho odstranění. Před operací nezbytných k přípravě na případnou transfuzi.

Obr. 27-13. CT izobrazhenis velký akutní intracerebrální hematom v pravém frontálním laloku (chlapec 3 měsíce). Odhalení známky průniku krve do pravé laterální a třetí komorách mozku (A) tamponáda svazku čtvrté komory krve (B).

Obr. 27-14. MRI obraz (axiální T2-tomografie) akutní hematom používá levou hemisféru mozečku (chlapec ve věku 12 let). Odhalení vysoké intenzity signálu v oblasti pole hematomu, známky tamponáda svazku čtvrté komory krev.

Obr. 27-15. Srovnávací možnosti MRI a CT v diagnostice akutní hematom vnutrimozgichoy lsvy týlní oblast (chlapec 12 let). A - aksialnayaPP-tomografie. B - axiální T2-tomografie. B - CT v axiální rovině.

MRI obraz v režimu EP, neexistuje žádný zjevný rozdíl v intenzitě signálu hematomu a přilehlých oblastí mozku. MRI T2-no zobrazuje zóny patologických změn, ale to je u intenzity signálu se neliší od CSF. CT ukázala nejvíce informativní, odhaluje typické znaky intracerebrální hematomů (přítomnost patologického oblasti s vysokou hustotou).

Po zjištění dítěte intracerebrální hematom by neměl zapomenout na možnost pronikání trauma, vstupní otvor je někdy není snadné najít.

U pacientů s recidivující intracerebrální hematom a nedostatku přesvědčivých anamnézu poranění hlavy je nutné provést mozkovou angiografii k vyloučení mozkové aneurysma. Optimální načasování jeho realizace - po stabilizaci stavu dítěte.

odložená hematom

Jedním z problémů, dětské neurotraumatologie jsou takzvané zpožděné nitrolební hematom.

Oni nejsou na CT vyšetření provedených v časných stádiích po poranění zjištěn.

Nicméně, opakované užití zobrazovacími metodami, které se konalo v souvislosti se zhoršujícím se stavem dítěte je schopen detekovat typické příznaky nitrolebního hematomu. Vzhledem k tomu, stát dekompenzace u dětí může být rychlá (syndromy „náhlému zhoršení“ nebo „náhlá smrt“), jako je hematom je vážnou hrozbou pro život výsledků iletalnye pacientů lze pozorovat i v nemocnicích s nepřetržitě schopnost CT. Může být odloženo jako Epi- a subdurální a intracerebrálních hematomů.

Načasování jejich vzniku - od několika dnů do několika týdnů.

Mechanismus vzniku zpožděných hematomů, není zcela jasný. S největší pravděpodobností, že jsou vytvořeny s klesající vnutricherepnogodavleniya (spontánní nebo na pozadí léčby), a krvácení z poškozených cév, zpočátku stlačený okolních struktur. Odložená hematom může dojít také v případě snižování nitrolební tlak po chirurgické dekompresi lebky. Tak hematom může být umístěn i kontralaterálně s ohledem na operaci.

Odložené hematomy se obvykle vyskytují u těžkých poranění hlavy, když obzvláště obtížné posoudit dynamiku neurologického stavu dítěte. V těchto případech, zvláštní význam je monitoring intrakraniálních stavu (EOS a ICP). Negativní dynamika sledovány parametry je indikací k akutnímu opakované CT.

Je třeba mít na paměti o možnosti tvorby odložené EDG, které se mohou také vyskytovat v tzv „Non-závažné“ poranění hlavy.

Takové hematom neuroimaging techniky jsou při přijetí nejsou zjištěny. Jen re-vyšetření dítěte 3-4 dny po zranění dovolí čas k identifikaci tohoto typu patologie pomocí mezník US-screeningu nebo CT / MRI. Klinickým projevem zpoždění hematom nebo absence očekávaného zlepšení progresivní zhoršování stavu dítěte po krátké době, vyznačující se tím, stabilním předmětu.

Vážné obtíže spojené se zpožděnými hematomů u dětí operovaných pro hematomů zjištěné v počátečním hodnocení.

Pokud mají po dobu zlepšení opět zvedl neurologická porucha je obvykle spojován s opakujícími se kliničtí lékaři předtím vymazány hematom a reoperace se provádí audit pole Remote hematomu. Nicméně, takový audit proveden v případě zpoždění hematom jiných místech může významně ovlivnit prognózu.

Proto, než revizi posteli vzdáleném hematomu vždy nutné si představit nitrolebního stavu.

Neinvazivní a minimálně invazivní ošetření

Tradiční chirurgické metody léčby intrakraniálních hematomů se vyznačují výrazným traumatizující.

Je použita poměrně širokou kraniotomii, provádí diagnostické aspirace kostní dřeně a subjektivní kontrolu kvality provádí manipulací. Při plánování neurochirurgie nepoužijí takové klasické metody. V posledních letech se nová část neurochirurgie, který byl nazýván „minimálně invazivní neurochirurgie“ (MIN). Jeho hlavním rysem je vybrat nejlepší (individuální), chirurgický přístup, který poskytne minimální chirurgické trauma v každém případě.

Trauma chirurgie je snížena prostřednictvím využívání nových technologií v různých fázích chirurgie.

Přesné předoperační orientace (CT a / nebo MRI) umožňuje použití minimálně adekvátní incize a kraniotomii. Využití intraoperační CSS poskytuje přesné topografické informace nitrolební stav konstrukce na vyhledávací fázi a kontrolovat úplnost odstranění abnormální objektu (FF-FF-navigace a sledování). Stereotaktické, endoskopické a microneurosurgical techniky zajistit minimální invazivitu chirurgických zákroků.

Používající techniky MIN komunikovat hlavní vyhlídky pro rozvoj dětské neurochirurgie.

Avšak největší obtíže při pokusu o implementaci těchto moderních technik v neurochirurgii naléhavé. Jsou určeny hlavně potřeba hodiny provoz CT přístrojů a použití poměrně složité a nákladné přístrojové systémy pro stereotaktické navigace. Zavedení US-diagnostice traumatických nitrolební poranění u dětí, jakož i vývoj jednoduchých a univerzálních navigačních systémů vytvořit podmínky pro rozšířeným používáním minimálně invazivních metod ve neyrotravmato-gie u dětí.

Dlouhodobá zkušenost ukázala, že některé nitrolební hematom může zmizet samy o sobě bez jakýchkoliv následků, který byl základem pro vývoj a implementaci konzervativní léčby nitrolební hematomů u dětí.

metody neuroimaging umožňují použít tuto taktiku v malé, pečlivě vybrané skupiny pacientů.

Aplikace konzervativní léčba intrakraniálních hematomů lze aplikovat pouze v nemocnicích, s možností dynamické odhadu nitrolební strukturální stavu (DC-monitorování, opakovaná CT) a pozorování neurochirurg, který má zkušenosti s používáním této technologie. Hlavní nebezpečí spočívá v možnosti náhlého zhoršení zdravotního stavu dítěte s vážnými poruchami vitálních funkcí.

Tři skupiny pacientů by mělo být stanoveno, že jsou kandidáty pro konzervativní léčbu.

První skupina - děti s izolovaným malým EDD (ne více než 15 mm v průměru a 40 ml v objemu), hospitalizovaní v nemocnici v době nejméně 24 hodin po TBI, které nemají žádný nebo jen minimálně exprimován bolest hlavy, neurologické příznaky a ofsetového formace středovou linii.

Takové hematom obvykle detekována jako „případné zjištění“ s CM nebo CT. V přítomnosti lineárního frakturou lebky procházet přes lože střední meningeální tepny nebo venózní dutin, a neexistuje možnost provádět USA-monitorovány z konzervativní léčbu, samozřejmě, musí být upuštěno. Výjimku z této skupiny jsou EDD v zadní jámy lební, nebo na základě střední jámy lební. V těchto a jiných případech, EDG identifikovány dříve než 24 hodin po zranění musí být neprodleně odstraněny.

Druhou skupinu tvoří děti s „malé“ EDG stanoveny později než 24 hodin po poranění, a neurologické projevy jsou buď chybí, nebo je uvedeno jejich jasný vývoj reverzní.

Třetí skupinu tvoří děti s intracerebrálních hematomů malých rozměrů, s ohledem zachovalý dítěte, minimální neurologických poruch a stabilní nitrolební stav konstrukce.

Se zavedením CSS bylo možno diagnózu nitrolebního hematomů, které se vyskytují na počátku roku bez příznaků nebo s minimálními atypickými prvky (například klinika otřes mozku). Tyto hematomy byly dříve většinou nepovšimnutý, protože nic nenasvědčovalo pro CT.

Bedlivě čekání Předpokladem je chybí nebo není exprimován, a neurologické projevy stabilita, malý objem a ne hematomy podle neuroimaging (CM, CT nebo MRI) charakteristika středního mozku komprese.

Na jednotce intenzivní péče, musí být tyto děti důkladně dynamické pozorování s registračními sledování základních parametrů stavu životních funkcí, opakované výzkumu a US-neurologického vyšetření.

Jejich hlavním cílem - odhad dynamiky strukturní a funkční stav mozku. Následující verze klinické situaci a vývoj léčebných strategií. S nárůstem pacientů Mass Effect musí strávit klasickou kraniotomii odstranění hematomu obvyklým způsobem.

V takových případech je stav CSS nitrolební monitoring umožňuje detekci změn nitrolebního svahu k rozvoji klinické dekompenzace. Při Kli-niko-sonografické dynamické provedení charakteristické postupné ředění a hematom snížením jeho objem možné pokračování konzervativní terapie. V případech, kdy po objevení příznaků amerických zkapalnění hematomů (bezodrazová hematomu s jasným reflex „boundary gain“) není snížení objemu o sobě, hematom být odstraněny.

Ale v těchto případech je možné se vyhnout traumatickou patchwork kraniotomii, s použitím minimálně invazivních technik pro odstranění kapalného obsahu hematomů - stereotaktické a endoskopickou chirurgii, propíchnutí vnější odvodnění nebo delší odtok vytvořený v subgalsalnuyu dutině (v „subgalealny kapse“).

Při použití taktiky konservativnogolecheniya v US-monitorování by se mělo provádět takto: První den - každé tři hodiny, druhý den - po 6 hodinách a tři dny - v 12 hodin a následně 1 krát za den, před vstřebávání hematomu a rozhodnutí o způsobu jeho delece (endoskopická operace, instalace subgalealnogo odvodnění atd.).

Obr. 27-16, 27-17 a 27-18 ukazuje výsledky endoskopické odstranění nitrolebního hematomů u dětí.

Možnost současného odstranění rozsáhlé bilaterální subdurální hematom obou otřepů otvorů (obr. 27-18). Začátkem tohoto dítěte byl dán ventriculoperitoneal zkrat ve spojení s těžkou rychle progresivní hydrocefalus. Po 2 letech se dítě trpěl pohmožděné hlavě, což vedlo ke zvýšení příznaků nitrolební hypertenze.

CT vykazovala známky rozsáhlé bilaterální subdurální hematom (obr. 27-16A). Po endoskopickou chirurgii se uzdravil nitrolební stav konstrukce existující před výskytem hematomů.

Navzdory významnému zbytkového ventrikulodilyatatsiyu, klinické projevy tohoto dítěte jsou minimální.

Samozřejmě, výběr taktiky léčby nitrolební hematomů u dětí závisí na zkušenostech operatéra a jeho snahy omezit chirurgické agresi.

Z psychologického hlediska je snazší odstranit hematom než dlouho se dívat na to, aniž by byl jistý, zkreslil, že v konečném důsledku bude muset být okamžitě odstraněn. Nicméně, schopnost vyhnout se chirurgický zákrok nebo trauma snížit na minimum, ovšem odůvodňuje použití nastávající řízení.

Obr. 27-17. Akutní intracerebrální hematom v temporoparietální oblasti na pravé straně chlapec 11 let. A - RT před chirurgickým zákrokem. B - CT chrezfrszsvogo po endoskopickém odstranění hematomu.

Obr. 27-18. Bilaterální subdurální hematom, chlapec 4 roky. A - RT před chirurgickým zákrokem. B - CT po současným odstraněním chrezfrezevogo endoskopické hematomu. Vysvětlení v textu.