Chronické poškození šlach flexorů prstů

Video: flexor šlachy

Indikace tendoplastike a jeho druhy.

Klinická praxe přesvědčivě prokázáno, že sekundární ohýbací šlachy steh křovím nedává dobré výsledky, jakož i vývoj jizva procesů blokování provozu zesítěný šlachu. Z tohoto důvodu, a také vzhledem k rozestup mezi šlachou končí v případech, kdy ke zranění došlo po více než 4 týdny, je uvedeno držení tendoplastiki.

Hlavním principem ohybače šlach plastové prsty - odstraní všechny poškozené šlachy a nahrazují se chovné oblasti šlachy štěpu šlachy stehu mimo kosti a vláknitých kanálů. Úspěšnost intervence je k dispozici pouze tehdy, když tyto čtyři podmínky:
1) celkový objem pasivních pohybů v kloubech prstů;
2) zachování podpůrných šlachy prstencové vaz;
3) minimální počet jizev v průběhu kostní fibrotické kanálů;
4) Vysoce kvalitní kůže.

V závislosti na splnění těchto podmínek mohou být rozděleny do tří hlavních skupin pacientů: příznivé, nepříznivých a velmi nepříznivých podmínek pro tendoplastiki.

Příznivé podmínky pro operaci jsou pacienti s staré zranění po vyřezávaných ran, které byly šité na nerušeně a šlach vyléčených bez hnisající. V tomto případě, spoje zůstávají pasivní funkci v plném rozsahu, a podpůrné šlach prstencové vazy nejsou poškozeny.

Nepříznivé pro tendoplastiki podmínky vznikají, když (provedeno tendoplastiku) pacientům, kteří již uložené šlachy steh nebo rána hojí s hnisání. Nicméně, když běžné změny jízvovitých tkáně v průběhu kanálů funkce kostní fibrotické kloubů a šlach vazů podpěrný zachována.

V extrémních podmínkách společné se změnami jizevnaté tkáně v průběhu osteo-vláknitý kanálů přidat trvalé (obvykle flexe) kontraktury kloubů prstů, prstencový poškození vazů, zjizvení kožních změn. Někdy jsou tyto léze jsou kombinovány s tkání správně taveného (nebo rozpojit) zlomenin prstů prstů zakřivení s jeho osou.

Je zřejmé, že chirurg má dobrou šanci na úspěch jednostupňové tendoplastiki za příznivých podmínek. Tyto šance jsou významně sníženy v nepříznivých podmínkách a jsou zcela chybí v extrémně nepříznivých situacích. To je důvod, proč tato skupina pacientů chirurg nemá žádnou alternativu: je možné provést rekonstrukci šlach pouze ve dvou fázích. V průběhu první fáze operace je mimořádně nepříznivými (škodlivé Go) podmínky jsou přeloženy do příznivé.

Jednostupňová tendoplastika. Při jednostupňové tendoplastike chirurg postupně provádí:
- excize poškozených konců šlach přes vedení kostní vláknitý;
- přijímání šlachy štěp;
- zavedení štěpu v kosti vláknitý kanálu a jeho fixace na distální falangy palce a konec středové šlachy předloktí.

Tendoplastika by mělo být provedeno s minimálním poškozením tkání, včetně přilehlé intaktní šlachy.

Odmítnutí tendoplastiki možném s dlouhotrvajícím zranění GHS v 1. zóně a uloženou funkci ATP, když je nejvíce jednoduchý a velmi účinný způsob řešení tohoto problému je tenodesis (artrodéza) distální interfalangeální kloub. Dalším způsobem, jak - dvoustupňové plastové GHS při zachování ATP.

Provoz Technika. Excize všech poškozených šlachy nejčastěji provádí za použití tři přístupy: (obr. 27.2.22) pro prst, průměrná úsek kartáč (obvykle na distální dlaňové drážky), a ve spodní třetině předloktí. Pokud je to nutné, tyto přístupy mohou být kombinovány.

Obr. 02.27.22. schémata přístup (a, b, c), které mohou být použity v plastových šlach flexorů prstů.

Nejdůležitějším pravidlem této fázi operace je disekce stěny kosti a vláknitého kanálu na minimální délku a pouze mezi prstencovým vazu. Je-li tento poškozen, je nutné provést jejich plast. Značné potíže mohou nastat při odvozování centrálních konců GHS v blízké rány na předloktí. Důvodem pro toto ne pouze k tvorbě jizev v oblasti zápěstí kanálu, ale také dostupnost výkonných šnekových tvaru svalů. V případě, že lékař neodhalí karpálního tunelu (jak se to dělá jen při traumatech během 4 minut kartáč zóna), tah z hlavních koncových GHS přístupu k předloktí vede k prasknutí wormlike svaly a výrazné krvácení do tkáně (a následně jejich následné zjizvení).

Praxe ukázala, že v případě poškození jednoho nebo dvou GHS nemůže dělat. Centrální koncové GHS izolovaných na záprstí úrovni v proximálním směru a střihu, a šlachy štěpu umístit vedle provádí v kanálu tvořeném Bougie prošel. Potom se konec štěpu je připevněn k průsečíku předloktí na centrální konce GHS. S tímto přístupem má velmi malý řez štěpu nezpůsobuje kompresi anatomických struktur v karpálního tunelu, přičemž traumatické této fázi provozu je výrazně snížena. Tato technika je zvláště užitečná v případě, že zápěstí se odstraní z povrchu kanálu poškozené šlachy.

Užívání šlach štěp. Charakteristiky různých zdrojů šlachových štěpů a technologie jejich přijetí jsou stanoveny v kapitole. 14. V praxi lékař vybere mezi palmaris longus šlachu (v případě poškození šlachy na jedné krátké, prstem) a šlach extenzorů dlouhé prsty.

Je důležité zdůraznit, že by neměly být používány transpozice metodou PCA do sousedních intaktní prstu, protože to je to nejhorší volba z plastového materiálu. Důvody jsou zřejmé: šlacha je převzat z „kritického“ zóny neporušené prstem, čímž spustí patogenetickou mechanismus zbývajícího na prstu GHS dárce nově vzniklých rubtsami- nerovnováha šlachy ohybače a extenzory blokádou (!).

Fixace štěpu se provádí do distální falangy jakýmkoli způsobem, který poskytuje dostatečnou pevnost. V oblasti předloktí je přednostní Pulvertaft fixaci jakýmkoli jiným způsobem ve vzdálenosti nejméně 3 cm od vchodu do zápěstí kanálu (pokud narovnal prsty). Toho lze dosáhnout za následujících podmínek:
- svazek do horní třetiny předloktí, které mají být odstraněny;
- kartáč by měla být v průměru fyziologické poloze;
- po posledním roubované upevňovací prsty by měly zaujímat pozici prstu ulnární byla umístěna v poloze větší flexe (obr 27.02.23.).

Obr. 02.27.23. Zapojení prstů po tendoplastiki li správně zvoleny délky štěpu (vysvětlení v textu).

Vzhledem k tomu, že plná flexe prstu trvá hodně úsilí a svalů po dlouhé době nečinnosti se vždy oslabena, je vhodné, aby centrální koncem PCA poškozené prsty lem (typu „side-by-side“) do centrálního konce platných GHS. V tomto případě je úroveň anastomózy musí být umístěn 1,5-2 cm proximálně k GHS-spojujících míst s štěpu.

Před uzavřením ranné plochy šlachových anastomóz případně zabalit svaly, což snižuje jejich následné fixaci rubtsovugo k sousedním šlach a kůže.

Alternativní tendoplastika. Indikace. Je dobře známo, že jeden krok tendoplastika beznadějné v následujících situacích:
- pokud je exprimován arthrogenic kontraktury v kloubech prstů;
- s rozsáhlým zjizvení z kožních změn, když měkké tkáně na palmární ploše prstů nestačí k opravě poškozených šlach;
- s průvodními kostních lézí (zlomenin a falešných kloubů prstů atd.) S deformační lumenem osteo-fibrotické kanálů;
- s rozsáhlými defekty měkkých tkání (rozsáhlý jizvením) v dolní třetině předloktí, stejně jako nad zápěstím a spěnka;
- pokud by se opakovaly neúspěšné operace v ohybače šlachy.

Jednostupňový tendoplastiki možné, ale šance na jeho dobré výsledky výrazně snižuje za následujících podmínek:
- pokud jste již provedeny alespoň jednu operaci na šlachách (primární tendoplastika šev);
- v případě, že hojení ran komplikované hluboké hnisání;
- v případě, že lékař má v úmyslu provést GHS plasticity se zachováním ATP;
- v případě poškození prstencové vaz prst.

Nakonec se chirurg rozhodne jednotlivě, ale ve všech výše uvedených případech, zkušení profesionálové upřednostňují provádět dvoustupňové operaci. Když nedokonalé počáteční podmínky, poskytuje vyšší úroveň odborných záruk dobrý výsledek.

1. etapa. Tyče. Pro implantaci do kosti a vláknitých prsty kanály používají tyče, na které se vztahují následující požadavky:
1) průřezové rozměry tyče by měla odpovídat velikosti průřezu poškozené šlachy;
2) je tyč musí být dostatečně flexibilní, aby nedošlo k vyrovnání (pooperační) pohybů prstů;
3) tyče, musí být vyrobeny z biologicky inertního materiálu, aby nedošlo k nadměrné zánětlivou reakci okolní tkáně.

V naší praxi používáme PVC lišty s oválným průřezem pěti velikostech (ris.27.2.24):
Mm-mm-6,0x3,5 5,5x3,5 5,0x3,0 4,5x2,3 mm mm mm 4.0x2,5

Obr. 02.27.24. Různé průřezové polyvinylchloridovými tyče (vysvětlení v textu).

Trvání implantace období dán dvěma hlavními faktory: 1) časování tvorby pojivové tkáně kapslí okolo hřídele, a 2) doba trvání období zotavení plného rozsahu pasivního pohybu v kloubů prstů (v přítomnosti kontraktur).

ukázaly histologické studie, že relativně zralý pojivová tkáň kapsle kolem hřídele, vytvořené na konci 2. měsíce po operaci. Na jeho morfologie je ovlivněna tři základní faktory: 1) chirurgické trauma tkaney- 2) tkáňové reakce na implantát a 3), dráždivé pohyby. Po 2 měsících dochází k postupnému zahušťování kapsle tvoří huňaté výstupky. V průběhu doby, velikost klků se postupně zvyšuje. To vedlo k závěru, že minimální doba implantace tyčinek by mělo být 2 měsíce. Následně kvalita kapsle zhoršuje.

Druhým nejdůležitějším kritériem pro trvání doby implantace tyče je termín obnovení celkového objemu pasivních pohybů kloubů prstů. Tohoto cíle je dosaženo pomocí speciálního pohybu vývoje techniky (viz. Kapitola 27.2.6), který často vyžaduje velmi dlouhou dobu. Naplánovat 2. fázi operace je možná pouze po pasivním pohybu v kloubech prstů nebude kompletní pouze hlasitost, ale zatím dost.

tyč implantace technika. Operace schéma:
- přístup;
- excize poškozených konců šlach a tvorbu kostí a vláknité kanálu;
- (odstranění kontraktur v kloubech prstů);
- zavedení tyče do kostní kanálu a fibrotické fixaci jeho distální konec;
- (plast prstencové vaz);
- hemostáza, hojení výplach řešení s antibiotiky a uzávěrem;
- (cross dermepenthesis);
- upevňovací konec středové tyče;
- odvodnění a uzavření rány na předloktí.

Konce poškozené šlachy odstraněny společných pravidel s maximální zachování šlachové pochvy stěnu a prstencovou vazu. Podle svědectví eliminovat kontraktury kloubů prstů (redressatsiya, kapsulotomie a tak dále.).

Potom se fibrotické tyč kanál kostní implantát. Jeho distální konec je připevněn k pevné ponorné švu tkané do distálního interfalangeálního kloubu. V tomto případě musí být závit jednotka se nachází v hloubce rány.

Je vhodné upevnit konec tyče, aby se zachovala distální část GHS v místě připojení k distální falangy. Pro druhou fázi operace to dovolí více bezpečně opravit šlach štěp.

Pod označením nesou plastové prstencové vaz. Následné uzavření rány musí předcházet odstraněním postroje a pečlivou hemostázu v ráně použití bipolární koagulátoru. Po tomto postupu se roztok vláknitý kostí programy se promyje antibiotiky (intravenózní jejich začátek na začátku operace).

Zásadní rozdíl umělecké uzavření rány prsty a ruce je uložení DIP kloubu. Hluboká počet nad sebou vlákna № 6 / 0-7 / 0 tak, že tyč nezůstává v blízkosti i minimální volný prostor. Úspěšné dokončení tohoto důležitého úkolu v mnoha směrech zaručuje nsoslozhnennoe následné hojení ran.

V případě, že měkká tkáň není dost (pro uložení řady hlubokých stehy), použití tkáňového přemístěn kůže štěpu (s přilehlou prstu), nebo provést provedení šnekových tvaru svalů.

Druhá vrstva - kožní stehy - používané běžnými způsoby.

Fixace centrálního konci tyče na odpovídající konec šlachy na předloktí není striktně povinný postup, ale provádí většina chirurgů. Anastomóza „tyč - šlachy“ řeší dva hlavní úkoly. Za prvé, obnova kinematického řetězce umožňuje aktivní prst pohyb (v omezené míře v rámci pooperačních schémat pacienta). To zlepšuje funkční stav svalů a tím urychluje dobu zotavení po výměně tyče na šlachy štěpu.

Za druhé, když druhý stupeň operace je usnadněna detekce všech příslušných prstu šlachy.

upevnění tyče do šlach zóny by měly být umístěny blíže než 5,6 cm od vchodu do karpálního tunelu. Pro upevnění na sobě uložených 1-2 steh.

Je důležité si uvědomit, že při zavření rány na předloktí tyče musí být správně pokryty měkkou tkání, a rána řádným odtokem.

Praxe ukázala, že se zvyšuje riziko infekce podstatně, když se oblast kanál zápěstí implantován více než dvě jádra. Proto je zásadní princip 1. etapy chirurgického zákroku, je nedostatek přímého kontaktu mezi těmito vinutými dvěma sousedními implantáty.

Je důležité používat tyto implantáty pravidel. Při tendoplastike na jeden nebo dva prsty tyče může být instalován po celé délce kabelu od distálního interfalangeálního kloubu dolní třetině předloktí. Pro velký počet poškozených prstů každé z dalších tyčí jen do úrovně nárt v souladu s výše uvedenými předpisy uzavření rány (obr. 27/02/25).

Obr. 02.27.25. Uspořádání hnací tyče na jejich implantaci v několika prstů (vysvětlení v textu).

Na konci operace prstů kartáče uložený v následujících polohách: 1) pro flexi kontraktury v kloubech prstů, nebo v nepřítomnosti kontraktur jsou neohnuté prsty stanovených v poloze s palmární flexe (30 °) na radiokarpální sustave- 2) pro prodloužení kontraktur kloubů prstů odpovídajících spojů flex.

Ve všech případech by měl být adekvátní prokrvení pokožky všech částí prstů a rukou.

Ten není vždy možné s přetrvávajícími rozšíření kontrakturách těchto metakarpofalangeálních kloubů, a vyžaduje speciální přístup (viz. Kapitola 27.10).

2. stupně. Provoz Technika. Náhradní tyč šlachy štěpu, obvykle nepředstavuje žádné technické problémy a je vyroben ze dvou malých přístupů: (viz obr. 27.02.26) v distálním interfalangeální kloub a spodní třetině předloktí.

Obr. 02.27.26. Schéma nahrazení kroky na implantované tyče šlachy štěpu.
a - dostupov- čára b - vytahování tyče a vstoupit do transplantata- - fixaci štěpu.

Distální konec tyče se nachází v tkáních prstu, délka stehu podvázáním a výstup na ránu na předloktí. Současně (nebo postupně), do kanálu podávány šlachy štěpu. Zvláštní pozornost je věnována k pevné fixaci distálních konců štěpu, které vedou k pooperační komplikace časté. Přednostně by měly být k neodstranitelným šlachy stehem, který je spolehlivější.

Při stanovení šlach štěpu v úrovni předloktí nezbytné pro spotřební ones změny zjizvenou tkáň, která jsou přímo sousedící s úzkou oblast šlachy.

Pooperační pacientů provádí na společných zásadách.

Komplikací. Nejnebezpečnější komplikací první fázi operace je hnisající rány. Zvýšené riziko infekčních komplikací během implantace velkým štětcem textilie, pokud jde o cizí tělesa (tyče) vyžaduje dodržování určitých pravidel.

Mezi nejvýznamnější patří:
- přísné dodržování aseptických a antiseptickým pravidel v průběhu zásahu;
- použití relativně bezpečném místě čepy volby štětce v tkáních;
- uzavření ran na povrchu holých jader bez vytváření „mrtvých“ prostorů;
- mytí ránu antibiotiky;
- Zvláštní pozornost je zastavení krvácení;
- kompletní zbytek prstů a rukou během prvních 10-12 dnů po operaci a omezeného nákladu na tyčích následně;
- kompletní antibiotická léčba v pooperačním období.

Praxe ukazuje, že odstranění tyče je nevyhnutelné ve vývoji hnisání, a později se provádí opakované pokusy o opětovné šlachy je často zbytečné.

Další častou komplikací je synovitida, nebo aseptický zánět tkáně obklopující jádro, s výraznou exsudativní reakce. Jeho frekvence může být 8-16%. Synovitida může jít hnisat.

Nejčastěji Synovitida nastane, když nadměrné pohyby operované prstu. Z tohoto důvodu se doporučuje dodržovat následující pravidla brání podráždění tkání obklopujících implantovaný tyč:
- počet pohybů prstu (aktivní a pasivní), by měly být minimalizovány a prováděny v rámci jednotlivých systému rehabilitace;
- v období mezi dvěma kroky, které umožňují udržet kartáč tepla, chladu a podchlazení ostrý kontraindikováno.

Oddíly tyče v distální vazebného místa může být diagnostikována na základě nepřítomnosti aktivních pohybů prstu (je-li šev aplikován na předloktí) nebo rentgenových snímků za použití jádra, vyrobená s rengtenokontrastnymi přísadami.

Je třeba poznamenat, že poloha polyvinylchloridu tyčí může být přesně zaznamenána i na prostých rentgenových snímků z důvodu jejich dostatečnou hustotou. Když se tyč znázorněno brejky reoperace.

Oddíly šlachy štěpu po druhé fázi činnosti jsou častější než jednostupňové po tendoplastiki, a může dosáhnout, respektive 7,6% a 1,1%. V 75% případů se vyskytuje ve štěrbinové oblasti distální interfalangeální kloubu až 2 měsíce po zahájení aktivní pohyby prstem.

Taktika léčby závisí na množství zachované funkce prstu a může vyžadovat druhou operaci.

Speciální varianty dvoustupňového tendoplastiki. Implantace polymerních tyčí může být součástí jiných komplexních rekonstrukční chirurgii. Zejména při přesazování prsty kartáč zavedení tyče do ohýbací šlachy kanálu vytváří příznivější podmínky pro následnou obnovu funkce. To také dále stabilizuje úlomky kostí v osteosyntézy a zjednodušuje pooperační péči.

Při přesazování komplexní klapky na spodní třetině předloktí polymerní tyče může procházet štěpu tkáň pro pozdější provedení 2. stupeň šlach plastu. To je užitečné zejména v případech, kdy se distální a proximální k klapka tkáně vnímavější lože jizvy měnit.

VI Arkhangelsk, VF Kirillov

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné