Farmakologie dynamika antimikrobiální rezistence nozokomiálních infekcí na JIP

Dinamikaantibiotikorezistentnosti P. aeruginosa To je znázorněno na obr. 4.
Na rozdíl od rodinného otpredstaviteley Enterobacteriaceae mezi Kmeny P. aeruginosa kkarbapenemnam odpor není neobvyklé. Tak mezhdumeropenemom a imipenem ne vždy nablyudayutperekrestnuyu odpor. Chastotuchuvstvitelnosti nejnižší organismus pro tyto pozorované AB V 1998 g (82% citlivými kmeny). Všechny kmeny izolované v roce 1999 byly citlivé na meropenem, kimipenemu byly citlivými kmeny 85% a 15% obladalipromezhutochnoy citlivosti.
Dynamika citlivost ktseftazidimu a piperacilin / tazobaktam měl skhodnyyharakter. V roce 1997 četnost izolaci citlivých kmenů a 1999. To bylo podobné, a v roce 1998 byl otmechenorezkoe snížení citlivosti na 34 a 38%, v daném pořadí.
Nejnižší úroveň citlivosti na gentamicin bylotmechen v roce 1998, v roce 1999, je citlivost vozroslado 90%. Podobná citlivost na dynamiku růstu bylaotmechena a ciprofloxacin.
Pozorování dinamikoyantibiotikorezistentnosti skupiny mikroorganismůAcinetobacterspp. jsou znázorněny na obr. 5.
Bylo zjištěno, odolnost vůči karbapenemy pro periodnablyudeniya. Citlivost Ktseftazidimu se snížil z 75% v roce 1997 g byla zjištěna v roce 1999 v roce 1998 výrazný nárůst této částky na 52%, což však nelze postupovat na 58% v roce 1999 kpiperatsillinu / tazobaktamu (40%), frekvence citlivosti g.Naimenshaya úrovni dostatečné pro použití AB v tselyahempiricheskoy terapii.
V průběhu doby pozorování otmechenatendentsiya mírném zvýšení citlivosti kgentamitsinu, v roce 1999 toto číslo dosáhne 35%.
citlivostAcinetobacterspp. Ciprofloxacin se značně liší predelah.V 1997 to bylo 75% v roce 1998 bylootmecheno prudký pokles - 30%, v roce 1999 citlivost g.uroven zvýšil na 52%.
Gram-pozitivní mikroorganismy. Sredimetitsillinchuvstvitelnyh koagulazonegativnyhstafilokokkov během doby pozorování byly obnaruzhenyedinichnye kmenů rezistentních na ceftazidim, ciprofloxacin gentamitsinui.

Obsuzhdenie.Monitoring citlivosti k antibiotikům patogenů GIkak základě racionální terapii nozokomiálních infekcí v ORvybor adekvátní empirický kauzální léčba imeetosobo důležitý. Správná volba baterie při infektsiyahv PRS je třeba provádět dostatečně rychle poskolkuzaderzhka se jmenováním léku, který je aktivní v otnosheniivozbuditelya infekce může vést k neblagopriyatnomuiskhodu. Proto se v posledních letech řada studií [2-6] jasně prokázaly, že ventilátor-assotsiirovannoypnevmonii (VAP) jmenování nedostatečné léčby (aplikovat nesoulad AB chuvstvitelnostietiologicheskih prostředky podle retrospektivnogoanaliza) je hlavní nezávislý rizikový faktor spojený s úmrtností. A to i po antibiotické léčbě sluchaekorrektirovki polucheniyarezultata mikrobiologické studie sohranyalsyavysoky riziko úmrtí.
Když GOP v souvislosti s raznoobraziemetiologicheskih látkami a nedostatkem jasné komunikace mezhduklinicheskoy obrázku a etiologii onemocnění rezkovozrastaet role mikrobiologické diagnostiki.Znachitelny iskhodovlecheniya zajímavé porovnat pacientů s pneumonií pomocí razlichnyhpodhodov diagnózy tohoto onemocnění [7]. V odnoygruppe pacientů použít invazivní metody polucheniyamateriala (bronchoskopie s použitím chráněné kartáč), jeho posouzení na Gramovo barvení a posleduyuscheebakteriologicheskoe studie v jiném gruppematerial připraví endotracheální aspirace, povaha ostatních diagnostických postupů byl zhe.AB pouze podávány, pokud existují důkazy v bakterialnogovospaleniya materiál nebo přidělení klinicheskiznachimyh mikroorganismy. Primárním měřítkem dlyanaznacheniya AB byl výsledek rychlé issledovaniyamazkov, Gram-obarvený, v důsledku další korrektirovkaprovodilas bakteriologicheskogoissledovaniya. Studie byloustanovleno, že diagnóza invazivní naosnove vodivého metody výroby materiálů pozvolyalosvoevremenno zvolit vhodnou terapii. V tomto gruppebolnyh úmrtnost byla výrazně nižší.
Nicméně praktikebystraya mikrobiologická diagnostika a otsenkaantibiotikochuvstvitelnosti patogeny GI vozmozhnydaleko ne vždy. V takových situacích edinstvennymiorientirami zvolit adekvátní empirické terapiiyavlyaetsya informace o etiologické struktuře GIrazlichnoy lokalizaci a antibiotikochuvstvitelnosti.Krome monitorování údajů odrážejících sostoyanieantibiotikorezistentnosti nozokomialnyhinfektsy patogenů v závodě v daném okamžiku, značný zájem je výsledkem rezistence vůči antibiotikům v otsenkidinamikidlouhou dobu. To etoyprobleme věnoval uvedené v tomto rabotedannye.
Vzhledem k tomu, práce nebyla vzadachi studie etiologicheskoystruktury infekce na operačním sále, používat dannyeneobhodimo s jistou opatrností. Ve stejné vremyaanaliz dynamika antibiotikochuvstvitelnosti pozvolitvyyavit některé dlouhodobé trendy a naiboleeeffektivnye AB k léčbě infekcí způsobených známou stanovení etiologiido antibiotické citlivosti ihvozbuditeley.
Etiologického činidla nozokomialnyhinfektsy struktura podle jiného profilu 700 nebo v oblasti výzkumu v NNIS systému (National nozokomiálních infekcí Surveillance, USA), je uvedeno v tabulce [8].
Jak vyplývá z výše uvedených údajů, gram-negativní bakterie hrají zásadní roli vetiologii GOP respiračního a močového traktu, prikotoryh sdílet uvedené mikroorganismy prihoditsyaokolo 40% případů. Etiologie infekcí krovotokanaibolshee význam grampolozhitelnyemikroorganizmy (stafylokoky a enterokoky) rolgramotritsatelnyh bakterií podstatně nižší (asi 15%).
Analizdannyh získané v průběhu dynamického pozorování zaantibiotikorezistentnostyu klinicky nejvíce znachimyhgramotritsatelnyh mikroorganismy v OR, pozvolyaetsdelat řada závěrů.
Infekce způsobené E. coli,představovat nejmenší problém pro etiotropnoyterapii. Nicméně by neměla být považována za empirické terapie nadezhnyhsredstv IIIpokoleniya cefalosporiny, piperacilin / tazobaktamu a gentamicinu, jako úroveň citlivosti na ně pouze votdelnye sledovaná období bylo 80%. Nalichieassotsiirovannoy odolnost vůči cefalosporinům a gentamicinu IIIpokoleniya svoystvomvozbuditeley typický GOP. Tento jev se vztahuje k lokalizaci genů, které určují produkci b-laktamazrasshirennogo aminoglikozidmodifitsiruyuschihfermentov spektra a za stejných plazmidů, které obespechivaetih společné šíření. Tento trend ksnizheniyu citlivost na tsiprofloksatsinustavit zpochybnily možnost širokého ispolzovaniyaetogo AB pro empirickou léčbu.
V této studii kmenyE. coli, ustoychivyhk karbapenemy, důraz byl však literatureimeyutsya několik zpráv o přidělení takihmikroorganizmov [9].
Léčba infekcí vyzvannyhmikroorganizmami druh Klebsiella, Jedná se o mnohem boleeslozhnuyu úkol. Mechanismy odolnosti Klebsiella vomnogom podobné těm z E. coli, odnakochastota jejich šíření je mnohem širší. Tak, v hodeodnogo z multicentrických studií vRossiyskoy federaci v roce 1999, v rasprostraneniyaESBL frekvenci (způsobující odolnost vůči cefalosporiny IIIpokoleniya) se pohyboval v různých institucích do93 od 0% [10]. Stejný širokou škálu chastotyrasprostraneniya b-laktamázy rozšířeného spektra je detekován a vstup mezinárodních studií multicentrických. Takže Babini a Livermore v letech 1997-1998. nalezené votdelnyh nemocnice v západní Evropě jsou rozdíly v chastotedetektsii těchto enzymů od 0 do 83% [11].
Podle proektaMYSTIC, prováděné v 33 centrech v různých zemích (29 center ve 10 evropských zemích), v roce 1998 chastotavydeleniya Klebsiella produkující ESBL v razlichnyhgeograficheskih regiony také měnit od 0 do83% [12]. Nejvyšší výskyt ESBL šíří bylaotmechena v Itálii, Polsku a Ruské federace.
Identifikován v nastoyaschemissledovanii extrémně nízká frekvence chuvstvitelnostiklebsiell III generace cefalosporinů, piperacilin / tazobaktam a gentamicin podsomnenie zvyšuje možnost širokého použití těchto AB vkonkretnom OR. Během posledních dvou let v léčbě GI umožňuje růst stability zřetelně snížil znachenietsiprofloksatsina. Tak, karbapenemy ostayutsyaprakticheski znamená pouze léčby kraynetyazhelyh GOP způsobené Klebsiella.
Mezi skupiny mikroorganismůEnterobacter chastotachuvstvitelnosti na cefalosporiny III generace ipiperatsillinu / tazobaktamu pro období nablyudeniyakolebalas na 70% (s výjimkou roku 1998, kogdaetot údaj byl výrazně nižší). Je zřejmé chtoukazannye produkty si zachovávají svou hodnotu, když lecheniityazhelyh GI způsobených mikroorganismy uvedených, ale pravděpodobnost selhání je významné. Vslozhivsheysya situace citlivosti nízkofrekvenčního a kgentamitsinu odolného etogopokazatelya snížení tendence ke zvyšování ciprofloxacin znacheniekarbapenemov prostředků, jako jsou empirické léčbě infekcí způsobených mikroorganismy skupiny
Enterobacter.
Podle MYSTIC projektu drugihgeograficheskih kraje (Velká Británie, Polsko, Izrael), četnost nadprodukci mikroorganizmů etoygruppy chromozomální betalaktamázám a etimifermentami zprostředkované rezistence k piperacilinu / tazobaktamu bylasuschestvenno vyšší než v Ruské federaci.
Léčba infekce způsobené P. aeruginosa, Je to jeden z nejobtížnějších problemklinicheskoy chemoterapii, protože závažnosti těchto zabolevaniyi většího umikroorganizma mechanismů rezistence. Pseudomonas aeruginosa je schopna formirovatustoychivost všech známých dnes denantibakterialnym drog. Co se týče drugihvozbuditeley GI pro tento organismus harakternoklonalnoe rozšířila v nemocnicích, když za určitých podmínek dochází selektsiyamnozhestvennoustoychivyh klony. Tyto klony poluchayutsuschestvennye selektivní výhodu a mohou vyzyvatvspyshki GOP. Tvorba stabilních klonů závisí ottaktiki a rozsah AB, v jejich skorostrasprostraneniya ovlivněny řadou faktorů kotoryhzatrudnen účtu.
Analizpoluchennyh údajů vyplývá, že v roce 1998 došlo k vypuknutí zloděj GI způsobena kmeny mnozhestvennoustoychivymi P. aeruginosa. V této době, je převládající kmenů prostor (asi 70% z celkového vydelennyhmikroorganizmov) odolné bolshinstvuantipsevdomonadnyh přípravky (ceftazidim, piperacilin / tazobaktam, Gentamicin itsiprofloksatsinu). Menší část obladalaustoychivostyu kmenů a karbapenemy, tj moglaby kategorizovány "panrezistentnyh".Lechenie infekce způsobené kmeny yavlyaetsyana dnes prakticky nerozpustný problemoydlya chemoterapii. Určitá hodnota lecheniyainfektsy způsobené "panrezistentnymi"kmeny Pseudomonas aeruginosa, může mít polymyxin, ale údaje o klinické účinnosti tohoto ABogranicheny a neumožňují formulovat odnoznachnyerekomendatsii.
V roce 1999 se situace výrazně zlepšila a bolshinstvovydelennyh mikroorganismy byly citlivé kbolshinstvu antipsevdomonadnyh léky. výběr Opredelennyyinteres je v této době vremenineskolkih kmenů P. aeruginosa se sníženou citlivostí vůči imipenemu, nosohranyavshih citlivost na meropenem, ceftazidim ipiperatsillinu / tazobaktamu. Takové kmeny dostatochnochasto popsány v odborné literatuře, je mechanismus citlivosti na imipenem izbiratelnogosnizheniya spojené protein vnější membrány sdefektami D₂, prostřednictvím které se obvykle citlivé na imipenem proiskhodittransport akční cíl [13].
Planiruyaempiricheskuyu léčba infekcí způsobených P. aeruginosa, neobhodimoimet na paměti, že vzhledem k rozmanitosti v praxi mehanizmovrezistentnosti možné splnit kmenů z velmi odlišných fenotypů rezistence. V posledniegody pozornost přilákal takové mehanizmustoychivosti Pseudomonas jako aktivní odstranění vyvedenie.Aktivnomu může podléhat významné praktické vseklinicheski AB, s výjimkou imipenem ipolimiksina [14].
Atsinetobakterii jsou tipichnymiopportunisticheskimi patogeny - patogeny GI vyskytující není tak těžké, jak Pseudomonas. Chaschevsego které způsobují VAP. Atsinetobakterii přiděleno izvneshney prostředí, mají tendenci být citlivý na bolshinstvuantibakterialnyh drogy, ale velmi rychle se stala gospitalnyhusloviyah determinantyustoychivosti. V průběhu doby pozorování označen chetkayatendentsiya snížit citlivost mikroorganismů ktseftazidimu, piperacilin / tazobaktamu itsiprofloksatsinu. Citlivost na gentamitsinuneznachitelno kolísaly, zůstaly na nízké úrovni. Posostoyaniyu pro 1998-1999. Žádné izperechislennyh přípravky nemohou být považovány za kachestvenadezhnogo znamená empirické léčby protože chastotavydeleniya citlivými kmeny méně než 60%. Karbapenemypredstavlyayutsya tseleyempiricheskoy nejvýhodnější pro léčbu infekcí vyzyvaemyhatsinetobakteriyami.
Výsledky tohoto výzkumu rasprostraneniyurezistentnosti v nemocnici ER Rossiiimeet smysl ve srovnání s hlavními trendy zjištěné v průběhu projektu a MYSTIC dlyaEvropy charakteristiky jako celku [15]. MYSTIC Projekt si klade za cíl izuchenierasprostraneniya antibiotická rezistence u institucí, které používají meropenem mají specifickou kategoriybolnyh: v obecném jednotce intenzivní péče, pacienti smukovistsidozom a neutropenie.
Jak je uvedeno kategoriipatsientov obdržet nejmasivnější antibakterialnuyuterapiyu, se vyznačují maximální riziko selektsiiustoychivyh mikroorganismy. Když monitoringeantibiotikorezistentnosti mezi těmito skupinami vysokaveroyatnost nejvíce včasné odhalení nových mehanizmovustoychivosti a distribučních trendů. Během pozorování 3y.o. meropenemu zůstal Nejaktivnější ABV proti gram-negativním mikroorganismům. Pomeroy klesající aktivita antibiotikiraspolagalis studoval takto: Meropenem > imipenem> ciprofloxacin > gentamicin = ceftazidim >piperacilin / tazobaktam. V průběhu sledovaného období žádná bylovyyavleno tendence ke zvýšení stability kkarbapenemam, ve stejné době, frekvence stability kftorhinolonam a aminoglykosidy zřetelně zvýšila.
By neblagopriyatnymtendentsiyam platí také široce rasprostranenieproduktsii ESBL v Itálii, Rusku a Polsku, v těchto zhestranah označeny nejvyšší frekvence rasprostraneniyaustoychivosti na aminoglykosidy. Nejmenší urovenustoychivosti všichni studovali AB uvedeno v Germanii.Naibolee pravděpodobné, že rozdíly v rasprostraneniiustoychivosti spojováno s charakteristickými znaky taktikiantibakterialnoy terapie v jednotlivých zemích. Logichnopredpolozhit že změna taktiky antibakterialnoyterapii urovnyaantibiotikorezistentnosti může vést ke změně. S ohledem na zjevné Rossiinaibolee akce zaměřené naogranichenie šíření rezistence, snížení spotřeby by mělo bytznachitelnoe účely AB vprofilakticheskih.
Při posuzování celkové ošetření vozmozhnostiempiricheskoy závažného GI způsobil veduschimigramotritsatelnymi mikroorganismy by měly ryadzaklyucheny.
1.Dazhe případě, že výsledky mikrobiologických testů nevsegda mohou být použity pro včasné obosnovaniyavybora AB u jednotlivých pacientů, oni udrží svoyutsennost empirické plánování terapie vuchrezhdenii obecně.
2. Dosavadní stav techniky vurovne výrazné výkyvy citlivosti spojené s periodicheskimivspyshkami GOP tendencí snizheniyachuvstvitelnosti III generace cefalosporinů, piperacilinu / tazobaktamu, aminoglykosidy itsiprofloksatsinu. Tento trend bude pravděpodobně budetsohranyatsya a v dohledné budoucnosti, takže možnost empirických budutsokraschatsya primeneniyuperechislennyh drogy a zvyšující se nároky kkachestvu a rychlost mikrobiologické diagnostiky.
3. planirovaniyaempiricheskoy léčba těžké GI v hlavním nebo znachenieimeet igramotritsatelnyh výslovného diferenciaci grampozitivních mikroorganismů.

• Pripreimuschestvenno gram negativní etiologie bolezninaibolee spolehlivé prostředky empirických terapiiyavlyayutsya karbapenemy, například meropenem.
• Schopnost používat jiné empirické AB (generace cefalosporinů III-IV zaschischennyhpenitsillinov fluorochinolony a aminoglykosidy) se stanoví pomocí místních podmínek, jsou ispolzovaniemozhet být spojeny s rizikem klinicheskoyneudachi.
• Odolnost vůči karbapenemům sredipredstaviteley rodině Enterobacteriaceae na sihpor extrémně vzácné. Ve stejné době, frekvence ustoychivostisredi P. aeruginosa shirokihpredelah se může lišit v závislosti na čase a geograficheskogoregiona.
• Pripreimuschestvenno gram-pozitivní etiologie lecheniedolzhno být plánována na základě role veroyatnostietiologicheskoy metitsillinrezistentnyhstafilokokkov
• (b-laktamových antibiotik nebo vankomycin)

4. jmenování karbapenemovneobhodimo pamatovat mikroorganismy prirodnoustoychivyh na tyto léky (S. maltophilia, E. faecium, metitsillinrezistentnyestafilokokki).

literatura
1.National výbor pro klinické laboratorní standardy. (1999). Výkonnostní normy pro antimikrobiálnínáchylnost testing- Ninthinformational doplnit M100-S9, sv. 18 N1.
2. Marin H. Kollef, MD. Ventilátorové pneumonie: Význam ofInitial Empirická antibiotická Selection. Infect Med 2000-17 (4): 278-83.
3.Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, et al. Dopad BALdata na terapii a výsledek ventilátorem associatedpneumonia. Hrudníku. 1997- 111: 676-85.
4. Alvarez-Lermy F. modifikace ofempiric antibiotická léčba u pacientů s pneumoniaacquired na jednotce intenzivní péče. ICU-AcquiredPneumonia Study Group. Intensive Care Med 1999- 22: 387-94.
5. RelloJ, Gallego M, Mariscal D, et al. Hodnota routinemicrobial vyšetřování ventilátorem associatedpneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1997- 156: 196-200.
6. Kollef MH, odděleních. Vliv mini-BAL kultur na patientoutcomes: důsledky pro správu antibiotika ofventilator pneumonie. Hrudník 1998- 113: 412-20.
7. FagonJ-Y, Chastre J, Wolff M, et al. Invazivní a NoninvasiveStrategies pro řízení SuspectedVentilator pneumonie randomizované studii. AnnIntern Med 2000- 132: 621-30.
8. Zpráva ze systému NNIS. Amer JInfect Control 1999- 27- 520-32.
9. Stapleton, P. D., Shannon K. P., francouzský G.L. Karbapenem Odpor v Escherichia coliAssociated plazmidem určené CMY-4 beta -LactamaseProduction a ztráta vnější membrány Protein.Antimicrob Agents Chemother 1999- 43: 1206-10.
10. Sidorenko SV, StrachunskiyL.S., Akhmedova LI, Beloborodov VB Bogomolov NS, LV Bolshakov, Dehnich AV Karabak VI, Malikov VE, Polikarpov SV, Rudnev VA, Jakovlev VP, PavlovaM.V. Výsledky multicentrické issledovaniyasravnitelnoy aktivitě cefepimu a další antibiotikovv proti patogenům těžkých nozokomiálních infekcí (program "Micromax"). Antibiotika ihimioterapiya 1999- 11: 7-13.
11. Babini G. S., odolnost Livermore D.M.Antimicrobial mezi Klebsiella spp.colledíž z jednotky intenzivní péče inSouthern a západní Evropě v letech 1997-1998. JAntimicrob Chemother 2000- 45: 183-9.
12. Turner P. J., J. M. Greenhalgh, Edwards J. R., J. McKellar mystik ((meropenem Roční Citlivost testu InformationCollection) programové Intern J Antimicrob Agents 1999-13 :. 117-25.
13. Yoneyma H., Nakae T. Mechanismus efficientelimination imipenemu odolné proti Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob. Agents Chemother 1993- 37: 2385-90.
14.Masuda, N., Sakagawa E., Ohya S., Gotoh N., TsujimotoH., A Nishino T. Substrát Specifika ofMexAB-OprM, MexCD-OprJ a MexXY-OprM efluxní pumpa inPseudomonas aeruginosa. Antimicrob agentura Chemother2000- 44: 3322-7.
15. Goossens H. pro MYSTIC Study Group (European centresonly). J Antimicrob Chemother 2000- 46 (Téma T2): 39 až 52.

S.V.Sidorenko, S.P.Rezvan, S.A.Grudinina, G.V.Sterhova

Státní vědecká Center of Antibiotics, Moskva

Nozokomiální infekce (GI) jsou významnou příčinou úmrtnosti délky iudlineniya pobytu pacientů v otdeleniyahreanimatsii (RR) v různých oblastech. Nekotoryevozbuditeli GOP, protože největší frekvence rasprostraneniyapriobretayut prvořadý význam. Mezi ně patří gramotritsatelnyhmikroorganizmov takihpredstaviteley rodinuEnterobacteriaceae, jak Escherichia coli,Klebsiella spp.,Enterobacter spp. Prvořadý význam mají nefermentiruyuschihmikroorganizmov P. aeruginosa aAcinetobacter spp. Sredigrampolozhitelnyh mikroorganismy hlavní znachenieimeyutStaphylococcus aureus a koaguláza-negativní stafylokoky aEnterococcusspp.
Léčba GIV může být do značné míry zatrudnenorasprostraneniem odpor mezi nimi patogeny. Kmehanizmam stability, vytvoření většiny problémů vterapii označuje produkty b-laktamazrasshirennogo druh spektrum mikroorganismůKlebsiella aE. coli .Mikroorganismy produkující tyto enzymy proyavlyayutustoychivost cefalosporinu z I. až III generace a částečně členů IV generace, to znamená, kantibiotikam (AB), která tvoří základ léčby tyazhelyhinfektsy. Problém je ještě umocněn tím, že rutinní stability metodyvyyavleniya spojené s produktyb -laktamázy rozšířeného spektra, v 30-40% případů neukazují mechanismus a otsenivayutustoychivye kmenů jako citlivé.
Odolnost vůči cefalosporinům IIIpokoleniya může vykazovat a mikroorganismy skupinyEnterobacter,Citrobacter,Serratia. Fyzikální a chemická stabilita spojené s výrobou etihmikroorganizmovb -laktamazdrugoy skupina, tzv chromozomální class S.Suschestvennoe praktický význam takzheustoychivost členy rodinyEntero-bacteriaceae kaminoglikozidnym AB a fluorochinolony v podavlyayuschembolshinstve případech se tyto mikroorganismy sohranyayutchuvstvitelnost na karbapenemy.
Významné obtíže praktikelecheniya GI spojené se rezistentních kmenůP. aeruginosa.Mikroorganismus může vykazovat odolnost kantipsevdomonadnym cefalosporiny (ceftazidim), fluorochinolony a karbapenemy.
Vzhledem k rozmanitosti patogenů mehanizmovustoychivosti GOP pro jejich efektivní údajů terapiineobhodimy o prevalenci institucí a úřadů odolnost proti vkonkretnyh. To rabotavypolnena pod mezinárodním mnogotsentrovogoproekta Meropenem Roční Citlivost testu InformationCollection (MYSTIC) a zabývající se studiem odolnosti vůči antibiotikům dinamikirasprostraneniya sredivozbuditelnoy GI v OR GKB &lsaquo-7 Moskva. Glavnayazadacha MYSTIC programu, jehož účastníci yavlyayutsyabolee 50 výzkumných středisek na pěti kontinentech, je to, že každý rok po dobu minimum5 let porovnávat citlivost různých shtammovmikroorganizmov na meropenem, a řadu dalších AB, nejčastěji používané k léčbě závažné infektsiyv nemocnice.

imetodyVsootvetstvii materiály MYSTIC mezinárodní program v techenietreh letech (1997-1999 gg.) v PR GKB &lsaquo-7 Moskvyprohodil sbírkových kmenů od pacientů s GI razlichnoylokalizatsii. Do studie bylo zahrnuto každoročně 100posledovatelnyh igrampolozhitelnyh kmeny gram-negativní mikroorganismy (20mikroorganizmov ne více než jeden z téhož druhu a ne více odnogoshtamma od pacienta). Studie nebyla vklyuchalimikroorganizmy mají přirozený odpor kkarbapenemam:Stenotrophomonas maltophilia, Enterococcusfaecium,stafylokoky rezistentní stafylokoky.
zdroje Vydeleniyashtammov byly: je krev, mozkomíšní, moč, hojení výboj, sputum, endotracheální aspirovat, a další.
Minimální inhibiční koncentrace (MIC) antibiotik proti vydelennyhmikroorganizmov seriynyhmikrorazvedeny určeném dvojnásobně v souladu s doporučeními ikriteriyami National Committee for Clinical LaboratoryStandards (NCCLS) [1]. Vyšetřován aktivnostmeropenema, imipenem, ceftazidim, piperacilin / tazobaktam, gentamicin itsiprofloksatsina.
Pro detekci produktůb-laktamazrasshirennogo spektrum (ESBL) hodnocena takzhechuvstvitelnost mikroorganismy kombinatsiitseftazidima a kyseliny klavulanové. kmeny E. coli aKlebsiella spp. otsenivalikak produkující ESBL, v případě, že MIC ceftazidimu byl ravnaili překročení 2,0 ug / ml a snížil na 4 a boleerazvedeniya v přítomnosti kyseliny klavulanové. Takieshtammy považovány za rezistentní k generace III vsemtsefalosporinam (cefotaxim, ceftazidim tseftriaksonui).

Výsledky Údaje o dynamice antibiotické rezistenceE. coli Doba zaanaliziruemy jsou uvedeny na Obr. 1.
Jak by měla izpoluchennyh data pro 3-leté sledování urovenchuvstvitelnostiE.colina karbapenemy nezměnila, stabilní shtammovobnaruzheno nebyl. Frekvenční stabilita kpiperatsillinu / tazobaktamu neprošly suschestvennyhizmeneny a udržována na nízké urovne.Osobennostyu Tento přípravek byl relativně vysokiyprotsent kmenů s intermediární urovnemchuvstvitelnosti. Tendence k rosturezistentnosti generace cefalosporinů III: 1999 g.chuvstvitelnost zachován pouze 60% kmenů.
Chastotachuvstvitelnosti gentamicin properiodnablyudeniya pohybovat v širokém rozmezí, od roku 1997 do roku 1998. Pozorovali jsme růst tohoto ukazatele 45 až 90%, a v roce 1999 - sníží na 65%.
Pokud se v letech 1997-1998. kmenyE. coli, ustoychivyhk ciprofloxacin byly nalezeny v roce 1999, 20% z nich byly rezistentní k léku.
Výsledky nablyudeniyaza dynamika antibiotické rezistenceKlebsiella spp. privedenyna Obr. 2.
Tyto výsledky naznačují, že zachování citlivost 100% na karbapenemy Klebsiella na protyazheniivsego období. Tyto údaje jsou v souladu smirovym zkušenost ukazuje extrémně redkomvydelenii kmeny mikroorganismů odolného kimipenemu nebo meropenem. Zároveň otmechaetsyakrayne vysokofrekvenční stabilityKlebsiella spp. generace ktsefalosporinam III spojená s produktsieyplazmidnyhb-laktamázy rozšířeného spektra. V roce 1997 g.chuvstvitelnost tyto AB zachováno 40% kmenů, bylo v roce 1998 - pouze 10% kmenů. V roce 1999 chastotachuvstvitelnosti mírně zvýšil (na 28%), odnakoetot úroveň zabraňuje použití cefalosporiny IIIpokoleniya jako prostředek empirické terapiiinfektsy způsobené Klebsiella. V podstatě se jedná o konstantní proud Vypuknutí GI způsobil shtammamiklebsiell produkující ESBL.
Obr. 1. Dinamikaantibiotikochuvstvitelnosti Encherichia coli(% citlivými kmeny).

Obr. 2. Dinamikaantibiotikochuvstvitelnosti Klebsiella spp. (% citlivými kmeny).

Obr. 3. Dinamikaantibiotikochuvstvitelnosti Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Morganella spp. (GruppaEnterobacter) (% citlivými kmeny).

Obr. 4. Dinamikaantibiotikochuvstvitelnosti P. aeruginosa(% citlivými kmeny).

Obr. 5. Dinamikaantibiotikochuvstvitelnosti Acinetobacter spp. (% citlivými kmeny).

Dynamika citlivosti Klebsiella kpiperatsillinu / tazobaktamu podobný tomu, který je popsán, ale ukazatele poabsolyutnym o něco vyšší, než ktsefalosporinam III generace. Navzdory skutečnosti, žeb-laktamázu rozšířeného spektra podavlyayutsyatazobaktamom citlivost k tomuto antibiotiku neprevyshaet 40%, tato skutečnost může být obyasnitgiperproduktsiey enzymy.
citlivost Klebsiella spp. kgentamitsinu neznachitelnokolebalas během doby pozorování, ale nepřekročila 36%, což isklyuchaetvozmozhnost široké uplatnění AB dlyaempiricheskoy terapie.
Po dobu tří let nablyudeniyabyla poznamenán silným sklonem ke snížení Klebsiella urovnyachuvstvitelnosti na ciprofloxacin, v roce 1999 g.etot obrázku byl 68%.
Povaha dinamikiantibiotikorezistentnosti skupiny mikroorganismůEnterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Morganellaspp. je zobrazen na obr. 3.
Je zřejmé, že v posledních třech letech nablyudeniyasredi skupiny mikroorganismů Enterobacter odolný vůči karbapenemům shtammovvyyavleno nebyl. Odolnost vůči cefalosporinům IIIpokoleniya měnit v průběhu tohoto období vdostatochno širokém rozmezí, s nejnižší frekvencí (52%) citlivé kmeny byly izolovány v roce 1998 g. Analogichnuyudinamiku pozorované a odolného kpiperatsillinu / tazobaktamu. Funkce kombinirovannogoAB citlivost byla frekvence kmeny relativně vysoké úrovni spromezhutochnym.
Z hlediska frekvence vydeleniyashtammov rezistentní na gentamicin, nablyudaliprotivopolozhnuyu dynamiku. V roce 1998 byl obnaruzhenanaibolshaya míra citlivosti (60%). Nicméně dazheetot číslo nemůže být považováno za přijatelné dlyaobosnovaniya použít AB v empirické léčby.
Snizheniechuvstvitelnosti ciprofloxacin ustoychivyyharakter nosil po celou dobu pozorování.
Etiologické struktura (přidělení frekvence v%) nozokomiálních infekcí různého lokalizace [8]

Dinamikaantibiotikorezistentnosti P. aeruginosa To je znázorněno na obr. 4.
Na rozdíl od rodinného otpredstaviteley Enterobacteriaceae mezi Kmeny P. aeruginosa kkarbapenemnam odpor není neobvyklé. Tak mezhdumeropenemom a imipenem ne vždy nablyudayutperekrestnuyu odpor. Chastotuchuvstvitelnosti nejnižší organismus pro tyto pozorované AB V 1998 g (82% citlivými kmeny). Všechny kmeny izolované v roce 1999 byly citlivé na meropenem, kimipenemu byly citlivými kmeny 85% a 15% obladalipromezhutochnoy citlivosti.
Dynamika citlivost ktseftazidimu a piperacilin / tazobaktam měl skhodnyyharakter. V roce 1997 četnost izolaci citlivých kmenů a 1999. To bylo podobné, a v roce 1998 byl otmechenorezkoe snížení citlivosti na 34 a 38%, v daném pořadí.
Nejnižší úroveň citlivosti na gentamicin bylotmechen v roce 1998, v roce 1999, je citlivost vozroslado 90%. Podobná citlivost na dynamiku růstu bylaotmechena a ciprofloxacin.
Pozorování dinamikoyantibiotikorezistentnosti skupiny mikroorganismůAcinetobacterspp. jsou znázorněny na obr. 5.
Bylo zjištěno, odolnost vůči karbapenemy pro periodnablyudeniya. Citlivost Ktseftazidimu se snížil z 75% v roce 1997 g byla zjištěna v roce 1999 v roce 1998 výrazný nárůst této částky na 52%, což však nelze postupovat na 58% v roce 1999 kpiperatsillinu / tazobaktamu (40%), frekvence citlivosti g.Naimenshaya úrovni dostatečné pro použití AB v tselyahempiricheskoy terapii.
V průběhu doby pozorování otmechenatendentsiya mírném zvýšení citlivosti kgentamitsinu, v roce 1999 toto číslo dosáhne 35%.
citlivostAcinetobacterspp. Ciprofloxacin se značně liší predelah.V 1997 to bylo 75% v roce 1998 bylootmecheno prudký pokles - 30%, v roce 1999 citlivost g.uroven zvýšil na 52%.
Gram-pozitivní mikroorganismy. Sredimetitsillinchuvstvitelnyh koagulazonegativnyhstafilokokkov během doby pozorování byly obnaruzhenyedinichnye kmenů rezistentních na ceftazidim, ciprofloxacin gentamitsinui.

Obsuzhdenie.Monitoring citlivosti k antibiotikům patogenů GIkak základě racionální terapii nozokomiálních infekcí v ORvybor adekvátní empirický kauzální léčba imeetosobo důležitý. Správná volba baterie při infektsiyahv PRS je třeba provádět dostatečně rychle poskolkuzaderzhka se jmenováním léku, který je aktivní v otnosheniivozbuditelya infekce může vést k neblagopriyatnomuiskhodu. Proto se v posledních letech řada studií [2-6] jasně prokázaly, že ventilátor-assotsiirovannoypnevmonii (VAP) jmenování nedostatečné léčby (aplikovat nesoulad AB chuvstvitelnostietiologicheskih prostředky podle retrospektivnogoanaliza) je hlavní nezávislý rizikový faktor spojený s úmrtností. A to i po antibiotické léčbě sluchaekorrektirovki polucheniyarezultata mikrobiologické studie sohranyalsyavysoky riziko úmrtí.
Když GOP v souvislosti s raznoobraziemetiologicheskih látkami a nedostatkem jasné komunikace mezhduklinicheskoy obrázku a etiologii onemocnění rezkovozrastaet role mikrobiologické diagnostiki.Znachitelny iskhodovlecheniya zajímavé porovnat pacientů s pneumonií pomocí razlichnyhpodhodov diagnózy tohoto onemocnění [7]. V odnoygruppe pacientů použít invazivní metody polucheniyamateriala (bronchoskopie s použitím chráněné kartáč), jeho posouzení na Gramovo barvení a posleduyuscheebakteriologicheskoe studie v jiném gruppematerial připraví endotracheální aspirace, povaha ostatních diagnostických postupů byl zhe.AB pouze podávány, pokud existují důkazy v bakterialnogovospaleniya materiál nebo přidělení klinicheskiznachimyh mikroorganismy. Primárním měřítkem dlyanaznacheniya AB byl výsledek rychlé issledovaniyamazkov, Gram-obarvený, v důsledku další korrektirovkaprovodilas bakteriologicheskogoissledovaniya. Studie byloustanovleno, že diagnóza invazivní naosnove vodivého metody výroby materiálů pozvolyalosvoevremenno zvolit vhodnou terapii. V tomto gruppebolnyh úmrtnost byla výrazně nižší.
Nicméně praktikebystraya mikrobiologická diagnostika a otsenkaantibiotikochuvstvitelnosti patogeny GI vozmozhnydaleko ne vždy. V takových situacích edinstvennymiorientirami zvolit adekvátní empirické terapiiyavlyaetsya informace o etiologické struktuře GIrazlichnoy lokalizaci a antibiotikochuvstvitelnosti.Krome monitorování údajů odrážejících sostoyanieantibiotikorezistentnosti nozokomialnyhinfektsy patogenů v závodě v daném okamžiku, značný zájem je výsledkem rezistence vůči antibiotikům v otsenkidinamikidlouhou dobu. To etoyprobleme věnoval uvedené v tomto rabotedannye.
Vzhledem k tomu, práce nebyla vzadachi studie etiologicheskoystruktury infekce na operačním sále, používat dannyeneobhodimo s jistou opatrností. Ve stejné vremyaanaliz dynamika antibiotikochuvstvitelnosti pozvolitvyyavit některé dlouhodobé trendy a naiboleeeffektivnye AB k léčbě infekcí způsobených známou stanovení etiologiido antibiotické citlivosti ihvozbuditeley.
Etiologického činidla nozokomialnyhinfektsy struktura podle jiného profilu 700 nebo v oblasti výzkumu v NNIS systému (National nozokomiálních infekcí Surveillance, USA), je uvedeno v tabulce [8].
Jak vyplývá z výše uvedených údajů, gram-negativní bakterie hrají zásadní roli vetiologii GOP respiračního a močového traktu, prikotoryh sdílet uvedené mikroorganismy prihoditsyaokolo 40% případů. Etiologie infekcí krovotokanaibolshee význam grampolozhitelnyemikroorganizmy (stafylokoky a enterokoky) rolgramotritsatelnyh bakterií podstatně nižší (asi 15%).
Analizdannyh získané v průběhu dynamického pozorování zaantibiotikorezistentnostyu klinicky nejvíce znachimyhgramotritsatelnyh mikroorganismy v OR, pozvolyaetsdelat řada závěrů.
Infekce způsobené E. coli,představovat nejmenší problém pro etiotropnoyterapii. Nicméně by neměla být považována za empirické terapie nadezhnyhsredstv IIIpokoleniya cefalosporiny, piperacilin / tazobaktamu a gentamicinu, jako úroveň citlivosti na ně pouze votdelnye sledovaná období bylo 80%. Nalichieassotsiirovannoy odolnost vůči cefalosporinům a gentamicinu IIIpokoleniya svoystvomvozbuditeley typický GOP. Tento jev se vztahuje k lokalizaci genů, které určují produkci b-laktamazrasshirennogo aminoglikozidmodifitsiruyuschihfermentov spektra a za stejných plazmidů, které obespechivaetih společné šíření. Tento trend ksnizheniyu citlivost na tsiprofloksatsinustavit zpochybnily možnost širokého ispolzovaniyaetogo AB pro empirickou léčbu.
V této studii kmenyE. coli, ustoychivyhk karbapenemy, důraz byl však literatureimeyutsya několik zpráv o přidělení takihmikroorganizmov [9].
Léčba infekcí vyzvannyhmikroorganizmami druh Klebsiella, Jedná se o mnohem boleeslozhnuyu úkol. Mechanismy odolnosti Klebsiella vomnogom podobné těm z E. coli, odnakochastota jejich šíření je mnohem širší. Tak, v hodeodnogo z multicentrických studií vRossiyskoy federaci v roce 1999, v rasprostraneniyaESBL frekvenci (způsobující odolnost vůči cefalosporiny IIIpokoleniya) se pohyboval v různých institucích do93 od 0% [10]. Stejný širokou škálu chastotyrasprostraneniya b-laktamázy rozšířeného spektra je detekován a vstup mezinárodních studií multicentrických. Takže Babini a Livermore v letech 1997-1998. nalezené votdelnyh nemocnice v západní Evropě jsou rozdíly v chastotedetektsii těchto enzymů od 0 do 83% [11].
Podle proektaMYSTIC, prováděné v 33 centrech v různých zemích (29 center ve 10 evropských zemích), v roce 1998 chastotavydeleniya Klebsiella produkující ESBL v razlichnyhgeograficheskih regiony také měnit od 0 do83% [12]. Nejvyšší výskyt ESBL šíří bylaotmechena v Itálii, Polsku a Ruské federace.
Identifikován v nastoyaschemissledovanii extrémně nízká frekvence chuvstvitelnostiklebsiell III generace cefalosporinů, piperacilin / tazobaktam a gentamicin podsomnenie zvyšuje možnost širokého použití těchto AB vkonkretnom OR. Během posledních dvou let v léčbě GI umožňuje růst stability zřetelně snížil znachenietsiprofloksatsina. Tak, karbapenemy ostayutsyaprakticheski znamená pouze léčby kraynetyazhelyh GOP způsobené Klebsiella.
Mezi skupiny mikroorganismůEnterobacter chastotachuvstvitelnosti na cefalosporiny III generace ipiperatsillinu / tazobaktamu pro období nablyudeniyakolebalas na 70% (s výjimkou roku 1998, kogdaetot údaj byl výrazně nižší). Je zřejmé chtoukazannye produkty si zachovávají svou hodnotu, když lecheniityazhelyh GI způsobených mikroorganismy uvedených, ale pravděpodobnost selhání je významné. Vslozhivsheysya situace citlivosti nízkofrekvenčního a kgentamitsinu odolného etogopokazatelya snížení tendence ke zvyšování ciprofloxacin znacheniekarbapenemov prostředků, jako jsou empirické léčbě infekcí způsobených mikroorganismy skupiny
Enterobacter.
Podle MYSTIC projektu drugihgeograficheskih kraje (Velká Británie, Polsko, Izrael), četnost nadprodukci mikroorganizmů etoygruppy chromozomální betalaktamázám a etimifermentami zprostředkované rezistence k piperacilinu / tazobaktamu bylasuschestvenno vyšší než v Ruské federaci.
Léčba infekce způsobené P. aeruginosa, Je to jeden z nejobtížnějších problemklinicheskoy chemoterapii, protože závažnosti těchto zabolevaniyi většího umikroorganizma mechanismů rezistence. Pseudomonas aeruginosa je schopna formirovatustoychivost všech známých dnes denantibakterialnym drog. Co se týče drugihvozbuditeley GI pro tento organismus harakternoklonalnoe rozšířila v nemocnicích, když za určitých podmínek dochází selektsiyamnozhestvennoustoychivyh klony. Tyto klony poluchayutsuschestvennye selektivní výhodu a mohou vyzyvatvspyshki GOP. Tvorba stabilních klonů závisí ottaktiki a rozsah AB, v jejich skorostrasprostraneniya ovlivněny řadou faktorů kotoryhzatrudnen účtu.
Analizpoluchennyh údajů vyplývá, že v roce 1998 došlo k vypuknutí zloděj GI způsobena kmeny mnozhestvennoustoychivymi P. aeruginosa. V této době, je převládající kmenů prostor (asi 70% z celkového vydelennyhmikroorganizmov) odolné bolshinstvuantipsevdomonadnyh přípravky (ceftazidim, piperacilin / tazobaktam, Gentamicin itsiprofloksatsinu). Menší část obladalaustoychivostyu kmenů a karbapenemy, tj moglaby kategorizovány "panrezistentnyh".Lechenie infekce způsobené kmeny yavlyaetsyana dnes prakticky nerozpustný problemoydlya chemoterapii. Určitá hodnota lecheniyainfektsy způsobené "panrezistentnymi"kmeny Pseudomonas aeruginosa, může mít polymyxin, ale údaje o klinické účinnosti tohoto ABogranicheny a neumožňují formulovat odnoznachnyerekomendatsii.
V roce 1999 se situace výrazně zlepšila a bolshinstvovydelennyh mikroorganismy byly citlivé kbolshinstvu antipsevdomonadnyh léky. výběr Opredelennyyinteres je v této době vremenineskolkih kmenů P. aeruginosa se sníženou citlivostí vůči imipenemu, nosohranyavshih citlivost na meropenem, ceftazidim ipiperatsillinu / tazobaktamu. Takové kmeny dostatochnochasto popsány v odborné literatuře, je mechanismus citlivosti na imipenem izbiratelnogosnizheniya spojené protein vnější membrány sdefektami D₂, prostřednictvím které se obvykle citlivé na imipenem proiskhodittransport akční cíl [13].
Planiruyaempiricheskuyu léčba infekcí způsobených P. aeruginosa, neobhodimoimet na paměti, že vzhledem k rozmanitosti v praxi mehanizmovrezistentnosti možné splnit kmenů z velmi odlišných fenotypů rezistence. V posledniegody pozornost přilákal takové mehanizmustoychivosti Pseudomonas jako aktivní odstranění vyvedenie.Aktivnomu může podléhat významné praktické vseklinicheski AB, s výjimkou imipenem ipolimiksina [14].
Atsinetobakterii jsou tipichnymiopportunisticheskimi patogeny - patogeny GI vyskytující není tak těžké, jak Pseudomonas. Chaschevsego které způsobují VAP. Atsinetobakterii přiděleno izvneshney prostředí, mají tendenci být citlivý na bolshinstvuantibakterialnyh drogy, ale velmi rychle se stala gospitalnyhusloviyah determinantyustoychivosti. V průběhu doby pozorování označen chetkayatendentsiya snížit citlivost mikroorganismů ktseftazidimu, piperacilin / tazobaktamu itsiprofloksatsinu. Citlivost na gentamitsinuneznachitelno kolísaly, zůstaly na nízké úrovni. Posostoyaniyu pro 1998-1999. Žádné izperechislennyh přípravky nemohou být považovány za kachestvenadezhnogo znamená empirické léčby protože chastotavydeleniya citlivými kmeny méně než 60%. Karbapenemypredstavlyayutsya tseleyempiricheskoy nejvýhodnější pro léčbu infekcí vyzyvaemyhatsinetobakteriyami.
Výsledky tohoto výzkumu rasprostraneniyurezistentnosti v nemocnici ER Rossiiimeet smysl ve srovnání s hlavními trendy zjištěné v průběhu projektu a MYSTIC dlyaEvropy charakteristiky jako celku [15]. MYSTIC Projekt si klade za cíl izuchenierasprostraneniya antibiotická rezistence u institucí, které používají meropenem mají specifickou kategoriybolnyh: v obecném jednotce intenzivní péče, pacienti smukovistsidozom a neutropenie.
Jak je uvedeno kategoriipatsientov obdržet nejmasivnější antibakterialnuyuterapiyu, se vyznačují maximální riziko selektsiiustoychivyh mikroorganismy. Když monitoringeantibiotikorezistentnosti mezi těmito skupinami vysokaveroyatnost nejvíce včasné odhalení nových mehanizmovustoychivosti a distribučních trendů. Během pozorování 3y.o. meropenemu