Konstriktivní srdeční vady vlevo u těhotných žen

Hlavním důsledkem zvýšení srdečního výdeje pomocí chlopně je nárůst transvalvular přechodu, jako výsledek, tlakové přetížení srdečních komor se nacházejí nad stenózy. To vysvětluje zhoršení u pacientů s stenotickými defekty na pozadí těhotenství, a to zejména na začátku druhého trimestru, kdy výstup zvyšuje srdeční o 30-50%. Ve studii 221 žen s srdečních vad, odstranění 276 těhotenství, bylo ukázáno, že překážka v levé části srdce je významným prediktorem srdečních příhod v průběhu těhotenství.
Hemodynamické poruchy přímo přiřaditelné ke zvýšení srdečního výdeje, a proto jsou nejčastější v druhém trimestru těhotenství. Poporodní období je rovněž spojena se zvýšeným rizikem, jako je srdeční výdej a zatížení na srdce zpět na původní hodnoty až po 3-5 dnech. Kromě toho, zastavení mačkání dolní duté žíly těhotné dělohy a redistribuce průtoku krve v důsledku snížení průtoku krve z dělohy také zvýšení předpětí.
Těhotenství způsobené hemodynamických změn je špatně snášena mitrální stenóza, protože kromě zvýšení srdečního výdeje dochází k tachykardii, a zkracuje diastola zlepšující tím mitrální střední transvalvular gradientu.

Video: Akční nemocné děti

mitrální chlopně

klinické projevy
Těhotenství u pacientů s těžkou mitrální chlopně je téměř vždy doprovázeno výrazným zhoršením. Diagnóza mitrální chlopně je někdy dát poprvé s výskytem reklamací a souvisejících symptomů během těhotenství u žen, které dosud nebyly uvedeny žádné stížnosti. Pokud mitrální chlopně není vyřešen před těhotenstvím, je třeba znovu posoudit ve třetím měsíci těhotenství, a pak screening každý následující měsíc, včetně echokardiografie. S ohledem na vysoké postavení riskuhudsheniya během těhotenství, často musí rozhodnout o preventivní léčbu mitrální chlopně, v některých případech se uchylovali k intervenční perkutánní commissurotomy u žen v plodném věku.
Hemodynamické změny první pacienti trimestr obvykle tolerují uspokojivě tak bezvýznamné jako tachykardie, zvýšený srdeční výdej a mírné. Explicitní klinické příznaky se obvykle vyskytuje v druhém trimestru. Prvním projevem plicní edém se může stát, a to zejména v případě, mitrální složité s fibrilací síní. Ale častěji jsou dýchací obtíže a dušnost pokračuje.
Teoreticky, diagnóza mitrální stenózy v průběhu těhotenství snadnější, protože intenzita hluku zvyšuje paralelně ke zvýšení srdečního výdeje. Nicméně, hluk může rušit poslech tachykardii. Kromě toho, snížení výskytu mitrální chlopně v západních zemích vedlo k tomu, že mnozí lékaři nevědí nic o nemoci a špatně řídí své poslechem příznaky.

echokardiografie
Standardní způsob pro stanovení závažnosti mitrální chlopně je měření plochy průřezu mitrální otvoru během planimetrically rozměrovou echokardiografii. Definice Doppler průřezové plochy mitrální otvor s konstantním časovým tlakem, - je v současné době nejběžnější metodou, protože je snadnější provádět než polohopisu. Na základě výsledku způsobu měření snížení tlakového gradientu poločasu dopad podmínek zatížení, a to je velmi důležité, když si uvědomíte, hemodynamické změny způsobené těhotenství. Chcete-li použít tento postup u těhotných žen nasměrovaly nejnovější data. průřez mitrální ústí - hodnota, která určuje riziko plicního edému během těhotenství. Hodnota, práh pro těžkou mitrální chlopně, v souladu s 1,5 čtverečních centimetrů nebo 1 cm2 / 1 m2 plochy povrchu těla, avšak s ohledem na posledně uvedené množství není shoda mezi odborníky. Transmitral zvyšuje tlakový spád po zvýšení srdečního výdeje, a tím slouží jako mitrální stenóza markeru snášenlivosti, bez ohledu na jeho závažnosti. Nicméně měření transmitral gradientu užitečné během dynamické sledování a pacient pro hodnocení účinnosti léčby. Měření tlaku v plicní tepně dopplerovskou studie zpětného toku přes trikuspidální chlopně je také důležitý ukazatel snášenlivost echokardiografické mitrální stenóza.
Echokardiografické detekce anatomické struktury postižena mitrální chlopně je také velmi důležitá, protože umožňuje nastavit indikací k perkutánní mitrální commissurotomy a předvídat jeho úspěch. Utolsheniya a stupeň kalcifikace, jakož i míra zapojení do patologického procesu subvalvulární aparátu jsou různé stupnic, výsledky (v bodech), které umožňují předpovídat okamžité a opožděné účinky balónku commissurotomy. V případě, že pacient diagnostikován mitrální restenózy po předchozím provádí chirurgický zákrok nebo perkutánní se echokardiografie umožňuje určit chlopně stupeň šev a anatomické rysy restenózy. Re commissurotomy je úspěšný pouze tehdy, když je restenosa způsobena srůstání ventilů. Je-li výsledkem tuhosti letáků nebo subvalvulární struktur a otvor je otevřen, balónek commissurotomy je neefektivní, a proto nejsou zobrazeny.
Během vyšetření echokardiografickým by měly věnovat pozornost možnému zapojení dalších ventilů. Funkční trikuspidální chlopeň je detekována v nepřítomnosti anatomických mění své klapky. Tento nedostatek je velmi běžné a nemá vliv na volbu taktiky léčby pacienta v průběhu těhotenství. Funkční poškození by měly být odlišeny od revmatické trikuspidální chlopně, které mohou mít vliv na strategii léčby, a to zejména v případě, že je zúžení pravém atrioventrikulární ústí. Často se vyskytuje jako revmatické aortální regurgitace ventilu, ale nemá vliv na výběr léčby mitrální chlopně. Naopak, revmatická aortální stenóza se zhorší stav pacienta a může snížit kapacitu pro péči o normální těhotenství. Závažnost aortální stenóza v přítomnosti mitrální chlopně může podceňovat, protože posledně uvedených vad má za následek snížení aortální gradientu ventilu. To zdůrazňuje potřebu měřit průřezovou plochu aortální chlopně pomocí rovnice kontinuity.
Těhotné ženy by se mělo zabránit tím, jícnovou echokardiografií. Hlavní indikací pro jeho použití je zabránit trombózy v levé síni před perkutánní mitrální commissurotomy. V takových případech, jícnová echokardiografie je nejlépe strávený v celkové anestezii současně s intervencí.

Pokyny pro nakládání s
léčení
Léčba (3-blokátorů indikovaných pro ženy se závažnou mitrální stenóza, ve které na pozadí těhotenství objevil jasně klinických symptomů, nebo v případě, systolický tlak v plicnici měřeno metodou Doppler, přesahuje 50 mm Hg. V. Zlatý standard je léčba propranololu, ale je lepší přiřadit selektivní (3-blokátory, jako atenolol a metoprolol, protože jsou méně vliv na děložní kontrakční schopnost. dávka se upravuje v závislosti na srdeční frekvenci, přenositelnosti Dynamika změn transmitral tlakového spádu na sérii Dopplerových Echokardiogramy. Vzhledem ke zvýšené aktivitě betelový-lamin v průběhu těhotenství může vyžadovat vyšší dávky (3-blokátory, a to zejména v posledním trimestru. Plody nese přijímací matku (3-blokátory obecně uspokojivé. Nicméně porodník a neonatolog měli být připraveni poskytnout pomoc v nouzi, protože je zde riziko bradykardie u novorozence.
(3-blokátory mohou také snížit riziko vzniku fibrilace síní. Těhotné ženy se závažnou mitrální chlopně nesnášejí fibrilace síní, a protože jmenování antiarytmik v průběhu těhotenství není žádoucí, metodou volby je elektrická kardioverze, který je bezpečný pro plod.
Pacienti s paroxysmální nebo perzistující fibrilací síní antikoagulační se mění v závislosti na závažnosti mitrální stenózu. Toto pravidlo platí pro všechny pacienty mitrální chlopně, ale především je třeba uvést, pokud jde o těhotné ženy, protože jsou charakterizovány hyperkoagulačního stavu. Ve druhém a třetím trimestru těhotenství bezpečně jmenování antagonisty vitaminu K, poskytovaných třicátém šestém týdnu, to je nahrazeno s heparinem, nebo pokud máte v plánu na císařský řez. V prvním trimestru jmenování antagonistů vitaminu K je plná embriopaty nebo fetální krvácení (zvláště u žen, které vyžadují vyšší dávky), ale toto riziko by mělo být zváženo vzhledem k riziku z nejhorších anti-tromboembolických komplikací dlouhodobé léčby heparinem.
V případě, bez ohledu na příjem (3-blokátory, dušnost přetrvává a / nebo městnavého srdečního selhání, pak se přidá kličková diuretika. Dávka se postupně zvyšuje, aby se zabránilo náhlému a významné snížení objemu cirkulující krve.

Vaginální porod je obecně bezpečné pro ženy, které uspokojivě převedených mitrální stenózu (třídy I a II, podle klasifikace asociace New York Heart), nebo, je-li systolický plicní arteriální tlak nižší než 50 mm Hg. Art. Aby se zabránilo hemodynamický stres, charakteristické pro práce, minulost se s výhodou provádí za epidurální anestézii. Je třeba zvážit dávkování (3-blokátory, na dodací lhůty a šestinedělí, vedenou přičemž je nutné pro srdeční frekvence. Vaginálního porodu je možné, a to i u žen se stenózou mitrální patřící do III a třídy IV, předmětem sledování hemodynamiky s katetrem, vstřikuje do plicní tepny. v současné době je však výhodné taktiky vedení těhotných žen s těžkou mitrální chlopně je perkutánní mitrální commissurotomy. při vypracování plánu Řízení práce by měly úzce kardiolog, porodník a anesteziolog.
U pacientů se středně mitrální stenóza (mitrální ústí příčného průřezu větší než 1,5 cm²) Prognóza dobrá, ale mohou se také objevit v důsledku zvýšení transmurální dušnost gradientním a nárůstu tlaku v plicní tepně. V některých případech, aby se usnadnilo stát ukazuje přiřazení 3-blokátorů.

Intervenční výkony na ventilech
Přetrvávající dušnost nebo závažnějších symptomů srdečního selhání jsou přítomny, a to navzdory příchodu léčby drogové závislosti, často vedou k rozvoji plicní edém při narození nebo v časném poporodním období, čímž se vytváří jako ohrožení života matky a přežití plodu. Tato situace vede k nutnosti řešit otázku zásahu na ventilu ke snížení stupně mitrální chlopně před porodem. Po dlouhou dobu byla uzavřena mitrální valvotomiya postup pro výběr jako vměšování provádět open-operaci srdce s mimotělním oběhu je velké nebezpečí pro plod. Fetální úmrtnost na pozadí umělé oběhu dosahuje 20-30%, a příznaky plodu při konstantním intraoperační sledování na pozadí umělé oběhu pozorované ve 100% případů. Nedávné studie ukázaly, že mateřská úmrtnost z uzavřené mitrální commissurotomy se blíží nule, zatímco plody úmrtnosti se pohybuje v rozmezí od 2 do 10%.
V devadesátých letech XX století. Vyvinula účinný způsob pro perkutánní mitrální commissurotomy, ulehčí příznaky mitrální chlopně během těhotenství. Perkutánní mitrální commissurotomy stala alternativou k chirurgické commissurotomy. Avšak o průběhu této intervence během těhotenství dříve existovaly obavy snášenlivost intervenční ovoce a jeho vystavení radiaci, protože postup se provádí pod vedením fluoroskopickým. Podle našich vlastních zkušeností, potvrzené monitorování plodu srdeční činnosti, perkutánní mitrální commissurotomy během těhotenství není doprovázena žádnými příznaky plodu. Semi-kvantitativní stanovení dávky záření ukázaly, že nedosáhne nejnižší práh bezpečnosti, a je nepravděpodobné, že takové záření může mít škodlivé účinky na plod, akutní nebo chronická. perkutánní mitrální commissurotomy pod jednou kontrolou echokardiografické - na základě výsledků některých menších alternativu navrhl objemu výzkumu. Nicméně, v důsledku manipulace za takové kontroly jsou často komplikace, včetně tamponáda serdpa. Tato metoda tedy nelze doporučit k použití.
Perkutánní mitrální commissurotomy během těhotenství by měla provést velmi zkušený technik aby se snížilo riziko možných komplikací na minimum, stejně jako je to možné, a zkrácení doby manipulace a vystavení rentgenových paprsků. Provádění manipulace je usnadněna pomocí Inoue balónu. Během procedury pacient žaludek by měla být pokryta olověnou zástěru. Kontrola stupně otevření ventilu se provádí pomocí echokardiografie, čímž se zabrání srdeční katetrizaci a angiografii.
K dnešnímu dni, publikoval více než 300 zpráv o perkutánní mitrální commissurotomy během těhotenství. Postup pomáhá obnovit funkci ventilu a dramaticky zlepšuje stav pacienta. Po úspěšné těhotenství v budoucí manipulace dojde, zpravidla bez vlastností, a vaginální porod mohou být považovány za bezpečné. Ve vzácných případech, perkutánní commissurotomy lze provádět u těhotných žen ve vážném stavu, jak akutní ošetření.
By neměl být zároveň si uvědomit, že perkutánní mitrální commissurotomy je intervenční výkony, které jsou rovněž spojeny s riziky. Tromboembolické komplikace jsou vzácné, ale může dojít v důsledku k hyperkoagulačního státu, charakteristické pro normální těhotenství. Nejčastější vážnou komplikací - závažné traumatické mitrální regurgitace, ke kterému dochází v letáku oddělení ventilu. Tato komplikace se vyskytuje v 5% případů perkutánní commissurotomy. Důsledky této komplikace jsou obzvláště nebezpečné u těhotných žen, protože nemohou tolerovat mitrální nedostatečnosti v důsledku zvýšeného objemu krve a zvýšení srdečního výdeje. V takových případech je potřeba pro nouzové operaci na ventilu, který je vysoké riziko pro plod. Nicméně, pokud pacient trvá zjevné klinické příznaky mitrální chlopně, navzdory léčení, prognóza je špatná, a pozitivní výsledky perkutánní commissurotomy převažují nad riziky. Nicméně, dobrý výhled pro plod a výsledek těhotenství je typičtější pro pacienty s lézemi srdeční funkce 1 nebo třídy II, podle klasifikace asociace New York Heart, takže nedoporučuji na balón commissurotomy jako rutinní metodou léčby v průběhu těhotenství u žen s morfologicky těžkou mitrální chlopně, ale bez vážných klinických symptomů nebo bez plicní hypertenze.
Přes účinnost perkutánní mitrální commissurotomy během těhotenství, to je ještě široce vycvičený mitrální commissurotomy v uzavřené srdce. To je vzhledem k hospodářským obtížím v mnoha rozvojových zemích, a to na jedné straně a prevalence mitrální chlopně u mladých žen - na straně druhé.