Virová hepatitida a zneužívání drog. Diagnostika, léčba

Video: Virová hepatitida C: diagnostika a léčba; doktora hepatologem k.m.n Matevosov David Y.

diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika virových hepatitid se provádí s nadledvinek zobrazení žloutenka (Obvykle - hemolytická znak) parenchymu žloutenka nevirového původu (alkoholická cirhóza, toxická hepatitida, drogové hepatitida), obstrukční žloutenka (mechanická obstrukce průtoku žluči v nádorech, žlučové kameny, atd.).

Výskyt žloutenky je také možné s yersinióza, leptospiróza, infekční mononukleózy.

Diferenciální diagnóza uvedeny nosologie parenterální virové hepatitidy je zvláště obtížné u jedinců nesoucích sérových markerů virové hepatitidy B, D, C, jak je sérologie neinformativní, pokud jde o správné diagnózy v této skupině pacientů.

Hemolytická žloutenka, narkomani, vyplývající hemolýzy působení toxických substrátů používaných při přípravě omamných látek, jsou vzácné. V hemolytického žloutenka chybějící prodromální, který se vyskytuje u většiny pacientů s virovou hepatitidou, příznaky mírné intoxikace, hepatosplenomegalie chybí nebo není exprimován.

Laboratorní parametry v hemolytická žloutenka charakteru reprezentován snižují hladinu erytrocytů v indexu vysokou barevnou, zvýšená retikulotsitov- úroveň v biochemické studii zvyšuje krevní frakcí nepřímý bilirubin (normální čára), a žádné příznaky jaterní cytolýzy buněk (to znamená, že hladina transamináz - ALT a AST - nezvyšuje nebo jen mírně zvýšené vzhledem k toxickým účinkům na játra faktor způsobující hemolýzy).

parenchymu nebo "játra" žloutenka, pokud nemají vděčí za svou existenci poškození jater virového, narkomani často objevují jako projevy toxická hepatitida a alkoholiků - jako projev alkoholického gepatoza nebo cirhózou.

Prodromální s toxická hepatitida a dekompenzované alkoholického steatózou a cirhózy jater není exprimován. Středně těžké intoxikaci. Pozoruhodný hepatomegalie vyznačuje hustou, hrbolatou texturu jater.

Často, zejména s cirhózou, jsou systémové příznaky poškození jater :. Rozšíření vaskulární sítě na kůži břicha, palmární erytém, teleangiektázie, splenomegalie, atd. V biochemické analýzy krve označeného, především vysoká aktivita GGT (gammaglutamiltranspeptidazy), transaminázy aktivita je podstatně nižší než při virových jaterních lézí.

Obstrukční žloutenka v drogách a alkoholu v souvislosti s mechanickým překážkovou odtok žluči, výrazný od zdravých jedinců klinickým průběhem nemají. V případě náhlého vzniku žlučových kamenů onemocnění, často - s bolestí v pravém horním kvadrantu, někdy - s biliární kolika, horečka, často příznaky peritoneálního dráždění. Rozměry jater a sleziny byly normální.

V případě rakoviny patologie hepatoduodenale zóny doprovodu okluzí nebo porušení žlučových cest onemocnění vyvíjí postupně a je doprovázena anemizatsiey, kachexii a další projevy rakoviny. Bez ohledu na příčinu žloutenky v biochemické analýze krve detekovány vysoké hladiny přímého bilirubinu frakce, významné zvýšení alkalické fosfatázy (ALP), GGT, s normálními hodnotami transamináz.

Diferenciální diagnostika žloutenky, při tvorbě infekčních onemocnění, jako je yersinióza, leptospiróza, infekční mononukleóza, musí vzít v úvahu epidemiologického svědčí o tom, možnost jejich zdrojem infekce a přenosových cest.

Základní funkce v diferenciální diagnostice virových hepatitid a dalších infekčních chorob uvedených doprovázena žloutenkou, jsou přítomnost posledně projevy intoxikace, horečka, patognomonické klinických symptomů, bez zkoušky vyjádřené laboratorní projevy cytolýzy hepatocytů, pozitivní specifické laboratorní testy.

léčba

U všech typů pacientů virovou hepatitidou musí být v souladu s omezením způsobu cvičení a diety №5 a během exacerbace procesu - №5a tabulky. Kauzální léčba není použitelná v případě akutní virové hepatitidy, ale existují důkazy o reálnosti využití s progresivním průběhem parenterální prevence virové hepatitidy, s cílem interferonu přípravků 2 "alfa" (Roferon A, Intron A, velferon et al.).

Ve větší míře v akutní virové hepatitidy ukazuje přiřazení interferonu induktory a imunomodulátory. Je to léky, jako je tsikloferon, immunofan, et al.

Patogenní terapie zahrnuje použití detoxikačních prostředků (gemodez, neogemodez, reomakrodeks, 5% roztoku glukózy atd). Zobrazí antioxidační přípravky (Riboxinum, kyselina askorbová), vitamíny, chelátory, pokud je to nutné - disaggregants (heparin).

Doba rekonvalescence individuálně rozhodnout, zda cílové holekineticheskih prostředky (síran Flamen hořčíku, berberin a kol.), Choleretic činidla (allohol, holenzim et al.). Jak je použito v posledních hepatoprotektivní činidly, jako Essentiale®, karsil, Legalon a jiných v současné době používány, protože jejich pochybné účinnosti u virových lézí jater.

Při těžké virové hepatitidy a objeví příznaky akutní selhání jater patogenetické léčby v první řadě, detoxifikaci, rozšířené o následující činnosti:

1. prednisolon do 360 mg / den. v závislosti na závažnosti stavu / kapání.

2. Infuzní léčba koloidní a krystaloidů řešení: gemodez, fyziologický roztok, glukóza 10% w / kapání (až 3 litry / den s diurézy.).

3. 5-20% albuminu roztoky 100-200 ml / kapání.

4. soda sifon klystýr - k čisté vodě.

5. Panangin 10% - 10 / 2-3 krát denně, 10% chloridu draselného / w, kyselina askorbová 5% - 2%, Riboxinum 20,0 v / 2-3 krát denně - 10,0 / den. w / w, ko-karboxylázy do 150 mg / den. w / w.

6. oligurie, nadměrné hydrataci - lasix 20% - 4,0, a nemá žádný vliv - mannitol 10% - 500,0 / kapek (po snížení diurézy - opět Lasix) reoglyuman 400,0 / kapání.

7. hemoragické jevy - aminokapronová kyselina 5% - 100,0 / kapek, destiček 200,0 / kapání, vikasol 1% - 4,0 W / O, soli kaltsiya- čerstvé zmrazené plazmy.

8. psychomotorické agitace - sodný oxybutyrate 20% - 10,0 v / pomalé, síran hořečnatý 25% - 10,0 v / proudu, droperidol 0,25% - 10,0 v / proudu.

Farmakoterapie pro chronickou virovou hepatitidu zahrnuje, v první řadě, účel interferonů. Četné studie prokázaly, že nejúčinnější a mají interferony-2b.

Při chronické HBV cílové indikace pro interferony jsou přeneseny hepatitidy žádná historie pozdneeblet- vysoká GGT aktivita 300-400 U / l, s nízkou aktivitou DNA - aktivita polimerazy- histologických lézí pecheni- převážně samice úplná absence ko-infekce s HIV, ale většina VGD- důležitým parametrem je koncentrace HBV-DNA v séru.

Kontraindikace pro přiřazení interferony: dekompenzované cirhóza pecheni- gepatit- autoimunitní leukopenie a / nebo trombotsitopeniya- imunokompromitovaných pacientů, kterým gemodializ- stav po transplantaci pecheni- souběžné infekce (HIV) - psihozy- epilepsiya- beremennost- závažné systémové onemocnění.

Když interferon monoterapii v obvyklých dávkách pozitivní dynamiku ne více než 50% pacientů s nízkými koncentracemi HBV DNA (méně než 100 pg / l), - v případě, že koncentrace HBV DNA je větší než 200 pg / l, léčba je účinná pouze v 7% případů. Průměrná dávka interferonu a opuštění 5 milionů IU 3krát týdně po dobu 6 měsíců.

Když je toho dosaženo vymizení HBV DNA v krevním oběhu v asi 40 až 50% pacientů. V počáteční fázi terapie může horečka, zimnice, bolesti svalů, tj intoxikace symptomy, které jsou lehce oříznut paracetamol, obvykle v dávce 1,0 nebo jiných antipyretik. Doporučuje antivirotika interferon a2: IFN, Roferon A, Intron A, realdiron.

Monitorování léčby zahrnuje: klinické vyšetření 1 krát za 2 týdny-CBC, ALT, AST, GGT 1 krát za 2 týdny rozlišením HBV DNA na 1 každé 3 měsíce. Indikátory účinnosti léčby jsou: normalizace transamináz, PCR negativní na HBV-DNA.

U pacientů léčených interferony, doporučuje se přidat do léčebných látek s antivirovou aktivitou: Famvir - 2 předměty po dobu 5-7 dnů, v dávce 5,0-5,5 jich g na průběhu lamivudinu ve stejné dávce, Zefix 100 mg denně do 6 měsíců, tsikloferon standardním režimu.

Léčba chronické hepatitidy Delta je spojena s řadou obtíží. Interferony, by měly být použity ve vysokých dávkách: 9-10 milionů IU 3krát týdně. Je důležité zahájit léčbu co nejdříve, protože v časné fázi chronických onemocnění reakce na něj lépe než dlouhodobý průběh nemoci.

Délka léčby - 12 měsíců. Často se po vysazení léčby relapsu onemocnění. Nepřítomnosti séra v kontrolní studii VG RNA Delta není zcela spolehlivá znakem eliminace virů. Přerušení léčby je zobrazen pouze pro zmizení séru HBsAg a (nebo), anti-br-IgM. V případě recidivy, léčba by měla pokračovat na dávce, která inhibuje replikaci viru.

Při léčbě chronické HCV indikace léčby s interferony jsou: Zvýšená aktivita transamináz v syvorotke- pozitivních výsledků stanovení HCV-RNA v histologickými známkami syvorotke- septa fibrózy a (nebo), chronická hepatitida (středně těžkou až těžkou aktivity).

Optimální parametry pro účely interferonů - jsou: malá délka zabolevaniya- žádný histologicky prokázaným cirhózy pecheni- nízký věk pacienta - až do 45 let s nízkým titrem HCV RNA v séru krovi- genotypu HCV jiného než 1- nízký obsah železa v jaterní tkáni.

Studie ukázaly, že v základním HCV RNA alespoň 1 za 10 6 genomové ekvivalenty / ml s prodlouženým rychlost remise je asi 50%, a při vyšším titru - se sníží na 17%. Při provádění interferon terapie do 14 dnů, je třeba prozkoumat aktivitu sérových transamináz. Je-li i nadále vysoká, léčba by měla být zastavena. Snížením aktivity transamináz léčba pokračuje.

Tak, v průběhu 3 měsíců interferony jsou podávány v dávce 5 milionů jednotek 3krát nedelyu- potom, když pokračuje účinek léčby v dávce 3 milionů jednotek 3krát týdně po dobu 9 měsíců. Celková doba léčby byla 12 měsíců.

Komplikace léčby interferony někdy vyžadovat jejich otmeny- je, v první řadě, je výskyt leukopenie (méně než 2000 l), trombocytopenie (méně než 50.000), vývoj deprese.

Interferon léčba se s výhodou provádí v kombinaci s ribavirinem v dávce 1 až 1,2 g / den po dobu 6-12 měsíců. Možná použití lavimudina, amantadin a rimantadin ve vysokých dávkách až do 1000 mg za den po dobu 6 měsíců.

Slibné pro dlouhodobé antivirové terapie v závislých na heroinu je viferon přípravu rekombinantního interferonu skupiny a-2b, ve formě čípků. Terapeutická opatření viferona za předpokladu, nejen účinky jsou v nich zahrnuty složení rekombinantního interferonu a všechny komplexní složky přípravku, aktivně navzájem doplňují: a-tokoferol-acetát (vitamin E) a kyselinu askorbovou.

Takové kompozice viferona způsobuje několik nové efekty: v kombinaci s léky na membránu stabilizující rekombinantní interferon antivirovou aktivitu zvyšuje několikrát, čímž se zvyšuje jeho imunomodulační účinky na T a B lymfocytů.

Jak již bylo uvedeno výše, deprese T-killer buněčné imunity je obligátní důsledkem systematického spotřeby heroinu a zaujímá významné místo při tvorbě chronickou virovou procesu. Kromě toho, při příjmu viferona, na rozdíl od parenterálních forem interferony, jsou podstatně méně vedlejších účinků (chřipkové jev, bolesti hlavy, bolesti kloubů, průjem). Co je důležité, je absence příjmu viferona tvorbě protilátek, které neutralizují antivirovou aktivitu rekombinantní interferon a2.

forma rektální podání je výhodnější u pacientů s nitrožilním užíváním drog, jelikož abstinence od látky atributů i mírného významově související stimul anestezii (lahve), může způsobit dramatické zhoršení patologického sklonu a vést k obnovení syndromu užívání drog.

Aplikace viferona v klinické praxi ekonomicky životaschopné v důsledku jeho relativně nízké náklady ve srovnání s jinými léky interferonu série. Viferon nastavit v rozmezí 1 až 3 miliony ME denně až do 1 roku - v závislosti na závažnosti a účinnosti léčby.

V případě kombinované průběhu virové hepatitidy a závislosti na heroinu léčebné strategie by měly kombinovat jak terapeutické léčení, lék přístupy. Je postaven v kterékoliv projev procesu (virové onemocnění jater nebo duševní poruchy a poruchy chování způsobené závislostí na heroinu), dominují klinický obraz.

Jak je uvedeno výše, v akutní fázi virové hepatitidy, v přítomnosti výrazného toxické symptomy, klinické příznaky heroin abstinenční syndrom srovnal a vyžaduje malou nebo žádnou korekci drog.

Nicméně se zdá vhodné proces spojování patogenní virové terapie odpovídající malé dávky agonisty-antagonisty opioidních receptorů, non-omamných látek, zejména Tramal 200-400 mg denně (orálně nebo intramuskulárně) s lytickým zrušení pro 4-7 dny, aby se normalizují homeostatické poruch způsobených odvykáním na heroinu, který má příznivý vliv na klinický průběh akutní fáze virové hepatitidy.

Aplikace v tomto případě psychotropních léků: antipsychotika, sedativa, hypnotika, antidepresiva - je vhodné a dokonce kontraindikováno vzhledem k jejich hepatotoxické a kumulace v důsledku funkce dolních detoxikaci jater a, v důsledku toho, ostrý zhoršení projevy hepatické encefalopatie a zhoršení funkce životně důležitých orgánů a nástavby pacienta.

V případě, že příznaky intoxikace jsou mírné a klinické projevy heroinu abstinenční syndrom jsou zvyšuje, je možné dodržení výše uvedené terapie tramalom trankvilizéry, jako je diazepam v dávkách až do 40 mg za den (orálně nebo intramuskulárně) v dávce phenazepam na 2-4 mg orálně, a některé neuroleptika: sonapaks v dávkách od 50 do 100 mg na den nebo chlorprothixene v dávkách až do 60 mg za den.

V případě těžké nespavosti doporučil použití hypnotik: nitrazepam 5 mg nebo reladorm 1 tabletu v noci. Psychofarmaka léčba by měla být u těchto pacientů prováděno opatrně a dávkování léčiv vybraných přísně individuálně, v závislosti na závažnosti příznaků virové hepatitidy, s ohledem na dynamiku biochemických parametrů funkce jater.

Použití na stadiu akutních projevů z vysazení heroinu syndrom antidepresiva, zejména těch, které se závažnou holinoliticheskoy aktivitou (amitriptylin, klomipramin, imipramin, a další), klinicky nepraktické, a v některých případech může vést k rozvoji deliriu ochromení.

V subakutní fázi virové hepatitidy objemu terapeutických intervencí ke korekci duševní a behaviorální poruchy způsobené vysazením heroinu může být poněkud prodloužen, jak je tolerován pacienty psychofarmakologických ošetření zlepšuje.

Díky kombinaci virové hepatitidy, které vyžadují hospitalizaci, tzv postabstinentnom poruch u závislých na heroinu změny politiky ošetření. Postabstinentnom syndrom je "citlivý" působení příznaků intoxikace rovnačky způsobených virovým onemocněním jater.

V případě, že je dostatečně výrazná potřebné terapeutické intervence zaměřené na zastavení jeho hlavní projevy: patologický syndrom chuti, afektivní poruchy a poruchy chování, které je dosaženo kombinovaným použitím neuroleptik (sonapaksa chlorprothixen), sedativa (phenazepam) a antidepresiva (trittiko a / nebo mianserin) vzhledem ke stavu jater.

V remise fázi virové hepatitidy psychofarmakologických korekčních závislých na heroinu, přepravovaného na společné zásady závislost.

MZ Shahmardanov, AV Nadezhdin

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné