Resuscitační k mdlobám

Výše uvedený aforismus, jak to shrnuje klinické dilema synkopy. Synkopa je čistý výsledek řady patofyziologických onemocnění, z nichž některé jsou spojeny s významnou morbiditou a mortalitou. Většina z těchto pacientů ukazují málo objektivní důkazy o zkoušku z ED. Proto je úkolem je identifikovat pacienty, kteří jsou v nebezpečí nedostanou ven z bezvědomí později, a proto v případě potřeby hospitalizace.

synkopa (Synkopa), - toto je dočasná ztráta vědomí, často méně než 5 minut. Točení hlavy zabraňuje výskytu synkopy a ve většině případů existuje nejistota patofyziologické funkce, které pomáhají v diferenciální diagnostice synkopy.

mdloby frekvence v obecné populaci je neznámý, ale, v závislosti na různých období pozorování, může dosáhnout 20%. Točení hlavy - je velmi časté. Synkopa způsobuje cirkulaci v CP na 3% případů a příčinou hospitalizace - 1%.

Ačkoliv předchozí studie synkopy bylo navrženo, aby etiologie může být instalován ve více než 90% případů v posledních dílech vyjadřuje mnohem menší optimismus v tomto směru, což je pravděpodobně způsobeno tím, přísnějších diagnostické kriteriyami- podle současných autorů, konečný diagnózy je přibližně 55 až 60% případů.

Stejní autoři se domnívají, že téměř 60% z těchto pacientů, přesné diagnózy synkopy mohou být dodány v ED. Takže pro lékaře SNP pravděpodobně finální diagnózu synkopy u pacientů hospitalizovaných na oddělení, je 30-40% - pacienti s vysokým rizikem úmrtí nebo invalidity uznaného snadněji.

Hlavní patofyziologické mechanismy, které stojí synkopa nepostačují přívod kyslíku do mozku, nebo glukózy a křečovitým činnosti mozku. Poslední dva mechanismy jsou stanoveny relativně dobře. Mechanismy jako porušení okysličení mozku, jsou velmi různorodé, a jeden pacient může zahrnovat více mechanismů.

Nemoci zařazené do diferenciální diagnózy synkopy jsou uvedeny v tabulce. 1. Pacient s mdloby nejprve vyloučit možnost křečovitým záchvatu se ztrátou vědomí. V případě, že křeče jsou nepravděpodobné, že je třeba vzít v úvahu potenciální kauzální faktory, mohou být rozděleny (spíše hrubě) do čtyř kategorií: serdechnye- spojena s obvodovým sosudami- tserebrovaskulyarnye- dalších faktorů.

Důležitý rozdíl od záchvaty hlavou je náhlá povaha počátku generalizované křeče. Aura (pokud je přítomný) je cenným klíčem k diagnóze. Zatímco na začátku záchvatu je náhlá fáze osvícení vědomí je pomalá.

Kromě toho, když tam jsou často křečovité záchvaty poškození v důsledku pádu. Obvykle je problém, aby se potvrdila přítomnost aktivity záchvatu u pacienta (záchvaty velmi ochotni dát tuto informaci), a objasnit příčiny ztráty vědomí (záchvat nebo mdloby).

Je třeba připomenout, že generalizované klonické záchvaty se často vyskytují v důsledku generalizované mozkové anoxie. Kousání jazyk a oslabení pánevního svěrače (inkontinence moči nebo výkalů) může dojít v mdlob jakéhokoliv původu. Dojde-li k náhlé ztrátě vědomí zároveň tonicko-klonických záchvatů aktivity a pomalého oživení, pak je nejpravděpodobnější příčinou záchvat.

Srdeční synkopa kauzální faktory jsou rozděleny do tří skupin: obstrukční onemocnění ritma- procesů na odtoku krve z zheludochkov- ischemie myokardu. Vzhledem k tomu, synkopy srdečního původu nejpodrobněji a zároveň největší opravitelný, identifikace pacientů s těmito mdloby je obzvláště důležité.

Srdeční arytmie pozorované krátce před mdloby, by měla být podezřelá jako příčina synkopy. Je ovšem nutné poznamenat, že vytvoření příčinné souvislosti mezi arytmií a synkopy může být obzvláště obtížné. Stupeň arytmie snášenlivosti daného pacienta závisí na mnoha faktorech, jako je věk, intravaskulárního objemu, držení těla a vagu tón.

Obecně platí, že je příčinou synkopa považována srdeční frekvence nad I50 tep / min nebo nižší než 40 tepů / min. Jakýkoli proces, který způsobuje akutní nebo chronické obstrukci komorového přílivu či odlivu krve může způsobit synkopu. Pro levé komory takovým způsobem, může být aortální stenóza (ventil nebo subvalvulární), atriální myxom nebo mitrální stenóza. Pro pravé komory by měl vyloučit plicní embolii a plicní hypertenzi.

Mdloby spojené s ischemií srdce, obvykle jsou sekundární a výsledkem arytmií nebo anginu. Teorie přihlížející k patofyziologii synkopy s anginou pectoris postulovat neschopnost srdce zvýšit srdeční výkon v odezvě na pohyb, stejně jako zvýšenou vagální tón a hyperventilaci. Srdeční původ synkopy by měla být podezřelá u pacientů s předchozím kardiopulmonální onemocnění, zejména v případě nových srdečních příznaků. "srdeční synkopa" Může se objevit v pacientovi v jakékoliv poloze tela- obvykle přichází náhle a rychle (za méně než 1 minutu) prochází.

Takové poruchy jako příčina synkopy, jsou velmi rozmanité a zahrnují vasovagální reflex, ortostatická hypotenze, poruchy z přecitlivělosti karotického sinu a cerebrovaskulární oběhu. Unifikovat faktor je zde tendence ke zvýšení venózní náplně. Naplněný cév kapacitance snižuje žilní návrat, srdeční výdej, a konečně, cerebrální perfuze, což vede k mdloby. Faktory, jako jsou léčiva, periferní neuropatie a kontraproduktivní (protilehlými) reflexů může narušit reakci vaskulární nezbytné pro přijímání a udržování svislé polohy.

Nejčastější příčinou synkopy je vazovagální reflex (aka - obvyklý slabý). V tomto případě existují dva mechanismy: vazodepressiya. opravňujících k přetečení žílu, kardioingibirovanie a vést k bradykardii.

Vazodepressiya (pád cévní tónem) je zvláště důležitá, neboť pilot vyloučení bradykardie přesto dochází prostřednictvím synkopy atropinu. Důvodem vazovagální synkopy může obsahovat určité stavy a situace (strach, trauma, typ krve, bolesti) - přesně svislou polohu tela- předcházející období vývoje symptomů, jako je pálení, nebo tlak na hrudi, pocit točení hlavy, nevolnost, vyzváněcí v uších, rozmazané zhlédnutí jako vyvrcholení ztráty vědomí.

Po synkopálních epizodě se pacient probudí velmi rychle (během několika sekund). Výjimkou z tohoto pravidla je situace, kde se pacient snaží udržet (nejlepší záměry) ve svislé poloze, čímž se zpomaluje vymizení symptomů. Přestože vazovagální synkopa může objevit v každém věku, v případech, kdy je taková epizoda poprvé u lidí starších než 40 let by neměla spěchat na konečnou diagnózu.

Žádné takové vhodné středisko k diagnóze v nepřítomnosti příslušných státních a výstražných značek uvedených výše. Vzhledem k tomu, příznaky vazovagální synkopy nejsou nic jiného, ​​jak zpomalit progresi globální ischémii mozku odrážejí, potřebujeme bdělost ve vztahu k dalším možným příčinných faktorů, jako je srdeční arytmie, v němž občas je také možné podle potřeby zpomalit vývoj synkopy.

Ortostatická synkopa nastane, pokud je poloha těla (horizontální nebo vertikální do sedu) a onemocnění v důsledku buď předchozího nebo příjem léků porušení kapacitní cévy kontroly. Jako příklady lze uvést diabetes, amyloidózy, feochromocytom, účinek antihypertenziv, fenothiaziny a dusičnanů.

Kromě toho, ortostatická synkopa může být vyvolala snížení cirkulujícího objemu krve při krvácení nebo dehydratace. Start mdloby při změně polohy těla může být náhlý, než v případě vazovagální synkopy, i když příznaky mohou být odloženo až ztratil vědomí. Kritéria pro potvrzení diagnózy jsou ortostatická pokles systolického krevního tlaku o 25 mm Hg (S odpovídajícím příznaky) a systolický tlak nižší než 90 mm Hg stálé. Anamnéza a objektivní výzkum by měl být rovněž zaměřen na hledání vnitřní i vnější krvácení (zejména definice okultního krvácení ve stolici pomocí guajakovou a žen - vyloučení mimoděložního těhotenství.

Přecitlivělost krční dutiny je zřídka příčinou synkopy. Popsal jeho tří odrůd: periférii, centrální a brzdí činnost srdce. Stimulace karotického sinu přecitlivělosti periferního typu je naplněn cév kapacitní na cardioinhibitory typu - bradykardie, a v centrální typu - přímo bezvědomí. Výskyt synkop může přispět několik okolností: například přítomnost těsné límce, ostrá zatáčka hlavy nebo holení.

Diagnóza může být provedena během masáže krční dutiny. Chcete-li to, musíme nejprve zajistit, aby bez šelestů karotid. Pak je pacient umístěn na potřebu, aby byla připravena spinu- infuzní systém, srdeční monitoru a atropin. Po tom, pozorný karotického sinu masáž první na jedné straně a pak na druhé pro monitorování krevního tlaku a srdeční frekvence. Výsledek se považuje za pozitivní, když asystolie na 3 (nebo více), nebo pokles systolického krevního tlaku o 50 mm Hg (Nebo méně). Přibližně 10% jinak zdravých starších lidí reagují pozitivně na carotid sinus masáž, aby provádění tohoto postupu není vždy možné objasnit podstatu synkopy.

Jiné srážecí faktory patří periferní cévní synkopa kašel, močení, defekace a polykání. To je vzhledem k reflexní zprostředkované změny v žilní tlak, srdeční frekvence a minut objemu.

Synkopa vzhledem k primární cerebrální ischemie nebo přechodných ischemických záchvatů, jsou vzácné. Takové mdloby spojená s poruchou cirkulace vertebrobazilární od vertebrobazilární tepny krevní zásobení katalytického retikulární systém. Synkopa, přechodné ischemické záchvaty vzhledem přední (mozek) cirkulace musí být doprovázeno současným bilaterální prokrvení mozkových hemisfér, což je možné pouze teoreticky.

Diagnóza přechodných ischemických záchvatů (dynamické cévní mozkové příhody), jako příčina synkopy umístěné v přítomnosti symptomů a příznaků fokální CNS. Mozkový kmen součástí je kompaktní konstrukce s více funkcemi, takže když synkopa, ischemie spojená s ním, by měla existovat další kmenové příznaky. Nicméně, cévní mozková onemocnění může být další (vysrážení) příčinným faktorem synkopa, zvláště u starších pacientů.

Ukrást syndrom podklíčkové tepny se předpokládá v případě, že rozdíl v krevním tlaku v horní končetiny není nižší než 20 mm Hg; nebo její výkon na horní končetiny spojená s synkopy. Když se nazývá obstrukční syndrom brachiocefalického nebo podklíčkové tepny vede k posunu z krve, aby se vyhnula překážce přes vertebrobazilárního systému na zdravé straně, která nakonec skončí s přechodnou ischemickou ataku mozkového kmene.

Mezi nimi stojí za zmínku dvě příčinných faktorů. První z nich - gipoglikemiya- to často vede k vývoji komatu, ale někdy způsobuje mdloby. Obvyklá situace je pro příjem pacientů s diabetem hypoglykemických činidel (obvykle insulin). Frekvence synkopálních hypoglykémie v nepřítomnosti těchto přípravků je pravděpodobně nízká.

Druhou příčinou synkopy - giperventilyatsiya- často způsobuje závratě a někdy i mdloby. Hypocarbia způsobuje mozkovou vazokonstrikci a periferní vazodilataci. Synkopa (nebo alespoň presynkopy) reprodukovány SNP pomocí indukovaného hyperventilací. V tomto případě by měl lékař ujistit, že hyperventilace u tohoto pacienta má psychogenní povahy, a ne sekundární, jako jsou ty spojené s předchozím plicní embolie.

Vyšetření pacienta s synkopy je zaměřen na vytvoření specifického diagnózu (pokud je to možné), a v případě poruchy - zjištění závažných komplikací nebo příznaky recidivy. Sdílená historie vám umožní prokázat existenci předchozího kardiopulmonární zabolevaniya- by mělo zahrnovat gynekologické historii, informace o minulých nemoci a léky.

Pokud jde o historii tohoto onemocnění, může být rozdělena do tří období: predsinkopalny (za určitých okolností, poloze tělesa, trvání příznaků), synkopa (poloha těla, a délka - ze slov svědků) a postsinkopalny (doba zotavení vědomí, jakož i poškození). popis událostí by mělo být založeno na výpovědi svědků a personálu ambulance lékařské služby.

Vyšetření pacienta spočívá v měření krevního tlaku a srdeční frekvence v obou ramen (stojící a ležící dolů), a vyhodnocení kardiovaskulárního a nervového systému. Po registraci v AD pacienta vleže (s nohou delší), a měřit by měl sedět ve stoje. Ostatní opatření popsaná výše, například, karotidy sinus masáž, rektální vyšetření vyloučit okultní krvácení z gastrointestinálního traktu a vzorku na hyperventilací.

Pečlivě shromážděny historii a objektivní studie poskytují přesné diagnózy u 50% pacientů, u nichž je diagnóza může být obecně dodány. Dalším nesmírně cenné při studiu podmínek stanovených ONP je 12-olovo elektrokardiogram in, který umožňuje diagnostikovat dokonce u 10% těchto pacientů.

Laboratorní testy obvykle poskytují málo informací, s výjimkou některých případech (například v případě podezření na vnitřní krvácení). Monitorování srdeční činnosti (zejména ambulantní) je velmi vhodné a lze jej často zahájena již v ED u pacientů, připravených k vypouštění. Konečná diagnóza, podle dostupných údajů v závislosti na studované populace a definice použity v diagnostických kritérií. Pacienti přijíždějící po SNP synkopy, je pravděpodobné, že tvoří samostatnou skupinu, ve které mnoho pacientů s benigní poruchy (jako je vazovagální synkopa) nebude zastoupen v pohotovosti.

Vzhledem k tomu, etiologický diagnóza má pouze 60% pacientů s synkopy (a polovina z nich synkopa diagnostikovaných SNP), musí nejprve identifikovat pacienty s vysokým rizikem úmrtí a další zhoršení onemocnění. Podle několika studií, srdeční synkopy etiologie je spojena s úmrtnosti 20-30% a morbidity v jednom roce. Nicméně, u pacientů s synkopy neznámého původu nebo noncardia morbidity a mortality jsou stejné jako ve skupině "nesinkopalnyh" Pacienti, uzavřeno na věk a doprovodných onemocnění.

Z výše uvedeného je zřejmé, že je třeba klást důraz na identifikaci a hospitalizace u pacientů s podezřením na příčiny srdeční synkopa: kardiomyopatie a porážka srdce ventil IBS- věk nad 60 let, je přítomnost různých onemocnění (zejména kardiopulmonální) - s synkopy a náhlý nástup rychlé řešení symptomů. Samozřejmě, že to samé platí pro pacienty, kteří mají srdeční příčinu synkopy byla založena v UNP.

Proto by pacienti se uznaným nebo podezření na příčinu srdeční synkopy, musí obvykle vstupuje do nemocnice na vyšetření a léčbu. Jiní pacienti, kteří jsou náchylní k mdlobám, může být propuštěno do ambulantního pozorování a vyšetření.

E. Wilson

Sdílet na sociálních sítích: