Aldosteronismus

V posledních deseti letech se zvýšil zájem o přímé působení aldosteronu na srdce a cévní endotel (nezávislý od vlivu arteriální hypertenze). U zvířat, přebytek aldosteron způsobuje miokarda- fibrózy u pacientů s primární aldosteronismus nalezeno echokardiografické změny indikující změnu v myokardu tkáňové struktury. Endoteliální dysfunkce s hyperaldosteronismem také není závislá na současném zvýšení krevního tlaku. Mnohé studie ukazují na významnou úlohu aldosteronu v patogenezi srdeční nedostatochnosti- antagonisty mineralokortikoid přímo zlepšit prognózu těžkého srdečního selhání (například po infarktu myokardu).

primární aldosteronismus

Dříve, téměř 75% případů primární aldosteronismus nalezeno aldosteronprodutsiruyuschuyu benigní adenom adrenal (poprvé popsán Conn). V současné době se tyto adenomy zjištěné s primární aldosteronismus mnohem menší, protože to bylo možné diagnostikovat zapalovač ( „idiopatické“) případy nejsou spojeny s BPH. Idiopatická adrenální hyperaldosteronismus buď nemění, nebo (častěji) vyjádřily duplexu (nebo někdy jednostranné), nebo mikro makrouzelkovaya hyperplazie.
zpoždění Na⁺ ledvin vede ke zvýšení objemu extracelulární tekutiny a celkový obsah sodíku⁺ v těle. I když, z kvantitativního hlediska, na hlavní význam renální účinky aldosteronu, procesu zahrnoval a dalších mineralokortikoidní cílových tkáních. To znamená, že vylučování sodíku⁺ výkaly může spadnout téměř na nulu, který je doprovázen výrazným změnám v potenciálním rozdílu v buňkách tlustého střeva. Podobné elektrolytu posuny se vyskytují ve slinách. Nárůst v extracelulární tekutině a plazmě aktivuje roztažných receptory v juxtaglomerulárního aparátu a mění průtok Na⁺ na úrovni hustého skvrn nefronu, což vede k inhibici sekrece reninu a snížit aktivitu reninu v plasmě (PRA). I když v sobě potlačení renin-angiotensinového systému není dostatečná pro diagnózu primární aldosteronismus, je to jeden z nejvýraznějších jejích symptomů.
Kromě toho Držet sodným⁺, Rozvojem a ztráty⁺ a zároveň snížit své celkové zásoby v těle a koncentraci v plazmě. exit K⁺ buněk je doprovázeno zapíšou na H⁺. Spolu s aldoste-ronzavisimym zvýšené vylučování H + v ledvinách, způsobuje metabolickou alkalózu. Na střední ztráty K + je narušena tolerance glukózy vyvíjí rezistenci k vasopresinu (sníženou schopnost koncentrace moč). Ostrý deficit K + přestávek a funkce Baroreceptor, někdy vede k posturální hypotenzi.
Primární hyperaldosteronismus - glomerulární onemocnění nadledvin oblasti. V krvi nebo moči pacientů se zvýšeným obsahem a jiné steroidy produkované v této zóně, - MLC, kortikosteronu a 18-hydroxycorticosterone. Zona glomerulosa buňky kvůli nedostatku CYP17 (17-hydroxylázy) kortizol není syntetizován. Proto je hladina kortizolu v plazmě a moči je normální.

Klinické projevy aldosteronismem

Reklamace pacientů je obvykle nespecifické (únava, slabost, letargie) a vzhledem k nedostatku draslíku. Tam může být zvýšena žízeň, polyurie (zejména v noci), parestézie a bolesti hlavy.
Střední arteriální krevní tlak ve skupině 136 pacientů s primární aldosteronismus byl 205/123 mm Hg. Art. a nelišila u pacientů s adenomem a hyperplazií nadledvin. Maligní hypertenze je velmi vzácný. Retinopatie je slabý a krvácení do oka nebo mozku se nacházejí pouze v určitých případech. Vzhledem k porušení funkce baroreceptor těžkým deficitem dle⁺ posturální hypotenze nebyl doprovázen reflexní tachykardie. Alkalóza, která doprovází těžkou nedostatek K⁺, Je pozitivní symptomy nebo Trousseau Chvostek. Velikost srdce je obvykle mírně zvýšil, a zjistil známky mírného ventrikulární hypertrofie levé s echokardiografie. Otoky jsou vzácné.

diagnóza aldosteronismus

kaliopenia
Hypokalémie u pacientů s hypertenzí je často prvním údaj o možnosti primární aldosteronismus. V průběhu studie by měly být vyloučeny z strava s vysokým obsahem K⁺. Ne méně než 3 týdny zrušit jakýkoli diuretika, protože je to často vede k hypokalémii u pacientů s vysokým krevním tlakem.
V některých studiích, téměř 20% pacientů s primární aldosteronismus vykazovaly normální hladiny K⁺ séra. Jeho koncentrace je silně závislá na spotřebě NaCl. Když je dieta s nízkým obsahem sodíku⁺ jeho vstup do distálního nefronu (citlivé na aldosteron) je snížena, což snižuje vylučování K⁺ a zvyšuje jeho hladinu v plazmě. Naopak, zvýšený příjem Na⁺ v distálním nefronu (při dietě s vysokým obsahem sodíku⁺) Zvyšuje ztrátu, která⁺, zejména v případech, autonomní neregulované sekrece aldosteronu. Tyto příklady ukazují, že je třeba kontrolovat příjem sodíku⁺ Ve studii u pacientů s podezřením na primárním hyperaldosteronismem. V normální renální funkcí a autonomní produkci aldosteronu zatížení soli obvykle zajišťuje, že v přítomnosti hypokalémie.

spotřeba soli
Ve Spojených státech, Japonsku a mnoha evropských zemích, průměrná spotřeba sodíku⁺ na osobu a den přesahuje 120 mm, která je dostatečná pro detekci hypokalemie. Normální koncentrace K⁺ séra spolu s vysokou spotřebou Na⁺ prakticky eliminuje diagnózu primární aldosteronismus. Pacienti, kteří konzumují málo sodným⁺ po dobu 4 dnů před zahájením studie se převede na neomezeném dietě s přídavkem 1 g chloridu sodného při každém jídle. Krevní vzorky pro stanovení elektrolytů vzít druhý den ráno před snídaní. Tento režim vytváří optimální podmínky pro stanovení hladiny reninu a aldosteronu v plazmě.

Posouzení stavu renin-angiotensin-aldosteron
O stavu systému renin-angiotensin-aldosteron může být posuzována na základě výsledků náhodně určení bankomatu. V případě, že pacient nebere diuretika, alespoň 3 týdny před studií, normální nebo zvýšené ATM, přítomnost aldosteronprodutsiruyuschey adenomu nepravděpodobné. Nicméně, u některých pacientů s idiopatickou hyperaldosteronismem ATM může být na dolní hranici normálu. Na druhou stranu, sama o sobě snížit ATM dostatečné pro stanovení diagnózy primární aldosteronismus, protože tento údaj se snižuje ve značném počtu případů hypertenze.
Při zjištění hypokalémie a snížení PRA by měl stanovit obsah aldosteronu v plazmě a moči, za dodržení podmínek použití chloridu sodného, ​​jak je popsáno výše. To je velmi důležité, protože v pozadí malých příjmu soli v koncentraci aldosteronu v plazmě a jeho rychlosti zvýšení výroby a normální. Primární hyperaldosteronismus diagnostikována jen v případě snížení ATM a zvyšující produkci aldosteronu, která není inhibována vysokého příjmu soli.
Výroba aldosteron je nejlépe posuzován podle svého denního vylučování. Ve většině laboratořích zjistit 18-glukuronid vylučování aldosteronu. Za normálních okolností, jeho obsah v denní moči se pohybuje od 5 do 20 mikrogramů (14-56 nM). V jedné velké studii, průměrná denní vylučování látky u pacientů s idiopatickou aldosteronprodutsiruyuschey adenomem a hyperaldosteronismu byl v tomto pořadí 45,2 ± 4 g (125 ± 9 nmol) a 27,1 ± 2 g (75 ± 5 nmol). Výsledky stanovení aldosteronu v každodenním moči lépe odrážely své výrobky než stanovení jednorázové jeho plazmatických hladin, i když to není vždy možné odlišit adenom aldosteronprodutsiruyuschuyu od idiopatické hyperaldosteronismu.
V ideálním případě se vzorky krve pro stanovení plazmatických aldosteronu, které mají být získány při asi 8 hodin ráno po pobytu pacienta v poloze na zádech po dobu alespoň 4 hodin a ve stejné stravě, která je potřebná pro stanovení hormonu v denním moči. Výsledky těchto studií mohou nejen potvrdit přítomnost primárním hyperaldosteronismem, ale také přispět ke zjištění příčiny. Koncentrační aldosteron plazmatické hladiny nad 25 ng% (695 pmol / l), jsou obvykle svědčí o přítomnosti aldosteronprodutsiruyuschey adenomu.
Někteří autoři doporučují použití jako diagnostické poměr indexu aldosteronu v plazmě (ng%) do ATM (v ng / ml za hodinu). V primární aldosteronismus tento poměr je obvykle vyšší než 30. Avšak, protože buňka na nízký (např., 0,1 ng / ml za hodinu) ATM, tento poměr může být zvýšen i u pacientů s normálními hladinami aldosteronu (např., 3 ng%), tato rychlost nemůže být považovány za spolehlivé.
Stanovení koncentrace aldosteronu v plasmě 2-4 hodiny po probuzení (které se obvykle aktivuje sekreci reninu vede ke zvýšení hladiny aldosteronu), a použije se k určení příčiny primární aldosteronismus, i ambulantně, takový postup není vždy možné. V 90% pacientů s koncentrací adenom aldosteronu v plasmě zůstává beze změny, nebo dokonce nižší, zatímco to je téměř vždy zvyšuje u idiopatické hyperaldosteronismu.

Tento rozdíl je způsoben:

1. dramatický inhibice sekrece reninu aldosteronu přebytku nadledvin adenomu;
2. oslabení vliv ACTH, která přitom zůstává adenom citlivosti (normální hladiny ACTH od 8 do 12 hodin, je zmenšený);
3. adenom atenuovaný odpověď na angiotensin II.

U pacientů s idiopatickou stejnou citlivost na malé zvýšení hladiny reninu (a pravděpodobně angiotensinu II), charakteristické svislé polohy se zvětšuje těla, což vede ke zvýšení koncentrace aldosteronu hyperaldosteronismus nadledvin. Současně je nutné stanovit obsah kortizolu v séru. Čím vyšší úroveň naznačuje, že uvolňování ACTH a vzorek za takových okolností, ztrácí informační obsah.

} {Modul direkt4

To pomáhá objasnit diagnózu a identifikaci jiných adrenálních steroidů. Hladiny adenom DOC, kortikosteronu, a zejména 18-gi-droksikortikosterona plazmy obecně zvyšují, zatímco oni téměř vždy zůstat normální idiopatické hyperaldosteronismu. Zvýšené vylučování 18 gidroksikor TIZOL oksokortizola a 18 (typické pro primární aldosteronismus dexamethason potlačena tvar) se vyskytuje u některých pacientů s adenomem aldosteronprodutsiruyuschey.
Přístupy popsané mohou potvrdit diagnózu primární aldosteronismus a přispět k odlišení nadledvinek adenom idiopatickou hyper-aldosteronismus. V případě pochybností, vzorek se provádí infuzí izotonického roztoku chloridu sodného. Konečný závěr o příčině primární aldosteronismus vyžaduje nadledvin imaging.

Vzorek infuze izotonického roztoku chloridu sodného
Vložte isotonický necitlivost může detekovat sekreci aldosteronu zvýšenému objemu plazmy a tím prokázat autonomní sekreci tohoto hormonu. Během 2-4 hodin intravenózně 2 l isotonického roztoku chloridu sodného. Vzorky krve pro stanovení koncentrace aldosteronu a kortizolu přijatých před a po ukončení infuze. V hypertenzní zvýšení objemu extracelulární rychle snižuje hladiny aldosteronu, ale adrenální hyperplazie adenomu nebo její úroveň není snížena. Navíc, tento test pomůže rozlišit primární aldosteronismus dokonce giporeninovoy hypertenzi. Když aldosteronprodutsiruyuschey poměr adenom aldosteron kortizolu v plazmě po podání solného roztoku, obvykle vyšší než 3,0, což odráží slabý vliv zvýšení objemu plazmy v dramatické potlačení renin-angiotenzinového systému.

Vzácné formy primární aldosteronismus

Aldosteronismus, přístupný terapie glukokortikoidy
Aldosteronismus, vhodný k léčbě dexamethasonem - to je vzácná forma dědičné hypertenze. V posledních letech se díky objasnění molekulární podstaty onemocnění, jeho diagnóza se stala častější. Tato nemoc je dědičná autosomálně dominantní rys. Je založen na nerovné crossing-overu, který vyústil v regulační oblasti genu 11-hydroxylázy kódující sekvence připojuje aldosteronsyntázy gen. Tvorba chimérických genu vede ACTH-dependentní expresi aldosteronu v kůře nadledvin paprsku zóny a v něm syntézu aldosteronu, 18-a 18-gidroksikortizola oksokortizola (fenotypové markery onemocnění). Pacienti zaznamenána hypertenze a biochemické známky nadbytku mineralokortikoidů (například snížení a zvýšení ATM aldosteronu), které mohou být odstraněny zavedením glukokortikoidy. Mnoho pacientů se však s časem, aby dexamethasonem odezvu oslabuje, což vyžaduje přídavný antihypertenzní terapii. Aldosteronismus, přístupný terapie glukokortikoidy by mělo být podezření u každého pacienta, včetně rodinných příslušníků, kteří mají alespoň jednoho pacienta s primárním hyperaldosteronismem. Diagnóza je snadná instalace zvýšenou koncentrací steroidy markerů (18 oksokortizolaili gidroksikortizola 18), nebo za použití DNA z leukocytů periferní krve.

Aldosteronprodutsiruyuschy rakovinu kůry nadledvin
Podíl maligních nádorů kůry nadledvin, produkujících pouze aldosteron (bez hydrokortizonu) není větší než 3% případů primární aldosteronismus. Biochemické a hormonální změny v těchto nádorů se neliší od charakteristiky pro aldosteronprodutsiruyuschih adenomů, i když obvykle výraznější. V pozdějších stadiích onemocnění se může vyskytnout i hypercortisolemia nebo hyperestrogenia a hyperandrogenismu.

Léčba aldosteronprodutsiruyuschih adenomy

lokalizace adenomů
Po vzniku biochemické diagnózy by měl určit lokalizaci adenomů zvolit chirurgický přístup k jeho odstranění. Za tímto účelem navrhuje mnoho metod, včetně venografie a nadledvin scintigrafie katetrizace nadledvin žil s stanovení hladiny aldosteronu, stejně jako CT a MRI. Diagnostické informace získány s CT nebo MRI je dostatečně přesné, a studie začíná pokusy vizualizační adenomu. Když nadledvin venografie může kontrastovat extravazaci, krvácení a srdeční žlázy, které nucen opustit tuto metodu. scintigrafie ¹³¹I-yodholesterinom pro určení lokalizace adenomu v asi 80% případů, ale to trvá dlouhou dobu a pro nádory menší než 1 cm v průměru dává mnohem méně spolehlivé výsledky. Při použití značeného ¹³¹I-19 6 - yodmetil norholesterina intervalu mezi zavedením štítků a scintigrafie snížena na 3-7 dnů.
Na aldosteronprodutsiruyuschuyu adenomu indikuje nízký věk pacienta, těžší hypertenze a hypokalemie a vyšších úrovní aldosteronu. V takových případech, kdy je detekován uzel v některém z jednostranného nadledvin prováděné laparoskopická adrenalektomie. U pacientů s méně závažnými biochemické změny se mohou vyskytnout idiopatické hyperaldosteronismus se současným nadledvin incidentalomas. V těchto případech, jakož i špatně definované výsledky QD (například uzel 1 cm nebo dvoustranné nadledvinek změny) odběr vzorků krve z nadledvin žil umožňuje větší přesnost rozlišovat aldosteronprodutsiruyuschuyu adenom z idiopatické aldosteronismu.
Pokud jiné způsoby, jak určit umístění nádoru nefungují, a biochemické studie potvrzení diagnózy adenomu nadledviny žíla katetrizace se provádí pomocí stanovení a porovnání úrovně aldosteronu v krvi proudící z obou žláz. Úspěch tohoto postupu závisí do značné míry na základě zkušeností z radiologa. Současně, získané vzorky krve nezbytné k určení kortizolu, pro zajištění správné polohy katétru a stupeň zředění vzorku žilní krve z nadledvinky ne. Aby se vyloučil účinek endogenního ACTH po dobu 30 minut před zahájením infuze studie doporučily tetrakozaktidom (syntetický ACTH analog) při 50 ug / hodinu. Pokud kortizolu koncentrace v krvi žíly kateteriziruemoy převyšuje jeho koncentrace v krvi od dolní duté žíly více než 5krát, katetrizace lze považovat za úspěšný. Porovnáme-li koncentrace aldosteronu v krvi obou nadledvin žíly výsledků by měla být v korelaci s kortisolu ve vzorcích. Pokud koncentrace aldosteronu v krvi různých nadledvin žil (ve znění pozdějších předpisů) se liší o více než 4 krát, diagnóza jednostranných aldosteronprodutsiruyuschey adenomů lze považovat za prokázané.

Možné způsoby léčby
Volba léčby závisí do značné míry na přesnosti diagnózy. V případech, aldosteronprodutsiruyuschih adenomů a nepřítomnost kontraindikací pro chirurgii doporučuje oboustranný adrenalektomií. Stupeň snížení krevního tlaku a korekce hypokalémie pod vlivem předchozí terapie spiron-laktonu umožňují předvídat úspěch chirurgické léčby. odstranění z pacientů s adenomem více než 70% má za následek úplné normalizaci krevního tlaku, a zbytek se podstatně sníží.
U pacientů s idiopatickou hyperaldosteronismus mezisoučtu adrenalktomiya eliminuje hypokalémii, ale krevní tlak zůstává často zvýšená. Proto se v takových případech, místo operace obvykle používají antihypertenziva (včetně spironolakton). Mezisoučet nebo celková adrenalektomii a pomáhá někteří pacienti s primárním hyperaldosteronismem, který nedokáže rozpoznat adenom. Tito pacienti mají tendenci reagovat na potlačovací stimulace a vzorky, stejně jako u pacientů s adenomem aldosteronprodutsiruyuschey. Histologické studie dálkového nadledvin tkáň obvykle nacházejí makrouzelkovuyu mikro- nebo hyperplazie. Autonomní sekreci aldosteronu v těchto případech je vysvětlit rozdíly v porovnání s nodulární hyperplázie nadledvin, doprovázený autonomní produkce kortisolu a Cushingova syndromu.

předoperační příprava
V ideálním případě je předoperační přípravu pacientů mineralokortikoidní antagonistů (eplerenonu nebo spironolaktonu) vede k úplné normalizaci krevního tlaku a hladiny K⁺ séra. Sloučeniny této skupiny blokových mineralokortikoidní receptory, a tím narušit provádění aldosteronu účinků. Kromě toho tyto metody pro 1-2 měsíční „disinhibition“ renin-angiotensinového systému, a tím i kontralaterální sekreci aldosteronu v nadledvinkách, což brání rozvoji gipoal-dosteronizma hyperkalémii a po operaci. Spironolakton a eplerenon obecně dobře snášena pacienty. Eplerenon je selektivní blokátor mineralokortikoidní receptory. Na rozdíl od spironolaktonu, není v interakci s androgen receptorů, a tudíž bez vedlejších účinků, jako je oslabení libida, impotence a gynekomastie. Nicméně, tato droga je drahé, a na předoperační obvykle i nadále používat to spironolakton. Je podávána v počáteční dávce 200-300 mg / den, a po normalizaci krevního tlaku a hladiny K⁺ sérum dávka se postupně snižuje, čímž je na provozní doby až do asi 100 mg / den. Setkáte-li se nežádoucí účinky, které můžete použít eplerenon. Další možností je použití draslík šetřící diuretikum amilorid. Někdy snížení krevního tlaku optimální nutné stanovit jiné antihypertenzní činidla, jako jsou blokátory vápníkového kanálu.

Operace a pooperační léčba
Kdy diagnóza a lokalizace založena adenom, to ukazuje jeho chirurgické odstranění. Téměř ve všech případech, můžete provádět operace laparoskopicky.
Sided adenomy jsou více než 70% pacientů s primární aldosteronismus. Bilaterální nádory jsou vzácné. Adenom snadno odlišit od jeho charakteristickou zlatožluté barvy. Často se nacházejí malé dodatečné adenomů, které mohou být zaměněny s mikro- nebo makro-nodulární hyperplazií nadledvin. Tkáň kolem adenom většinou difuzně hyperplastic. Hyperplazie je často pozorovat v kontralaterální žláza, ale obvykle nemá vliv na výsledky odstranění jednostranných adenomů.
Pokud předoperační studie poukazují na jednostrannou lézí nadledvin, a během provozu se nádor byl nalezen v této žláze, pak kontrolovat a nahmatat druhý nadledvina není nutné. Když kontraindikace zákroku nebo odmítnutí pacienta z něj by mělo pokračovat v léčbě spironolaktonem. Celkový účinek léku na krevní tlak, když se vezme jeho v počátečních dávkách 200-400 mg / den, je vidět pouze po 4-6 týdnech. Na pozadí dlouhodobou léčbu produkce aldosteronu se nezvýšila, přestože normalizace K úrovni⁺ v séru a aktivací renin-angiotenzinového systému. Kromě toho, spironolakton přímo inhibuje syntézu aldosteronu adenomu buněk. Pro udržení krevní tlak na normální hladiny v chronické léčbě spironolaktonem obvykle stačit, aby to v dávkách 75 až 100 mg / den.
Po odstranění adenomu-sided může dočasně dojít relativní mineralokortikoidní selhání se záporným rovnováze Na⁺, zpoždění⁺ a snadno acidóza. Kompletní obnova kontralaterální nadledviny zona glomerulosa po operaci obvykle po 4-6 měsících (a někdy i později). Funkce utlačovaných renin-angiotensinový systém je obnovena stejným způsobem jako v závislosti na adenomy hypofýzy po odstranění kortizolprodutsiruyuschey v Cushingova syndromu. Tato doba je obvykle nutné jen dostatečný přísun sodíku⁺. Přibližně 1% pacientů s renin-angiotenzinového systému po operaci zůstává stlačené, a v takových případech je nezbytné pro život, aby se mineralokortikoidní (fludro-kortizon). To platí zejména pro pacienty s již existující porušení sekrece reninu v důsledku onemocnění ledvin.