Gravesova nemoc, léčba, stupeň symptomy, příčiny, příznaky

kmitočet. To se vyskytuje v asi 1% populace.

Graves (Gravesova nemoc v anglické literatuře nebo Basedowova choroba dříve v ruském jazyce) - není moc dobrý název pro toto onemocnění, přinejmenším proto, že difuzní zvětšení štítné žlázy - není povinný atribut. Výsledkem je, že diagnóza Gravesovy choroby mohou být podávány pacientovi, který nemá zvětšenou štítnou žlázu, a kromě toho, který není ani jeho hyperfunkce, neboť toto onemocnění se mohou objevit pouze endokrinní oftalmopatie. Z tohoto důvodu použijte eponym v definici nemoci se zdá být vhodnější, a vrátit se do eponym „Gravesovy choroby“ jeví jako oprávněné. Nicméně, jako alternativní název pro DTZ v Rusku se nebude používat.

Všimněte si, že v popisu přednosti DTZ v anglické literatuře dá irský lékař Robert Graves, av Evropě - Charles Basedow. Je zřejmé od počátku eponyms „Gravesovy choroby“ nebo ‚Grave nemoc‘

Pokud jde o definici Gravesovy choroby jako takové, to je autoimunitní onemocnění.

Epidemiologie difuzní toxické strumy

Výskyt nemoci Gravese je 8 na 1000 žen za rok. Prevalence u žen dosahuje 2% a 0,2% u mužů. Uvádí se, že výskyt v dospívání, kdy se frekvence DTZ nejvyšší dosahuje 3/100 000 případů ročně.

Příčiny difuzní toxické strumy

Mezi rizikové faktory patří genetické predispozice a přítomnost autoimunitních chorob tireogastricheskoy skupiny (perniciózní anémie, adissonova onemocnění, hypoparathyroidismus, předčasné ovariální selhání, cukrovka závislá na inzulínu a vitiligo). Tato onemocnění jsou charakterizována tím, sdružení s histokompatibilní antigeny HLA - B-8, DR3, DR4 a DQ.

Přitěžující faktory jsou trauma, ikterkurrentnye infekce, těhotenství, menopauza. Patogeneze se vyznačuje zvýšenou produkcí tyreotropinu v důsledku dysfunkce diencephalic-hypofýza systému s následným zvýšením biosyntézy thyritropic hormony štítné žlázy.

Lež onemocnění hyperplazie a hypertyreóza. Mezi nejčastější příčiny nemocí - neuro-trauma, únava, přetížení nervového systému, akutní infekce (často bolest v krku, chřipka), prodloužený pobyt na slunci.

patogeneze. Gravesova nemoc je orgánově specifická autoimunitní onemocnění, které se vyvíjí, když imunitní kontroly vrozených vad. Hlavní roli v genezi autoimunity hraje defekt v T-supresorů. V důsledku toho, B lymfocyty zahájit produkci specifických protilátek, které interagují s receptory na hormon stimulující štítnou žlázu thyrocyte povrch, a tím stimuluje funkci štítné žlázy. Přidělit mírné, tyreotoxikóza středně těžkou až těžkou hypertyreózy (faranticheskaya forma).

U dosud neznámých důvodů, je imunitní systém pacienta začne syntetizovat protilátky proti TSH receptoru, který interaguje s receptory na thyrocytes na TSH stimulovat růst folikulárních buněk, zlepšení krevního oběhu, sekrece hormonů štítné žlázy, které se klinicky projevuje hypertyreóza a zvětšení štítné žlázy. Žláza je označen lymfocytární infiltrace, ale folikuly nejsou zničeny.

Symptomy, příznaky difúzního toxického strumy

Účinky nadměrné hormonů štítné žlázy, může být velmi malý a projeví pouze úbytek hmotnosti a zvýšená citlivost na teplo v důsledku hypermetabolizmu. V prvních fázích vývoje, difúzní toxická struma může nastat zcela bez příznaků. Obvykle se však pacienti mají fyzické a duševní hyperaktivity a může se objevit myopatie kosterního a srdečního svalu, aby odůvodňovaly slabost, únava a dušnost. Často jsou supraventrikulární arytmie (obvykle fibrilace síní) a srdeční selhání, zvláště u starších pacientů. Osteoporóza také dochází (v důsledku zrychlení obvodu s převahou resorpce kosti procesů) a menstruace (částečně - vzhledem k potlačení sekrece gonadotropinu). Přibližně 70% pacientů má difuzní struma, přes kterou využit vaskulární hluku (v důsledku zvýšeného průtoku krve štítné žlázy).

Klinický obraz je dán toxický účinek na organismus je příliš uvolní do krve hormony štítné žlázy. Hlavní stížnosti pacientů: zvýšená dráždivost duševní, podrážděnost, úzkost, neklid, špatný spánek, uplakaný, bušení srdce, návaly horka, pocení, třes rukou. Časné příznaky patří úbytek na váze, časté stolice, svalová slabost, únavu, sníženou výkonnost, hubnutí s chutí a dostatek potravy. Struma rovnoměrně mírné nebo středně husté textury může dosáhnout velikosti III a IV stupeň a, zřídka, V rozsahu. Poslechem strumy někdy poslouchat cévní zvuky, které mají dvoufázová v přírodě a spojené se zvýšenou vaskularizaci štítné žlázy, která je typická pro difuzní toxické strumy. V některých případech umístění štítné žlázy abnormality (retrosternální Location) hmatatelná struma selže. Pokožka vlhká, teplá, zvýšené pocení. Často subfebrile teplotu. Dermografizmus červená, rychle objevující rezistentní. Podkožní tuk vrstva je málo rozvinutá. Existují však pacienti s vyšší tělesnou hmotností.

Nejvíce konstantní a označené jsou poruchy kardiovaskulárního systému: tachykardie (v těžkých případech, 120 srdce bije za minutu nebo více) - impuls má charakter rychlé skákání. Pulzací mohou být viditelné na nosníku, temporální a jiných tepen. Mírné zvýšení systolického a významný pokles (často na nulu), diastolického krevního tlaku. Ze srdce zpočátku pozorovány ventrikulární hypertrofii levé a dlouhotrvající onemocnění - hypertrofie a rozšíření levé komory. Srdeční usileny- plicní tepny, a někdy i na jiných místech - systolický šelestů vyplývající ze zrychlení průtoku krve a oslabení tonus papilárních svalů. Elektrokardiogram na začátku onemocnění, se vyznačuje tím, sinusová tachykardie a nejvyšší napětí zubtsov- napětí další snížení, vlna T stane zploštělý.

Jedná se o závažnou komplikací fibrilace síní, který nejprve se objeví ve formě útoků, a dále probíhá ve stabilní formě. Delší tyreotoxykóza choroba vede ke dystrofických změn v myokardu s rozvojem srdečního selhání.

Často existuje zvýšená chuť k jídlu, časté střevní dyskineze vzhledem k židli. Někteří pacienti mají gastrointestinální thyrotoxic krize s bolestivými útoků, zvracení, průjem. V závažných případech zvětšení jater pozorováno díky degeneraci na základě tyreotoxikózy nebo oběhového selhání. Těžké, ale zřídka, komplikace je žlutá atrofie jater.

Při závažném tyreotoxykózou je často pozorována sexuální hypofunkce zhelez- ženy - menstruace, neplodnost. Prohlásil oční příznaky: exophthalmos (exophthalmia) příznaky Graefe, Mobius (porušení konvergence), Shtelvaga (vzácná spontánní blikající nebo ne bliká), sen nesmykanie století. Exophthalmos je obvykle bilaterální, natož jednostranná.

Označeno sklon k hypochromní anemie, leukopenie, neutropenie a s relativní lymfocytóza, a tendence giperglikemii- glykemické křivky po glukózy zatížení se vyznačuje vysokou a rychlý vzestup a rychlý pokles na základní linii nebo pod. Při závažném .sluchayah křivky lze získat diabetoidnye funkce někdy nalezené s nekonstantní glykosurie.

Bazální metabolismus zvýšené (nad 10%, u kriticky nemocných a + 100%). Mezi závažnosti onemocnění a zvýšit stupeň výměny není vždy překrývají. Obsah jodu vázaný na bílkoviny v krvi se zvyšuje (míra 4-8 ug). Studium funkce štítné žlázy s I¹³¹ ukazuje zvýšené vychytávání jeho žlázy. Po 2 hodinách po podání absorbuje více než 12%, po 24 hodinách - více než 35%.

Většina pacientů došlo hypertyreóza syndrom. Tyreotoxikóza. velikost štítné žlázy se pohybuje v rozmezí od nezjistitelné pouhým okem k výraznému nárůstu. To obvykle zvyšuje symetricky a difúzně dotknout plotnoelasticheskoy konzistenci. můžete slyšet hluk cévních kvůli zvýšenému prokrvení štítné žlázy přes stetoskop.

endokrinní oftalmopatii

Toto onemocnění imunitního povahy, i když je stále ještě není identifikován antigen. Uvnitř drahami tkáně dochází cytokinů zprostředkovanou proliferaci fibroblastů, které sekretují hydrofilní glykosaminoglykany. Jako výsledek, v tkáních orbity zvyšuje obsah intersticiální tekutina, jakož i přítomný chronické infiltrace zánětlivých buněk, což způsobuje otok tkáně a nakonec fibróza. Způsob zahrnuje jak tukové tkáně z oběžných drah, a okohybných svalů. Retrobulbární zvětšuje objem tkáně se tlak zvyšuje intraorbitální, oční boule (exophthalmos). V závažných případech, zrakový nerv je komprimovaný, která je doprovázena zrakovým postižením.

Endokrinní oftalmopatii je běžnější u kuřáků, v kontextu špatné korekce funkce štítné žlázy ve větší míře hypotyreózy. Endokrinní oftalmopatii je uvedeno v 50% pacientů v době diagnózy Gravesovy choroby, její příznaky mohou předcházet rozvoji hypertyreózy, a uloženy po tyreotoxikóza odstraněny.

Nejčastější stížnosti se týkají rohovky, které trpí v důsledku vyčnívání oční bulvy a zatažení století. Slezovydelenie vznikají zvýšila, což zhoršuje vlivem větru a jasném osvětlení, bolest v oku kvůli současným spojivek nebo vřed rohovky. Zhoršené vidění, když se jedná o zrakový nerv. Porážka očních svalů manifest dvojité vidění a dalších příznaků.

Pokud jsou příznaky mírné, žádná léčba, doporučují, aby pacienti přestali kouřit, pokud kouří. Aby se zabránilo vysušení rohovky předepsat kapky obsahující methylcelulóza a speciální masti. Doporučujeme nosit tmavé brýle, chrání proti bočnímu větru. Při mírném oftalmopatie předepsané uvnitř selenu lék, který snižuje manifestaci oftalmopatie (neznámým mechanismem účinku, naznačují, antioxidační účinek). V závažných projevů zánětu glukokortikoidů používaných, někdy v kombinaci s imunosupresivními látkami jako je cyklosporin. V některých případech záření na oběžné dráze. V případě porušení zrakové ostrosti, aby urychleně provést chirurgickou dekompresi očnice. Když se nemoc povolení, kosmetické chirurgie se provádí pro odstranění strabismu, prodloužena očního koutku a kol.

pretibiální myxedema

Infiltrativní dermopatie vyskytuje u méně než 10% pacientů s Gravesovy choroby, a patologické změny na kůži, jsou podobné těm, které se vyskytují v endokrinní oftalmopatie. Ošetření se provádí jen zřídka, ale s výraznými projevy můžete zkusit použít lokálně mast s glukokortikoidy.

kurs někdy akutní onemocnění, se rychle zvyšuje závažnost příznaků, s rychle se rozvíjející vyčerpání, srdeční selhání. V této podobě se může stát, zmatenost, kóma a smrt. Významně častější u pomalejší progresi onemocnění s postupným nárůstem příznaků s časem, více či méně výrazné remisí. Mírná charakterizovány relativně mírné symptomatických: středně tachykardie, nepřesáhla 100 tepů za minutu, bazální metabolismus není vyšší než + 30%, pacienti zůstávají zakázáno. Při průměrné forma příznaků hypertyreózy jsou jasně vyjádřen velkou nervovou dráždivost, svalová slabost, hubnutí, přetrvávající tachykardie, se změněnou pracovní schopností. U těžkých forem charakteristický ostrý závažnost všech příznaků: rozpad energie, kachexie, těžká neuropsychiatrické vzrušivost thyrocardiac onemocnění s fibrilací síní, srdeční nedostatochnost- bazální metabolismus více než + 60%. Nicméně, tato charakteristika závažnosti hypertyreózy povrchní a závažnosti onemocnění každého pacienta byla posouzena s přihlédnutím ke všem zvláštnosti klinického obrazu. Stupeň závažnosti hypertyreózy musí být v diagnostice onemocnění,

výhled vážnější u těžkého onemocnění s přetrvávající fibrilací síní a srdeční selhání. Tyto poruchy mohou zůstat po mezisoučtu strumektomii. Predikce vážně když thyrotoxic krize, kachexie, žloutenka (riziko akutního jaterního atrofie).

Diagnostika difuzní toxické strumy

Vyznačující se tím, nervozita, podrážděnost, snížení tělesné hmotnosti, pokud jsou uloženy chuť k jídlu. V klasických případech T3 a T4 v sérové ​​koncentrace zvýšila. Nicméně, v mírných případech, a to zejména pro ty, kteří žijí v oblastech jódu, mohou zvyšovat koncentraci T3 pouze díky preferenční syntézu tohoto konkrétního iodothyronine, která obsahuje méně jod (T3-toxikózy). Koncentrace hladiny štítné žlázy stimulující hormon (TSH), jsou vždy nižší než normální. Absorbance stopové dávky radioaktivního jódu nebo technecia izotopů (které zachycují štítné také zvyšuje s výzvou) zvýšil. Scintigrafie štítné žlázy ukazuje difúzní toxické strumy charakteristické difuzní strumy rozdíl multifokální akumulace izotopu v tvárné strumy a jeden uzel v hyperfunctioning adenomu.

Potvrzená zvýšení bazální metabolismus, vysoká absorpce štítné I¹³¹, Vysoký obsah jodu vázaný na bílkoviny v krvi a snížení hladiny cholesterolu. Ze sekundární strumy tyreotoxikóza primární hypertyreózy diferencovány na základě anamnestických údajů (předcházející přítomnost onemocnění pacienta eutyreoidních struma).

Vyznačující se tím, emoční labilita, podrážděnost, únava, špatné spaní, plačtivost, hyperkineza, low-horečkou, bušení srdce, exoftalmem, zvětšení štítné žlázy.

Nejvíce trvalé funkce jsou následující:

1. Poruchy kardiovaskulárního systému, které se projevují tachykardie, zvýšený srdeční ozvy, systolický šelest na vrcholu, mitrální konfigurace změna srdce elektrokardiogram (zvýšení zuby R a F, což zvyšuje napětí zubů R, ofsetového intervalu S - T pod osou iso-elektrický, abnormální srdeční rytmus - komorová ektrasistoliya, paroxysmální tachykardie síní, flutter síní a blikání).
2. oční příznaky: exophthalmos, blikající vzácné pozitivních symptomů Graefe, Möbius.
3. Zvětšení štítné žlázy, protože jeho hyperplazie.
4. Neurologické poruchy, jsou vyjádřeny v mělké třes roztaženými prsty rukou, obecné tělo třes, uzavřený milníky, vystupující jazyk, hyperkineza, poruchy citlivosti kůže, slabost horní končetiny svalových skupin v důsledku thyrotoxic encefalopatie.

Glukokortikoidy funkce nadledvin v těžkou formou onemocnění snížena. belkosvyazannogo hladinu zvyšuje jódu. Bazální metabolismus zvýšené. vychytávání radioaktivního jódu zrychlil.

uznání na základě klinického obrazu nemoci, studium bazálního metabolismu, absorpce radioaktivního jódu štítnou žlázou a úroveň jódu vázaný na bílkoviny v krvi.

Kombinace hypertyreózy, rozšířené štítné žlázy a endokrinních exoftalmem dost pro diagnózu Gravesovy choroby. Pokud se u pacienta, s výjimkou hypertyreózy, žádné další projevy ne, provést diferenciální diagnózu onemocnění, mezi které doprovázejí hypertyreóza.

Vizualizace štítné žlázy

Když se ultrazvuk štítné žlázy difuzně rozšířené a obecně homogenní. To může být normální nebo snížená odrazivost jako v thyroiditis. Slaví hypervascularisation parenchym.

Léčba difuzní toxické strumy

Nejvíce radikální způsob léčby difúzního toxické strumy je mezisoučtu strumektomii. Úkolem terapeuta - zřídit spolu s chirurgem indikací k operaci, a aby byla připravena pro pacienta. I když s ohledem na závažnost hypertyreózy, trvání nemoci, přítomnost komplikací, strumy rozměry, účinnosti předcházející lékařské ošetření. Absolutní indikace pro operaci nejsou konzistentní účinek léčby drogové závislosti v přítomnosti závažné tyreotoxikózy, rozvoji komplikací, velké velikosti strumy. Provoz musí být včas.

Příprava pro chirurgii klidu na lůžku nebo snížena na polupostelnomu režimu vysoce kalorické, cílových tyreostatik: Mercazolilum (metotirin) nebo methylthiouracil. Přípravky pro operace se provádí k významnému uvolnění tyreotoxikóza jevů, zlepšení srdeční funkce a celkový stav pacienta.

X-ray difúzní toxické strumy provádí ozařováním oba laloky prostaty, nebo ve formě častých návštěv s malými dávkami, nebo ve formě vzácných relací s vyšší celkovou Doz dávek - od 1000 do 1500 r. V dalším postupu, ošetření se provádí kurzy pro 6 sezení v celkové dávce za kurz p 400-500, všechny čtyři kurzy v intervalu 1,5-2 měsíců. V ostře vyjádřené exophthalmos ozařuje diencephalic-hypofýza oblast (6-10 zasedání 40-50 P). Radioterapie ukazuje účinek v nepřítomnosti léčiva, obecně u závažného stavu pacienta, když operace je nebezpečná pro život, toxické strumy v relapsu po chirurgickém zákroku, zejména opakované. Velká velikost úrody je kontraindikací pro radioterapii. Se zavedením do praxe léčby I¹³¹ radioterapie difusní toxická struma začal být používán jen zřídka.

Tyreostatik použit jako samostatná léčba, v přípravě na operaci, nebo v kombinaci s radioaktivního jódu. Terapevicheskoe jejich působení je založeno na inhibici biosyntézy hormonů štítné žlázy ve štítné žláze. Dlouhodobá léčba a merkazolilom metiltiouratsilom poskytují dobré léčebné výsledky. Denní dávka je 0,03 - 0,06 g merkazolila, methylthiouracil - 0,5-0,75 g Po dosažení remise dávka snížena na údržbu. Nežádoucí účinky jsou vyjádřeny jako leukopenie, gipogranulotsitopenii, alergické reakce. Pro eliminaci používání sodného nukleinat leukopenie, pentoxy apod práce. Merkazolila strumigenní účinek je pozorován jen zřídka. chloristan draselný (denní dávka až do 3 g) má méně výrazný účinek a tireostaticheskim použit jako jódu přípravky (Shereshevscky pilulky, dijodtyrozin, jodidu draselného), s výhodou v mírných forem onemocnění.

Výraznější terapeutický účinek je dosaženo přiřazením reserpinem Medinai luminální a v kombinaci s tyreostatik. thyreostatika ošetření (bez přestávky), by mělo být provedeno 6-12 měsíců. V nepřítomnosti terapeutický účinek doporučené chirurgii (mezisoučtu resekce štítné žlázy), nebo reakcí s radioaktivním jodem. Merkazolil a methylthiouracil použít pro přípravu pro léčbu s radioaktivním jodem, zrušení 7-10 dnů, i malé dávky jódu - 1-3 / 2 měsíce před zavedením radioaktivního jódu. radioaktivní jód léčba je kontraindikován v průběhu těhotenství, kojení, dětství a dospívání, a závažné leukopenie. Komplikace po léčbě radioaktivním jódem jsou vyjádřeny ve exacerbace hypertyreózy, aby se zabránilo, že merkazolilom pokračovat v léčbě po 5-7 dnů po požití radioaktivního jódu. Další komplikací je hypotyreóza.

V -adreno blokátory (atenolol, metoprolol, propranolol), byl použit jako symptomatickou léčbu. Mají velmi rychlou akci, a po dosažení eutyreoidních říci jejich zrušení.

Radioaktivní jód terapie se provádí při relapsu hypertyreózy po operaci, a když to není možné provést konzervativní terapie. Kontraindikace - těhotenství a kojení.

Když se aplikuje současně tireotoksicheskom Tah propylthiouracil, jodid draselný, propranolol a prednizon při vysokých dávkách.

Pokračování těhotenství je kontraindikováno u závažné tyreotoxikózy. Tyreotoxikóza průměrné hmotnosti je třeba brát v úvahu přání pacienta pokračovat v těhotenství.

Žádná specifická léčba zaměřená na vyléčení DTZ, tj na autoimunitní proces jako takový, není dosud navrženo a proud - pouze eliminuje tyreotoxikóza. V tomto případě pocházejí ze dvou možností: blokování produkce drog hormonů štítné žlázy nebo odstranění štítné žlázy. K dispozici je také kombinace těchto procedur, v závislosti na výsledcích zvolené terapie a charakteristik onemocnění. [5-blokátory se používají jako další dočasné opatření, rychle odstraňuje zejména kardiovaskulární projevy hypertyreózy. Od tohoto okamžiku (3-blokátory převrácení.

léčení

Zmíníme zde některé specifické charakteristiky léčby je DTZ. Od jmenování antityreoidální drog propylthiouracil nebo merkazolila zaměřené na blokuje produkci hormonů štítné žlázy, spíše než lék na nemoci Gravese, konečný cíl tohoto zacházení - očekávání self-healing, tj Gravesova remise onemocnění. Zvláštní studie byly provedeny, které ukazují, že k dosažení remise u 30-40% případů vyžaduje konstantní příjem aititireoidnyh léků po dobu nejméně 12 měsíců. Pokud se však ve stejné době trvání léčby je delší než 18 měsíců, to nevede k vyšším sazbám remise.

chirurgická léčba

Chirurgická léčba je odstranění štítné žlázy, a v poslední době přednost celkově jeho odstranění, což výrazně snižuje riziko recidivy hypertyreózy. Vaskularizace štítné žlázy může být poněkud snížena v případě, kromě léčení syntézy blokátorů hormonů štítné žlázy přiřadit denně 5-10 kapek roztoku, obsahujícího jodid draselný + jód + glycerol, týden před chirurgickým výkonem. T4 substituční terapie podávána během několika dní po operaci, a pak postupně v průběhu několika týdnů zvolit optimální dávku. Pokud pooperačního relapsu tyreotoxikóza, předepsat radioaktivním jodem, protože frekvence pooperačních komplikací (recurrentis paréza hypoparatyreózou et al.) Na obnovení provozu na zvýšení štítné žlázy.

radioiodine terapie

Radioiodine léčba je zaměřena na úplné odstranění štítné žlázy, která zaručuje nepřítomnost recidivy. Když radiodoze 10-15 mCi hypotyreóza vyvíjí po 0,5, 1, 3, 5, a 10 let při 50, 70, 80, 83 a 88%, v daném pořadí. V současné době, centra, které léčí radioaktivní jód, raději přiřadit pevnou dávku v rozmezí 15-20 mCi, že prakticky všichni pacienti je eliminace hypertyreózy (vede k hypo nebo štítné žlázy).

5-7 dnů před radioaktivního jodu léčených anti-štítné léky se zastaví. Po obdržení radioaktivní jód příznaky hypertyreózy může trvat určitou dobu, takže léčba Tyreostatika může být i nadále pod kontrolou stavu štítné žlázy každé 3 měsíce během prvního roku.

Pokud tyreotoxikóza přetrvává po první dávce, opakovaná léčba radioaktivním jodem. Existují určité klinické příznaky pacientů rezistentních na konvenční dávky jódu:

• men;
• věk mladší než 40 let;
• těžké tyreotoxikóza;
• struma střední a velké velikosti.

V případě, že stanovisko lékaře pravděpodobnosti odolnosti vůči radioaktivního jodu je poměrně vysoká, je doporučeno okamžitě přiřadit vyšší dávky (20 MCI).

Existují pozorování, že po radiojódu terapie endokrinní oftalmopatie příznaky zhorší. Na naší klinice (endokrinologie terapeutické MONICA Clinic) byla speciálně studována tato oslozhenie radiojódu terapie a bylo zjištěno, že tento druh strachu, je zjevně přehnané. Často se pro známky progrese endokrinní oftalmopatie se počáteční symptomy hypotyreózy post-záření (zejména růst periorbitální edém). Včasné podání substituční terapii, tyto příznaky okamžitě odstraní.

Pevně ​​stanoveno, že radioaktivním jodem terapie DTZ k dispozici žádnou karcinogenní účinky.