Pheochromocytoma a paragangliom: příznaky, znaky, léčba, příčiny

feochromocytom - chromafinní tumor vznikající z tkáně a dřeni nadledvin vylučuje katecholaminy.

paragangliom - tumory vznikající z extraadrenal sympatické nebo parasympatické nervové tkáně.

Extraadrenal funkční paragangliom - nádor, který vznikl ze sympatického chromafinní těla. Jsou rozděleny v závislosti na umístění:

Video: žít zdravě! Příznaky srdečního infarktu u žen. (09.06.2016)

• prevertebral;
• paravertebrální;
• pánevní a nachází se v blízkosti pohlavních orgánů;
• prostaty;
• močového měchýře;
• jater;
• Tsukkerkandlya těleso (na rozvětvením aorty).

Paragangliom hlavy nebo krku (Hormonální aktivity mají 25%), - nádory vznikající z parasympatického paraganglií. Ta se nachází v blízkosti velkých tepnách a nervů a pádu v závislosti na umístění:

• karotické tělísko;
• spleť jugulární (hrdelní chromafinní tělo);
• vagální;
• bubínku;
• plic;
• aorty.

Četnost a zlomyslnost

Vzácný nádor, který byl nalezen u pacientů s hypertenzí v 0,1% případů, ale včasná diagnóza je z těchto důvodů velmi důležité:

• vyvinout potenciálně fatální hypertenzní krizi;
• všechny příznaky fungující nádor odstraněn po operaci;
• konzervativní léčby je neúčinný;
• Frekvence možné zlomyslnost je klinicky významná.

Nádorů diagnostikována se stejnou frekvencí u mužů a žen, nejčastěji ve třetí nebo čtvrté dekádě života. Více než 50% případů diagnostikováno po smrti.

Nádory mohou být dvoustranné, a to zejména v případě genetického syndromu.

Asi 15-20% nádorů - maligních a jsou charakterizovány lokální invaze nebo vzdálených metastáz, málokdy jsou zapouzdřeny. Rozdílnost s ohledem na klinický obraz mezi zhoubných a nezhoubných nádorů je obtížné a je do značné míry založen na detekci metastáz, i když v některých případech je užitečné genetické testování. Paragangliomy častěji maligní a opakovat. Typické lokalizace metastáz - retroperitoneální, lymfatických uzlin, kostní, jater a mezihrudí.

Genetické syndromy spojené s feochromocytomem nebo paragangliomu

Až do výše 10% feochromocytomů a paraganglií identifikovat pacienty s rodinnou anamnézou těchto nádorů a speciálním genetickým vyšetřením u pacientů s zdánlivě sporadických nádorů u 25% případů vykazují určitou genetickou mutaci, která způsobila nádor.

Indikace pro screening genetických abnormalit, jako příčina feochromocytomu / paragangliomu:

• dvustronnie nadledvin nádory;
• extraadrenal nádory, včetně hlavy a krku;
• zhoubný nádor.

Je důležité vytvořit genetickou příčinu onemocnění, protože to ukazuje poměrně často, a množství genetických syndromů mají klinické příznaky.

Syndromy MEN-2A a -2V vznikají v důsledku mutace RET protoonkogenu (chromozomu 10). Zjevná primární hyperparatyreózy a medulární karcinom štítné žlázy, může vést k rozvoji feochromocytom. Na MEN-2B na vědomí, fenotypové vlastnosti Marfanův syndrom a slizniční neuromy (jazyk).

Doporučené dodatečné zkoušky syndromu MEN-2:

• hladina kalcia v séru;
• Kalcitonin v séru.

Syndrom von Hippel-Lindau mutace genu dochází vlivem supresorový VHL nádory. Projevuje nádoru ledviny, hemangioblastom, angiom sítnice, renální cysty. V tomto syndrom, feochromocytom nebo paragangliom vyvíjet v 25% případů.

Doporučeno další vyšetření:

• oční pozadí - Sítnice angiom bývá prvním projevem;
• MRI - zadní jámy a míchy;
• Ultrazvuk ledvin, když není možné získat dostatečný přehled o nadledvinek MRI.

Neurofibromatóza - autozomálně dominantní stav, který je způsoben mutací NF-1 genu na chromozomu 17. V tomto syndrom, feochromocytom nebo paragangliom vyvíjí v 25% případů, se často ve věku nad 30 let.

Mutace v sukcinátdehydrogenázy (SDH), celá autosomálně dominantní.

• SDHA - vzácné příčiny feochromocytom, sympatický a parasympatický paraganglia.
• SDHB - způsobuje, feochromocytom, sympatické nebo parasympatické paraganglia a renální karcinom. Vysoký stupeň malignity a nádoru extraadrenal.
• SDHC - způsobuje parasympatické paraganglia, feochromocytom a méně sympatický chromafinních tělo.
• SDHD - je feochromocytom, sympatický a parasympatický chromafinní tělo, a to pouze u pacientů s mutací, přenášené v rámci dědictví po otci.
• Doporučená screening na SDH podtypy B, C, D - odpovídající vizualizace ledvin, jako jsou zprávy o rakoviny ledvin.

TMEM127 (transmembránový gen kódující chromozomu 2q 11) - způsobí, feochromocytom, sympatické nebo parasympatické paraganglia.

MAX (MYC spojený faktor X, supresorový gen predispozicí k nádorům) - je feochromocytom, a pouze u pacientů s mutací, přenášené dědičností od otce. Často trpí obě nadledviny a nádor je maligní.

Indikace pro screening feochromocytom

Screening feohormotsitomu strávit následující kategorie pacientů:

• s rodinnou anamnézou MEN, VLH, neurofibromatóza, SDH, TMEM127, genové mutace MAX;
• s paroxysmální symptomy charakteristickými feochromocytom;
• mladších pacientů, kteří trpí vysokým krevním tlakem;
• pacienti, u nichž hypertenzní krizi v průběhu celkové anestézie prováděné v souvislosti s transakcí;
• Pacienti, kteří se náhle k rozvoji srdečního selhání;
• Pacienti, kteří se objevili nadledvin incidentalomas.

Diferenciace v závislosti na konkrétním sekreci nádorového

• Katecholaminy jsou obvykle vylučována jako epinefrin a norepinefrin, se kontinuálně nebo přerušovaně.
• Paragangliom (kromě Tsukkerkandlya těla) vylučují pouze noradrenalin, protože tyto nádory schodku fenyl-ethanolamin-N-methyltransferázy, který se otáčí v adrenalinu a noradrenalinu v závislosti na vysokých koncentracích kortizolu, které se za normálních okolností je možné dosáhnout pouze v rámci nadledvin.
• Malá velikost nádoru nadledvinek vyrábí hlavně adrenalin, zatímco velké - noradrenalin, který je spojen s na kontsetratsii kortizolu ve velkých nádorů, neboť je většinou dodáván krví obtéká adrenální tkáně a ne, v tomto pořadí, dostatečné koncentrace syntézy kortizolu adrenalinu.
• Sekrece dopaminu extrémně vzácné a často na pozadí arteriální hypotenze. Tento druh nádoru je nejčastěji maligní.
• Nádor může vylučovat a jiné mimo katecholaminů látky - VIP, neuropeptid Y, ACTH (následuje Cushingův syndrom), PTH a PTH-podobný peptid. Tento typ zhoubných nádorů obecně.

diagnostika

První etapa diagnostický výzkum zaměřený na identifikaci sekreci katecholaminů, tj laboratorní ověření sympatoadrenální krize.

druhá noha To je umístění nádoru. Není-li nalezen v nadledvinách, v některých případech i genetické vyšetření pacienta umožňuje předvídat možné umístění nádoru. V současné době existují tři potenciální způsob lokalizace nádoru.

vizualizace

• Obvykle je to u velkých nádorů, které lze snadno zjistit pomocí MRI / CT v oblasti bifurkace aorty. Asi 98% nádorů je lokalizováno v peritoneální dutině, méně než 2% - v hrudníku, v 0,02% případů - v oblasti hlavy.
• Průzkum začíná nekontrastní zobrazování nadledvinek, a v případě, že je není detekován nádor, pak stráví zobrazení celého těla.
• Ideální vizualizace se provádí MPT. CT je méně citlivá a specifická, v menší míře umožňuje rozlišovat různé typy nádorů.

Skenování s, 23i-MIBG

• Meta-yodobenzilguanidin (MIBG) může být uchopena chromafinních tkáně. Může být použit k detekci 60-80% feochromocytomů a navíc ty, které nejsou detekovány pomocí MRI, například roztroušené a extraadrenal nádoru, stejně jako metastázy primárního nádoru.
• Specificita je 100%.
• Provozovat studii před operací, aby se zabránilo více nádorů.

pozitronová emisní tomografie

• [18F] fluorodeoksiglkzhozu nebo norepinefrinu analog [11C] metagidroksiadrenalin používají jako radionuklidy. Až dosud byla stanovena výhoda mezi nimi.
• Citlivost této metody je vyšší než kontroly ¹²³I-MIBG a dosahuje 100%, ale specifičnost horší, protože existují zprávy o falešně pozitivní výsledky této studie.

léčba

léčení

• Je důležité, aby před intravenózním podání kontrastního nebo případného stresor pro postupy pacienta, celkový stav pacienta, byla pod úplnou kontrolu - a adrenoblokatorov.
• -Blokátory jsou podávány před adrenoblokatorov zabránit hypertenzní krizi, kdy adrenoblokatory nechrání proti adrenergní stimulaci.
• Jakmile je diagnóza potvrzena, že pacient je předepsána fenoxybenzamin.
• -Blokátory, jako je například propranolol dovnitř 20-80 mg každých 8 hodin, a 48-72 hodin léčby adrenoblokatorom fenoksibenzaminomr, dosažení účinné dávky je určena, například, vývoj ortostatické hypotenze.
• Terapie je vybrán v nemocnici. Sleduje srdeční frekvence, krevní tlak a hematokritu.
• Pro zajištění blokády účinku nadbytku katecholaminů 3 dny před chirurgickým zákrokem intravenózně s 100 ml 5% dextrózy (glukózy), fenoxybenzamin 1 mg / kg po dobu 4 hodin.
• V případě zhoubných nádorů:
• budete potřebovat dlouhodobou péči - a -adrenoblokato Rami - inhibitor tyrozinkinázy -metilparatirozin umožňuje ovládat příznaky choroby;
• vysoké dávky ¹²³I-MIBG může být použita k léčbě metastáz;
• jak je použit chemoterapii s cyklofosfamidem, vinkristinem, doxorubicinem a dakarbazin- provedeného aktivního výzkumu o účinnosti nových tříd léků protivoonkologicheskih;
• radioterapie se používá jako činidlo pro paliativní kostní metastázy.

chirurgická léčba

• Chirurgicky podaří úplně vyléčit většinu pacientů, krevní tlak se normalizoval v 75% případů.
• Úmrtnost ve specializovaných centrech nepřesahuje 2%. Je důležité, aby tým anesteziologů a chirurgů měli zkušenosti pre- a perioperační léčbě pacientů s feochromocytomem.
• U malých nádorů může být operace provedena laparoskopicky.
• Rizikové faktory hemodynamickou nestabilitu při provozu:
• vysoká koncentrace v krvi norepinefrinu;
• velké velikosti nádoru;
• ortostatická pokles krevního tlaku po jmenování adrenoblokatorov.

sledování

• Vyhodnocení studie účinnosti léčby provádí katecholaminů v denním moči po 2 týdny po operaci.
• Pro včasnou diagnostiku recidivy musí být celoživotní pravidelná kontrola pacientů.
• Chromograninu je další doporučená marker pro dynamické sledování progrese onemocnění.

výhled

• Hypertenze může být zachována u 25% pacientů po úspěšné operaci.
• Míra přežití 5 let po odstranění „benigní“ nádoru byla 96%, a méně než recidivy vyskytují ve 10% případů.
• 5-leté přežití u rakoviny je 44%.

Video: žít zdravě! Příznaky roztroušené sklerózy