Diabetické dyslipidémie

• nekompenzované metabolismus;
• vedlejší účinek některých léků, včetně vysokých dávek beta-blokátory (kromě karvedilol (karvedilolu)), vysoké dávky diuretik, systémových kortiko-steroidy a dalšími imunosupresivy, antivirových inhibitory proteázy, androgeny, progestiny (kromě mikronizovaného progesteronu a despironona (despironone)) nebo estrogeny;
• obezita;
• souvisejících chorob, jako je hypotyreóza, frekvenci, která, mimochodem, se zvyšuje u diabetes mellitus;
• dědičné hyperlipidemie.

Všechny výše uvedené možnosti je třeba zvážit u každého pacienta s diabetem.
V okamžiku detekce diabetu u lipidový profil pacienta by měly být zkoumány.
Je-li nalezen dyslipidemie, pacient musí být pečlivě sledovat faktory, které přispívají k tomu. Se špatnou kontrolou glykémie přiřadit pacienta intenzivní léčebný program pro dosažení a udržení své cílové hodnoty (A1c < 7%). Любые препараты, провоцирующие дислипидемию, должны быть по возможности отменены. Больного дополнительно обследуют на диабетическую нефропатию или злоупотребление алкоголем. В случае наследственной гиперлипидемии обычно наблюдается умеренная или выраженная гиперхолистеринемия, не корректируемая компенсацией инсулиновой недостаточности. Поэтому кроме устранения инсулиновой недостаточности необходимо и назначение гиполипидемических препаратов.
U diabetických pacientů, což ukazuje na protidrogovou léčbu hyperlipidemie, statiny staly lékem první volby, protože mají jasnou výhodu ve snížení rizika kardiovaskulárních onemocnění a SSA. Navíc léčby statiny je vhodný pro většinu lidí s diabetem nad 40 let, bez ohledu na hladiny LDL-C.
Statinů je předepsáno nutné na pozadí událostí, změna životního stylu, aby více „zdravé“. Hlavní indikací pro to - přebytek z cílů lipidového metabolismu, a je předepsáno, aby u všech pacientů s ischemickou chorobou srdeční bez ohledu na výchozí hladiny lipidů. Pokud i přes přiřazení maximálních dávek statinů, není dosaženo cílových hodnot lipidů, výsledek se považuje za vyhovující, pokud hladina LDL-cholesterolu se snižuje 30-40% oproti výchozí hodnotě. V tomto případě, aby se dosáhlo cílové hodnoty statinů mohou být kombinovány s fibráty, ezetimib, kyselinou nikotinovou nebo sekvestranty žlučových kyselin.

lipoproteinu u diabetu
Lipoproteiny jsou kulovité, makromolekulární komplexy, které jsou nositeli různých lipidů a proteinů v plazmě. Hydrofobních molekul triglyceridů a cholesterylesteru lipoproteinů tvoří jádro, a to jádro je obklopeno amfipatické (jako hydrofobní nebo hydrofilní), fosfolipidy a proteiny. Od stovek do několika tisíc molekul triglyceridů a esterů cholesterolu nese jádro lipoproteinů. Apo-lipoproteiny povrchové proteiny jsou lipoproteiny. Nejen, že přispívají k uvolňování tuků z jádra, ale také hrají důležitou roli v regulaci plazmatických lipidů a lipoproteinů dopravy. Apolipoprotein (apo) B100 je nezbytná pro jaterní sekreci lipoproteinů o velmi nízké hustotě (VLDL), střední hustotou (LPPP) a nízké hustotě (LDL). ApoV48 představuje zkrácenou formu poskytující apoV48 chylomikronů z tenkého střeva. ApoA-1 je hlavní strukturální protein HDL.

Metabolické rušení chylomikrony, VLDL a vysoká hustota u diabetiků
Postprandiální jedlé tuky (triglyceridy) a cholesterol absorbovány střevními buňkami a začleněny do jádra tvořena chylomikronů, které vstupují do lymfatického systému a potom je vedena přes horní duté žíly. Kapilárního řečiště tukové tkáně a svalů chylomikronů interakci s enzymem lipoproteinové lipázy lipázy (LPL) až chylomikronů triglyceridů jádru hydrolyzován a uvolněné volné mastné kyseliny (FFA). FFA zachytil adipocyty, ve kterém se opět zahrnuty do triglyceridů. Když sval zmocní FFA, se používá jako zdroj energie, a to i v intracelulárních metabolických procesů. Zbytky chylomikronů ( „zbytky“) jsou produkty výše uvedeného způsobu pro lipolytický, kteří ztratili až 75% triglyceridů a jsou rychle metabolizovány v játrech. Triglitseridovaya Jaterní lipasa (PL), který hydrolyzuje triglyceridů chylomikronů zbytky také hraje roli v eliminaci zbytcích. Porušení chylomikronů metabolismu a holomikronovyh zbytcích často pozorovány u diabetu typu 2, ve které ln akvizice může být mírně snížena. Ve stejné době, inzulín aktivuje tvorbu chylomikronů ve střevě. Když byl T1D metabolismus lipidů pozorována pouze v případě, dekompenzované diabetu a je charakterizován výrazným poklesem ln A činnosti, který je doprovázen zvýšenou hladinou triglyceridů po jídle. Není vyloučeno, a geneticky podmíněné vady ln A.
VLDL produkován v játrech, a jádro se skládá z triglyceridů a esterů cholesterolu, a molekul uspořádaných na povrchu 100 Apo a fosfolipidů. Aktivuje produkci a sekreci VLDL v játrech zvýšená dodávka FFA tukové tkáně, i když není vyloučeno, i zvýšenou syntézu v játrech FFA a DM2 na cholesterol, což rovněž zvyšuje produkci VLDL. Plazmatické triglyceridy v VLDL se hydrolyzují ln A a tak přeměněn na menší a husté VLDL a LPPP. Tak LPPP podobné chylomikronů pozůstatek s tím rozdílem, že kromě recyklace v játrech, v plazmě, jsou katabolizovány na LDL. Z tohoto důvodu, ln A činnosti je zásadní pro normální fungování metabolické kaskády z VLDL a přes LPPP na LDL. ApoVYuO pouze protein na povrchu LDL, je ligand pro receptor LDL, a tím koncentrace LDL cholesterolu v plazmě je závislá na produkci LDL, jakož i dostupnost LDL receptory.
Hladiny VLDL triglyceridů jsou často zvýšeny u pacientů s diabetem 2. typu. Zvýšená hladina cholesterolu v důsledku diabetu LDL vysvětlil svůj velký obsah v každém lipoproteinu částečka. Glykace a peroxidace LDL cholesterolu při diabetu porušuje své běžné procesy eliminace a vede k převládajícímu jejich akumulaci v cévní stěně. Zvláště, že inzulín aktivuje expresi genu LDL receptoru, a tedy nedostatek inzulínu nebo inzulínové rezistence mohou také narušit metabolismus LDL.
HDL je nejsložitější ve struktuře částic, které jsou sada apoA-I, apoA-II a ANOA-VI s fosfolipidy. Prekurzorové částice jsou nazývány prebeta HDL a jsou akceptory buněčného cholesterolu bez, a proto, že HDL - je především záložní cestu transportu cholesterolu z periferních tkání do jater, kde je vylučován z těla. Estery HDL cholesterolu mohou být také začleněny do chylomikronů a VLDL částic v přítomnosti cholesterylester transfer proteinu (CETP).
Když hladina DM2 HDL-C se obvykle snižuje, což je spojeno se zvýšeným přepravu esterů cholesterolu z HDL a chylomikrony LPOVP. Když se diabetes mellitus 1. typu cholesterol HDL je normální nebo dokonce zvýšily.

Léčba diabetické dyslipidémie

Dieta, hubnutí a kontrola glykémie
Když typ 2 diabetes pokles ve stravě jednoduchých cukrů, nasycených tuků a cholesterolu, jakož i zařazení do stravy vlákniny a mononenasycené mastné kyseliny mohou zlepšit lipidového profilu, a to i v případě, kalorií nezmění. úbytek hmotnosti u pacientů s diabetem typu 2 umožňuje snížit hladinu triglyceridů v krvi o 18% a zvýšení HDL cholesterolu, o 8%.
U pacientů s diabetem typu 2, což bude účinným saharosnizhayushaya terapii orálních hypoglykemických činidel a inzulínu pouze částečně zlepšuje lipidový profil. Metformin snižuje plazmatické hladiny triglyceridů pouze 10%, zatímco pioglitazon - o 15-20%, a rosiglitazon obecně na jejich úrovni, není ovlivněna. Rosiglitazon a pioglitazon zvýšené hladiny LDL-cholesterolu o 5-15%, a poněkud více rosiglitazonem. Metformin snižuje hladiny LDL-cholesterolu o 5-10%. Inzulínová terapie významně snížila hladiny LDL-C, zatímco žádné znatelné sulfonamidy mít žádný vliv.
U pacientů s diabetem typu 1, intenzivní inzulínová terapie výrazně snižuje hladiny triglyceridů a LDL-C v krvi.
Stupeň kompenzace metabolismu uhlohydrátů nemá žádný vliv na HDL-C se T2DM. Sulfa hypoglykemická činidla nemají vliv na hladinu HDL-C, a metformin výrazně zvyšuje, které se dobře hodí ke snížení triglyceridů. Jako rosiglitazon a pioglitazon stejně zvýšit úroveň HDL cholesterolu s T2DM.
Tak, aby bylo dosaženo cílových hodnot lipidového metabolismu u pacientů s diabetem typu 2, že je vhodné jmenovat speciální terapie snižující hladiny lipidů, zatímco T1D musí nejprve hledat kompenzace metabolismu uhlohydrátů.

Lipidů léčiva snižující

Existují tři skupiny hypolipidemik, které modifikují plazmový lipoprotein:

• úpravě lipoprotein syntézu;
• kyselina nikotinová;
• omega-3 mastné kyseliny z ryb;
• modifikující intravaskulární lipoproteinu;
• fibrové kyseliny;
• lipoproteionov zvýšení clearance nízkou hustotou (na úrovni receptoru);
• sekvestranty mastných kyselin;
• inhibitory hydroxymethylglutaryl-CoA (HMG-CoA) reduktázy (statiny);
• ezetimid.

U pacientů se středně dyslipidémií, hypolipidemik jsou předepsány pouze tehdy, když jsou cílové hodnoty lipidového metabolismu není dosaženo po kompenzaci diabetu, dietní léčbě, snížení tělesné hmotnosti a rozšíření fyzické aktivity. Je třeba poznamenat, že po jmenování hypolipidemik by se mělo pokračovat bez farmakoterapie pro hyperlipidemii, protože její porušení ruší účinnost hypolipidemik. Nicméně, lékař nemůže „neomezeně dlouho čekat“ zlepšení metabolismu cukrů u pacientů s nedostatečnou shody: léčba v tomto případě mohou být uloženy a kompenzovat metabolismus cukrů.
Při těžké dyslipidemie, který je často projevem geneticky podmíněných poruchami lipidového metabolismu, hypolipidemik by měl být podáván současně s léčbou bez léčiva.
Normy v roce 2009, Američan Diabetes Association doporučuje u pacientů s diabetem > 40 let předepsat statiny s cílem snížit hladinu LDL cholesterolu o 30-40% oproti výchozímu stavu, bez ohledu na to, jaký je počáteční hladina LDL cholesterolu. U pacientů s kardiovaskulárním onemocněním cílový LDL cholesterolu < 70 мг% (< 1,8 ммоль/л), а без него < 100 мг% (<2,6 ммоль/л). Хотя относительно целевых значений триглицеридов и холестерина ЛПВП нет полного консенсуса, однако считается целесообразным поддерживать уровень триглицеридов < 150 мг% (< 1,7 ммоль/л), а ХС-ЛПВП > 45 мг% (> 1,2 ммоль/л) у мужчин и > 50 мг% (> 1,3 ммоль/л) у женщин.
několik cílů lišící se metabolismu lipidů přijat v Rusku.

inhibitory HMG-CoA reduktázy (statiny)

Jako třída, tyto léky jsou nejsnáze tolerovány a nejúčinnější při snižování hladiny LDL-C, a protože dnes jsou nejvíce populární v léčbě hyperlipidemie.
Lovastatin, simvastatin a pravastatin, tak plísňové metabolity nebo deriváty těchto metabolitů. Zatímco fluvastatin, atorvastatin a rosuvastatin jsou zcela syntetické látky. Lovastatin a simvastatin jsou „proléčiva“, protože začnou aktivitu léku pouze po hydrolýze v játrech. Ostatní přípravky jsou zavedeny již v aktivní formě.
Mechanismus účinku. HMG-CoA reduktasy, enzym inhibující syntézu klíč cholesterolu HMG-CoA reduktázy, což způsobuje snížení produktu Apo B100 obsahující lipoproteiny LDL receptory a stimulovat. Výsledkem je, že se plazma padá prudce LDL cholesterolu a VLDL triglyceridy, zejména u pacientů s diabetem 2. typu.
Farmakokinetika. Gastrointestinální absorpce těchto látek se pohybuje od 30% (atorvastatinu) na >90% (fluvastatin). Všechny statiny jsou metabolizovány v játrech v 50% (pravastatin) - 79% (simvastatin). Statiny-egestas ruyutsya převážně ve formě vázaný na bílkoviny (>80%), s výjimkou pravastatin vazebný protein, který je menší než 50%. Lovastatin, simvastatin a atorvastatin je metabolizován systémem cytochromu P450 CYP3A4, rosuvastatinu a fluvastatinu, a jsou substráty pro enzym CYP2C29, i když rosuvastatin bývalý kretiruetsya většinou beze změny. Světlá nastane přes sulfonační pravastatinu a po jaterní specifické organických aniontů transportní protein, který je odpovědný za zachycení cirkulujících statiny. Játra jsou hlavním místem eliminace statinů. Významné vylučování ledvinami je charakteristická pouze pravastatinu, ale v renálním selhání úrovní pravastatinu v krvi nezvýší, protože má vysokou úroveň vylučování játry. Hladiny lovastatinu a rosuvastatinu zvýšil uremických pacientů. Protože nejnižší vylučování ledvinami je charakteristická atorvastatinu (<2%) и флувастатина (<5%), то их рекомендуется использовать у больных со средней и тяжелой почечной недостаточностью.
Interakce s léky. Většina klinický význam statiny interakce s sekvestrantů žlučových kyselin (snižují absorpci léčiva při příjmu), a ty léky, které myopatické zesilují účinek lovastatinu (cyklosporinů, amiodaron, gemfibrozil, kyselina nikotinová, erythromycin, antimykotické azolové). Grapefruitový džus, který obsahuje inhibitor střevního enzymu CYP3A4 (bergamottin) může významně zvýšit úroveň lovastatin, simvastatin a atorvastatin, vezmou-li se společně s nimi. Pokud je rosuvastatin podáván spolu s warfarinem protrombinový čas zvýšil.
Terapeutická účinnost a nevýhody. HMG-CoA reduktázy jsou zvláště účinné u diabetických pacientů se zvýšeným LDL-C a American Diabetes Association považuje za první linie léků při léčbě dyslipidemie. Při počáteční dávka 10 až 40 mg / den. Statiny snižují LDL cholesterolu o 25-50% a zvýšení HDL-cholesterolu o 5-10%, ačkoli tento efekt je hlavním cílem léčby statiny není. Statiny jsou indikovány zejména u pacientů se zvýšeným LDL cholesterolu a mírně zvýšené hladiny triglyceridů. Snižování Litogenní žluč, statiny jsou do určité míry a preventivní léčby žlučových kamenů, a to zejména u pacientů s diabetickou neuropatií.
Výsledkem je, že řada velkých klinických studiích se statiny u pacientů s diabetem, bylo prokázáno, že jejich ochranný účinek, pokud jde o kardiovaskulárních příhod, a proto, že jsou léky první volby u pacientů s diabetem a jsou vybaveny:

• Izolované vysoká hladina LDL-C;
• kombinovaná hyperlipidemie;
• mírné hypertriglyceridemie a LDL-C>70 mg%.

Hlavním vedlejším účinkem statinů je myositida, který je vzácný případ ~ 1/2000 pacientů. Ačkoli statiny nejsou hepatotoxické léky, ale k mírnému zvýšení jaterních testů mohou nastat v jejich pozadí, protože předtím, než je nutné vyšetřit funkci jater předepisování statinů. Statiny nemají žádný vliv na metabolismus sacharidů.
Statiny jsou kontraindikovány v těhotenství a při kojení. U starších pacientů se musí zacházet od minimální dávky, aby se zvýšila citlivost k nim je možný.
Nežádoucí účinky. Časté nežádoucí účinky patří bolesti kloubů, dyspepsie, zácpa a bolesti břicha. Popsány vzácné případy závažné myopatie a rhabdomyolýzy, které byly doprovázené silnými bolestmi svalů. Zřídka, ale k ní dojde v průběhu léčby statiny závažnou hepatotoxicitu.

sekvestranty žlučových kyselin

} {Modul direkt4

Pryskyřice vázající žlučové kyseliny ve střevě, které se nazývají sekvestranty žlučových kyselin (SKZHK) snížení příčinou LDL-C o 15-30%, a tedy vliv na koncentraci HDL. SKZHK potenciálně může zvýšit hladiny triglyceridů. American Diabetes Association SKZHK uznány jako důležitý prostředek pro léčení dyslipidemie u diabetiků a snižuje hladinu HDL efekt sinergichen působení HMG-CoA reduktázy (statiny), pokud je použit společně. Příprava této řady colesevelam také účinně snižuje hladinu HbAlc s T2DM - 0,5% vyšší než u placeba. V tomto ohledu colesevelam v lednu 2008 je uznán FDA jako další anti-diabetická droga.
Mechanismus účinku. SKZHK váže žlučové kyseliny ve střevě, blokování jejich absorpci. Snížení koncentrace žlučových kyselin stimuluje jaterních enzymů 7-alfa hydroxylázy, který je odpovědný za přeměnu cholesterolu do žlučové kyseliny. Zvýšená přeměnu cholesterolu na žlučové kyseliny stimuluje zase LDL receptory, které zvyšuje clearance LDL z krve. Jako výsledek SKZHK snížení celkového cholesterolu, LDL, apolipoprotein B, a zvýšení koncentrace HDL-C. Mechanismus, který má za následek snížení glukózy a akčního SKZHK, dosud neznámé.
Farmakokinetika. SKZHK vstřebává tak málo, jak je to možné a účinkují na úrovni střeva. Terapeutický účinek je závislý na stupni snížení hladiny cholesterolu, a objeví se v několika týdnů.
Interakce s léky. SKZHK ovlivnit absorpci a rychlost sběru mnoha léků, včetně sulfonamidů, antikonvulziva, antiarytmických a orální antikoncepce. V každém případě, je-li lék má „úzký terapeutický rozsah působení“, musí být přijata na 4 hodiny před nebo po příjmu SKZHK 4 hodin po obdržení SKZHK.
Terapeutická účinnost, nevýhody a vedlejší účinky. SKZHK používá k odstranění giperhole-sterinemii, ale proto, že mohou způsobit zvýšení hladiny triglyceridů, postava metabolismu lipidů by měla být dále sledován. Ze stejného důvodu SKZHK by neměl být podáván pacientům s existujícím hyper-triglitseridemii. V souvislosti s výskytem zácpy u pacientů, kteří dostávají SKZHK tento nežádoucí účinek může být problémem zejména u pacientů s diabetem. Díky osvědčené hypoglykemického účinku colesevelam s výhodou používá u pacientů s diabetem 2. typu. Časová omezení - vyhnout se spolu s sulfonamidy a dalšími léky, respektování hodinový interval před a 6 hodin po podání SKZHK - může být problém pro mnoho.
Hlavní nežádoucí účinky jsou SKZHK zácpa a dyspepsie. Také pozorovány myalgie, zánět slinivky břišní, zhoršení hemoroidů, nadýmání a zvýšené hladiny jaterních enzymů.
Kontraindikace a omezení. SKZHK kontraindikován u pacientů s kameny v žlučníku, plná obstrukcí žlučových cest nebo gastrointestinální obstrukce, a měly by být mimořádně opatrní u pacientů se zvýšenou hladinou triglyceridů v krvi.

fibráty

deriváty kyseliny fibrové (fenofibrát a heme fibróza) jsou agonisty PPAR-alfa a mají výrazný vliv na metabolismus lipidů, čímž se snižuje riziko kardiovaskulárních příhod. Jsou vhodné k léčbě dyslipidémie u diabetiků. Obecně platí, že u pacientů s diabetem fibráty snížení triglyceridů 35 až 50%, LDL-C, - 5-20% cholesterolu a zvýšení hladiny HDL-C o 10-20%. Fenofibrát je považován za významný alternativu pro léčbu zvýšené hladiny LDL-C u pacientů s diabetem, u kterých statiny nejsou schopni poskytnout požadované úrovně lipidů, a má synergický účinek při použití v kombinaci se statinem.

Mechanismus účinku. Aktivace PPAR-a, fibráty mění metabolismus lipidů následujícím způsobem:

• zvýšená syntéza lipoproteinové lipázy;
• zvýšená syntéza apo A-I a apo A-II, které jsou hlavními proteiny HDL;
• zvýšená syntéza ABC A1, který podporuje tok cholesterolu na Apo A1 v HDL biogenezi;
• snížena apo C-III, inhibitoru lipoproteinové lipázy a apo zvýšené A-V, což snižuje úroveň syntézu lipoproteinů bohatých na triglyceridy;
• down-regulují expresi proteinu kritického absorpce cholesterolu (Nieman-Pickova C1-like 1).

Kromě výše uvedených účinků fí estery sourozence snížení jaterní lipogenezí vazby na jaterní X receptor (PHR), inhibici lipogeneze zprostředkovanou PHR. Navíc, kromě účinků na metabolismus lipidů, fibráty může mít anti-aterogenní účinek na následujících mechanizmů:

• Fenofibrát snižuje hladinu C-reaktivního proteinu, interleukin 6 a lipoprotein spojeny A2 fosfolenoxidy-drážky, tři markery zánětu;
• Fenofibrát snižuje aktivitu matricové metalo-proteinázy, a může zvýšit stabilitu krevních destiček;
• Fenofibrát, ale pravděpodobně ne jiné deriváty fí brinovoy kyselina stimuluje syntézu vaskulárního endoteliálního-ciální N0 syntázy;
• kyseliny fibrové omezit zvýšení inzulinu stimulované typ inhibitor plasminogenového aktivátoru 1, který zlepšuje fibrinolytickou aktivitu v T2DM, která je charakterizována hyperinzulinémií.

Fenofibrát je účinnější než gemfibrozil, snižuje hladinu LDL-C u pacientů se nejprve zvýšené hladiny LDL cholesterolu a snižuje hladinu cholesterolu, které nejsou zahrnuty v HDL-C u pacientů s hypertriglyceridemií. Fenofibrát může být užitečné pro snížení LDL cholesterolu u pacientů s nízkými hladinami triglyceridů v případech, kdy statiny, kyselina nikotinová a SKZHK ukázaly být neúčinné. Fenofibrát snižuje hladinu kyseliny močové v krvi tím, že zvyšuje vylučování hurá-Ing.
Interakce s jinými léky. Obecně fibrátů by měl být používán se zvýšenou opatrností v kombinaci se statiny, protože to zvyšuje riziko myopatie a rhabdom-myolýzy. Vzhledem k tomu, fibráty silně váže na albumin, které zvyšují účinek warfarinu.
Terapeutická účinnost, nevýhody a vedlejší účinky. Klinická účinnost fibrátů byla zkoumána v rámci celé spektrum klinických studií. Vezmeme-li v úvahu tyto závěry mohou být vyrobeny z dat získaných z nich:

• Retrospektivní analýza NNT dat (Helsinky Heart Trial, gemfibrozil) ukázala, že největší výhody gemfibrozilem pozorovány určité skupině s vysokým rizikem: ve kterém současně velmi vysoký poměr LDL-C / HDL-C (>5) a TG>200 mg%. V této skupině došlo k redukci 71% rizika CVD;
• Studie VA-HIT (Zkušený Affears HDL Interven cínu Trial), spolu s vysokou účinností gemfibrozil bylo prokázáno, s různým stupněm poruch metabolismu sacharidů - narušených tolerance k otevřenému diabetu;
• ve studii DIAS (Diabetes ateroskleróza Diabetes Study) fenofibrátu u pacientů s diabetem 2. typu způsobila zpomalení progrese aterosklerózy bylo ukázáno graficky angiogra;

S ohledem na zjištění považuje za prokázané proveditelnost při léčbě pacientů s diabetem 2. typu fibráty. V současné době, statiny diabetu jsou léky první volby. Fibráty rozumné přiřadit ty pacienty, kteří netolerují statiny, nebo jako součást kombinované terapie u pacientů s těžkou smíšenou hyperlipidémií se zvýšenými hladinami LDL-C. Tudíž, ve hře mezi výhodu vzhledem k tomu, fibráty fenofibrátu.
Fibráty (zvláště fenofibrát), mohou být použity ke snížení hladiny LDL cholesterolu u pacientů s velmi nízkou úrovní TG, ale pro tento účel se dává přednost jiných tříd léčiv - statiny, kyseliny nikotinové a SKZHK.
Pro maximální účinek, vyžaduje léčbu fibráty do 3-6 měsíců.
Vzhledem k tomu, fibráty zvyšuje riziko holeliti z nich by neměl být podáván diabetikům s poruchou hybnosti žlučových cest v důsledku diabetické autonomní neuropatie.
Fibráty jsou eliminovány převážně ledvinami, a proto je třeba věnovat zvláštní pozornost do té míry progrese nefropatie u pacientů s diabetem, stejně jako u starších pacientů. Fibráty není dána těhotné a kojící.
Gastrointestinální poruchy jsou nejčastější vedlejší účinek léčby a fibráty patří dyspepsie, nevolnost, zvracení, zácpa nebo průjem, bolesti břicha a zvýšené tvorbě plynu. V 2-3% pacientů má kožní vyrážky. Během léčby s gemfibrozilem a vyvíjet nežádoucí účinky na nervový systém - závrať, ospalost, rozmazané .zreniya, periferní neuropatie, deprese, poruchy libida a erektilní dysfunkce.

Kyselina nikotinová (niacin)

Kyselina nikotinová (niacin, nikotinamid) je vitamín (B3, RR) a používá se pro léčení hyperlipidemie posledních 50 let. Ve velkých dávkách, podstatně vyšší, než je normální denní potřeby niacinu snížení plazmatických VLDL a LDL, na jedné straně, a zvyšuje hladinu HDL - na straně druhé. Jedná se o jediný gi-polipidemichesky lék, který snižuje a zda poproteina-level (a). Avšak celá řada nežádoucích účinků komplikuje jeho používání.
Niacin se doporučuje jako léčba první linie pro hypertriglyceridemie a / nebo LDL-C proti sníženým HDL-cholesterolu. Tak niacin mohou být kombinovány se statinem nebo ezetimibem SKZHK.
Mechanismus účinku. Niacin ovlivnit metabolismus apo-lipoproteinu B (apo B -obsahující lipoproteiny), jakož i HDL. Při aktivaci receptoru GPR109A adipocytů, niacin způsobuje snížení koncentrace cAMP v buňce, což opět vede k nižším úrovním lipázy hormonálně citlivá v tukové tkáni. V důsledku toho je hydrolýza triglyceridů a uvolnění z tukové tkáně mastných kyselin, jsou sníženy. Tím se snižuje průtok volných mastných kyselin (FFA) v játrech, která je klíčovým substrátem pro tvorbu Tg LPOPN. Kromě toho, niacin snižuje hladiny triglyceridů potlačením aktivity digritserol acyltransferázu 2, klíčový enzym v syntéze triglyceridů.
Všimněte si, že přirozeným substrátem pro GPR109A je beta-hydroxybutyrát, a proto, že aktivace GPR109A zvyšuje odolnost organizmu k rozvoji ketoacidózy.
Účinek na apo B lipoproteinů obsahujících jsou zprostředkovány působením kyseliny nikotinové na syntézu VLDL. Kyselina nikotinová snižuje jaterní produkci VLDL, který je z velké části v důsledku poklesu FFA toku z tukové tkáně do jater. Kromě toho, niacin inhibuje syntézu TG a zvyšuje intracelulární degradaci apo B v hepatocytech. V klinických studiích bylo pozorováno snížení hladin VLDL pouze v případě, že čím nižší je úroveň půstu TG. Vzhledem k tomu, LDL je metabolitem VLDL, pak odpovídajícím způsobem, snížení produkce VLDL je doprovázena snížením hladiny LDL cholesterolu v krvi.
Dále, prostaglandinu zprostředkovanou mechanismem, že kyselina nikotinová zvyšuje syntézu makrofágů povrch receptoru CD36, který se podílí na oxidaci LDL.
Kyselina nikotinová zvyšuje hladinu HDL-cholesterolu ve větší míře než jiné lipidy modifikující léky, a tím se snižuje clearance HDL cholesterolu, což může být v důsledku poklesu krevního triglyceridů.
Niacin stimuluje syntézu ABC-A1, což je klíčový intracelulární transportéru časné fázi reverzibilní přenos cholesterolu.
Takže niacin:

• To inhibuje uvolňování volných mastných kyselin z tukové tkáně;
• zvyšuje aktivitu lipoproteinové lipázy;
• snižuje syntézu triglyceridů;
• snižuje dopravní VLDL triglyceridy;
• inhibuje lipolýzu.

Farmakokinetika. Kyselina nikotinová je rychle a úplně absorbován v žaludku a tenkém střevě. Maximální koncentrace v krvi pozorována po 45 minutách po podání a prodloužené uvolňování - po 4-5 hodin po podání. Vazodilatace dojde během 20 minut po podání non-s prodlouženým uvolňováním niacinu a trvá asi jednu hodinu. Asi 12% niacinu vyloučené v moči v nemodifikované formě, ale v případě, že dávka je vyšší než 1000 mg / den, niacin metabolismus v těle a je nasycen ve vysokých množstvích vylučovány močí. Niacin je akumulována především v játrech, slezině a tukové tkáně.
Interakce s léky. Vzácně vyvinula rhabdom-myolýza když niacinu spolu se statiny. Vzhledem k tomu, niacin vázaného SKZHK, interval mezi příjmem niacinu a SKZHK musí být na 1 hodinu před a 4-6 hodiny po podání SKZHK. Vzhledem k tomu, niacin rozšiřuje cévy, může potencovat hypotenzivní účinek léků, které rozšiřují nádoby, - dusičnany a blokátory kalciových kanálů.

Formulace, dávky a léčebné režimy
Nikotinamid (nikotinamid) - počáteční dávka - 100 mg 2 krát denně, s týdenní zvyšující se na 100 mg, přičemž dávka dosahuje 500 mg 2 krát denně. Dále titrovat dávku 500 mg pro dosažení cílových hodnot léčby. Dávka se může dosáhnout 4 g / den, ale obvykle 1500 mg / den. eliminovat hypertriglyceridemie. Pokud je výrazné zarudnutí pokožky, pak se po dobu 1 hodiny před tím, než niacin je přiřazena minimální aspirin dávku.
Lék s prodlouženým uvolňováním niacinu obsažené v tabletách 500, 750 a 1000 mg. Počáteční dávka - 500 mg, která je vyšší o 500 mg každé 4 týdny. Udržovací dávka - 2,1 g na den. Maximální - 2 g / den.

Klinická účinnost. Při dávce 3 až 4,5 g denně niacinu ovlivnit lipoproteinů úrovně následovně:

• snižuje LDL cholesterol o 20-30%;
• snižuje hladiny triglyceridů o 20-50%;
• To zvyšuje hladinu HDL-C, o 25-50%;
• snižuje hladina Lp (a) je 30%.

Pokud jde o klinickou účinnost, jak je stanoveno pomocí tzv koncový bod potřebné pro vyhodnocení aterosklerózy, kyselina nikotinová snižuje:

• Celková úmrtnost;
• kardiovaskulární úmrtnost;
• frekvence nefatální infarkt myokardu.

Nežádoucí účinky, kontraindikace. Až 30% pacientů, kteří nemohou tolerovat niacin, protože jeho vedlejší účinky: zarudnutí, sucha, ichtyózy, a svědění kůže, akantóza, gastritida, peptický vřed, hepatitida, bolest břicha, zvýšené hladiny kyseliny močové v krvi, dna, insulinore-zistentnost, hyperglykémie, hypotenze a ztráty vědomí (ne často), fibrilace síní (zřídka) a toxické am bliopiya (vzácné).
Zarudnutí kůže může být snížena tím, že menší dávky aspirin nebo jiný inhibitor pro-staglandinov (ibuprofen 200 mg), který je určen pro 30 minut před niacin. Nežádoucí účinky mohou být sníženy, pokud léčba začíná s minimálními dávkami, je lék užíván s je zapotřebí jídlo, ale ne s teplými nápoji. Kromě toho se doporučuje zahájit léčbu s působením drog neprolongirovannogo a přejít na prodloužený pouze v případě, zarudnutí nesnesitelné a nejsou vyloučeny užívajících inhibitory prostaglandinu. Zpracování s kyselinou nikotinovou s prodlouženým nástup zarudnutí stává nepředvídatelné, často je bolest v břiše nebo hepatitidy.
U pacientů s časnými poruchami metabolismu sacharidů (hyperglykémii na lačno, zhoršená tolerance glukózy), se mohou objevit v průběhu léčby niacin zjevné diabetes mellitus, a u pacientů s diabetem zjevné může vyžadovat velkou dávku léčiv snižující cukr, ačkoli HbAlc mírně zvýšila. Navíc, ke zvýšení hladiny glukózy v krvi není ovlivněn současně snížit výskyt kardiovaskulárních příhod pod vlivem niacinu.
Niacin je kontraindikován u pacientů s významnou nebo nevysvětlitelné jaterní dysfunkce, aktivní vředové chorobě, během těhotenství a kojení, a to až do 16 let věku a s poruchou funkce ledvin.

Omega-3 mastné KYSELINY
Léky této třídy obsahují ve své struktuře s dlouhým řetězcem omega-3 mastných kyselin (OZZHK) - eikosapentaenové (EPA) a dokozogeksaenovuyu (DHA) - a jsou používány pro snížení hypertriglyceridemie. Nicméně, jejich pozitivní účinky nejsou omezeny na dopady na triglyceridů a, jak bylo uvedeno, mají anti-aterogenní účinky, snižuje riziko ischemické choroby srdeční a náhlé smrti arytmogenních. Jako výsledek, American Heart Association doporučuje, aby osoby s kardiovaskulárním onemocněním užívat 1 gram denně z EPA a DHA. Bylo také zjištěno, že kyselina zabraňuje věkem degeneraci svalů, demence, jakož i pozitivní vliv na nějakou depresi.
Při diabetu, které jsou vhodné pro léčbu rezistentní hypertriglyceridémie a jsou široce používány jako doplňková léčba k statiny byly snižuje hladiny triglyceridů a inzulinovou rezistenci s T2DM.
Mechanismus účinku a klinickou účinnost. Předpokládá se, že OZZHK vliv na syntézu VLDL a triglyceridů v játrech. V nejvíce ovlivňují triglyceridů, a na pozadí dávce 3-6 g na den hladiny triglyceridů v je snížena o 25-50%. Stejně jako gemfibrozil, OZZHK mohou zvýšit hladinu LDL a celkového cholesterolu o 10%, a to zejména u pacientů se smíšenou dyslipidemií. Na OZZHK neovlivní HDL. OZZHK popsán pozitivní účinek na systolický krevní tlak u léčených pacientů s arteriální hypertenzí.
Když se diabetes 2. typu pozorovány mírné zvýšení LDL a celkového cholesterolu. V DM2 OZZHK obvykle používá jako komplementární k statiny v žáruvzdorné hypertriglyceridémií a inzulinové rezistence.
Farmakokinetika. OZZHK rychle absorbuje po požití a jsou široce distribuovány v těle. Mastné kyseliny jsou eliminovány v průběhu metabolického oxidaci na C02 a vodu.
Interakce s jinými léky. Vzhledem k tomu, OZZHK inhibují shlukování krevních destiček, je třeba věnovat zvláštní pozornost společnému jmenování antikoagulancií, trombolytik a inhibitory krevních destiček. Klinický význam této potenciální interakce není znám.
Formulace, dávky a léčebné režimy. OZZHK Obvyklá dávka obsažená v kapslích, 4 g na den, která se užívá jednou nebo 2-krát za den. Lék může být zrušena, pokud není dosaženo požadovaného terapeutického účinku v průběhu dvou měsíců.
Nežádoucí účinky a kontraindikace. Častěji během léčby dochází OZZHK zápach z úst, změna chuti, zažívací potíže, bolesti v zádech, nachlazení příznaky, zvýšená náchylnost k infekcím a zvýšenou frekvenci záchvatů anginy. Došlo ke zvýšení jaterních testů - ALT a ACT, které by měly být monitorovány v průběhu léčby OZZHK.
OZZHK léky by neměl být předepisován těhotným a kojícím matkám, stejně jako mladší 18 let. Není známo, zda OZZHK vliv na játra a ledviny.

Taktiky hypolipidemická farmakoterapie diabetes mellitus

Pro snížení LDL-C:

• výhodně statiny;
• Jiné léky - SKZHK ezetimib, fenofibrát nebo niacin.

Za účelem zvýšení HDL cholesterolu:

• fibráty nebo kyselina nikotinová. Ke snížení hladiny triglyceridů:
• fibráty (fenofibrát, gemfibrozil), niacin, vysoké dávky statinů (u těch pacientů, u nichž zvýšil a LDL-C).

Když kombinovanou hyperlipidemii:

• První volba: vysoké dávky statinů;
• Druhá volba statiny v kombinaci s fibráty;
• třetí selekční statiny v kombinaci s niacinem.

Přidělit 5 důvodů, proč je vhodné jmenovat kombinace hypolipidemické terapii:

• maximalizovat snížení LDL cholesterolu;
• maximalizovat snížení VLDL-cholesterolu;
• minimalizovat vedlejší účinky léčiv, za použití nižší dávky pro léčbu v každé kombinaci;
• SKZHK moci používat u pacientů s hyper-hypertriglyceridémií a zvýšené hladiny LDL-C;
• eliminovat zvýšené hladiny LDL-C, který se vyvíjel v důsledku léčení hypertriglyceridémií fibráty