Perikarditida srdce: léčba, příznaky, příčiny, příznaky

Perikarditida - zánět osrdečníku. Současně může rozpálit sousední myokardu ( „myopericarditis“).

Příčiny srdečního perikarditidy

Ve většině případů je etiologie zůstává neznámá, což umožňuje diagnostické uzavření uvedené „idiopatické“ perikarditidy. V myslích odborného lékaře vytvořil nebezpečný předpoklad: říkat „idiopatická perikarditida“ On obvykle říká, nebo navrhne vysokou pravděpodobnost virové etiologie onemocnění. Tento předpoklad omezuje diagnostické vyhledávání a zbytečně výběru léčbu drogové závislosti.

Mezi nejčastější příčiny perikarditidy jsou uvedeny níže. V různých oblastech se liší relativní přínos důvodů. Například v oblastech s vysokým výskytem tuberkulózy je třeba očekávat častěji tuberkulózní zánět osrdečníku, to je typické pro lidi, vedoucí asociální způsob života.

Etiologie akutní perikarditidy

1. Akutní idiopatické perikarditidy.
2. Infekce akutní perikarditida: virová (Coxsackie, ECHO, chřipka) - Tuberkuleznyy- Bakteriální.
3. Po infarktu perikarditida (Dressler syndrom).
4. Postperikardiotomichesky syndrom.
5. Poúrazové pericarditis.
6. Uremický zánět osrdečníku.
7. Neoplastická perikarditida: Primární tumor perikarda- metastatického poškození myokardu.
8. Kolagen: Revmatoidní artrit- Sklerodermiya- Systémový lupus erythematosus.
9. Akutní pericarditis těhotná.
10. Akutní lék perikarditida: akutní hemoragické perikardiální výpotek v léčbě antikoagulační a trombolitikami- Akutní perikarditida s individuální přecitlivělostí na léky (antibiotika, antiarytmika).
11. Akutní perikarditida v toxického účinku cizí látky nebo toxinu (štír jed, mastek, silikon, azbest).

Anamnéza, stanovení základní onemocnění často umožňují zjednodušit diagnostických úkolů, urychluje hledání příčiny, a proto léčba volba etiotrop. Avšak v každodenní praxi, zejména v komunitní získal akutní perikarditidy, Etiologickou vyhledávání téměř nikdy provedena (pracuje PCR neurčuje onemocnění pozadí). Dlouhodobá pozorování pacientů hospitalizovaných v léčebně kardiologického oddělení s akutní perikarditidou, nechá se dojít k závěru, že na prvním místě co do četnosti bere idiopatické perikardit- následuje neoplastických, po infarktu, tuberkulóza, traumatické perikarditidy. Vzhledem ke složitosti identifikace laboratorního etiologie perikarditida G. Permanyer-Miralda, shrnul své zkušenosti ze světa a nabízí provést klinické a etiologické paralelně. Podobný názor sdílí John. Sagrista-Sauleda. Autoři se domnívají, že základem etiologické výzkumu by měla být založena na vyšetření pacienta - immunonekompetentnost. V případě, že pacient je imuno-kompetentních a pozoroval klasický obraz akutní perikarditidy, perikardiální výpotek je považován idiopatické, s vysokou pravděpodobností virus. Toto pozorování je potvrzeno v jiných studiích. Předpokladem je vysoce spolehlivé, pokud v nejbližších dnech (za týden) klinické příznaky odezní. V důsledku toho, že progresivní stihanie klinické symptomy charakteristické virového (idiopatické) akutní perikarditidy.

Vznik významného množství perikardiálního výpotku je obvykle zvláště obtížné diagnostikovat. Analýza 247 případů značný objem kapaliny v perikardu, J. Soler-Soler (1990) zjistili, že významná množství kapaliny byla pozorována u 61% pacientů s maligním onemocněním a tuberkulózy. Méně často (na třetím místě) splňují perikarditidy v septický stav (empyémem, mediastinitidy, atd.). Menší objemy tekutin perikardiální splněny v obvyklém idiopatické (virové) perikarditidy, jejich frekvence je 14%.

Při pokusu identifikovat možnou příčinu významného objemu hromadění tekutiny v perikardiální dutině tomto přístupu užitečné. Je nutné vyhodnotit sbírku historie, ať předchází vzhled výpotku klasickým obrazem zánětu (bolest, perikardiální tření, horečka, atd.) Pokud je přítomen, pak pravděpodobnost nádoru vzrostl o 3 krát nebo více. Domácí kardiologové EE Probíhající a AV Vinogradov zdůraznil, že je důležité s ohledem na faktory tekutiny akumulační míru, a to zejména po jeho evakuaci. Čím vyšší akumulace rychlost kapaliny (2-3 dny), tím je pravděpodobnější TB nebo neoplastické léze perikard. Ater S. (S. Atar) poznamenává, že značné množství tekutiny bez tendence k jeho snížení po dobu 2-3 týdnů a to jak spontánně a během léčby, s velkou pravděpodobností ukazuje neoplastického povahy nemoci. Pacienti s pleurální empyémem, podtsiafragmalnym absces, výskyt mediastinitidy diastolické dysfunkce, snížení systolického krevního tlaku, výskyt bolesti na hrudi (po vyloučení akutního infarktu myokardu), by měla být považována za příčinu bakteriální perikarditidy.

Podle nadpoloviční většiny autorů, důkladné anamnézy, fyzikálního vyšetření a pečlivý sledování pacienta, aby v 90% případů ke zjištění příčiny onemocnění. Někdy však příčina nemoci zůstává nejasný. V této situaci odůvodnit použití pericardiocentesis, perikardioskopii a biopsie osrdečníku. Pokusy aplikovat perikardioskopiyu a perikardiální biopsii s rutinní diagnostice neodůvodňovaly sám. Obvyklé použití těchto technik u pacientů s recidivující nahromadění tekutiny dosahující významné objemy. V takových případech je diagnostická hodnota z těchto metod se zvyšuje na 35%.

Tak asi 1 z 10 případů značný objem vyhledávání etiologie výpotku vyžaduje sloučení diagnostikovat problém řešit hrudní) chirurgy. Nejpodrobnější Analýza perikardiální biopsie výsledků je uveden v P. Seterovic. Autor analýzou biopsie z 49 pacientů s významným množstvím tekutiny v perikardiální vaku (perikardiální letáky divergenci větší než 2 cm v systole během echokardiografie). Diagnostická hodnota biopsie významně zvýšilo počet biopsií - 18-20. Kombinace prohlídka osrdečníku s pozorování jeho biopsie zlepšuje diagnostickou hodnotu metody. Analýza založená na etiologické faktory perikarditidy. V 60% případů značné nahromadění tekutiny v perikardiální dutině v důsledku buď procesu rakoviny nebo tuberkulózy. V 40% případů je etiologie není nainstalován. V takových situacích, zejména pokud se v důsledku protizánětlivé léčby, lze předpokládat, že základem procesu - není typické pro virové perikarditidy.

Symptomy a příznaky akutní perikarditidy

• Bolest na hrudi:
• Obvykle - pocit sevření v hrudníku může vzniknout akutně;
• Často - bolesti závisí na poloze (silnější v poloze na zádech, kdy viscerální a parietální perikard letáky soprikasayutsya- jednodušší v sedě);
• ± vyzařující bolesti v rameni, rameno, zpět;
• To může být zvýšena s hlubokým nádechem;
• útoky s frekvencí jednou za několik hodin, někdy i minut-nebo náhlé.
• ± Dušnost (obvykle menší).
• Historie může být rýma v předchozích 1 až 3 týdny.

bolest na hrudi

Bolest na hrudi - hlavním příznakem akutní perikarditidy. Pacienti, kteří popisují bolest jako akutní, intenzivní, pálení, což prakticky shoduje s charakteristikou bolesti při akutním infarktu myokardu. Ozařování bolesti při akutní perikarditida identické dirradiatsii bolesti při infarktu myokardu. Vyznačující se tím, vyzařující do levé paže, krk, ramena. Lokalizace bolesti je vždy retrosternální, ale pacienti téměř nikdy použít gesto „uvázat uzel syndrom“ a ukázal na místo bolesti. Nejvýraznějším rysem bolesti spojené s perikarditidou - jejich trvání. To je změřeno v hodinách, dnech, a bolest je trvalé.

Charakterizována polohou pacienta: on se snaží posadit tak, aby kolena byla stisknuta co nejvíce k hrudníku, hrudník je obvykle nakloněna dopředu. V některých případech, kvůli zapojení diafregmalnogo nervu vzniká škytavka, zatímco vyznačující se ozářením bolesti v pravém rameni a častým povrchové dýchání. Analýza dýchání potřeby. Lékař může snadno najít souvislost mezi hluboké dýchání a zvýšenou bolest. Vyznačuje výrazným zvýšením bolestí při kašli. Řada dokumentů popisuje různý charakter bolesti: bolest není vyjádřeno, popsal jako nepohodlí, nicméně, a vydrží po dlouhou dobu a jsou spojeny s dýcháním.

Navzdory studium bolesti spojené s perikarditidou, jejich různorodost nepomůže diagnózu pouze na základě jejich přítomnosti, ale můžete spustit hledání diagnostický správným směrem. V každodenní praxi, je lékař povinen noční diferenciální diagnostiku bolesti spojené s akutní perikarditidou s bolestí při akutním infarktu myokardu. Současná norma vyžaduje použití EKG a biochemickou analýzu krve.

V některých situacích, intenzivní bolest vyžaduje diferenciální diagnostiku pitevní aorty a „akutní“ břicho. Jako diagnostická kritéria akutní zánět osrdečníku (v akutní fázi) se smíchají v těchto situacích je chirurgický konzultace a angiologie.

dušnost

Dušnost téměř vždy pozorovány akutní perikarditidy. Dlouho jsme věřili, že základem dušnost leží exudátu mechanické stlačení srdečních komor, ale tato teorie nemůže vysvětlit dušnost s malým množstvím tekutiny (separační perikardiální letáky menší než 1 cm). V současné době se předpokládá, že i malé množství tekutiny v perikardiální dutině vede k diastolické dysfunkci a mírné kongesce v plicním oběhu. Organizování procesu membrány vede k častým mělké dýchání, což vede ke slabosti dýchacích svalů a přispívá k neúčinnosti vnějšího dýchání. Sesedání z příznaků akutní zánět osrdečníku doprovázen poklesem dušnost a jejím zmizením. Úsporné dušnost stihanii zánět (konec 1. týden - 2. týden Akutní perikarditida) - nepřímým důkazem pro přítomnost tekutiny v perikardiální dutině.

hypertermie

Hypertermie je žádné přísné zákony, a v některých případech chybí. Nicméně, většina autorů věří, že klasická varianta akutní perikarditidou se vyznačuje nízkou horečkou. Zaměřit se na přehřátí organismu složitý, a tento příznak v izolaci maloznachim. Na oddělení terapie RNIMU ně. NI Pirogov pozorován 18-letý žena s klinickým obrazem akutní perikarditidy, který během 5 dnů zvýšení teploty udržované na obrázcích 38,3-38,4 ° C Monotónní charakter křivky teploty není rušen antipyretika. Tento klinický příklad ukazuje, že horečka je přísně individuální charakter a je důležitý pro diagnózu pouze ve spojení s dalšími příznaky

malé znaky

Někteří autoři poukazují na přítomnost přetrvávajících únava a slabost perikarditidy. Často se tyto příznaky přetrvávají i po snížení zánětu. Nicméně, self-diagnostické hodnoty malé znaky nemají.

Auskultační obraz akutní perikarditidy

Chief patognomonické akutní perikarditidou - perikardiální tření, může být definována v 60-85% pacientů v první den nemoci v nejbližších dnech k identifikaci frekvence hluku je drasticky snížila, takže případy jednotek. Perikardiální třecí hluk - absolutní údaj o jeho poškození a dostatečný základ pro diagnózu akutní perikarditidy. Avšak opak není pravda: není tam žádné tření hluk osrdečník neznamená nepřítomnost akutní perikarditidy.

Nejlepším místem poslechem - levý okraj dolní třetině hrudní kosti. Hluk je nejlépe slyšet jediného dechu. akt dýchání snižuje intenzitu hluku. Nespolehlivý příjem poslechem - očekávaný nárůst hluku při stisknutí stetoskop. Na rozdíl od toho sklon dopředu pacienta podstatně zvyšuje intenzitu hluku. Perikardiální hluk tření charakterizovat jako hrubé. V klasickém provedení se skládá ze tří částí: první je tvořena redukcí a zvuky při fibrilaci presistolu druhém systoly skutečně řízený, a třetí - rychlé fáze relaxace v diastole. Takže lékař poslouchá hluku v systole a diastole přibližně stejnou intenzitou. Nejdůležitější charakteristikou hluku - jeho uložení na srdečních ozev. Často vznik výpotku zpočátku snižuje amplitudu hluku a pak odstraňuje příčinu výskytu šumu, protože třením odděluje perikardiální letáky. J. Sagrista Sauleda popsaného vzniku tření v přítomnosti šumu perikardiálního výpotku, které je možné pouze s perikardiální adhezí. Na zvukovém záznamu zastoupeny klasickou perikardiální tření. Navzdory tomu, že phonocardiography přestala být použity jako metoda výzkumu, grafický záznam jasně ukazuje amplitudu a trvání hluku. Při prvním nemodifikované ventily zvučnost I a II srdeční ozvy, závisí na množství exsudátu. Velké množství výpotku vede ke snížení zvučností tónů, i když toto pravidlo není absolutní.

EKG vzor akutní perikarditidy

Typické změny EKG byly pozorovány u 80% pacientů. V klasickém provedení změny EKG jsou 4 fáze. Fáze 1 odpovídá začátku akutní fázi, která je charakterizována tím, že zvedne segmentu ST. Nejdůležitější charakteristikou - shoda s elevací ST segmentu. Zvedací ST segmentu vysvětlit subepicardial poškození myokardu. Druhým důležitým znakem tohoto období - shodné kombinace elevace ST segmentu pozitivní zub T. Třetí znakem prvního stupně - deprese PQ intervalu nebo PR, což ukazuje, síňové poškození. Tato funkce je volitelná a není splněna u všech pacientů. Délka mění charakteristické pro první fázi, od několika hodin do několika dnů. V kroku 2 segmentu ST vrací na isoelektrický lince. Na oddělení terapie RNIMU ně. NI Pirogov držel srovnání klinicko-elekgrokardiograficheskoe. Nelze najít paralely mezi závažnosti příznaků zánětu a počátek druhého stupně. pozice Normalizace ST segmentu se neshodují s poklesem počtu leukocytů, sedimentace erytrocytů, nebo snížení snížení horečky objemu exsudátu. Normalizace polohy ST segmentu se neshoduje se změnou diastolické dysfunkce. V jedné takové studium v ​​zahraničí poznamenat, že ST elevací vždy shodovat s klinickou manifestací onemocnění. Ve stupni 3 se začíná tvořit negativní T vlna, která se bez zjevného změny v klinickém obraze se změní na pozitivní a zpět na negativní. Tvorba negativní T vlny na elektrokardiogramu vyskytuje v rozmezí od několika dnů do několika týdnů nebo měsíců. nebyla detekována Paralelní mezi zápornou trvání T-vln a závažnosti klinických symptomů. Podobný pohled na dlouhodobé negativní T vlny, tedy ne jako znamení přetrvávající nemoci, stavu a dalších autorů. Fáze 4 je charakterizován úplnou normalizaci EKG, ale nemůžeme s jistotou předpovědět dobu jeho výskytu.

Takže pokud všichni autoři uznal specifičnost pro debut akutních změn pericarditis popsaných v první fázi následující změny na EKG mají jen málo co do činění s klinickým obrazem. Avšak v každodenní praxi, lékař u lůžka žalující pacienta bolesti na hrudi, je nutné provést diferenciální analýzu změny na EKG. Pro první krok změny EKG u akutní perikarditida charakteristika elevace ST, který je také znakem akutního infarktu myokardu. U akutního infarktu myokardu neobvyklé změny PQ intervalu nebo PR, vyznačující se tím nesouhlasný posunutí ST interval a rychlou tvorbu patologického Q vlny, která je netypické pro perikarditidy zaznamenané na EKG rytmu a poruchy vedení charakteristické akutního infarktu myokardu, ale ne akutní perikarditidy.

Mezi kasuistik by měla zahrnovat potřebu diferenciální diagnostika EKG známkami akutního syndromu perikarditida a časné repolarizace. Formální důvod pro toto - shodném elevací ST segmentu. Základem pro diferenciální diagnostiku - dva body: 1) přítomnost nebo nepřítomnost klinického obrazu-nepřítomnosti s jistotou prohlásit, že umožňuje přítomnost bezpečné syndromu brzy repolyarizatsii- 2) poměr amplitudy elevací úseku ST a amplitudy T vlny v olova V6. Poměr amplitudy přes 0,24 charakteristické pro akutní perikarditidy.

V akutních perikarditidy důležité analýza komplexu QRS amplitudu vln. Postupné snižování amplitudy znamená zvýšení objemu kapaliny, ale tato funkce není absolutní.

Rentgen hrudníku v ostrém perikarditidy

Pacient s akutním perikarditidou s malým nebo středně množství perikardiální tekutiny rentgenového snímku hrudníku pro určení charakteristické změny není možné. Hrudník X-ray se stává diagnosticky smysl pouze tehdy, když kardiomegalii Cardiothoracic index je více než 50%. Bylo zjištěno, že experimentálně kardiomegalii vyskytuje u pacientů s akutní perikarditidou, kdy se objem tekutiny v perikardu než 250 ml. V této situaci je lékař potýkají s problémem diferenciální diagnostice se syndromem velkým srdcem. Není nikdo, absolutní kritérium radiologické kardiomegalii kvůli akutní perikarditidy. Avšak v každodenní praxi je užitečné pro měření úhlu mezi srdcem a stínu kupole bránice. Obvykle se měří mezi pravým srdcem a stín obrysu membrány. Tupý úhel charakteristika exsudátu, což vede k tvorbě kardiomegalie. Ostrý úhel umožňuje větší pravděpodobnost, že navrhnout jiné důvody pro zvýšení srdce. Značný objem tekutiny v perikardiální dutině srdce vytváří klasickou lichoběžníkovou konfiguraci. Nicméně, to se setkal v klinické praxi je vzácný. V tomto ohledu pokus odhadnout úhel mezi stínu srdce a bránice kopule je pro lékaře mnohem důležitější.

Pro komplexní analýzu pacienta zhodnocení použitelnosti důkazů plicní hypertenze: velikost druhého oblouku obrysu levé plíci a kořeny. Tyto údaje však nemají vlastní diagnostiky hodnotu a jsou důležité pouze v komplexní analýzy, která vyžaduje povinné studii o velikosti mediastinu, zejména u pacientů s podezřením na sekundární léze perikardu. Velikost mediastinální lymfatické uzliny vždy vyžaduje velikost hodnotící nebo příznaky mediastinitidy, tj. nezbytné nebo radiologické vrstvené zobrazování nebo počítačová tomografie.

Echokardiografie v akutní perikarditidy

Echokardiografie - není ideální diagnostická metoda pro diagnózu akutní perikarditidy. Echokardiografie je ideální pro detekci tekutiny v perikardiální dutině, ale ne informativní příznaky zánětu perikardiálních letáků k ukládání vápníku kroku.

Tedy způsob echokardiografie umožňuje odpovědět na otázku, zda existuje výpotek, a jaké velikosti je.

Perikardiální výpotek byl detekován za použití jakékoliv techniky ultrazvukového vyšetření srdce. Typicky, izolované minimální, mírné, středně a výrazné akumulaci perikardiální výpotek. Minimální výpotek věří, projevující vzhled prostoru v zadní ehonegativnoe atrioventrikulární drážku. Ehonegativnoe zvětšení prostoru 1 cm naznačuje malý výpotek. Vzdálenost 1-2 cm je definována jako střední perikardiální výpotek, perikardiální letáků a divergence více než 2 cm - vyjádřená v perikardiální výpotek. V některých případech je třeba pro přesnější, kvantitativní stanovení objemu tekutiny v perikardiální dutině. V tomto případě je možné použít metodu stanovení objemu dutiny levé komory - Formula oblast délky, modifikované metody Simpson, atd. Nejpřesnější metodou stanovení objemu perikardiálního výpotku - použití trojrozměrné rekonstrukce. Objemu rekonstruovaného objemu perikardiální odečíst rekonstruovaného srdce. Nicméně, velké rozšíření této technologie nebyla v důsledku vysokých požadavků na hardware pro ultrazvukové laboratoři.

Vlastní pozorování naznačují, že diastolická dysfunkce se začíná rozvíjet v objemu 400 ml tekutiny.

Echokardiografie je možné určit zhroucení kamer. Tato funkce se zobrazí pouze tehdy, pokud mají významný objem kapaliny a ve skutečnosti - jeden z markerů srdeční tamponády.

Některé biochemické parametry krve u pacientů s akutní perikarditidou

neexistuje kvůli polyetiology specifické biochemické markery akutní perikarditidy. Nejvíce živá diskuse o dynamice srdečních enzymů. Zájem o tuto problematiku je pochopitelné, protože v prvním období akutní zánět osrdečníku diferenciální diagnostice s akutním infarktem myokardu - nejdůležitější otázce. Předpokládá se, že při běžném akutní perikarditidy, mírné zvýšení ALT, ACT, LDH. Atypické zvýšení zasunout do pochvy CK nebo CK-frakce. Někdy však pacienti zvýšené hladiny troponin-1 na 35 a dokonce 50%.

Zdá se, že průvodní akutní zánět osrdečníku myokarditidy může vést ke zvýšeným hladinám specifických enzymů. Tím se zabrání úroveň použití kardiofermentov aktivity jako absolutní kritéria v diferenciální diagnostice akutních perikarditidy s akutním infarktem myokardu.

Rysy vyšetření pacienta s akutní perikarditidou

U pacienta se závažnou hromadění tekutiny v perikardiální dutině vyvíjí paradoxní puls.

Absence paradoxní puls u pacientů se závažnou srdeční tamponády - nepřímým známkou síní nebo interventrikulárního vady nebo aortální nedostatečnosti.

Monitorování systolický krevní tlak - velmi důležitou metodu výzkumu. snížení Vysokorychlostní systolického krevního tlaku nebo absolutní hodnoty systolického krevního tlaku menší než 100 mm Hg - indikace pericardiocentesis.

Při vyšetření krku, je možné určit bobtnání žil na inspirace - symptomu Kussmaul, charakteristické konstriktivní perikarditidy.

Hepatomegalie, splenomegalie, ascites, hydrothorax a otoky dolních končetin jsou typické pro pacienty se srdeční tamponády či konstriktivní perikarditidy.

Na vyšetření, pacient je zapotřebí analýzu držení těla. Výsadní postavení sedí nebo vsedě naklonil dopředu. Charakterizované snahou přinést kolena blízko k hrudníku, pacient dá lavičku pod nohama.

Klasický klinický obraz akutní perikarditidy

Akutní nástup nemoci. První projevy - bolest na hrudi. Typické akutní bolest, vyzařující do ramen, lopatky, trapézového svalu. Bolest vždy zesílen na inspiraci, kašel a polykání (napít vzorku vody). Pacient spí nebo vsedě nebo vleže na břiše. V akutní fázi je možné, ale není povinné, horečka, bolest svalů a malé znaky.

Někdy se akutní zánět osrdečníku debut supraventrikulární tachykardii, zřídka - příznaky způsobené srdeční tamponády. V těchto případech, sekundární geneze vysokoveroyaten perikarditida. Dušnost je atypický pro první období.

Komplikace akutní perikarditidy: následná konstriktivní perikarditida - 8-9%, srdeční tamponáda - 15% pacientů hlášeny recidivující bolest na hrudi, - 10-20% (je třeba považovat za rekurentní perikarditida), možných poruch srdečního rytmu, jako supraventrikulární tachykardie nebo síní - 30 -40%.

Etapy diagnózu akutní perikarditidy

První etapa

Podezření na akutní perikarditida se provádí:

• Fyzikální vyšetření: srdce poslechem (perikardiální tření jednotný útlum I a tóny II), měření krevního tlaku (pokles systolického krevního tlaku v inspirace), palpace vrchol tep (vymizení při tamponáda);
• EKG diagnostika;
• rtg vyšetření;
• Echokardiografie (stanovení objemu kapaliny);
• kompletní krevní obraz (počet bílých krvinek, ESR);
• měření hladiny kreatininu v krvi.

Při sběru historie nutně určit příjem prokainamid, hydralazin, isoniazid a protirakovinné léky. Při sledování pacientů analyzovat dynamiku klinických příznaků. Pro akutní virové perikarditidy, idiopatické vyznačuje poklesu zánětu během příštího týdne. Při sběru anamnéza a vyšetření zjistit přítomnost základním onemocněním (pozorování u endokrinologa, onkolog).

V první fázi provádění virologické vyšetření nepraktické.

V první fázi při zjištění lymfadenopatii ukazuje biopsie lymfatických uzlin, při detekci infiltrace v plicích - bronchoskopie nebo počítačové tomografie hrudníku, stejně jako PCR (vyhledávání Mycobacterium tuberculosis). Objem první fázi výzkumu je dostačující pro diagnostiku a výběr strategie léčby u 90% pacientů.

Druhá etapa (pericardiocentesis)

By Pericardiocentesis je dost těžké důkazů. Ve všech případech, kdy malé množství kapaliny (separační perikardiální letáky menší než 10 mm), rušení není první volbou. V případě, že lékař nebo rada trvat na tom, že musí být provedeno ve specializované instituci. Vezme-li se Pericardiocentesis tekutinu k analýze.

Optimální množství studií tekutin:

• hematokritu (s hemoragickou kapalinou);
• Koncentrace proteinu (na úrovni proteinu větší než 3,0 g / dl považovat zhidkostg výpotek.);
• Úroveň adenosindeaminázu (ADA) (v množství více než 45 jednotek, by měla být považována výpotek tuberkulózní přírody);
• Analýza cytologic (vyhledávání atypické buňky);
• naočkování aerobní a anaerobní flóry;
• PCR pro Mycobacterium tuberculosis;
• Stanovení titru protilátek kartsinoembrionogena (pouze v případě vysokého onkoprotsessa pravděpodobnost).

Chcete-li provést pericardiocentesis existují přísné kontraindikace:

• nebo malý objem tekutiny se postupně snižuje o pozadí protizánětlivou léčbu v;
• Diagnóza je možné jakýmkoliv jiným způsobem bez použití pericardiocentesis;
• koagulopatiya- nekontrolované pokračující léčba antikoagulanty, destiček méně 50h109 / l;
• pitevní aneurysma hrudní aorty.

To znamená, že druhý krok diagnóza na základě tekutiny analýze perikardiální dutiny, má velmi tvrdé údaje. Tento výzkum je potřeboval potvrdit tuberkulózy, hnisavý výpotek, nebo povahu rakoviny. Počet neúspěšné propichuje osrdečníku a jejich komplikací byla významně snížena, když je frekvence vpichů nejméně 30 za rok.

Lze předpokládat, že první pericardiocentesis prováděné francouzským chirurgem D.Zh. Larrea (D. J. Larrey) během Vlastenecké války 1812 v nemocnici Pavlov. Od té doby se to vyvinulo jasné pokyny pro jeho realizaci.

Tyto kardiologové Evropské unie stanovit následující.

• Echokardiografie by měla být vždy předchází punkcí perikardu. Lékař by měl ujistit, že existují důkazy o punkci.
• Defekt, se provádí v místním znecitlivění, pod skiaskopickou kontrolou v katetrizační laboratoři.
• Optimální místo vpichu - zpod xiphoid. Optimální délka jehly. - Ne více než 17 cm jehla Optimální směr - na levém rameni v úhlu 30 ° k povrchu.
• Dopředný pohyb jehly s následným tahem píst injekční stříkačky v injekční stříkačce pro vytvoření podtlaku (vakuum nádoby může být použit).
• Echokardiografie ovládání umožňuje použít jiný přístup, jako je například 6-7-tého mezižebřím.
• V okamžiku vpichu volitelného sledovat a kontrolovat EKG krevní tlak.
• Kdy velké objemy kapaliny se nedoporučuje evakuaci více než 1 litr tekutiny najednou, protože by to mohlo vést k akutní dilataci pravé komory.
• V některých případech velké setkání rychlosti tekutiny v perikardiální dutině po prvním vpichu, je vhodné instalovat katétr. Evakuace tekutiny cévkou každých 4-6 hodin. Katétr musí být ponechána, dokud se objem kapaliny se sníží na 25 ml / den.

Tak, tento zásah je prokázáno, že omezený počet pacientů vyžaduje klinické zkušenosti, a nelze jej považovat za rutinní. Analýza kapaliny umožňuje stanovit s vysokou pravděpodobností tuberkulózní, hnisavý výpotek, a v některých případech - onkologickou proces.

Třetí etapa (perikarditida biopsie)

Perikardiální biopsie by měly být prováděny pouze tehdy, když opětovné akumulaci tekutin po nedávném vpichu perikardu. V optimálním případě kombinace odvodnění biopsie. Méně koordinační pozice biopsie z výpotek pacienta s (významný objem) po dobu alespoň 3 týdny, a etiologie není nastaven na tuto dobu.

Biopsie z perikardu se provádí jen v průběhu perikardioskopii, tj. Pacient by měl být v chirurgické nemocnici. Dohodli jsme se s názorem J. Sargista-Sauleda že prohlídka osrdečníku a biopsie. - Exkluzivní výzkumné metody, a mělo by být provedeno jen v několika málo případech, ve třetí etapě stanovení diagnózy.

Léčba akutní perikarditidy

• Analgetika - velmi účinné NSAID / aspirin (např., 50 mg diklofenaku 3x / den perorálně, nebo 400 mg ibuprofenu 3krát / den orálně ..). Mezi jiné -paratsetamol ± kodein (např., 2 kodidramol 500/30 tablety 4 x / den.).
• Kolchicin 500 mg 2 krát / den. perorálně (opakující se útoky), kortikosteroidy a imunosupresivní činidla v nízkých dávkách po delší opakovanými ataky.
• Léčit příčinu-li nalezen.
• S masivním perikardiálního výpotku pozorovat pacienta vzhledem k riziku tamponady- odtékat-li to nutné.
• V mírných případech, není nutná hospitalizace.

Vždy přednost přísný klid na lůžku (v prvních dnech nemoci) nebo polupostelny režim. Hospitalizace pacienta je žádoucí, ale to je někdy možné ambulantní léčba. Trvání jemné zacházení je upraveno trvání bolesti a horečky, která je, V typických případech několik dní.

Absolutní indikace pro hospitalizaci:

• hypertermie;
• rychle rozvíjí srdeční tamponády;
• nestabilní hemodynamika;
• zapojení myokardu;
• imunodeficience;
• antikoagulační léčba;
• zpočátku těžký stav pacienta v důsledku onemocnění.

Při zátěži omezující lokální profylaxe hluboké žilní trombózy holenní kosti.

Je vyžadován speciální dieta.

Volba první linii léčby pro akutní perikarditidy pozorován rozdíl. . Tak, jeden z předních odborníků v léčbě a diagnostice akutních perikarditida J. Sagrista-Sauleda se domnívá, že lékem první volby - aspirinu ve velkých dávkách. Trvání aspirin - k normalizaci tělesné teploty. Následně, jestliže příznaky přetrvávají (výměšky, slabost, malátnost, pocit nedostatku vzduchu), by měla být i nadále použití aspirinu. Nesnášenlivost aspirinu, lékem volby - ibuprofen. Oficiální doporučení Evropské kardiologické společnosti lékem první volby - ibuprofenu. Délka léčby - až do úplného vymizení všech projevů perikarditidy. Volba ibuprofenu jako první linie léku vzhledem k minimálnímu počtu nežádoucích účinků. Aspirin je navrženo jako druhá volba, ale není jasné, kdy by měla být dána přednost. Odborníci vylučují použití indomethacinu v souvislosti s jejím účinkem na koronární průtok krve, a to zejména u starších pacientů.

Gastroprotektsii nutné provést od prvních hodin po léčbě akutní perikarditidy. Zahájení léčby akutní perikarditidy s nesteroidními protizánětlivými léky (NSAID), má vysokou úroveň důkazů (třída I, úroveň B, že randomizované studie prokázaly účinnost a bezpečnost léčení akutní perikarditidy NSAID).

Vzhledem k tomu, k léčbě akutních perikarditidy, je třeba připomenout, že 24% pacientů v bezprostředním období po příznaky odezněly vznikají relapsu. Jasné klinické prekurzory rekurentní perikarditida Samozřejmě, že ne, ale u pacientů s přetrvávající horečkou po dlouhou dobu, jsou s větší pravděpodobností recidivy než u pacientů s normalizací teploty na 5-7-tého dne. S ohledem na vysokou pravděpodobnost recidivy v léčbě akutní perikarditidy doporučujeme přidat kolchicin. Kolchicin ve stejné dávce mohou být použity jako monoterapie v případě intolerance NSAID. Léčba kolchicin má Evidence třídní Pa hladina B. Délka léčby - k plným klinickými příznaky ustoupily.

Jedním z nejobtížnějších otázek při léčbě akutní perikarditidy - informované volby kortikosteroidy. Klinická praxe ukázala, že kortikosteroidy jsou předepsány zbytečně často v domnění, že bolest, která trvala po dobu několika dnů - základ pro tuto volbu. Jako obecné pravidlo, pouze nízké dávky prednison a trvání léčby - 7-10 dnů. European Society of Cardiology Odborníci považují za nutné výrazně omezit indikace pro kortikosteroidy, které jsou uvedeny pouze pro pacienty ve vážném stavu způsobených hemodynamické nestability, těžké oběhové selhání, respirační selhání. Prodlouženým bolest léčen v souvislosti s těžkou stavu. Když prodloužený bolest (jako monosimptom) kortikosteroidy nejsou zobrazeny. Volitelné lékaři dávky jsou malé a krátké kurzy jsou jmenováni. V evropských směrnic doporučená dávka 1 až 1,5 mg / kg hmotnosti pacienta nejméně po dobu 1 měsíce. Kortikosteroidy znamená, že pacient vyloučen (vysoce pravděpodobné nebo zcela) tuberkulózní perikarditida a hnisavý. Využití kortikosteroidů v počátcích (hodiny) akutní pericarditis nebezpečné. Pokud jejich použití není pacientův stav je stabilizovaný, ukazuje přírůstek do azathioprin nebo cyklofosfamid. Období odstranění pacienta z léčby kortikosteroidy by neměla být kratší než 3 měsíce.

Perikardiální punkce v akutní pracují přesně podle indikace.

Klinické zkušenosti ukazují, že NSAID léčba je účinná v 90-95% pacientů s perikarditidy. Historická hodnota je léčba akutní zánět osrdečníku aplikací ledu na hrudi a teplé koupele nohou.

Pacient s akutní perikarditidou, by měly zůstat pod dohledem lékaře kliniky. V průběhu prvních 12 týdnů doporučujeme opakování echokardiografii (bezbolestný možné relapsu s akumulací tekutiny) pro stanovení hladiny C-reaktivního proteinu (CRP). Vysoká úroveň CPB by měl být považován za předchůdce recidivující akutní perikarditidy. Kromě toho je důležitým signálem pro lékaře, který vyžaduje vyhledávání nemusí být detekovány dříve, než se základním onemocněním.

Během prvních 3-6 měsíců se nedoporučuje těžké cvičení (tělocvična, zdvihání gravitace, atd.). Omezení týkající se běžného námaze ne.