Kombinovaný traumatické mozku diagnóza zranění spojená zranění

Při použití různých typů uzávěrů novocaine (vagosympathetic, perirenální na SHKOLNIKOV et al.) Jako diferenciální diagnostice v případě pochybnosti, načež jevy pseudoperitonitis obvykle odezní.

Při bezvědomí komatózní pacient klinické příznaky břišních orgánů škody vymazány nebo mohou být přítomny.

Šok u těchto pacientů může dojít s řadou prvků, popsaných výše.

Takové poškození utrpěl podezření břišních orgánů může při zjišťování krvácení do břišní stěny, vzhled střevní paréza, zkrácení bicího zvuku na straně břicha, což indikuje přetížení v břišní dutině volné kapaliny (krev).

Když gemoperitonsume hraniční zkrácení perkusní zvukový tah otočením oběť na bok (Joyce příznaku).

Podezření na krvácení nitrobřišního může a nevysvětlitelné na první pohled, snížení hemoglobinu, hematokritu, počtu červených krvinek.

Rentgenové vyšetření začít provádět břicha rentgen Přehled (obr. 25 až 1 A), které umožňuje detekovat volné kapaliny nebo volného plynu v břišní dutině. Volný plynu v dutině břišní u pacientů, kteří jsou v bezvědomí, nejjednodušší pro detekci v poloze pacienta na levé straně v horizontálním směru rentgenového záření (laterografiya - obrázek 25-1, B).

V mírnou až středně těžkou TBI počtu postižených rentgenového záření může být provedeno tím, že zkoumá pacienta stojící (Obr. 25-1 A).

Přítomnost volného plynu je spolehlivým ukazatelem prasknutí dutého orgánu.

Nepřítomnost volného plynu na rentgenových snímcích nevylučuje, že tyto škody. Volný tekutiny v břišní dutině uvedeného v traumatologických parenchymatózních orgánů a cév, jak je detekováno radiograficky parietální stíny v bočních kanálech a ve formě prodloužení stínů mezhpetlevyh intervalech.

Nicméně, excitace motoru pacient, nemožnost průzkumu v různých polohách se snížila možnost použití této metody na 50-70%.

Ultrasonografie (US) dokonce umožňuje určit minimální množství krvácení do dutiny břišní. Výhodou této metody přes CT a MRI je to, že ultrazvukový přístroj lze snadno doručeny do postele pacienta, a ne naopak, že je velmi důležité, aby se u pacientů s těžkou traumatickém poranění mozku v kombinaci. Když hemoperitoneum bez kapaliny (krev) je detekován ve formě ehonegativnoe pásů a částí různé tloušťky a tvaru, které jsou umístěny mezi subjekty - jater, pravé ledviny, membrány, slezině, mezhpetlevom v prostoru (obrázek 25-2 A, B, C).

Existují i ​​jiné, vysoce spolehlivé sonografické známky poškození parenchymatózních orgánů (například slezina diskontinuální obrys, které má k přerušení detekce ehonegativnoe konstrukce dvojité smyčky, splenomegalie, příznaky hematomu - obr. 25-3), které umožňují přesnou diagnózu a určení množství provozu i před jejím zahájením.

Ještě větší diagnostické možnosti jsou CT a MRI studie pro stanovení přítomnosti, množství a umístění přestávky subkapsulární parenchymálních orgánů (obr. 25-4). Hlavní nevýhodou těchto metod je, že vážně nemocní, často s zlomené nohy a ruce, nebo pacienta ve stavu motorového pohonu, když není těsný kontakt s obětí přinést ve studii CT, a studie prováděné s pomocí anesteziologa (s motorem excitaci nebo narušené kontakt s pacientem).

Pokud to není možné (z různých důvodů) používat neinvazivní instrumentální metody výzkumu, vedoucí roli v diagnostice poranění břicha stát laparoskopie a punkci.

Laparoskopie nejen umožňuje detekovat přítomnost kapaliny (krve, exsudátu, hnis, vláknitý překrytí) v břiše, ale v některých případech, stanovit přesnou diagnózu.

Pro kvalitativní laparoskopii břišní dutina musí zadat předem 2-2.5 litrů vzduchu vytvořit hemoperitoneum.

Zavedení takové množství plynu může vést k prudkému zhoršení funkce dýchání, hyperkapnií, které nepříznivě ovlivňuje stav pacienta s TBI nebo zlomená žebra, na gemopnevmotorakse (i vyčerpaný) a aniž by se na závažné nebo velmi závažné stavu.

Zvýšení otvor při stání po dobu 2 litry pneumoperitonea mění elektrický osa srdce zhoršuje hemodynamické parametry.

V tomto ohledu, laparoskopie je kontraindikován u pacientů v kritickém stavu s nestabilní hemodynamiky, s podezřením na poškození membrány.

V informativní metodu laparocentesis malou nižší laparoskopii, který je méně traumatizující a nebezpečné pro pacienta a snadno přenosné.

Velký retroperitoneální hematom a prasknutí močového měchýře se často vyskytují u zlomenin pánve.

Taková zranění nastává během stlačování pánve v sagitální a čelních rovin, například tehdy, když se vozidlo pohybuje přes břišní kola, při pádu z velké výšky. Izolované zlomeniny stydkou kostí nebo ischium vyskytují poměrně příznivý. Mnohočetné zlomeniny pánve, tržné rány stydké a sakroiliakálních kloubů doprovázených masivní vnitřní krvácení retroperitoneální a pánevní tkáně. Obraz závažného traumatického šoku. Časté škody uretrv1 nebo močového měchýře.

Klinické příznaky zlomeninou pánve jsou:

A. Přítomnost defektu v děloze, stanoveno palpací (symphysis přetržení).

B. jasně vzhůru posunutí jedné z polovin pánve.

B. jasně viditelné pánevní kost deformace v důsledku otáčení ilium dovnitř nebo ven.

G. Zkrácení bok s „zmizení“ velkého trochanteru, což ukazuje, že centrální dislokace boku. Diagnóza být potvrzena radiograficky:,

U zlomenin pánevní kosti se obvykle vyskytují extraperitoneální ruptury močového měchýře, ale vzhledem k dopadu na břiše - intraperitoneální.

Máte-li podezření na poranění močového měchýře (zlomeninu pánve, absence moči při katetrizaci močového měchýře), produkují cystografie. Za tímto účelem, je dutina močového měchýře se zavede ve vodě rozpustné kontrastní činidlo (Omnipaque, urografin atd) a následně pomocí rentgenové vyšetření pánevní oblasti. Na obrázcích věnovat pozornost na velikosti a polohy močového měchýře, jeho tvaru, v přítomnosti tekoucí rozdíl od jeho kontury - (obrázek 25-5 A, B).

Poškození břišních orgánů (s výjimkou jejich zranění) je indikací pro nouzový provoz, a to zejména s bolnv1H intrakavitární krvácení.

Postižené hemodynamicky nestabilní jevy a závažná toxicita vyskytující se v důsledku zánětu pobřišnice, operace se provádí po krátké době (až do 2-5 hodin) a komplexní antishock detoxikační aktivity.

Všimněte si, že pooperační úmrtnost u pacientů s poraněním břicha je přímo závislá na délce doby od zranění před operací. Proto zkoumání takových obětí by mělo být provedeno co nejdříve po obdržení. Indikace pro operaci, musí být stanoveny ihned po stanovení diagnózy krvácení čas bez nákladů na jeho detailu.

Ve většině případů poškození ledvin je doprovázena poškozením dalších orgánů (hrudní a břišní dutiny, žeber, pánve, páteře, krevní cévy).

Klinický obraz poškození ledvin je velmi rozmanitá a závisí na závažnosti poranění, čas, který uplynul od poranění, kolaterální poškození, hodnoty míry krevní ztráty a šoku gravitace. Vedlejší škody obtížné diagnostikovat poranění ledvin, často tlačí urologických symptomů do pozadí.

Když nespojitosti renální parenchym Hlavním příznakem je hematurie různé závažnosti. Intenzita hematurie nemusí vždy odpovídat šíře a hloubky léze ledvin tkáně. Proto je třeba, aby každý postižených spojené traumatem, zejména v je nejmenší trauma podezření, bederní oblast, moč a vytáhnout katetr u lůžka pacienta, vizuálně stanovit přítomnost v ní krevních nečistot. V případě, že poškození ledvin, hematurie pak může úplně zastaví, pak vznikají znovu. To je vzhledem k tavení krevních sraženin v prvních hodinách po úrazu.

Když izolace močovodu z ledvin, hematurie nemůže být vůbec.

Když ledviny od sebe vzdáleny od krmení plavidel a močovodu, klinický obraz je určen příznaky vnitřního krvácení a ztrátě krve. Z tohoto důvodu, v kombinaci diagnóza trauma poškození ledvin je obzvláště obtížné.

Vizuálně, jeden z hlavních příznaků poškození ledvin je otok v bederní oblasti, v důsledku měkkých tkání posttraumatická edém bederní oblasti. Na pohmat určené bolesti bederní výraznější na straně poškozených ledvin.

Pokolachivanis tato oblast je také bolestivé.

Na pohmat břicha je často určována vylila bolestivé výraznější na straně poškozených ledvin. Můžete definovat a rozmazané napětí břišních svalů je také na straně poškozených ledvin. Příznak Shchetkina-Blumberg, v izolovaných poškození ledvin je obvykle vyjádřena. Vzhledem k nedostatku klinických symptomů, a to zejména proti kombinaci s poškozením ledvin nebo zranění dutý parenchymálních orgánů břicha a hrudníku, které klinické příznaky jsou obvykle více jasné, primární význam v diagnostice poškození ledvin získat instrumentálních metod.

Review břicha rentgen odhalil známky poškození ledvin jako homogenní odstín v poraněné ledviny (perirenální hematomu). Na stejné straně nahraný vysoce stálé membrány dome.

Když pomoshi vylučovací urografie může určit závažnost a povahu poškození ledvin, jakož i hodnotu perirenální hematomu (Obr. 25-6).

Samotná studie trvá asi 30-40 minut, dost snadno proveditelné, téměř v bezpečí, přístupná širokému spektru lékařů. Nicméně, diagnostické možnosti metody je omezena, protože Funkční aktivita postižené ledviny je přechodná. Proto při poškození ledvin může být žádné známky separace kontrastní látky, vytváří iluzi jejích těžkých zranění. Vylučovací urografie být provedena po odstranění pacienta před proudem během arteriálního tlaku nad 90 mm Hg

Obr. 25-6. Intravenózní urografie s lacerací parenchymu levé ledviny. Určeno kontrastní parenchymu obou ledvin Právo stopy kontrastní látky do šálků na levé straně - kontrastní látky v ledvinné pánvičky a rozšířených kelímků (označeno šipkami). Kontrastní horní třetinu levého močovodu rozšířené na 4 cm. Distální ureterální ne Con vysledovat. Mimo vlevo ureter v Retroperitoneum je definován malé „depo“ kontrastní látky (důsledkem úrazu střední třetině levé močovodu).

Informativní metody pro poškození ledvin dosahuje 97-98%.

Ultrazvukové vyšetření obtížné obrnu střev a podkožní emfyzém.

CT má nepochybně velkou diagnostickou hodnotu. Nevýhodou je potřeba přivést pacienta k přístroji, který je nemožné, aby šoku a pacient je při ventilátorem, který potřeboval k těžkým TBI nesmírně obtížné.

Angiografické studie udává renální stopkou (zevními), intrarenální cévní systém. To může odhalit ledvinové segmenty s poruchou oběhu a umožňuje (mimo jiné údaje) vyvinout indikace nebo kontraindikace chirurgii a jeho objemu.

Poškození ledvin bez rozsáhlé trhání její parenchym a zachování celistvosti ledvinového sběrného systému se obvykle léčí konzervativně.

Nouzové operace se provádí při teplotě probíhající vnitřní krvácení z parenchymu ledvin nebo jeho izolaci od nohy. Během prvního dne operace subjektu postiženého se známkami podstatné nebo středně moči vstupující retroperitoneu.

Chirurgické zákroky jsou šití rupturu ledviny, její odvětvovou resekci nebo odstranění (při rozbití).

Provoz absolvent odvodnění perinefrického prostor silikonové hadičky.

Poškození močovodů

poranění močovodu dochází nejčastěji v pronikání rány. Fyzikální vyšetření je často nepříliš informativní.

Diagnostika poškození močovodu vzlínáním kontrastní látky do Retroperitoneum při vylučovací urografie (Obr. 25-7) nebo nedostatek kontrastu močovodu, nebo ledvinové pánvičky a šálky rozšíření. Nejúčinnější způsob diagnózy - rostoucí pielografiya. Tato studie však není vždy možné splnit pacienta ve vážném stavu.

Při menší nespojitosti krev proudí do retroperitoneální hematom tvarovací prostor, a mezera může být uzavřen trombem zde vytvořené. Klinický obraz v případě poškození břišní aorty a jejích poboček stanovených masivním krvácením. Stížnosti na bolesti břicha, hypotenze je hlavním příznakem masivní retroperitoneální hematom.

Komprese mesenterického kořen hematomu může vést ke střevní paréza.

Na pohmat břicha odhalily něhu přední břišní stěny, často bez jasného lokalizace.

Je to dáno svalového napětí, teritonizma příznaků. Nepřítomnost nebo snížení břišní reflexů (v důsledku závažného poranění hlavy nebo poranění páteře a míchy). Diagnóza a vyjasnit ultrazvukové) nebo X-paprsky, punkci, aortography. Defekt aorty se přišije.

DIAGNOSTIKA spojené poranění hrudní dutiny

Poškození hrudní dutiny se nacházejí u 40% pacientů s SCHMT. Ve většině případů, je doprovázena nekomplikované lomu jedné nebo více hran, které významně ovlivněny podmínky, neprojeví.

Mnohočetné zlomeniny žeber

V několika žeber zlomenin na několik řádků je fenomén plovoucí hrudníku.

Flotace je dobře exprimován, když je přední a předního - boční žebra více zlomeniny. Objektivně, existuje jasná zkreslení hrudníku. Inhalace část hrudníku umyvadla, a naopak při výdechu, to vyboulí. respirační selhání u těchto pacientů vyjádřeny tahipnoz, dysrytmie.

Uzávěr dýchacích cest vyvinuli veškeré příznaky respiračního onemocnění periferního typu.

Jsou spojeny a respiračních poruch centrálního typu (vzhledem k existujícím TBI). S více zlomenin žeber zvyšuje sekreční aktivitu žláz dýchacích cest. Vzhledem k reflexní křečí průdušek je zvýšená akumulace tekutiny v dýchacích cestách.

Ostrá bolest v místě zlomeniny snižuje množství vdechovaného vzduchu. Útlum kašel šok způsobený bolesti, snížení dávivý reflex kvůli TBI vést k prosakování kapaliny z úst a nosohltanu v tracheobronchiálního stromu. To vše přispívá k rozvoji obětí pneumonie, včetně aspirace.

Stav pacienta je i skutečnost, že snížení „sací“ síly hrudníku, zejména srdeční pohmoždění.

V tomto případě hypoventilace nezastaví časté, ale mělké dýchání. Rozvíjí krevní stáze v plicním oběhu, je často „vlhké plíce“ syndrom.

Proto, když v kombinaci poranění hrudníku TBI to začarovaný kruh respirační patologie. respirační selhání v důsledku poruchy na hrudi trauma cirkulace krve a zvýšení hladovění kyslíku v mozku. To vede ke zvýšení mozkové ischemii a otoku. Zvýšená mozková dysfunkce, snížené reflex kašle a faryngální zvýšené kardiovaskulární a respirační selhání ústředního geneze. Rostoucí centrální porušování posílit patologie straně hrudníku. To také přispívá k šoku a ztráty krve.

hemopleura

Hemo a pneumotorax prudce zhoršit stav oběti.

Velké a / nebo dvojité hemotoraxem pozorovat každý třetí oběť, která zemřela během prvních 2 hodin po zranění. Zdrojem krvácení do pleurální dutiny ve většině případů jsou roztrhané mezižeberní tepny s více zlomenin žeber, když linie lomu leží na paravertebrální, rameno a zadní axilární linie.

Hemotoraxem velký objem - 1,5 až 3 litrů krve.

Velký hemotoraxem vyznačují nejen masivní ztráty krve, ale také stlačení plic (plicní) s poklesem dechového objemu, který způsobuje respirační selhání. Diagnostika velkých hemotoraxem není nijak složité.

Klinicky stanovena otupělost, dýchací zvuky nejsou poslouchal.

pneumotorax

Vzduch v pleurální dutině klesá vnější straně (v otevřené pneumotoraxu), nebo z poškozené plic (pro otevřené a uzavřené pneumotorax).

Uzavřeny oboustranné pneumotorax trochu nebezpečné, pokud je proudění vzduchu do pohrudniční dutiny přestanou. S pokračující přijímání vzduchu do pohrudniční dutiny, pneumotorax ventil, vytváří situaci, kdy vdechovaném vzduchu vstupuje do pohrudniční dutiny a při výdechu z ní vyjde.

Čím déle pokračuje v této situaci, tím větší tlak je vytvořen v pleurální dutině, se vyvíjí „zaneprázdněn“ nebo „ventil“ pneumotorax.

V tomto případě, mezihrudí posune do „zdravé“ boční světlo na straně pneumotoraxu je neobjektivní, „zdravé“ lung náhle ztratí svou funkci, velké srdce lodě zatáčky, membrána na straně stiskl zranění v oblasti břicha, mezižeberní prostory vyboulit, oni rozšířili poškozenou polovinu hrudníku buňka nedýchá.

Pulse velmi časté, slabá.

Nicméně, když vagus léze může být krátký čas a vzácné avšak bradykardie pak nahradil tachykardii. Cyanotický pacienta. Dýchání na postižené straně nebude poslouchat. Pro bicí - thympanitis. Rentgenové snímky vzduchu v pleurální dutině, plicní předem, mediastinum posunuta.

To je zásadní nebezpečí pneumotoraxu a vyžaduje okamžité odstranění z jakéhokoli dotčeného státu (život zachraňující zákrok plán resuscitace).

Diagnostika lézí prsu, v kombinaci s poraněním hlavy

Podezření uzavřený hrudní trauma může být mechanismus zranění - to je běžné při dopravních nehodách, pády z výšky, poté, co byl poražen.

To může být doprovázeno těžkou hrudi deformity, podkožní emfyzém, jednotvárnosti na jedné nebo obou stranách hrudníku (hemotoraxem), nebo naopak, vznikem „krabice“ na zvukové straně pneumotoraxu. Auskultativno pokles nebo dokonce vymizení dýchacích hluku během hemo nebo pneumotoraxu.

Avšak i přes množinu žeber lomovou deformaci hrudníku, hemo nebo pneumotoraxu nemusí být.

Proto neurochirurg by neměl být omezen neurologické vyšetření obětí a provést úplné lékařské vyšetření pohmatem každé žebro zvlášť utrpěli s tímto mechanismem poranění. Zároveň by neměl spoléhat na kontrolní údaje anesteziologa, trauma nebo chirurgie.

Jak praxe ukazuje, není diagnostikována žebra zlomeniny v těchto postižených jsou poměrně časté.

Palpace každé hrany je nejspolehlivější způsob diagnózy zlomeniny. žebra rentgenové snímky ukazují, zlomeniny v 20-25% případů. To je nejjednodušší určena zlomenin v paravertebrálních odděleních, v částečném řezu čelní konců kosti žeber.

Nejhorší ze všech zlomenin jsou určeny podpažní linek.

Jeden přehled image hrany k určení jejich zlomenina nestačí. Potřebujeme další výstřely oddělit pravé a levé poloviny hrudníku, horní a dolní hrany. Nicméně, detekováno na rentgenových snímcích zlomeniny nelze detekovat palpací. Proto je nutné vyrábět a palpace žeber a hrudníku rentgenových snímků. Rentgenové snímky jasně detekovány oba pneumatické a hemotoraxem.

Absence rentgenového stínu levého kopule membrány, vysoké pozici žaludeční bubliny, stínu tlustého střeva v hrudní dutině podezření způsobit prasknutí membrány. Pro potvrzení diagnózy pomocí žaludeční sondy do žaludku, podává kontrastní látky.

V přítomnosti malého pneumatický nebo hemotoraxem, rentgen hrudníku v první den, je nutné provést nejméně dvakrát, protože a hemo a pneumotorax může zvýšit.

Široce používané pro diagnostiku hemotoraxem ultrazvukových metod výzkumu, aplikuje a CT (Obr. 25-8).

S výhodou je připraven k použití soupravy pro odvod, který se skládá z termoplastického silikonového drenážní trubky s otvory umístěny přes kovový styletu.

Po anestetické novokain, jehlové propíchnout hrudní stěny, stylet se odstraní a drenážní trubice je tlačena do pleurální dutiny a přišity na kůži. Pak je tato trubka připojena k adaptéru trubice mající okvětní lístek ventil. Adaptér trubka spojena s Bobrov nádoby naplněné 1/3. antiseptické kapalina.

Banka Bobrov spojen s nízkou vakuového odsávání.

Pro řízení rozkládání světla a drenážní účinnost prostřednictvím 0,5-1 hodiny produkovat kontrolní RTG hrudníku.

Vyčerpaný střední a velké hemotoraxem.

Osvobození pohrudniční dutiny krvi by měla být provedena co nejdříve, aniž by čekal na objevení „kroutil hemotoraxem“ (obr. 25-6), což by se mohlo stát již od prvního dne po úrazu. Nebezpečí „stočený“ hemotoraxem je, že jej odstranit pomocí jednoduchého odvodnění je nemožné, a najít v pohrudniční dutině velkých krevních sraženin, a to nejen bránit expandovat do plic, ale také přispět k rozvoji pyothorax. Pro malé výpotků jsou omezeny na punkcí pleurální dutině.

Ale v případě, že pacient je na ventilátoru, i malý pneumotorax podléhá odvodnění.

To je způsobeno tím, že větrání se provádí za zvýšeného tlaku. Vzduch přes ránu v plicích může vstoupit do pleurální dutiny. Potom, při absenci odvodnění, tam bude celkem pneumotorax.

Torakotomie produkují velmi vzácné. 

Indikace pro něj jsou ruptura bránice, mezera je velké průdušky, i když odvodňovací žlaby 2-3 neposkytuje rovnání selhání plic, plicní krvácení.

Šok a ztráta krve v kombinovaném traumatické poranění mozku

Jakákoli operace u pacienta, který je v šoku, jsou v nebezpečí.

Z tohoto důvodu, tito pacienti mohou být prováděny pouze provoz pro zdraví: zastavit vnější nebo vnitřní krvácení z orgánů hrudníku nebo břicha, kdy zraněné hlavní krevní cévy při pneumotoraxu, odstranění intrakraniálního hematomů při rychle se zvyšující symptomatické kompresi mozku a nasazení, šití srdeční rány.

Pooperační mortalita u těchto pacientů je velmi vysoká.

Současně, non-chirurgický zákrok za těchto okolností je nepřijatelná, protože bez provozních výhod pravděpodobné, že přežije takového pacienta jsou ponechány.

Vlastnosti šok v kombinaci TBI.

1. Pluralita bolestivými nárazy genicity pulsních zdrojů, což ztěžuje blokády a může vést k předávkování anestetikem, a to zejména v kontextu ztráty krve. Při vstupním vyšetření, a to zejména u pacientů, kteří jsou v bezvědomí, to není vždy možné identifikovat všechny škody. Nevyyavlsnnye a tudíž neobezbolennye poškození (zlomeniny) jsou příčinou podpory šoku a překážku pro odstranění oběti z šoku.

2. Jako obecné pravidlo platí, když šok SCHMT vyvíjí v krevní ztráty, které výrazně zhoršuje jeho průběh a komplikují léčbu. Při nízké (méně než 70-60 mm Hg. V.) BP narušen autoregulace mozkové cirkulace a za podmínek, mozkové ischemie. Vyskytují se nejčastěji na hrudníku trauma (více žeber zlomenin, pneumotorax, pnevmogemotoraks). Když krevní transfuze u pacientů vypustit, tím větší je transfuze krve příčný sklon a z různých dárců může být otrava krve konzervační látky a diseminované intravaskulární koagulace. Proto se v těchto postižených vhodné uchýlit se k zpětný rok krve.

3. SCHMT šok se může vyvinout na pozadí bezvědomí (koma). Kóma není překážkou průchodu impulsu bolesti, neprepyatstvuet rozvoji šoku. Proto všechny diagnostické a léčebné činnosti související s dopadem bolesti, to by mělo být provedeno tak, jak jsou prováděny u pacientů s zachovalém vědomí (v anestezii).

4. Při stlačení traumatické mozku (nitrolební hematom, poranění mozku, crush zranění, mozkového edému), mohou být doprovázeny bradykardii. erektilní fázi šoku u těchto pacientů může být prodloužena. systolický krevní tlak tak může být normální, ale tlak puls klesá (zvyšuje méně) - pulzní slabý náplň.

5. SCHMT šok se může vyvinout na pozadí primární nebo sekundární (kvůli přesunutí) lézí mozkového kmene. Současně rozvíjet těžkými poruchami kmenové kardiovaskulárního činnosti a dýchání, se překrývají o porušování vycházejících z šoku a ztráty krve. Tam je to začarovaný kruh, ve kterém se kmenové podporován Poruchy vitálních funkcí, jako porušení způsobeno šokem a vice versa. Léčba těchto pacientů je obzvláště obtížné.

Odlišit 3 fáze hemoragického šoku u pacientů s několika jedinců s traumatem.

1. etapa - od okamžiku úrazu před operací. 

Vyznačuje se nízkou srdeční výdej, tachykardie, snížená orgánové perfuze, oligurie, snižují kapilární hydrostatický tlak ztráty extravaskulární tekutinu. Zvýšení objemu plazmy. Léčba - objem náhrada krevní produkty a krystaloidů řešení.

Fáze 2 - časném pooperačním období.

Vyskytuje se doplňky a ejakulátu Jar Nye sekvestraci tekutinu tím, že zvyšuje intracelulární a intersticiální objem, a to především v důsledku poruchy peroxidace lipidů (LPO), když je kyslík oxiduje lipidy všech buněk, včetně mozku.

Vytvořené produkty LPO - dien konjugáty, malonová dialdehyd, Schiffovy báze, které narušují funkci buněčných membrán. Při těžké TBI zvyšuje množství peroxidace lipidů produktů, což vede k narušení ultrastruktury buňky mitahondry dřeně a narušení jeho energetického metabolismu.

V této souvislosti, obecně imunita klesá, odolnost vůči infekci buněk, se tlak vyvíjí jejich funkční poruchu. Snížená síla výstupu srdeční krve, vyvíjí cévní atonie, zvyšuje propustnost střevní stěny mikroorganismů - bakteriální translokace.

Zdá se, že patogenní léčba této patologie mohou být zvýšené nasycení krve kyslíkem (například aplikace oksigenobaroterapii). Nicméně, nasycení a přesycení krevního kyslíku nemusí vždy vést ke zlepšení v dýchacím samotnou tkání (tkáňové dýchání). S malou mírou oxidace lipidů účinek oksigenobaroterapii zřejmé. Při hluboké studny stupně LPO tkáně (buňky) není schopen absorbovat kyslík v krvi a tkáni dýchání není normalizován. Pro normalizaci tkáňového dýchání dobrý efekt mají antioxidanty, a aktivace nervového systému přispívá k normalizaci peroxidace lipidů a využití strukturálních a metabolických procesů v mozku.

Třetí fáze - mobilizace a diuretikum. 

Tam je zvýšení systolického krevního tlaku.

Léčba - kapalina hranice, monitorování srdeční činnosti, a plíce. Aplikace v této fázi velkého množství albuminu v pořádku.

Přítomnost šoku u pacienta s poraněním hlavy, která v počáteční zkoušky nevykazovaly žádné vážné poškození, je jasnou indikací pro opakované a velmi důkladné kontroly. B těchto případech šok je nepřímý ukazatel na existenci vážných zranění (zlomenin pánve, vnitřní poranění orgánů, zlomeniny kostí, a další.).

Patogenními šokové terapie se týká blokádu eferentních impulsů na všech úrovních, které by měly být provedeny již ve fázi přednemocniční.

Tato terapie je nejúčinnější u pacientů v šoku, I-II, nebo do prevence.

Pacienti této skupiny regionálního nebo zaváděcího blokády vznikají současně s infuzní terapie.

Při provádění novokain blokády u pacientů s doprovodnými zranění (multiplicita lézí) by měly být obzvláště opatrní, aby zajistilo, že nepřekročí přípustné dávky Novocaine (dospělé), pokud se podává do svalu 2% roztoku 0,1 g (5 ml) -, když se podává intravenózně 0,25% roztok 0,05 g 20 ml- infiltrační anestezii 0,25% roztoku 1,25 g (500 ml) - použití 0,5% roztoku - 0,75 g (150 ml).

Možné komplikace Novocaine blokádu prováděny bez přihlédnutí k jejich možné toxické účinky při ztrátě krve a šok u těchto pacientů vedla k tomu, že některé z traumatu se doporučuje, aby jim přednemocniční. Kromě možných nepředvídaných toxických komplikací, které motivují své názory a že v hospodářství blokád vede ke ztrátě času hospitalizace a možnost zlomeniny infekce.

V nárazům (III-IV) od zahájení léčby s anestézií a novokain bloku by neměla být tak toto může vést k dalšímu poklesu krevního tlaku. U těchto pacientů, antishock léčba by měla začít s léčbou tekutin, který zajišťuje zvýšení krevního tlaku o 70 až 80 mm Hg. Art.

Po stabilizaci arteriálního tlaku podáván pacientům analgetické a antihistaminika.

U pacientů s TBI jmenování nebezpečné morfinu (tlumivý účinek na dechového centra).

Obecné schéma protinárazovou terapie při kombinované zranění a trauma hlavy, jsou v podstatě stejné, i když pro každého pacienta vyžaduje odpovídající korekci. Bohužel, k dnešnímu dni je zde názor, že v případě, že krevní transfúze je kontraindikováno TBI. Tento názor je hluboce mylné, i když byl předložený SI. Spasokukotsky na základě skutečnosti, že v těžkých poranění hlavy dochází ke zvýšení žilního tlaku. V šoku, infuzní terapie vyvinuté na pozadí traumatického poranění mozku, je stejný jako u pacientů bez TBI, včetně krevní transfúze.

Zamítnutí ní (pokud je uvedeno), pouze na základě toho, že pacientka má poranění hlavy může vést k vážným následkům, a to až do úmrtí pacienta.

Rychlost, počet a typ tekutiny vstřikované závisí na závažnosti šoku a krevní ztráty.

V nárazům a velké ztráty krve, když hladina dosáhne kritické hypovolemii a krevní tlak je na úrovni 70-60 mmHg a nižší kompenzace ztráta krve o 70%, by měla být provedena během příštích 1-2 hodin. K dosažení tohoto cíle, krev se přenese na 2-3, a někdy i 4 žíly. Nicméně, to je možné kompenzovat ztrátu krve s pokračujícím krvácením, jako je například z parenchymu orgánu. V těchto případech, bez ohledu na závažnost pacienta a závažnosti šoku, je zobrazen okamžitý chirurgický zákrok, jehož hlavním cílem je zastavit krvácení.

Za účelem doplnění ztracené krve je nutno nalít ji v množství 5 litrů a více.

Je přirozené použít krev pouze jeden dárce nemůže být a musí se uchýlit k transfuzi krve odebrané od různých dárců. A to je velmi nežádoucí. Nejlepší způsob, jak z této situace není autogemotra fúze, kdy krev izlivshuyusya do břišní nebo hrudní dutiny se shromáždí a okamžitě přenese do žíly pacienta.

Způsob autotransfuze je jednoduchý, bezpečný, téměř žádné komplikace a je jedním z nejúčinnějších způsobů kompenzaci ztrát krve, což umožňuje ve většině případů se bez dárců krevní transfuzi nebo použít v minimálním množství.

Hlavní výhody zpětný rok krve (ve srovnání s dárci):

1. Rychlý použití krve bez času potřebného k určení skupiny a individuální kompatibilitu.

2. Žádné riziko přenosu infekčního onemocnění a nesnášenlivost reakce.

3. Návrat ohrožený krev obsahující enzymy a imunitní těla, vlastní tomuto pacientovi.

4. Další rychlá výměna objemu, obnova parametrů homeostázy.

Indikace pro reinfúzi krve je ztráta krve, a přítomnost více než 250-300 ml kapalného krve v břišní nebo hrudní dutiny je poškozen parenchymálních orgánů. Absolutní kontraindikace pro zpětný rok krve v nouzové operaci prakticky žádný.

Pro relativní kontraindikace patří:

1. Související poškození dutého břicha nebo hlavní průdušky;

2. Stanovení krve v dutině po dobu 24 hodin;

3. Vyjádřeno hemolýze.

Krev byla odebírána pro reinfúzi sterilní lžíce, naběračka ihned po otevření hrudníku nebo břišní dutiny. Krev byla odebrána v objemu šálku skla nebo z kovu na 500 1000 ml 8 potažených vrstev gázy zvlhčené s antikoagulantem. Po odběru krve se vlije

do lékovek a vstříkne do žíly pacienta pomocí systému, vybaveného vhodnými filtry. Zlepšený způsob odběru krve od dutin je použití různě sací zařízení.

S pokračujícím krvácení krve extrahované z dutin, koaguluje. Proto při odběru krve muset používat různé stabilizační roztok krve, jako je například roztok citrátu sodného v poměru 30-50 ml 4% citrátu sodného na 500 ml krve, konzervační TSOLIPK nebo heparin-76 - 3,2 jednotek heparinu na 1 ml krve.

Krevní transfuze je vhodné postupovat na úroveň hematokritu 30%. V případě, že hematokrit klesne pod tuto hodnotu, nebo pod ní, transfuze krve mohou buď zastavit, nebo ne na začátku, ale omezit infuzní krovozamenitsley.

Jedním z nejzávažnějších typů patologie je oběhová onemocnění kapilárních úrovni, žilek a arteriol (úroveň mikrocirkulace). Jedná se o porušení tohoto systému tvoří výrazné metabolické poruchy, které vedou k rozvoji acidózy, hlubokých poruch prokrvení mozku, které zhoršuje již tak obtížné stav pacienta.

Typicky je maximální účinek podaného léčiva pozorován po 2-2,5 hodinách od začátku transfúze.

Krevní transfuze obvykle vede ke zpomalení cirkulace krve systému, shlukování červených krvinek přítomných v tom, stáze, což významně porušuje již změněným metabolismem.

Transfuze stejné roztoky minerálních glyukozonovokainovoy směs reologické látky série naopak podporuje normalizaci v mikrocirkulačním systému, rozlišení stázi kaz konglomeráty erytrocyty. Z tohoto důvodu je žádoucí začít transfuzi s nízkou molekulovou hmotností dextran infuzi, a přesunout na transfuzi, ale také střídavě se zavedením reologických činidel.

Při kombinaci CCT transfúze terapie může být neúčinné v důsledku poruch centrální regulace vaskulárního tonu. V těchto případech se ukazuje zavedení prednisolonu (až 30- 60 mg), nebo hydrokortison (125-250 mg), a nemá žádný vliv a vazopresorických činidel (fenylefrin, dopamin, atd).

Zavedení vazopresorických léků je možné pouze v případě doplnění objemu.

Akutní nitrolební patologie SCHMT

Při 5% mrtvého příčinou úmrtnosti v prvních 3 Chasa byly edém a cerebrální dislokace.

Závažnost jejich stavu GCS bylo 4-5.

To naznačuje, že vývoj nejen edému mozku, ale jeho nasazení není nutně dlouhodobé (v průběhu mnoha hodin nebo dnů) času. Tyto jevy v prvních 3 hodin po poranění obvykle vyvinut u pacientů s traumatickým intrakraniální hematomů v kombinaci s ložisky mozkové kontuze, tj za velmi závažné traumatické poranění mozku (obr. 25-10).

Mezi zemřelých intrakraniálních hematomů se vyskytují v 50 až 60% případů (epidurální - 10%, subdurální - 77,5%, vnutrimozgovys - 15%).

zadní fossa hematomy vyskytují v 1,2% postiženého a HYDROMA - 5%.

3,7% postiženého nitrolební hematom bohužel neuznávají. Chirurgické odstranění intrakraniálních hematomů jsou obvykle vystaveny pouze asi 50% obětí. To je vysvětleno nebo havarijní stav (3-5 bodů na stupnici od Glasgow) obětí, nebo malé množství podlitin (40 ml) není doprovázeno příznaky zvýšení stlačení mozku, nebo k tomu, že má vliv zejména působí na pokračující krvácení vnitřních orgánů hrudníku nebo břicha.

ak, akutní subdurální hematom objem 100 ml při mediánu bočních dislokačních struktur mozku k mortalitě 10 mm je okolo 16%. Když se boční dislokace s úmrtností 15 mm zvětší na 80%, a s výtlakem 16 do 27 mm - až na 90-95%.

Úmrtnost je závislá na typu hematomu - největší na subdurální.

Z tohoto důvodu je zřejmé, že prevence a léčba edému mozku a dislokace by měla začít okamžitě po přijetí pacienta. Hlavní ozdravné akce je brzy, s výhodou před vývojem dislokace, traumatické odstranění intrakraniální hematomu nebo mozku nístějové ushibarazmozzheniya (pokud se chová „agresivně“).

Diagnóza traumatické poranění mozku v přidružené poranění

To je obzvláště obtížné pro zlomeniny končetin, poranění hrudníku a břišní dutiny. V tomto případě, paralýza a paréza může simulovat zlomeniny dlouhých kostí, a naopak - zlomenin - parézy nebo ochrnutí.

Obtížné diagnostikovat jako přepravu nebo stacionární znehybnění v sádře nebo kosterní trakci. Poškození vnitřních orgánů v břišní nebo hrudní dutiny, zlomeniny žeber mohou narušit břišní reflexy, citlivost kůže.

poškození srdce, poškození plic může simulovat mozkový kmen. Nicméně obtíže, kterým se zavádí včasnou diagnózu kompresního šňůra nitrolební hematom traumatické nejsou omluvou pro zpoždění k chirurgickému zákroku.

Zároveň analýza úmrtnosti v důsledku co-TBI-zacházeno neurochirurgické oddělení a ne bez uvedení na léčbu neurochirurg, bylo zjištěno, že 44% pacientů s nitrolební hematom nebyly uznány a oběti nebyly operaci. Obtíže při diagnostice intrakraniálních hematomů a vysvětlíme změnu v jejich klinickém obrazu (oproti „klasické“), v současné době, a to zejména u pacientů s jiným souběžným úrazem hlavy. To je vzhledem k nárůstu kinetické energie traumatického faktorem u většiny obětí (avtotravma, pády z výšky, dopravní nehody, gun ran, atd.)

Každému pacientovi se současným poraněním hlavy, bez ohledu na stávajících neurologických poruch (s výjimkou pro pacienty, kteří potřebují být okamžitě, ze zdravotních důvodů, k provozování cokoliv o nitrolební hematom nebo vnitřní zranění), je nutné, aby kraniogramme ve dvou vzájemně kolmých projekcích, stejně jako spondylograms krční páteře.

Samozřejmě, že povinný způsob instrumentálních studií je EhoEG.

Jestliže nejasný klinický obraz nebo nejasné pojmy EhoEG, by měla být lokalita lebeční ultrazvuk provádí v dynamice.

Při sebemenším podezření na nitrolební pacienta hematomu musí provést hlavu CT nebo, pokud to není možné, cerebrovaskulární angiografii. V nepřítomnosti sériových en giograficheskih aparátu studie mohou vyrobit jediný obraz na konvenční rentgenových přístrojů ve dvou projekcích pohybem rentgenové trubice a kazetu (kazetu žádoucí vybavit rozptylové barů).

V nepřítomnosti uvedeného diagnostického přístroje, podezření na možný intrakraniální traumatické hematom, docházet k překrytí vyhledávání otřepů otvory, které jsou poslední a první diagnostická metoda diagnostiky a chirurgické léčby hematomu. Objem chirurgického zákroku a její technické provedení se neliší od těch, s izolovaným TBI.

Když je boční posunutí mozkových struktur střední hodnota větší než 10 mm, je vhodné, aby omezení provozu pouze po odstranění hematom, ale také odstranit současně ložiska rozdrcení mozku, mozkové suť tj usilovat o radikální vnější dekompresi.

Chcete-li, že je žádoucí, aby bylo zajištěno připojení vnitřní a dekompresi, jak ekspellyatsii, tentoriotomii nebo falksotomii.

Ekspelyatsiyu provádí při axiálním (nejzávažnějších) přesazení, CT potvrdilo a pouze tehdy, kompletní odstranění patologického nidus (nitrolební hematomů a „agresivní“ výheň-crush poranění mozku). Za tímto účelem prostřednictvím punkce v bederní páteře vaku podávané od 80 do 120 ml teplé (36-37 ° C), Locke-Ringerův roztok a izotonický roztok chloridu sodného.

Dobrý klinický efekt mnoha ekspellyatsii pozorován [11, 23, 26].

Provádět ekspellyatsiyu odstranit patologické zaostření nemůže být pravda!

Podle našich oddělení (Korypaeva IV) ve velmi vážném stavu pacienta, příčná posunutí mediálních struktur mozku více než 15 mm, po odstranění akutních intrakraniální úmrtnosti hematomů pohybovala v rozmezí od 95,2 do 73,9%. Při vyjímání hematom následoval ekspellyatsiey utrpěli podobné úmrtnost byla snížena na 50%.

VV Lebedev VV Krylov, NV Lebedev, VA Sokolov

Sdílet na sociálních sítích: