Terapie-infekční endokarditida. Léčba a prevence

LechenieVeduschy Princip léčby infekční endokarditidy (IE) - brzy, masivní a dlouhé (ne méně než 4 až 6 týdnů) antibakterialnayaterapiya vybrány s ohledem na citlivost patogenu na antibiotikam.Sleduet použita antibiotika mají baktericidní účinek.
Tabulka. 1 znázorňuje základní schéma antibakteriální terapiiIE v závislosti na nejčastěji identifikován patogenu.
Přední původci subacute IE nativních ventilů v bolnyhs srdečních vad, nepoužívejte drogy, jsou zelenyaschiestreptokokki (Str. Viridans). Terapie IE způsobené penitsillinochuvstvitelnymishtammami a další Streptococcus viridans, provádí benzilpenitsillinomv denní dávku 16 - 20 milionů jednotek (6 správy) .. To si zaslouží nesomnennogovnimaniya zástupce III generace cefalosporinu ceftriaxonum, farmakokinetické vlastnosti, které umožňují, aby se úspěšně primenyatego 1 krát za den. Tyto systémy umožňují monoterapie dostichbakteriologicheskogo vyléčení u 98% pacientů, [3].
Je známo, že penicilin a gentamicin mají sinergizmomv respekt Streptococcus viridans in vitro. Také eksperimentalnyhmodelyah IE na zvířatech prokázaly, že přídavek penicilinu na gentamitsinuprivodilo v rychlejším sterilizace ventilových vegetace [4] .Nicméně, podle klinických studií, při Str. Viridans- vyléčených IE dosažené kombinovaným primeneniipenitsillina gentamicinu a ne větší, než bylo pozorováno u 4-nedelnoyterapii ceftriaxon nebo penicilin [1].
Alternativně se 4-týdenní kurz může rassmatrivatsya2 týdnů Kombinovaná léčba penicilin a gentamicin a netilmicinu libotseftriaksonom [5]. Ve stejné době, je použití ukazannyhkursov zacházení odůvodněno pouze u pacientů mladších než 65 let, s IE způsobené vysoce citlivé na penicilin streptokokkovymishtammami (Str. Viridans nebo Str. Bovis), proudí bez oslozhneniyv forma intrakardiální abscesy a extrakardiální ložisek infekce intaktních ledvin a páry VIII hlavových nervů.
Tabulka 1. Antibiotikum IE [1, 2].

   Kombinovaná léčba takzheprovoditsya v případech IE způsobené streptokoky, mírně chuvstvitelnymik penicilin. V tomto případě je vhodné zvýšit denní dávku penitsillinado 30 milionů. ED. Při použití tsefalosporinyI nesnášenlivost penicilin (cefazolin) nebo III (ceftriaxon) generace. To pomnito možnost alergických reakcí k překročení penitsillinyi cefalosporinů, která podle různých autorů, vstrechayutsyav 10 - 15% případů. Kombinovaná terapie s dvěma preparatamitakzhe provedena u pacientů, Str. viridans-IE ventil protéza, kde léčba penicilinu nebo cefalosporinů v kombinaci s gentamycinu, která by měla být aplikována po dobu nejméně 2 týdnů. Neobhodimootmetit, že dlouhodobé užívání aminoglykosidy (jako je gentamicin) ve vysokých dávkách a často doprovázené oto- nefrotoksicheskimeffektom, a to zejména u starších pacientů. Aby se zabránilo toksicheskogodeystviya žádoucí sledování koncentrace těchto preparatovv séra. Avšak splnění tohoto požadavku není vsegdavozmozhno v několika ruských všeobecných nemocnic, s ohledem na nedostatek technického vybavení. Proto prakticheskoytochki pohled může být odůvodněno na rozbité okruhu primeneniyagentamitsina IE. Léčivo se podává do 7 - 10 dnínásleduje 5-7 den pereryvoms, aby se zabránilo toxické účinky povtornyekursy pak provádí ve stejných dávkách. Je třeba zdůraznit, že v současné době vremyavedutsya aktivně prozkoumat možnost nových aminoglykosidy (amikacin, netilmicin) v terapii a vývoji léčby schéma printsipialnoinoy s těmito výrobky IE, spočívající v odnokratnomvvedenii jejich denní dávce. Jsou dnes k dispozici eksperimentalnyei klinické údaje naznačují větší efektivity iluchshey aminoglykosidy snášenlivost po jediném zavedení jejich nesporné vyhlídky pro další výzkum v tomto směru.
Tabulka 2. Hlavními indikacemi pro chirurgickou léčbu IE

   Když IE způsobil streptokokkovymishtammami, penicilin rezistentní (MIC > 0,5 ug / ml) ilipri intolerance beta-laktamová antibiotika rekomenduetsyanaznachenie antimikrobiální činidlo ze skupiny glykopeptidů vankomitsina.Neobhodimym podmínkou pro její používání je pomalé (jako minimumv po dobu 1 hodiny) intravenózním podání v jedné dávce, která pomogaetpredotvratit vývoj spojené s uvolňováním histaminu spetsificheskoyreaktsii, sestávající těžkým zarudnutí obličeje, krku a trupu verhneychasti syndromu ( „rudého muže“). Bohužel, toxické preparatdostatochno dlouhodobá intravenózní vvedenii- vozmozhnorazvitie tromboflebitida, vyrážka, horečka, a oto- nefrotoksicheskihreaktsy.
Tabulka 3. rizikové skupiny IE [16]

Skupina s vysokým rizikem
- Umělé srdeční chlopně (včetně bioprotezyi allografts)
- Historie IE
- Komplex „blue“ vrozená srdeční vada (Fallotova tetralogie, transpozice velkých tepen a další.)
- ovládané systemické pulmonární zkraty

skupina středně riziko
- neoperovaného vrozené srdeční vady: otkrytyyarterialny toku, defekt komorového septa, septa síní pervichnyydefekt, koarktace aorty se dvustvorchatyyaortalny ventil
- získané srdeční vady
- hypertrofické kardiomyopatie
- Prolaps mitrální chlopně s mitrální regurgitace a / iliutolscheniem okenice *

skupina s nízkým rizikem (ne vyšší než v populaci) **
- samostatný sekundární defekt septa
- ovládané vrozené srdeční vady: defekt mezhpredserdnoyperegorodki, defekt komorového septa, venkovní arterialnyyprotok
- koronárního bypassu, v historii
- Prolaps mitrální chlopně bez regurgitace mitrální *
- funkční nebo „nevinné“ srdeční šelest
- Historie Kawasaki bez chlopenní nemocí dysfunkce
- revmatická horečka bez anamnéze srdeční choroby
- kardiostimulátory a implantované defibrilátory
Poznámka. * - **, viz textovou -. Antibiotická profylaxe nedoporučuje.

   Léčba enterokokových IE sopryazhenos řadě problémů, protože jak klinicky významné predstavitelyadannoy skupiny - Enterococcus faecalis a Enterococcus faecium, jsou obecně rezistentní vůči cefalosporinům, penicilin relativně ustoychivyk (střední hodnota MIC 2 ug / ml) a gentamicin v standartnyhterapevticheskih koncentracích. V poslední době trevozhnuyutendentsiyu bod ke zvýšení četnosti vankomycin - rezistentní shtammoventerokokkov, včetně u pacientů s IE [6]. V souvislosti s etimlechenie enterokokových IE doporučuje začít pouze posleopredeleniya citlivost patogenu na vybrané antibiotikam.Standartnye režimy zahrnují penicilin ve vysokihdozah (30 mil. ED den 6 správy) nebo ampicilinu nebo vankomitsinav kombinaci s gentamicin nebo jiné aminoglykosidy. Lechenieprovodyat alespoň 4 týdnů. V případech, kdy simptomatikaIE trvá déle než 3 měsíce, stejně jako v IE ventilu protézy trvání kombinační terapie by měly sostavlyatne nejméně 6 týdnů.
Tabulka 4. Indikace pro antibiotické profylaxe IE [16]

   Když stafylokokové IE terapevticheskiepodhody mají také určité charakteristiky. Most stafylokoků (jak komunitní získal a nozokomiální) produkují beta laktamazyi jsou odolné vůči penicilinu. Z tohoto důvodu, léčbu drogové závislosti vyboradlya IE způsobené metitsillinchuvstvitelnymi shtammamistafilokokkov je odolný vůči enzymatické gidrolizupolusintetichesky penicilinu - oxacilin přiřazena techenie4 - 6 týdnů. Jak bylo ukázáno v multicentrické sravnitelnogoissledovaniya na stafylokokové IE Další primeneniegentamitsina během prvních 2 týdnů na pozadí 6-týdenní kursalecheniya na nafcilin podstatně neovlivňují údaje klinicheskogoizlecheniya, ale měl blízký vztah s nárůstem frekvence ledvin narusheniyfunktsii [7]. Avšak vzhledem k rychlejšímu odstranění bakteriemiipri kombinovanou terapii považují za vhodné primenyatgentamitsin během prvních 3-5 dnů, aby se minimalizovalo povrezhdeniyaklapanov srdce a zabránit tvorbě ekstrakardialnyhabstsessov. Tento systém také umožňuje snížit riziko vzniku toxických reakcí razvitiyagentamitsinoposredovannyh. V Ipokoleniya cefalosporiny (cefazolin) jsou považovány za alternativypolusinteticheskim penicilin. jako vankomycin může postoupit nebo nafcilin oxacilin vaktivnosti vztaženo na kmeny citlivé vůči methicilinu-zolotistogostafilokokka [7, 8, 9], je to lék rezerva a naznachaetsyapri alergie na beta-laktamových antibiotik.
Tabulka 5. Doporučená schémata IE profylaxe razlichnyhmeditsinskih manipulaci [16].

Video: Gorbich Yu L Léčba a prevence IE

   Zajímavé jsou údaji ovozmozhnosti léčba krátký kurs pravoserdechnoy IE závislí meticilin-citlivými kmeny S. aureus.Primenenie nafcilin kombinované terapie (1,5 g vnutrivenno6 jednou denně) a tobramycinu (1 mg / kg intravenózně 3 x denně) po dobu 2 týdnů v uvedená skupina pacientů povolen dobitsyaizlecheniya v 94% případů [10]. Prováděné v průběhu téhož issledovaniyapopytka nahradit vankomycinu Nafcillin nebyl úspěšný. Neobhodimydalneyshie studie o možnostech pacientů aplikace dannoyskhemy se přímo srdeční IE způsobené S. aureus, s nalichiemvizualiziruemyh echokardiografií velký (více než 1 cm) na trikuspidální chlopně vegetací, jakož i často vstrechayuschihsyasepticheskih a embolickému komplikace z plic (empyémem, absces, vícenásobné infarkty, atd.)
V posledních letech se stále více metitsillinrezistentnyhshtammov stafylokoky (zejména koaguláza) ustoychivyhko všechna beta-laktamová antibiotika. Nejčastěji se vyyavlyayutsyapri IE u narkomanů, stejně jako nozokomiální (nemocnice) endokardite.V takových situacích znázorněných vankomycin. Když otsutstviiotveta monoterapie vankomycinu může být užitečné to sochetanies rifampicin a / nebo aminoglykosidy. Oznamuje úspěšné primeneniikombinatsii ciprofloxacin a rifampicin u těchto pacientů [11], ale vzhledem k malému počtu pozorování dát žádné doporučení konkretnyeterapevticheskie není možné.
Několik různých terapeutických taktikapri popsáno stafylokokové IE protetická srdečních chlopní. Když etomveduschuyu etiologické úlohu koaguláza metitsillinrezistentnyestafilokokki. Výsledky experimentálních a klinických issledovaniysvidetelstvuyut, že v této formě IE schitaetsyakombinirovannaya optimální terapii s vankomycinem, rifampicin a gentamicinu, což umožňuje, aby se dosáhlo klinického vyléčení v 80 - 90% případů [12,13]. Léčba vankomycin a rifampicin byla provedena jak minimumv po dobu 6 týdnů, použití gentamicinu nebo jiných aminoglikozidaogranichivayut prvních 2 týdnů. V přítomnosti rezistenci vůči aminoglykosidům vydelennyhmikroorganizmov poslední rekomenduetsya.Rifampitsin aplikovaný není považován za velmi účinný nástroj v lecheniistafilokokkovogo IE chlopní. Ve stejné době, kdy je léčivo k němu monoterapiietim rychle vyvinout rezistenci stafylokoky, avšak rifampicin podáván pouze v kombinaci s jiným sredstvami.Poskolku mikrobiální rezistence se může vyvinout v průběhu vremyalecheniya doporučuje vydelennyhvozbuditeley citlivost k monitorování a korekci antibiotika v případě potřeby terapevticheskoyskhemy. Pokud stafylokokové kmeny citlivé infektogeny kmetitsillinu namísto vankomycinu naznachenieoksatsillina výhodněji, který je také používán v kombinaci s gentamicin rifampitsinomi.
V IE způsobené pomalu rostoucí skupině HACEK- gramotritsatelnyhpalochek, v nedávné minulosti jsme úspěšně použita monoterapie ampitsillinom.Odnako nedávno pozorovaný nárůst četnosti kmenů mikroorganizmovdannoy skupina, produkující beta-laktamázy. Vezmeme-li v vnimanieryad technické obtíže při kultivaci a testování antimikrobnoychuvstvitelnosti, nyní zástupci této gruppyuslovno považovat za rezistentní na ampicilin. Vzhledem setim lékem volby v háček-IE považován IIIpokoleniya cefalosporinu (ceftriaxon, cefotaxim), který je uvedený v techenie4 ned- u pacientů s lézemi valvulární protézy, že doba udlinyaetsyado 6 týdnů. Vzhledem k citlivosti mikroorganismů na kotrimoxazol, fluorochinolon a aztreonam, mohou tyto léky rassmatrivatsyav jako alternativa u pacientů s I-háček neperenosimostyubeta-laktamových antibiotik. Nicméně, jejich účel rekomenduetsyatolko po pečlivém provedeny mikrobiologické konzultační issledovaniyai klinické mikrobiologie.
Léčba IE způsobené jinými patogeny zřídka setkal, na základě identifikace patogenu a jeho chuvstvitelnostik antibiotiky. Zejména tehdy, když psevdomonadnomIE častější u uživatelů drog, běžně používané antisinegnoynyepenitsilliny (piperacilin, ticarcilin), cefalosporiny nebo IIIpokoleniya (ceftazidim) v kombinaci s tobramitsinom- imeyutsyaotdelnye také zprávy o úspěšné použití imipenem / tsilastatinai aztreonam v kombinaci s tobramycinem [2, 14]. Pokud kachestvevozbuditeley IE zobrazí Zástupci Enterobacter-riaceae rodina (E. coli, Klebsiellaspp., Próteus spp., Atd.), Oprávněné označení tsefalosporinovIII generace (cefotaxim), imipenem / cilastatin nebo ftorhinolonovv v kombinaci s aminoglykosidy (nebo bez něj). Při použití gribkovomIE amfotericin B v kombinaci s flucytosin, odnakopolza terapie je nízká, a obvykle vyžaduje chirurgické popsané jednotlivé případy úspěšnou dlouhodobou léčbu flukonazolomili itrakonazol, ale jejich účinnost není prokázáno spolehlivé [15], kdy dannoyforme IE.
V klinické praxi se často vyskytují případy kogdau pacientů s klinickými příznaky IE hemokultur ne dayutpolozhitelnogo výsledek (o možných příčinách negativního gemokultury- cm. H. I). V těchto situacích lékař musí přijmout rozhodnutí a jmenovat dostatochnonelegkoe antibiotika na patogeny osnovaniipredpolagaemyh IE na základě věku pacienta, harakteratecheniya onemocnění, přítomnosti chlopenních protéz, atd. Zejména u pacientů, kteří neměli užívají drogy, s subakutnímu IE na fonepriobretennyh srdeční vady jsou s největší pravděpodobností etiologicheskimfaktorom streptokoky. V tomto případě je empirický antibiotikoterapiyadolzhna kryt a z členů rodiny s maksimalnoyveroyatnostyu odpor, enterokoky (ampicilin + gentamycin) .Pokud akutní proces vyskytující se s rychlým zničením ventilů, je vhodné schéma přiřazení používá k léčbě IE vyzvannogometitsillinochuvstvitelnymi S. aureus. Pro podezření na infekci protetická klapanovnaznachayut kombinační terapii k metitsillin- rezistentní kmeny stafylokoků. Pokud je pacient otmechaetsyaklinichesky účinkem (snížení teploty, zmizení zimnice, snížení slabost, zlepšení obecného zdravotního stavu), provodimuyuterapiyu pokračoval až do ukončení plné rychlosti (4-6 týdnů). Priotsutstvii pozitivní dynamika do 5 - 7 dnů od nachalalecheniya vhodné korekce antimikrobiálních režimů.
Když je exprimován klinickou a / nebo imunopatologických proyavleniyahIE zaručeno označení prednisolon v dávce 20-30 mg na den.
V současné době široce popsány v literatuře vozmozhnostiprimeneniya imunomodulační léčiva (timalin, taktivin, přípravky interferonu, atd) a extrakorporální terapie (hemosorbtion, plazmaferézu) pacientů IE. Ale dost malyyopyt užívání těchto léků a postupů v IE není pozvolyaetdat definitivní doporučení. V důsledku toho trebuyutsyadalneyshie vědecký vývoj v této oblasti.
V případech neúčinné farmakoterapie ošetření neobhodimohirurgicheskoe, hlavní indikace, pro které odráží tabulka. 2. Je třeba zdůraznit, že aktivní IE není protivopokazaniemk operaci.   

ProfilaktikaNesmotrya na nedávné pokroky v léčbě IE vysokayaletalnost u tohoto onemocnění (20-45%) profilaktikukak určuje jeho prioritu.
I když kontrolované studie zkoumající effektivnostiantibiotikoprofilaktiki IE u pacientů se strukturálními srdečními vadami, nebyly provedeny v četných studií ukazují vozmozhnostuspeshnogo potlačení bakteriémie vyskytuje v celé řadě meditsinskihmanipulyatsiyah. Zároveň realizuje mnoho postupů v litsso strukturální změny v srdeční frekvenci IE otlichaetsyaot Není to obecné populace. Z tohoto důvodu, když je racionální prevence podhodek IE znamená následujícími faktory: a) riziko IE pro pacienta s konkrétní fonovoyserdechnoy patologiey- b) stupeň rizika bakteriémie s opredelennyhmeditsinskih vmeshatelstvah- c) potenciální nepříznivý effektyantimikrobnogo materiálových g) nákladové aspekty rekomenduemoyprofilakticheskoy schématu.
V souladu s doporučeními výboru vyvinut ekspertovAmerikanskoy Heart Association [16] antibiotikoprofilaktikapokazana ve většině takových pacientů, jejichž IE tolkorazvivaetsya není významně vyšší ve srovnání s údaji populace, ale také spojena s vysokou mortalitou. Tato kategorie (vysoce rizikové skupiny) zahrnovala pacienty se srdeční klapannymiprotezami, historie IE (dokonce i v nepřítomnosti kardialnoypatologii) komplexu „modrá“, kongenitálním srdečním onemocněním a plicních zkratů operirovannymisistemnymi (tabulka. 3). Skupina pacientů se středně riskavhodyat neveřejným ovládané vrozených srdečních poruch, a získané chlopenní srdeční nemoci (způsobená obvykle revmatická onemocnění) a gipertroficheskoykardiomiopatiey.
To si zaslouží samostatnou diskusi o otázce mitralnogoklapana výhřezu (MVP). Poslední se často vyskytuje v klinické praxi, a to zejména u mladých lidí, a ne vždy odrazem jakéhokoli libostrukturnyh nebo funkčních poruch ventilů. Zejména přechodné PMC pozorována dehydratace a tachykardii. Když otsutstviistrukturnyh změní chlopně, systolický šelest iehokardiograficheskih příznaky mitrální regurgitace (nebo priminimalnoy stupně závažnosti) Riziko IE v SPMK osob se neliší od populace. Antibiotická profylaxe vetih případech nepraktické. Pokud je PMC doprovázeno mírným (ještě výraznější) mitrální regurgitace, krev poslední sposobstvuetvozniknoveniyu turbulentních proudů, čímž se zvýší přilnavost veroyatnostbakterialnoy ventilu během bakteriémie. V důsledku toho, tito pacienti ukazuje antibiotikum. PLA může bytsledstviem myxomatous chlopní degenerace, soprovozhdayuschegosyautolscheniem stvorok- u těchto pacientů riziko vzniku mitrální regurgitatsiiuvelichivaetsya s věkem. Když myxomatous degenerace mitralnogoklapana regurgitace může vyvinout v průběhu cvičení, osoby bez ohledu na věk. Tito pacienti jsou také srednegoriska IE. Navíc, lidé ve věku nad 45 let bez PMK Umožňuje odolný systolický šelest antibiotikoprofilaktikaopravdana i při absenci regurgitace samotného.
Přechodný bakteriémie může dojít během každodenní činnosti, jako je čištění zubů nebo žvýkání. Nicméně antibiotikoprofilaktikapokazana pouze za určitých intervence nepřiměřeně soboybakteriemiyu indukované potenciálních patogenů IE (tabulka 4).
Nejpodstatnější je otázka preventivní primeneniiantibiotikov v zubní ordinaci. Bylo prokázáno, že závažnost bakteremie chastotai orální geneze přímo proportsionalnystepeni ústní infekce [17]. Low urovengigieny orální dostupnost a periapikalnyhochagov periodontální infekce může způsobit bakteriémie otsutstviikakih i když jakákoliv manipulace. Proto pacienti skupin riskaneobhodim pravidelná kontrola zubaře se drží gigienicheskihi procedury.
Antibiotická profylaxe je indikován u všech pacientů riziko pristomatologicheskih manipulaci v ústech, soprovozhdayuschihsyaznachitelnym krvácení z tvrdé a měkké tkáně, periodontální hirurgicheskihvmeshatelstvah, odstraňování zubního kamene, atd. Prineozhidannom vzniku krvácení v průběhu druhé stomatologicheskihmanipulyatsy (instalace ortodontických zámků, odstranění stehů a kol.), Nevyžadovala předchozí příjem antimikrobiálních činidel, jak je znázorněno pomocí pokusů na zvířatech přiřazení antibiotikovv po dobu 2 hodin po zásahu je účinný i [18] .Primenenie tyto léky přes 4 hodiny po zákroku, pravděpodobně nemá žádný preventivní účinek.
chirurgický interference, ve kterém je integrita je porušena slizistoyobolochki airways může vést k bakteriemie, a tudíž jsou indikace pro antibiotické profylaxe. Aplikace zhestkogobronhoskopa může poškodit sliznici v tovremya jako v bronchoskopie a endotrach.intubace takiepovrezhdeniya nepravděpodobné. Ve většině endoskopickou procesní části gastrointestinálního traktu je nízké riziko IE, poskolkuchastota bakteriémie je 2-5%, a identifikovat mikroorganizmyredko vyvolat onemocnění [15]. Netýká se při provádění narastaniyachastoty bakteriémie obolochkizheludka slizniční biopsie a polypektomie stejný lokalizace [19]. Nicméně nekotoryemanipulyatsii v trávicím traktu jsou spojeny s přechodným bakteremie vysokoychastotoy. Zejména tehdy, když jícnu dilatatsiistriktury uvedeném obrázku dosáhne 45% při skleroterapiivarikozno-prodloužena jícnových žil - 31% [20]. Když diagnosticheskihi chirurgické operace žlučových cest (zejména prinalichii obstrukční procesy), stejně jako operace povrezhdeniemslizistoy střevo může způsobit bakteriémii vyzvannoymikrobami spojené s IE. Proto je pro všechny upomyanutyhvmeshatelstvah antibiotické profylaxe je oprávněné, a to zejména u vysoce rizikových skupin.
Urogenitálního traktu představují druhý břeh (vsledza orální) „vstupní brány“ pro mikroorganismy, patogeny yavlyayuschihsyapotentsialnymi IE. stanovený,že s TURP bakteriemiisostavlyaet frekvencí 31%, po dilataci močové trubice a cystoskopie 21 a 17%, respektive [21]. V důsledku toho, když je antibiotikum zobrazen upomyanutyhvmeshatelstv gruppriska obou pacientů. V přítomnosti infekce močových cest frekvenci a zvyšuje se po bakteriemiisuschestvenno jiné manipulace. V nich situatsiyahtselesoobrazno průběh antibiotické terapie, napravlennoyna eradikaci infekčního činidla, před zásahem.
Antibiotická profylaxe je nejúčinnější, pokud se provoditsyav perioperační období v dávce postačující k obespecheniyaadekvatnoy koncentrace antibiotika v séru během vremyai po zásahu. Při delším řízení, nebo přítomnost infektsionnyhoslozhneny může potřebovat další primeneniiantimikrobnyh prostředky.
Tabulka. 5 uvádí doporučení pro antibiotikoprofilaktikepri různých klinických situacích. Nicméně, tyto systémy nejsou yavlyayutsyastandartami léčbu a nejsou náhradou za klinickou myšlení. Vrachdolzhen řídit své vlastní zkušenosti při výběru preparatai určující množinu jeho aplikace v závislosti na osobennosteysluchaya.
Nejčastější příčinou IE vyvíjet po manipulyatsiyv ústní dýchacích cest a jícnu, je Str.viridans. Doporučená standardní prevence streptokokkovogoIE okruh - jediná dávka amoxicilinu (3 g orálně), který prevoskhoditpo biologickou dostupnost ampicilinu a fenoxymethylpenicilin. Pokud je koncentrace amoxicilinu etomsyvorotochnaya několikrát prevyshayuschayaMPK nejvíce streptokoky udržuje při merev po dobu 6 hodin, a je zapotřebí opětovné použití léku [22] .u pacientů s alergií na peniciliny použít jeden z alternativnyhskhem. Je třeba připomenout, že v případě, že je historie typu reaktsiinemedlennogo nebo systémové anafylaktické reakce by neměl být používán na penitsillintsefalosporiny generaci I. Na rozdíl od predyduschihrekomendatsy [23] Erythromycin nepovažuje za lék volby, protože často nežádoucích reakcí gastrointestinálního trakta.Odnako aktivního léčiva může být podáván pacientům, kteří již dříve tolerované úspěšnější.
IE se vyvíjí po chirurgickém zákroku na trávicím kishechnomtrakte a urogenitálního traktu, nejčastěji spojené s Enterococcusfaecalis a mnohem méně - s gramnegativní vysoce rizikové bakteriyami.Bolnym vhodné vvedenieantibakterialnyh parenterální drog a jejich využití i v případě, tehprotsedurah, které obvykle nejsou považovány za indikace na primeneniyuantibiotikoprofilaktiki.
V klinické praxi, existují situace, kdy pacienti riziko izgrupp již užívají antibiotika (u některých liboinym indikace) které se používají pro prevenci IE. V takovém sluchayahtselesoobrazno není zvýšit dávku použitého přípravku a naznachatantibiotik jiné skupiny. V případě, že okolnosti umožňují, odhadovaný (zejména zubní) postup vhodně provesticherez 9-14 dní po ukončení léčby antibiotiky, který dává vozmozhnostvosstanovleniya normální ústní flóry.
Mělo by být zdůrazněno, že režim antibiotik, naznachaemyhs aby se zabránilo opakování akutní revmatické horečky, neodpovídá že pro prevenci IE. Kromě toho, uetih pacientů, zejména v dlouhodobém perorálním penitsillinovyhpreparatov, je zde vysoká pravděpodobnost, zelenyaschihstreptokokkov nosiči, které jsou relativně odolné vůči antibiotikametoy skupiny. V takových situacích, pro prevenci IE rekomenduetsyanaznachat makrolidy (azithromycin, klarithromycin) nebo clindamycin.
Chirurgické zákroky v infikovaných tkání neredkovoznikaet bakteriémie způsobených patogeny infektsii.Dlya primární prevenci IE u těchto pacientů používat antibiotika s maksimalnoyaktivnostyu pravděpodobných patogenů. Zejména priinfektsiyah měkkých tkání, kostí nebo kloubů je uvedeno naznachenieantistafilokokkovyh peniciliny nebo cefalosporiny I. generace a infekce močových cest - aminoglykosidy, fluorochinolony nebo generaci tsefalosporinovIII.
S ohledem na rozsah potenciálních patogenů IE v operatsiyahna otevřeného srdce (S. aureus, koaguláza-negativní stafylokoky, diphtheroids), jako preventivní opatření obvykle používá tsefalosporinyI generaci. Nicméně, velký vliv na výběr léku okazyvayutdannye pro rezistenci vůči antibiotikům v konkrétní nemocnici. Privysokoy prevalence meticilin-rezistentní stafilokokkovdlya perioperační profylaxe se doporučuje vankomycin.   

Reference:
1. Wilson W. R., Karchmer A. W., Dajani A.S. a kol. Antibiotictreatment dospělých s infekční endokarditidy kvůli streptokoky, Enterococci, stafylokoky a HACEKmicroorganisms. JAMA 1995- 274 (21): 1706-1713.
2. Baldassarre J. S., Kaye D. Principy a přehled antibiotictherapy. In: Kaye D., editor ,. Infekční endokarditida. New York: Raven Press, 1992- 169-190.
3. Francioli P. Etienne J., Hoigne R. a kol. Léčba streptococcalendocarditis s jednou denní dávkou ceftriaxonu sodíku for4 týdnech: účinnost a ambulantní léčba proveditelnosti. JAMA 1992-267: 264-7.
4. Fantin B., uhlík C, in vivo antibiotika synergismu: contributionof zvířecí modely. Antimicrob. Agents Chemother. 1992- 36: 907- 12.
5. Francioli P., Ruch W., Stamboulian D. a kol. Léčba ofstreptococcal endokarditida s jedinou denní dávkou ceftriaxoneand netylmicin po dobu 14 dní: prospektivní multicentrické studie. ClinInfect Dis 1995- 21- 1406-1410.
6. Eliopoulos G.M. Aminoglykosid odolný enterokokových endocarditis.Mad Clin North Am 1993- 17: 117-27.
7. Korzeniowski O., Sande M.A., Národní CollaborativeEndocarditis Study Group. Kombinovaná antimikrobiální terapie forStaphylococcus aureus endokarditida u pacienta závislý na parenteraldrugs a nonaddicts: prospektivní studii. Ann Intern Med 1982 - 1997: 496-503.
8. Karchmer A.W. Staphylococcus aureus a vankomycin: thesequel. Ann Intern Med 1991- 115: 739-41.
9. Bayer A.S. Infekční endokarditida. Clin Infect Dis 1993 - 1917: 313-22.
10. Chambers H.F., Miller T., M. D. Newman vpravo; sousedil Staphylococcus aureus endokarditidu v nitrožilní uživatele drog: dvoutýdenní combinationtherapy. Ann Intern Med 1988- 109: 619-24.
11. Dworkin R. Lee B. L., Sande M. A. Chambers H.F. Treatmentof pravdu; sousedil Staphylococcus aureus endokarditidu v intravenousdrug uživatelům ciprofloxacinu a rifampicinu. Lancet 1989- 2: 1071-3.
12. Karchmer A. W., G. L. Archer, Dismukes W.E. Staphylococcusepidermidis působit protetický endokarditida ventilu: microbiologicand klinická pozorování jako průvodci po terapii. Ann Intern Med1983- 98: 447-55.
13. Karchmer A.W. Stafylokokové endokarditidy. In: Kaye D., editor. Infekční endokarditida. New York: Raven Press, 1992- 225-49.
14. Reyes Teplota tání Lerner A.M. Současné problémy v treatmentof infekční endokarditidy způsobené Pseudomonas aeruginosa. Rev InfectDis 1983- 5: 314-21.
15. Bayer A. S., Bolger A. F., Taubert K.A> a kol. Diagnosisand řízení infekční endokarditidy a jeho complications.Circulation 1998- 98: 2936 - 48.
16. Dajani A. S., Taubert K. A., Wilson W. et al. Preventionof bakteriální endokarditida: doporučení American Heart Association.JAMA 1997- 277: 1794 - 801.
17. Bender J..B., Naidorf I. J., Garvey G.J. Bakteriální endokarditida: a ohleduplnost k lékařů a zubních lékařů. J Amer Dent Assoc1984- 109: 415-20.
18. Berney P., Francioli P. Úspěšné profylaxi experimentalstreptococcal endokarditidy s jedinou dávkou amoxicilinem administeredafter bakteriální výzvu. J Infect Dis 1990- 161 281-5.
19. Nízká D., Shoenut P. Kennedy, J. a kol. Prospektivní assessmentof riziko bakteriemie s kolonoskopií a polypektomie. Dig DisSci 1987- 32: 1239-1243.
20. Botoman V., Surawicz C Bakteriémie s gastrointestinalendoscopic postupy. Gastrointest Endosc 1986- 32: 342-6.
21. Sulivan N., Sutter V., Mims M. a kol. Klinické aspectsof bakteremie po manipulaci urogenitálního traktu. JInfect Dis 1973- 127 49-55.
22. Dajani A. S., Bawdon R. E., Berry M.C. Oral amoxicillin asprophylaxis pro endokarditidě: jaký je optimální dávka? Clin InfectDis 1994- 18: 157-60.
23. Dajani A. S., Bisno A. L., Chung K. J. a kol. Prevence ofbacterial endokarditidy. JAMA 1990- 264: 2919-22.