Infuzní-transfúzní terapii šoku, bolesti a trauma

Video: Pět klíčových ukazatelů trvalé infúzi na jednotce intenzivní péče

V klinické praxi, rozměry vnější ztrátě krve je často přehnané, a uvnitř, naopak, hrál dolů.

Mezitím, když přímé měření bcc zjištěno, že uzavřená zlomenin kyčlí je často doprovázena ztrátou krve 1-1,5 l (20 až 25% BCC), zlomenina pánve - 2-2,5 l (40 až 45% BCC), a současné poškození vnitřnosti - 3-4 litrů nebo více (BCC 60-75%).

Obecně platí, že se ukázalo být dobrým pravidlem je, že čím větší je rozsah škod, tím větší je ztráta krve, i když existují výjimky (srdeční zranění, velké cévy, atd ..).

Stanovena a průměrná ztráta krve během operace při normálním provozu: laparotomie nebo torakotomie zásah na vnitřních orgánů - 1-1,5 n- amputace - 0,8-1,0 n- amputaci nebo disartikulace holeň - 0,5 až 0,8 l - amputace rameno - 0,7 l.

Jak je známo, první nejdůležitější důsledkem akutní ztrátě krve je pokles BCC (hypovolemii) s vývojem arteriální hypotenze. s pokračující krvácející a snížení o 20-25% bcc systolického krevního tlaku se sníží na 95 mm Hg. st.- o 30-35% - až 70-60 mm Hg. st.- než 35%, - méně než 60 mm Hg. Art.

Klasifikace je založena na závažnosti ztráty krve množství sypkých: stupeň I - 0,6 litrů (11% BCC 8,4 ml / kg), - II Stupeň - do 1,5 litru (29% bcc ml / kg 22) - III stupně - až 3 litrů (58% BCC 44 ml / kg). Patologické následky akutní ztrátě krve určuje nejen množství, ale také rychlosti ztráty krve: s rychlým krvácení fatální hypovolémie vyvíjí u 30% deficitu BCC v případě, že nedojde pomalé krvácení hypotenze, a s deficitem ve výši 20% z BCC.

V mechanismu srdeční zástavy v důsledku ztráty krve, hlavní roli patří ke snížení žilního krevního toku do srdce, a snížení množství obsahu, a tedy tlak v jeho kamerah- kontraktility myokardu je zachována.

Externí klinické příznaky akutní masivní ztrátou krve a šokem jsou identické. Intenzita je určena především jejich krovopoteri- rozměry v krevních ztrát až do výše 10% z bcc hemodynamických poruch otsutstvuyut- 20% BCC - Středně bledě kryty, tahikardiya- 30% BCC - úzkost, studený pot, srdeční frekvenci 120 za minutu, snížení systolického tlaku v 10-30 mm Hg. článek, snížení tlaku puls více než 30% BCC. - poruchy vědomí, sedace, nitkovité, zrychlení tepu, snížení systolického krevního tlaku (nižší než 70 mm Hg ..).

Život ohrožující ztráta krve je považován za 30% více nebo Skrytá a zároveň systolický krevní tlak klesne na úroveň 90-70 mm Hg. Art. Tato ztráta krve tělo nemůže dělat na vlastní pěst, a rozvíjet společnou, koronární a oběhový nedostatečnost vyžaduje nejnaléhavější a intenzivní léčbu.

Infuzní-transfúzní terapii

Infuzí transfuze terapie - základem léčby akutní ztrátě krve. Hlavním úkolem (největší naléhavost) - podpořit BCC na úrovni nad kritickou doraz a bránit „prázdný“ srdce. Následné problémem je, normalizovat kvalitativní složení krve (krevní transfúze, erythro-deficitní hmoty, erytrocytů koncentrátu, albuminu, plazma). V budoucnu budeme zabývat otázkou normalizace periferního krevního toku.

Chcete-li obnovit BCC koloidní plazmové náhražky jsou široce používány: polyglukin, zhelatinol, oksietilkrahmal. krystaloidů řešení jsou také účinné při transfúzi přesahující 2-4 krát ztráty krve. Čím větší je ztráta krve, tím vyšší by měla být rychlost objem infuze a odpovídajícím způsobem větší množství transfuze média. V případě, že koncový stav hemoragické etiologie nedostatečné Jet perelivaniya- nutné čerpacích infuzních roztoků 1-2 žilní tlak hermeticky uzavřených lahvičkách na objemové rychlosti infúze dosahuje 250 ml / min nebo více.

V takových případech, v prvních 5-10 minut nezbytné k dosažení dobře detekovatelnou hladinu systolického tlaku, a po dobu 10-15 minut pro stabilizaci tlaku na 90 mm Hg. st.- vyžaduje alespoň 2-3 l infuzních roztoků. Zahájit transfuzi krve co nejdříve, ale pouze po pečlivém stanovení všech vzorků a testy.

Transfúzi krve dárce bolus do hemodynamické stabilizaci, zmizení a obnovu periferní vasokonstrikce hematokritu při 30 až 35% hemoglobinu, - 115 g / l (6,0 až 6,9 mmol / l).

Praktické provádění vyžaduje aktivní účast taktiky infuzní vyškoleným personálem, odolné fixace jehly v nádržích, instalace jehel a katétrů se širokým spektrem lumen, dobře uzavřeno přechodových kanyl a pryžové válce pro injekční roztoky uzavřených lahvičkách.

Transfúze krve uložené nad 1,5-2 litrů, jsou spojeny s rizikem acidózy a hyperkalemie. Do určité míry tyto komplikace zabránit injekci 10 ml 10% roztoku chloridu vápenatého po transfuzi každý 1 litr nespotřebovaného krve. Schopnost obnovit hlavní funkci krevních plynů z dopravy má jen malý doby skladování dárce krve (až 48 hodin). Konzervované krve, uchováván v chladničce po dobu delší než 2 dny, vytvořený mikroagregáty destiček, granulocytů, buněčných jader.

Četné microembolisms blokovat plic mikrovaskulární síť, která je potvrzena vyšetřením údaje histologické v případech úmrtí u pacientů, kteří užívali uložených krev dlouhou trvanlivost. Aby se předešlo těmto komplikacím, existují dva způsoby: buď použít speciální filtry vyrobené z Dacron s průměrem pórů v rozmezí 20 až 40 mikrometrů, nebo použít pouze čerstvé krve dárce (trvanlivost až 48 hodin). Tím, transfuzi nebo svezhegeparinizirovannoy svezhetsitratnoy krve, stejně jako pro přímé transfuzi od dárců, kteří vyžadují menších objemů chlazené uložené krve (1,5-2 krát).

To je způsobeno také k tomu, že ,, uloženy krev přenáší kyslík horší vzhledem ke snížení afinity hemoglobinu ke kyslíku, což mimo jiné závisí na příčiny snížení obsahu organických fosfátů, zejména 2,3-diphosphoglycerate, zcela zmizí z krve po 2 týdnech skladování. V konečném důsledku objemu transfuze určení není kvantitativní kritéria, vzorce a výpočty, a dosahuje konečné hemodynamického účinku.

Inkoust transfuze je přípustné zastavit a předat do padacích transfuze při normalizované systolický a diastolický krevní tlak, srdeční frekvence se stává méně než 100 za minutu, je integuments a sliznice jsou růžové a teplo, zvyšuje hodnotu hematokritu až 30%, koncentrace hemoglobinu - až do 100 g / l.

Kvalitativní složení infuzní terapie

Kvalitativní složení infuzní terapie je do značné míry určuje počáteční hodnota ztráty krve: ztráta 20% BCC může odpadnout jedno ve větším rozsahu plazmozamenitelyami- plazmozameniteli ztráta krve a krevních transfuzí v poměru 1: 2. Je vyžadován dvojnásobný přebytek krevního objemu složeného infuzní-transfúzní terapii k zabránění poruch koagulace (typu „ředění koagulopatií“).

Jsou-li zapotřebí masivní ztráty krve (50% BCC a) čerstvé dárcovské krve, červených krvinek v množství od 2 do 2,5 l poměru krve / plasmy je posunuta ve prospěch krevních transfuzí. Celkově lze říci, infuze-transfúzní terapii převyšuje množství krevní ztráty a větší, tím vyšší je jeho rozsah: průměrnou hmotnostní ztrátu krve (20% BCC) 1,5-2 raza- ztráta závažné krvácení (40% BCC) - 2-2 v 5 raza- s masivní ztráty krve (50% a více BCC) - 3-násobně nebo více.

Nejlepším způsobem, jak odstranit hypovolemii zůstává v plazmě, což je produkt přírodního původu obsahující všechny proteiny a soli v optimálních poměrech, většina koagulační faktory. Nicméně, plazma má jeden závažný nedostatek - zvýšené riziko přenosu infekční hepatitidě. Je zbaven albuminu - jinou fyzickou krevní produkt.

Roztok albuminu (5-20%), má vlastnosti, aby se rychle obnovila intravaskulárního objemu, krevní onkotický aktivitu. Avšak trvanlivost přírodních koloidů - plazma a albumin jsou omezené, takže v klinické praxi, to je nemožné se obejít bez umělých plasmaexpanderů - polyglucin, zhelatinol (distribuované v zahraničí oksietilkrahmal). Koloidní plazmozameschayuschie přípravky postrádající plazmatické proteiny představují „celkem protéz“.

Podporují onkotycheskuyu aktivitu plazmatické bílkoviny před uvolnění do krevního oběhu z intersticiálního prostoru. Tím, vlastnost pro zadržení vody v nádobách poligklyukin albumin přesahuje 2 krát, zachycené v krvi po dobu 6-8 hodin, a proto cenný během počátečního plnění ztráty krve. Reopoligljukin v důsledku nižší molekulovou hmotností má větší vliv na BCC. Infuze 400 ml reopoliglyukina aktivní způsobuje přítok kapaliny z extracelulárního prostoru do krevního oběhu v průběhu 4 hodin, který je užitečný pro rychlé obnovy mikrocirkulace.

Je třeba mít na paměti, že reopoligljukin určeného především pro zlepšení periferního oběhu (po odstranění hypovolemii), a nikoli pro primární obnovu BCC. Oba léky (polyglukin a reopoligljukin) jsou založeny na dextranu a aktivně ovlivnit hemostázy.

Porušují lepicí a agregační funkci destiček a vyvolat hypocoagulation. Tyto vlastnosti mohou způsobit krvácení na porušení integrity tkání. Z tohoto důvodu není vhodné používat více než dvě hodiny v lahvičkách poliglyukina reopoliglyukina a jedna lahvička (lahvička objem 400 ml).

Zhelatinol vzhledem k nízké molekulové hmotnosti a omezené délce pobytu v tělese (3 h) má mírný objemový účinek. Lék je určen pro primární náhradu BCC. Výhodou koloidních plazmy náhražek je široká dostupnost a rychlý účinek objem blíží a nevýhoda - možnost anafylaktických reakcí.

V prvním příznakem anafylaxe infuze byla zastavena, intravenózní kortikosteroidy a antihistaminika. V závažných případech anafylaxe okamžitě podané epinefrin a / nebo noradrenalinu (0,5-1 mg na 200-250 ml izotonického roztoku chloridu sodného), kortikosteroidy vysokých dávkách (500 až 1000 mg prednisolonu).

Masivní ztráta krve je nevyhnutelně doprovází deficitem extracelulární tekutiny, odstranit, že od časných stádiích ošetření krystaloidy, protože obnovení extracelulární objem tekutiny - nezbytnou podmínkou pro obnovení metabolické procesy. Stabilní hemodynamické stabilizaci se vyskytuje když normalizace BCC koloidně osmotický tlak krve, a to také potřebuje obnovit intracelulární a extracelulární prostor tekutiny.

Když jsou podávány intravenózně, krystaloidy jejich většina (90%), rychle vstupuje do krevního oběhu, a po 20 min se dodává do intersticiálního prostoru. Nicméně, infuze krystaloidu má jasnou volemic akci, když množství přesáhne množství krevních ztrát 3-5. Nicméně, hypovolémie eliminovat poměrně drahé cenu přetížení tělních tekutin a zvýšenou hemodynamickou zátěž na skutečné riziko plicní edém.

Kvalitativní složení injekčních roztoků

Prostor důležitý kvalitativní složení injekčních roztoků. V minulém století zvané Van Slyke 0,85% chloridu sodného, nefyziologické, protože obsahovala přebytek iontů chloru a draselný zcela chybí, alkalizační složky ve formě uhličitanu. Infuze 0,85% roztoku chloridu sodného v množství větším než 1 litr, se nedoporučuje.

„Klasická“ recept Ringerův roztok, i když jsou draselné ionty a chlorid vápenatý a přebytek nemá žádný pufrovací složky. Laktát Ringerův roztok byl přidán chlorid sodný, 1/6 molárního roztoku laktátu (pro alkalizaci), ale existuje přebytek chloridových iontů s deficitem sodným. Tyto konkrétní řešení uvedené jsou zvláště významné u pacientů péči kroku intenzivní v pooperačním období, kdy je vyřešení problému cílené poruch korekce tekutin a elektrolytů.

Pro odstranění těchto poruch, vyvážený roztok elektrolytu (normasol) polyiontového roztoku s vysokým obsahem sodíku a slabými hypertenzních vlastnosti [Fox, 1973].

Autor polyiontového roztoku upozornila na to, že ke ztrátě krve organismus ztrácí nepřiměřené množství sodíku, a proto eliminovat deficit rychleji kapaliny je možné, není izotonický, hypertonický fyziologický roztok a mírně. Takové hypertonický roztok se doporučuje podávat intravenózně v objemu 50 ml / kg v rozdělených zpomaleně (během 10-20 hodin) při plném vyloučení jiných infuzních roztoků.

Účinek léku projevující se zvýšením množství moči, zvýšení koncentrace sodíku v moči, a otoky ukončení vzniknout snižující riziko vzniku plicní edém. Všechna výše uvedená doporučení se týkají první den léčby.

Důležitým aspektem infuzní terapie v akutním období těžkým poraněním - obnovit normální obsah proteinu v krvi, krevní destičky, koagulační faktory. Pro kritické hodnoty vzít koncentraci proteinu 50 g / l, počet krevních destiček je 50 x 10 9 / l, obsah faktory srážení krve 35% normální úrovně. Možnosti moderní transfuze umožnit cílenou korekci ztráty krve.

Tento princip znamená, že pokud je to nutné, současně kompenzace erytrocytové proteiny, faktory srážlivosti znázorněno svezhetsitratnoy transfuzi krve. Taková situace je pravidlo pro akutní období vážných zranění, doprovázené akutní ztrátou krve a šokem. Nicméně, v hodinách a dnech následné objem plazmy obvykle převyšuje normální úroveň (hypervolemie) na odolné nedostatkem GO (anémie).

Během tohoto období je znázorněno transfuzi červených krvinek se současným zavedením jeden z moderních diuretik (Lasix). Naplnit nedostatek plazmových proteinů a koagulačních faktorů uvedených transfuzi čerstvé zmrazené plazmy, albumin, bílkovin. Tento diferencovaný přístup je podstata moderního pojetí léčbě akutní ztráta krve komponenty, vyvinuté v transfuze.

VN Tsibulyak, GN Tsibulyak

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné