Diagnóza feochromocytom (Biochemical a diferenciální)

Katecholaminy a metanefrinů
Nejlepší způsob stanovení hladiny katecholaminů a metanephrine v moči nebo plazmy vysoce účinné kapalinové chromatografie (HPLC) s elektrochemickou detekcí (EHD). Vzhledem ke specifičnosti a jednoduchosti této metody je široce používán k identifikaci jiných sloučenin. Nicméně, zvýšené hladiny katecholaminů nebo metanefrinů (alespoň pro jednotlivé stanovení), jsou také v téměř 10% případů hypertenze. Jako obecné pravidlo platí, když dojde k překročení horní hranice normálních hodnot a ne více než 50%, a je normální, když se analýza opakuje u pacientů v nepřítomnosti léčiva nebo účinky, stimuluje sekreci katecholaminů. Při feochromocytomu stejná koncentrace katecholaminů nebo metanefrinů obvykle převyšuje normu o více než polovinu, a to zejména po útoku.

1. katecholaminy, metanefrinů a dopaminu v moči. Samostatné stanovení katecholaminů, metanefrinů, dopaminu, a kreatininu provádí ve vzorku moči denně. Nádoba pro sběr moči se přidá 10-25 ml 6-normální HC1 udržovat kateholaminov- metanefrinů definice a kyselina kreatininu nezasahuje. Při sběru kyseliny moči u dětí na bezpečnost nemohou být přidány, avšak pak musí být vzorek ochladí a ihned analyzován. V laboratoři se oddělená stanovení katecholaminů, metanefrinů a kreatininu se musí provádět ve stejném vzorku moči pomocí HPLC s EHD.
Pro analýzu a může trvat jeden vzorek ranní moči a sbírají po útoku. není nutné okyselení v takových případech, ale moč při hrozícím útoku a všechny následující části se shromažďují odděleně. Ve směru laboratoře musí být výslovně uvedeno, že tato jedné dávce, místo denní moči. Při feochromocytomu vylučování metanefrinů obvykle vyšší než 2,2 mg / mg kreatininu.
Hladinu dopaminu v moči - pomalý údaj pro feochromocytom. jeho normální úroveň s vysokou pravděpodobností se však ukazuje, benigní nádory, zatímco zvýšené vylučování dopaminu se vyskytuje jak v benigních a maligních feochromocytom.
Obsah Metanephrine v moči nebo v plazmě větší než 15% celkové koncentrace metanefrinů (Metanephrine normetanefrin +) indikuje přítomnost nadledvin feochromocytom a jeho recidivy nebo metastáz.

2. katecholaminy a metanefrinů v plazmě.
a. Katecholaminy v plazmě. Normální hladiny katecholaminů v plazmě, jsou uvedeny v dodatku. Zvyšování jejich úroveň je často způsobena samotným postupem při krve (flebotomii).
b. Metanefrinů v plazmě. Katecholaminy jsou metabolizovány převážně ve stejných buňkách, které jsou vyráběny. Metabolismus katecholaminů v periferních sympatických nervů se liší od v paraganglií a dřeně nadledvin. Sympatického nervy norepinefrinu MAO převede na DHPG, zatímco v dřeni nadledvin feochromocytomových a tkants katecholaminů COMT působením převedeny do metanefrinů.
Normálně metanephrine asi 90% a asi 50% normetanefrin, přítomné v krvi jsou dodávány přímo z dřeně nadledvin. Krev metanephrine a normetanefrin přítomen jak ve volné formě a ve formě konjugátů s kyselinou sírovou. Konjugační volné metanefrinů vyskytuje ve střevní tkáně, a přibližně 97% z těchto látek v krvi poklesne na konjugované. Metanefrinů obsah v plazmě jsou obvykle stanoveny po dekonyugatsii- proto termín „dekonyugirovannye“ metanefrinů odráží především koncentrace jejich konjugátů s kyselinou sírovou.
v. Samostatné metanefrinů v plazmě. Obsah volného metanephrine a normetanefrin je velmi citlivým indikátorem přítomnosti funkčních feochromocytomů, paraganglií nebo jejich metastáz. Avšak specifičnost tohoto ukazatele není vysoká. Z tohoto důvodu, zvýšené hladiny metanefrinů v plazmě pouze zvyšuje podezření na přítomnost aktivního nádoru a vyžaduje další výzkum, i když jejich normální úroveň fungování umožňuje vyloučit diagnózu feochromocytom.
Stanovení koncentrace volného a metanephrine normetanefrin plasmy používané v diagnostice feochromocytomů, zvláště u pacientů se syndromem MEN II (metanephrine) nebo LGL (normetanefrin). Normetanefrin hladina v plazmě odráží aktivitu chromafinní orgánu nebo jejich metastáz. Průměrný obsah metanefrinů v plazmě u dětí se liší od dospělých. Normetanefrin obsah v plazmě se obecně zvyšuje s vozrastom- zvýšená ve srovnání s „dítě“ úroveň normou normetanefrin objevil v asi 16% dospělých ( „falešně pozitivní“ výsledky), zatímco ve studii děti tyto výsledky se získají pouze ve 3% případů. Normetanefrin hladina v plazmě nekoreluje s krevním tlakem. Stimulační nebo tlumivé zkoušky v těchto případech se nedoporučuje.
Neexistuje žádný ukazatel, naprosto citlivé a specifické pro feochromocytom. Citlivost indikátoru jako úrovně metanephrine v moči sporadických feochromocytomem je přibližně 97%. Citlivost další ukazatele stále below- pro noradrenalinu v moči to bylo 93% pro noradrenalinu plazmy - 92%, pro IUD v moči - 90%, v plazmě epinefrinu - 67%, adrenalinu v moči - 64% pro dopaminu v plazmě - 63%.
U pacientů se selháním ledvin, kteří jsou na dialýze, zvýšené hladiny katecholaminů v plasmě se nachází v 58%, zvýšené volné metanefrinů - 25% a zvýšení metanefrinů dekonyugirovannyh - ve 100% případů. Mohlo by dojít k chybnému určení uzavření katecholaminů a jejich metabolitů v plazmě a u pacientů s částečným poškozením ledvin: katecholamin obsah zvýšil 32% volných metanefrinů - 26% a dekonyugirovannyh - 50% případů. To znamená, že přítomnost feochromocytomu u pacientů s renální insuficiencí nejlépe odráží zvýšení hladiny volných metanefrinů v plazmě, ale toto číslo je nespolehlivé.
Obsah metanefrinů v plasmě nebo v moči se stanoví pomocí HPLC nebo EHD kapalinové chromatografie s hmotnostní spektrometrií. Tyto ukazatele s feochromocytomem jsou citlivější a specifičtější než hladiny katecholaminů.
Kouření nadhodnocuje výsledky stanovení volných metanefrinů v plazmě. Proto pacient zakazují kouření, alespoň po dobu 4 hodin před odběrem krve. Adrenalin léky zrušit nejpozději do 7 dnů. Další látky, které zkreslují výsledky stanovení volných metanefrinů v plazmě jsou lokální anestetika, kokain, Do-dokain, halothan, inhibitory MAO a paracetamol.
Abstinenční příznaky a stres také způsobit zvýšení hladiny volných metanefrinů v plazmě. Vzorky krve pro analýzu musí být přijata přes heparin naplněné permanentní žilní katetr s pacientem poloze na zádech.

Chromograninu sérum
HCA je určena imunoradiometrická metodou. Jeho úroveň je ne vždy diagnostická hodnota, protože je rychle zničen nádorové tkáně.
Za normálních okolností, je obsah HCA v séru je minimální v 8:00 ráno a roste v odpoledních hodinách, a to zejména v 11 hodin večer. Průměrná normální „ráno“ úroveň HCA je normální, podle jedné studie, 43 ng / ml, a u pacientů podstupujících bilaterální adrenalektomií - 34 ng / ml. zvyšování úrovně HCA neobvyklé pro hypertenzi.
koncentrace HCA v séru je zvýšena u většiny pacientů s feochromocytomem a koreluje s nádorové hmoty. Nicméně, v malých nádorů míra tohoto nárůstu může být zanedbatelný. Úroveň HCA v séru je zvláště vysoké při maligní feochromocytom. Podle jedné studie u zdravých lidí, jeho průměrná hodnota byla 48 ng / ml u pacientů s benigní feochromocytomem - 188 ng / ml, a v maligní feochromocytom - 2932 ng / ml.
koncentrace HCA v séru může být zvýšena i v případě, že „biochemicky tichých“ nádorů. Citlivost tohoto parametru, pokud jde o diagnózy pacientů feochromocytomových s normální funkcí ledvin je 83 až 90%, a specificita - 96%. Nicméně, s jakýmkoliv stupněm indexu selháním ledvin snižuje spolehlivost protože HCA vylučován ledvinami. Hladiny HCA ke zvýšení sérových i v mírném azotémií. Při normální funkci ledvin se stejnou úrovní HCA v séru, spolu se zvýšenými hladinami katecholaminů nebo metanefrinů v moči nebo plazmě, je diagnostická pro feochromocytom.

} {Modul direkt4

Potlačující a Stimulační testy
stimulační test s glukagonem nebezpečné a ne delší běh. V případě pochybností v diagnostice feochromocytomu lze potlačující test s klonidinem. Zpravidla se však, že to není neobhodimosti- sčítání, kdy je možné uspořádat prudký pokles krevního tlaku, a výsledky testů jsou nespolehlivé.
Trial s klonidinem vyžaduje speciální přípravu pacienta. Všechny potraviny a léky, které mohou mít vliv na výsledky, by měla být zrušena v tomto týdnu. Od přijetí léků, jako je (3-blokátor, a tri-cyklické antidepresivum a thiazidová diuretika, je třeba, aby alespoň 48 hodin před zkouškou. V noci před zkouškou nemůže jíst a kouření. Žíla se zavádí zavedeného katetru s heparinem a pacient by měl být v poloze na zádech ve vzorku. po 30 minutách po přijetí první části katétru krve (v EDTA do ochlazené trubky) pro stanovení počáteční koncentrace katecholaminů v plazmě. Potom se pacient nemá přijímat 0,3 mg klonidin, 2 a 3 Chasa opakovaně odebírány vzorky krve pro analýzu částí považuje za normální, jestliže minimální úrovně plazmy noradrenalinu .:

1. nepřesáhne 500 ng / l;
2. To je méně než 70% původní.

Nicméně, v některých případech, pacientův úzkost způsobuje zvýšenou koncentraci katecholaminů, a nedostatek poklesu po podání klonidinu může být příčinou zbytečného laparotomie.

Ostatní laboratorní studie

1. IUD v moči. Diagnostická citlivost a specificita tohoto ukazatele na FJC-hromotsitome nepřesahuje 63%. Nicméně, v některých klinikách nadále definovat IUD (s metanephrine a kreatininu) v denní moči, získat dostatečně spolehlivé výsledky. Při pokojové teplotě se antikoncepční tělísko zůstává stabilní po dobu 5 sutok-, pokud se předpokládá, později analýza držet, pak se moč se přidá k 6-normální HC1. 72 hodin před sběrem moči musí pacient přestat brát salicyláty, kofein, fenothiaziny a antihypertenziva, stejně jako je káva, čaj, čokoláda, banány a vanilky. Za normálních okolností hladina WMC v moči je závislá na věku.
2. Aktivitu reninu v plazmě (PRA). Když bankomat feochromocytomu obvykle se zvyšuje (nebo alespoň ne snížen) při katecholaminy stimulují sekreci reninu ledvinami. Navíc, některé nádory sekretu reninu sebe.
3. Jiné studie. Pacienti s feochromocytomu leukocytóza často se s nárůstem absolutní počet neutrofilů (až 23.600 / l). Někdy odhalila výrazné eozinofilii. Přibližně 35% případů zjištěna hyperglykémie, ale jasné, diabetes je vzácná. U některých pacientů, zvýšené rychlosti sedimentace erytrocytů. Typicky dochází giperkal tsiemiya vyvolané kostních metastáz nebo nádor PTGPP jeho sekreci. Mimoděložní sekreci erytropoetinu může způsobit polycytémie.

Faktory, které zkreslují výsledky biochemických studií v feochromocytomem
Obsah katecholaminů a metanephrine v moči a plazmě může být stanovena různými metodami (s odpovídajícími vnitřních standardů). V současné době se nejčastěji používá HPLC EHD. Na základě výsledků získaných touto metodou, je ovlivněn mnoha léčiv a potravin, které mění tvar píku v chromatogramu. Materiál pro analýzu k lepšímu cíli ve speciálních laboratořích, které mají potřebné vybavení a zkušenosti.

látky
Některá činidla nepropustná pro světlo, včetně těch, které obsahují atsetrizoat nebo meglumin diatrizoát (renografin, kardiografie, urografin a kol.), Výsledky podceňovat určování metanephrine v moči, a jejich účinek trvá až 12 hodin. Nicméně, sodík diatrizoátu zbavena takového účinku, a že by měly být používány s CT před metanefrinů definice.

jídlo
Některé potraviny zkreslit výsledky stanovení katecholaminů a metanefrinů i nejnovější metody HPLC EHD. Káva (včetně bez kofeinu), obsahují látky, které mohou být přeměněny na metabolit katecholaminů (dehydro-kávové kyseliny) a získá podivné píky v chromatogramu. Kofein inhibuje účinek adenosinu, jeden z účinků, které spočívá v potlačení sekrece katecholaminů. Časté spotřeba velkého množství kofeinu způsobuje produkci chronické zvýšení noradrenalinu a zvyšuje krevní tlak průměrně o 4 mm Hg. Art. Banány obsahují velké množství tyrosinu, který je v centrálním nervovém systému, se převede na dopamin, a poslední - v noradrenalinu a adrenalinu. Pepř je přítomen W-methoxy-4-hydroxybenzylamin (MGBA), což zkresluje výsledky stanovení metanefrinů některé metody.

choroba
Výroba katecholaminy a metanefrinů zvyšuje s jakýmkoliv těžkým stresem. Při renální insuficienci, vylučování těchto sloučenin snižuje moči.

Diferenciální diagnostika feochromocytom

Projevy feochromocytomů jsou tak rozmanité, že pokud by se diferenciální diagnóza vyloučit mnoho onemocnění a stavů. Hypertenzní srdeční choroby se šíří velmi široce a vyšetřovat všechny pacienty s vysokým krevním tlakem feochromocytom o nemožné. Nicméně, tyto studie jsou zapotřebí u všech pacientů s krevním tlakem nad 180 mm Hg, jakož i ve všech případech hypertenze za přítomnosti jedné z následujících příznaků: bolesti hlavy, bušení srdce, pocení útoků nebo bolest nevysvětlitelné křeče v břiše nebo v hrudníku.
Akutně se vyskytující úzkosti (panika) podmínka může být doprovázeno tachykardie, dušnost a nepříjemné pocity na hrudi, tj. E. Příznaky charakteristické feochromocytom. Nicméně, panická ataka je často předchází sociální konflikty- pacienti cítí vyčerpaní více než 2 hodiny po útoku, žijí v neustálém strachu z dalšího záchvatu a často mění své chování a snaží se vyhnout provokovat útočných situací.
Stenóza renální arterie, onemocnění ledvin parenchymu a vést ke zvýšené sekrece reninu a těžké hypertenze. Nicméně, vysoké hladiny reninu v séru nevylučuje feochromocytomu, protože stimuluje sekreci katecholaminů a feochromocytom může sám ektopicky vylučovat renin. Navíc velké feochromocytom a paragangliomu, vývoj ledvin u brány může stlačit renální tepnu, což současně renovaskulární hypertenzí.
Hypogonadismu, ženy i muži, doprovázené vasomotor labilita a její projevy (návaly horka, pocení a bušení srdce) mohou napodobovat příznaky feochromocytomu. Tajné užívají některé léky mohou způsobovat falešné příznaky feochromocytomu. nesnášenlivost tepla, pocení, srdeční frekvence a systolický krevní tlak se zvýšením pulzní tlakové charakteristiky hypertyreózy. Během záchvaty syndromu karcinoidu vyskytují návaly horka, ale bledost, zvýšený krevní tlak, bušení srdce nebo pocení jsou obvykle chybí.
Diferenciální diagnóza by měla také zahrnovat možnost intrakraniální patologie, preeklampsie-eklampsie, účinků klonidinu užívajících inhibitory MAO, srdeční arytmie, nestabilní anginy pectoris, hypoglykemie, kardiovaskulární nebo hortonovskoy bolest hlavy, diencephalic epilepsie, mastocytóza, akutní intermitentní porfyrie, otravy olovem, encefalitidy a tabid krize. Zvýšený krevní tlak může být v důsledku obstruktivní apnoe sne- opakované záchvaty hypoxie s častými noční probouzení alarmující může zvýšit sekreci katecholaminů, zejména adrenalin, a stanovení zvýšení jejich vylučování.
Záchvaty vysokého krevního tlaku jsou pozorovány v rodonalgia, ale toto je doprovázeno spěchu krve na obličej a nohy, zatímco v feochromocytomu obličeje při útoku bledne. Rodonalgia doprovázeno bolestivé zarudnutí a otok nohou, které se odstraní ledová obvazy, které feochromocytom je neobvyklý.
Někteří pacienti pravidelně mají neobvyklé příznaky doprovázené zvýšením krevního tlaku. V těch případech, kdy není zvýšen tlak v době takových útoků, přítomnost feochromocytomu je nepravděpodobné.
Feohromotsitome často mají bolesti břicha a zvracení, které lze zaměnit s příznaky náhlé příhody břišní, a to zejména v přítomnosti leukocytóza a horečka. V takových případech znázorněných břišní CT, které zpravidla mohou detekovat feochromocytom nebo paraganglia. Nicméně, dokonce s tímto studijním feochromocytomem a perirenálního paraganglií může být zaměňována s rakovinou ledvin. Velký levostranné feochromocytom je často obtížné odlišit od ocasu rakoviny slinivky břišní.
sympathicoblastoma - to je druhá největší zlo kvalitní pevný nádor u dětí. Mohou se vyvinout v nadledvinkách, a to buď sympatický nervový ganglia v blízkosti krční nebo hrudní obratle a v pánvi, a metastázovat do kostí, lymfatických uzlin, jater a kůže. Kožní metastázy vyskytují více namodralé uzliny, ve kterých tito pacienti dostal přezdívku „borůvkový koláč.“ Pokud jsou tyto uzliny třít, oni zase bílé, a kolem nich jsou červené lemy. Neuroblastomu se obvykle projevuje bolestí a MRI často mají jakousi činka boule. sekrece katecholaminů zvýšila asi 85% nemocných dětí, ale ne do takové míry, aby působila hypertenze nebo charakteristiku feochromocytomových záchvatů. neuroblastomu hromadí ¹²³I-MYBG, ale mohou být odlišeny od chromafinní těla klinických a histologických rysů.

Video: Biochemická analýza krve zvířat