Renin-angiotensin systém

Průkopnické studie Strana (Page), Helmer (Helmer) a Braun-Menendez (Braun-Menendez) v roce 1930 ukázala, že renin, je enzym, který štěpí ₂-globulin (angiotensinogen) za vzniku dekapeptidu angiotensinu (I). Ten je pak štěpen angiotensin konvertujícího enzymu (ACE) pro vytvoření oktapeptid (angiotensinu II), který má silný vasokonstrikční účinnost. V těchto letech, Goldblatt (Goldblatt) zjištěno, že pokles v průtoku krve v ledvinách u pokusných zvířat vede ke zvýšení krevního tlaku. V budoucnosti, jsou tyto dvě skutečnosti jsou schopny se k sobě: snížení průtoku krve ledvinami stimuluje renin-angiotensinový systém, což vede ke zvýšení krevního tlaku. Toto schéma tvoří základ moderní představy o regulaci krevního tlaku.

renin

Buňky hladkého svalstva v místě vstupu aferentních arteriol ledvin glomerulu ( „juxtaglomerulárního“) mají sekreční funktsiey- produkují a vylučují renin - proteolytický enzym o molekulové hmotnosti přibližně 40000 K juxtaglomerulární dosedají specializované buňky tlustého úseku vzestupného končetin Henle kličky, která se nachází v kůře ledvin. Tato oblast se nazývá nefron úzkých místech. Juxtaglomerulárních buněk a hustá skvrna spolu tvoří juxtaglomerulárního aparátu a jejich interakce hraje důležitou roli při regulaci sekrece reninu.
Syntéza reninu se skládá z několika fází, počínaje překladem renin mRNA preprorenin. N-koncová sekvence preprorenina (z 23 aminokyselinových zbytků), řídí protein do endoplazmatického retikula, se štěpí, tvoří kde prorenin. Prorenin je glykosylován v Golgiho aparátu, a to buď přímo vylučovaný do krve nekontrolované nebo balí do sekrečních granulí, kde je přeměněn na aktivní renin. Ačkoli proreninem účtů, stejně jako 50-90% z celkového reninu jeho fyziologická role zůstává nejasný. Mimo ledvinu mu prakticky promění reninu. Když mikrovaskulární komplikace úrovní proreninem diabetem 1. typu mírně stoupají plazmatické.

uvolňování reninu z sekrečních granulí v krvi je řízena tři hlavní mechanismy:

1. baroreceptorů stěny aferentních arteriol, které jsou stimulovány s poklesem perfuzního tlaku zprostředkované tento účinek, je pravděpodobné, že místní produkce prostaglandinů;
2. receptory srdce a velkých tepnách, které aktivují sympatický nervový systém, což vede ke zvýšení hladiny katecholaminů v krvi a přímé nervové stimulaci juxtaglomerulárních buněk (prostřednictvím ₁-adrenergní receptory);
3. husté skvrny buňky, které jsou stimulovány s klesající koncentrací iontů Na⁺ a SG v trubkovém kapaliny proudící v tomto nefronů segmentu. Hlavním mediátorem tohoto efektu je, zdá se, že ionty Cl.

Poté, co v krevním řečišti, renin, odštěpuje dekapeptidu angiotensinu I z N-terminální sekvence angiotensinogenu. Pak angiotensin I působením ACE převede na oktapeptid angiotensin II. Koncentrace ACE je nejvyšší v plicích. Je také přítomný na luminální membráně endoteliálních buněk z krevních cév v glomerulu, mozku a dalších orgánů. Různé angiotensinase lokalizované ve většině tkání rychle zničit angiotensinu II, a její plazmatický poločas je menší než 1 minuta.

angiotensinogen

Angiotensinogen (renin substrát) je ₂-globulinu vylučován játry. Koncentrace proteinu (molekulová hmotnost asi 60.000) v lidské plazmě je 1 mmol / l. Normální koncentrace angiotensinogen níže V_Max Reakce katalyzovaná reninu. Z tohoto důvodu, když je koncentrace množství vytvořeného angiotensinu angiotensinogen na stejné úrovni v reninu v plasmě se musí zvýšit. V hypertenzní angiotensinogen obsah se zvyšuje v plazmě, a zdá se, onemocnění, které má být v záběru s jedním alele genu angiotensinogenu. Glukokortikoidy a estrogeny stimulují jaterní produkci angiotensinogen, což má za následek zvýšení krevního tlaku s antikoncepci obsahující estrogeny.
Při snížení obsahu sodíku⁺ v těle, doprovázen zvýšenými hladinami plazmového reninu, angiotensinogen metabolických zvýšení sazeb dramaticky. Vzhledem k tomu, že koncentrace jeho rozpadových produktů za těchto okolností nemění, toto zvýšení, zřejmě kompenzovány zvýšenou jaterní produkci angiotensinogen. Mechanismus tohoto nárůstu zůstává nejasné, i když je známo, že angiotensin II stimuluje tvorbu angiotensinogenu.

angiotenzin-konvertujícího enzymu

ACE (dipeptidyl karboxypeptidáza) je glykoprotein o molekulové hmotnosti 130000-160000, který odštěpuje dipeptidy z mnoha substrátů. Kromě toho angiotensin I, na tyto substráty zahrnují bradykinin, enkefaliny a substance P. ACE inhibitory jsou široce používány, aby se zabránilo tvorbě angiotensinu II v krvi a tím i jeho blokády účinky. Vzhledem k tomu, ACE působí na různé substráty, inhibice tohoto enzymu se ne vždy se redukuje na jednu změnu v aktivitě renin-angiotenzinového systému. Opravdu, v hypotenzivní účinek inhibitorů ACE může hrát roli zvyšování kininy, které podporují uvolňování oxidu dusnatého z cévního endotelu. Antagonistů bradykininu zmírnit hypotenzivní účinek inhibitorů ACE. Zvýšené hladiny kininu a druhý může zprostředkovat účinky inhibitorů ACE, a to - zvyšují citlivost tkání na inzulín a snižování hladiny glukózy v krvi u pacientů s diabetem 2. typu. Kromě toho, nahromadění kininů může základem dva z nejdůležitějších vedlejší účinky inhibitorů ACE: kašel, angioedém a anafylaxe.
Převod angiotensinu I na angiotensin II, kromě ACE může serinové proteázy s názvem chymázy. Tyto enzymy jsou přítomny v různých tkanyah- jejich aktivita je zvláště vysoký v srdečních komorách. Proto existuje a ACE-nezávislý mechanismus tvorby angiotensinu II.

angiotensin II

Stejně jako ostatní peptid hormonu angiotensinu II se váže na receptory umístěnými na plazmatické membráně cílových buněk. Popisujeme dvě třídy receptorů angiotenzinu II - AT1 a AT2- identifikovány a klonovány jejich mRNA. Prakticky všechny známé kardiovaskulární, renální a adrenální účinky receptorů angiotenzinu II AT1 prováděny prostřednictvím, zatímco receptory AT2 mohly zprostředkovávají účinek tohoto peptidu na růst a diferenciaci buněk. Obě třídy receptorů obsahují sedm transmembránových domén. AT1 zahrnovat G-proteiny, které aktivují fosfolipázu C, čímž se zvyšuje tím fosfoinositidu hydrolýze za vzniku inositoltrifosfátu a diacylglycerol. Tyto „druzí poslové“ spouští kaskádu intracelulárních reakcí zahrnujících zvýšení koncentrace vápníku v buňkách, aktivaci proteinkináz a je pravděpodobné, že snížení intracelulární koncentrace cAMP. Mechanismus signálu z AT2 receptory zůstávají neznámé.
Angiotensin II je silný presorickou faktorom- arteriol zúžení, zvyšuje celkový periferní odpor. Vasokonstrikce se vyskytuje ve všech tkáních, včetně ledvin, a hraje roli v mechanismu autoregulace průtoku krve ledvinami. Kromě toho angiotensin II zvyšuje frekvenci a sílu srdečních stahů.
Přímým působením na kůře nadledvin, angiotensin II stimuluje sekreci aldosteronu, a je nejdůležitější regulátorem sekrece tohoto hormonu. Hraje klíčovou roli v regulaci rovnováhy sodíku⁺. Například, snížení objemu extracelulární tekutiny v nízká spotřeba Na⁺ Stimuluje renin-angiotensinový systém. Na jedné straně, vazokonstrikční účinek angiotensinu II pomáhá udržovat arteriálního tlaku v podmínkách snížené extracelulární objem tekutiny, a druhá - Angiotenzin II stimuluje sekreci aldosteronu, což způsobuje zadržování sodíku, který podporuje zachování objemu plazmy.
U chronických snížením intravaskulárního objemu, charakteristické nízkou spotřebou Na⁺, neustále zvýšené hladiny vede ke snížení angiotenzinu II AT1 receptory v cévách, a stupeň vazokonstdeiktsii je menší, než se očekávalo. Naproti tomu počet AT1 receptory v zona glomerulosa z kůry nadledvinek s poklesem zvýšení intravaskulárního objemu a sekreci aldosteronu působením angiotensinu II se zvyšuje více. Předpokládá se, že opačné účinky chronického snížení intravaskulárního objemu a citlivosti nadledvin cévní angiotensinu II fyziologicky oprávněná nízkou spotřebu Na⁺ prudký nárůst sekrece aldosteronu, zvyšuje reabsorpci tohoto iontu v ledvinách bez významného zvýšení krevního tlaku. V některých případech, hypertenzní onemocnění, „modulace sodíku“ citlivost nadledvinek a cév angiotensinu II narušen.
Angiotensin II zvyšuje periferní cévní reakce a sympatickou vliv na srdce (tím, že usnadní sekreci noradrenalinu nervových zakončení a zvýšit citlivost hladkého svalstva cév membrány tento vysílač). Kromě toho, vlivem angiotensin II zvyšuje sekreci adrenalinu podle dřeně nadledvin.
Na klinice použít řadu antagonistů angiotenzinu II, které působí pouze na AT1 receptor, aniž by byly ovlivněny účinky zprostředkované AT2-receptory. Na druhé straně, ACE inhibitory snižují aktivitu obou tříd receptorů. blokátory angiotenzinového receptoru, nemají žádný vliv na hladiny bradykininu. Vzhledem k tomu, ACE inhibitory snižují krevní tlak a to částečně díky vyšší úrovně bradykininu a angiotenzinu II blokádou vytvořených i když ACE kombinaci s inhibitory ACE ATL blokátory mohou snižovat krevní tlak ve větším měřítku, než léčivo samotné.
Tvorba blokáda a periferní účinky angiotensinu II se používá pro terapeutické účely. Například zvýšení hladiny angiotenzinu II u městnavého srdečního selhání s nízkým srdečním výkonem přispívá retence soli a vody a způsobují vazokonstrikci, zvýšené periferní vaskulární rezistenci, a tak, a afterload na srdce. ACE inhibitory nebo blokátory receptoru angiotensinu expandující periferních cév, zlepšení prokrvení tkání a srdečního výkonu, a také přispívá k odstranění soli a vody v ledvinách.

Účinek angiotenzinu II na mozek

Angiotensin II - polární peptid neproniká hematoencefalickou bariérou. Nicméně, to může mít vliv na mozek prostřednictvím struktury přilehlé k mozkových komor a leží mimo hematoencefalickou bariéru. Zvláštní význam pro působení angiotensinu II mají subfornical, cévní varhany lamina terminalis a ocasní část spodní části IV komory.
Angiotensin II způsobuje těžkou žízeň. Receptor zprostředkující tento účinek, se nachází převážně v subfornikálního orgánu. Pod vlivem angiotenzin II zvyšuje sekreci vasopresinu (zejména v důsledku zvýšení plazmatické osmolality). To znamená, že renin-angiotenzinový systém, může hrát důležitou roli v regulaci vodní rovnováhy, a to zejména v hypovolemii.
Několik modelů hypertenze patogeneze zahrnuje tvorbu angiotensinu II v mozku přímo. Nicméně, míra zvýšení krevního tlaku způsobeného mozkové účinky angiotensinu II, je podstatně menší, než je spojena s přímým vlivem peptidu na cévy. Většina zvířat receptorů zprostředkovává mozkové hypertenzní efekty angiotensinu II, který se nachází v oblasti postrema. Jiné centrální účinky angiotensinu II zahrnují stimulaci sekrece ACTH, snížený přírůstek axiální ATM a solí, a to zejména v důsledku zvýšení úrovně mineralokortikoidů. Hodnota všechny tyto (a další) z centrálních účinků angiotensinu zbývá být viděn.

Místní reninu systémy angiotenzionovye

Všechny komponenty systému renin-angiotensinového systému jsou přítomny nejen v oběhu, ale také v různých tkáních, a proto Angiotenzin II může být generovány místně. Tyto tkáně zahrnují ledviny, mozek, srdce, vaječníků, nadledvinky, varlata a periferních cév. V ledvinách, angiotensin II přímo stimuluje reabsorpce Na⁺ v horních segmentech proximálních tubulů (částečně vzhledem k aktivační kontrtransporta Na⁺/ H⁺ na luminální membráně). Angiotensin II je lokální nebo systémová původu také hraje klíčovou roli v udržování GFR u hypovolemii a snížení arteriálního krevního toku. Pod vlivem eferentních arteriol angiotensinu II zúženy ve větší míře, než se získá, což vede ke zvýšení hydraulického tlaku v kapilárách glomerulů a inhibuje snížení GFR snižuje renální perfuze.

Renin-angiotenzinový systém a hypertenze

hypertonické onemocnění

} {Modul direkt4

Krevní tlak závisí jak na srdeční výstup a periferní vaskulární odpor. Hypertenzní onemocnění srdce je způsobena zvýšenou odolností periferních cév, která je zase určena komplexní interakce řady systému a místní produkce hormony a růstové faktory, jakož i neurogenní vlivy. Nicméně, specifický faktor (nebo faktorů), je základem patogeneze esenciální hypertenze se ještě není nastaven. Známé údaje o zvýšení krevního tlaku se sníženou renální perfuze a zvýšení sekrece reninu umožňují vnímat úlohy renin-angiotensinového systému v etiologii hypertenze.
Již v roce 1970, Lara (Laragh) a kol. Nabídli jsme zhodnotit relativní důležitost vazokonstrikce a zvýšení intravaskulárního objemu při vzniku esenciální hypertenze u bankomatu. Při zvýšené PRA přední mechanismus pro rozvoj onemocnění byl považován za vazokonstrikci a nízkým PRA - zvýšení plazmatického objemu. Ačkoli takové zastoupení se teoreticky odůvodněno, není vždy potvrzena hemodynamické studie. Kromě toho, léky ovlivňující renin-angiotensinový systém (inhibitory ACE, blokátory receptoru angiotensinu), a to i pomáhá v hypertenze nízkou ATM.
Jak je uvedeno výše, dietou s nízkým obsahem sodíku⁺ zvyšuje odpověď nadledvin na angiotensin II, a zároveň snižuje vaskulární citlivost k tomuto peptidu. načíst sodným⁺ To má opačný účinek. U zdravého člověka, spotřebovává velké množství sodíku⁺, reaktivita variace a adrenální nádoby zvyšuje průtok krve ledvinami a snižuje reabsorpce Na⁺ ledviny. A pak, a další usnadňuje vylučování nadbytečného množství sodíku⁺ z těla. Téměř 50% případů esenciální hypertenze s normálního nebo zvýšeného PRA zjištěno, že schopnost výstup zatížení sodného. Předpokládá se, že základní vada spojená buď s místní produkci angiotensinu II, nebo v rozporu s jeho receptory, přičemž změny ve spotřebě Na⁺ nemění reaktivitu cílové tkáně. ACE inhibitory, snížení úrovně angiotensinu a obnovení reaktivitu nadledvinek a krevních cév v takových případech.
Přibližně 25% pacientů ke snížení ATM. Hypertenze s nízkým PRA často nalezený v představitelů černé rasy a starší osoby. Předpokládá se, že v těchto případech je krevní tlak, je obzvláště citlivé na sůl, a jeho snížení se nejsnáze dosaženo použitím diuretika a antagonisté vápníku. Ačkoliv se dříve myslelo, že ACE inhibitory nejsou účinné u hypertenze s nízkou PRA, nedávné studie ukazují, že hodnota bankomatu nemůže sloužit jako prediktor účinnosti léčiv v této třídě. Je možné, že účinnost ACE inhibitorů v takových případech je spojena se zvýšenými hladinami bradykininu nebo inhibice místní produkce angiotensinu II v ledvinách, mozek a krevní cévy. To potvrzuje i nedávné studie v transgenních krys (média myš reninu gen). V těchto krys byla závažná a často smrtelná forma hypertenze, který je schopen uvolnit ACE inhibitory nebo blokátory angiotensinového receptoru. Zatímco ATM a angiotensinu II v hladiny plazmatického reninu a renální žíly krev těchto zvířat byla snížena, obsah reninu v nadledvinkách a úroveň proreninem v plazmě je zapnuta zvýšené, a adrenalektomie vedlo ke snížení krevního tlaku. To znamená, že systém ATM v krvi neodráží stav lokálního renin-angiotenzinového systému a jeho roli v patogenezi hypertenze.
Nedávné molekulární studie také potvrzují účast renin-angiotensinového systému v patogenezi hypertenze. V sourozenců nalezeno adheze mezi alely angiotensinogen genu a hypertenze. Korelace mezi hladinou angiotensinogen v plasmě a krvi davleniem- koncentrace hypertenze angiotensinogen zvýšil. Navíc, pokud rodiče trpí hypertenzí, hladina angiotensinogen se zvyšuje a jejich děti s normálním krevním tlakem.

renovaskulární hypertenze

Renovaskulární hypertenze - nejčastější příčinou tlaku reninzavisimogo vysokého krevního. Podle různých údajů, se zjistí, ve 1-4% pacientů s arteriální hypertenzí, je nejvíce léčitelná forma nemoci. Mezi Američany Afričana patologie renální arterie a renovaskulární hypertenze je méně častá než u bělochů. Ateroskleróza nebo fibromuskulární hyperplazie, arteriální stěny ledvin vede ke snížení renální perfuze a zvýšení produkce reninu a angiotensinu II. Krevní tlak se zvyšuje, ale vysoké hladiny angiotenzinu II inhibuje sekreci reninu kontralaterální ledviny. Proto je celková ATM může zůstat normální nebo zvyšovat jen v malé míře. Zvýšený krevní tlak může být spojeno s dalšími anatomických důvodů: infarktem ledvinových cyst, hydronefrózy, atd ...
Vzhledem k relativně nízké četnosti těchto případech, screening všech pacientů s vysokým krevním tlakem v renovaskulární hypertenze nepraktický. Nejprve byste měli zajistit, aby „non-idiopatické“ povahu hypertenze u tohoto pacienta.

Renovaskulární hypertenze by měla být podezřelá v následujících případech:

1. v těžké hypertenze (diastolický krevní tlak > 120 mm Hg. v) s progresivní renální nedostatečností nebo refrakterní k agresivní léčebné terapii .;
2. kdy krevní tlak rychle nebo maligní hypertenze s retinopatie stupně III nebo IV stoupá;
3. se středně těžkou až těžkou hypertenze u pacientů s difúzním aterosklerózou nebo náhodně zjištěné velikosti asymetrie ledvin;
4. v ostrém zvýšení hladiny kreatininu v plazmě (v důsledku neznámých příčin nebo v průběhu léčby ACE inhibitory);
5. v ostrém zvýšení stability krevního tlaku dříve;
6. Při poslechu systolického a diastolického hluku přes břišní aorty;
7. ve vývoji hypertenze u lidí mladších než 20 nebo starší než 50 let;
8. se středně těžkou až těžkou hypertenzí u lidí s opakujícími se epizodami plicní edém;
9. s hypokalemií s normálního nebo zvýšeného PRA v nepřítomnosti diuretické terapie;
10. arteriální hypertenze v nepřítomnosti v rodinné anamnéze.

Akutní poškození ledvin v průběhu léčby ACE inhibitory nebo blokátory receptorů angiotensinu označuje oboustrannou stenózou renální arterie. Za této situace se tlak v glomerulech ledvin jak podporován angiotenzinem II, zúžení eferentní arterioly, a eliminuje tento efekt vede ke snížení tlaku a intraglomerular GFR.
Standardní způsob diagnózy renálních cév je renální angiografie. Tato studie však je spojeno s rizikem akutní tubulární nekrózy, a proto neinvazivní zobrazovací techniky ledvinových cév a farmakologických testů. Moderními metodami diagnostiky renovaskulární onemocnění patří: 1) Test Stimulace kaptoprilem a stanovení ARP- 2) s renografiya kaptoprilom- 3) Doppler issledovanie- 4) angiografii pomocí magnetické rezonance (MRA) - 5) šroubovité CT.
Sama o sobě, čímž se zvyšuje bazální hladiny reninu neprokazuje přítomnost renovaskulární hypertenze v plazmě, jak se zvýšila pouze 50 až 80% z těchto pacientů. Za normálních okolností, inhibitor ACE je kaptopril, angiotensin II tím, že blokuje působení negativního mechanismu zpětné vazby způsobuje reaktivní giperreninemiyu. U pacientů se stenózou renální arterie se tato reakce zvýšené, a hladiny reninu stanoví pomocí 1 hodiny po požití kaptopril, je mnohem vyšší než v hypertenzní onemocnění. Senzitivita a specificita této sondy jsou v tomto pořadí 93 až 100% a 80 - 95%. To je méně citlivý na černé rasy jednotlivců u mladších pacientů, u pacientů se selháním ledvin nebo přijímání antihypertenzní terapii.
Stenóza renální arterie stimuluje renin-angiotensinový systém ipsilaterální ledviny a angiotensin II, zúžení vývodných arteriol, přispívá k zachování intraglomerular tlaku a GFR. ACE inhibitory (např. Kaptopril) snížit produkci angiotensinu II, a tak snížit tlak v glomerulech a GFR. Izotopový ledvin skenování před a po kaptoprilu odhaluje unilaterální renální ischemii. Je-li maximální akumulace izotopu v jedné ledviny se redukuje, nebo zpomalen při porovnání s ostatními, znamená to, že selhání ledvin cév. Citlivost ze vzorků od pacientů s vysokým rizikem stenózy renální arterie dosahuje až 90%.
V poslední době, v diagnostice stenózy renální arterie začal používat duplexní sonografie kombinaci s měřením renální krve průtok krve ledvinami (Doppler). Specifičnost tohoto integrovaného způsobu je více než 90%, ale závisí na zkušenostech z výzkumníků. akumulace plynu v střeva, obezity, krátce po operaci nebo přítomnost dodatečného bránit vizualizace stenózy renální arterie. Údaje o rychlosti proudění krve získané studiem Doppler, nám umožňují vypočítat odpor v renální arterie a rozhodnout, který z pacientů může pomoci revaskularizaci.
Na rozdíl od starých pozorování, že senzitivita MRA se odhaduje na 92-97%, současné studie ukazují, pouze 62% senzitivitu a 84% specificitu tohoto způsobu. Citlivost MRA je zvláště nízká v stenózou renální arterie spojené s fibromuskulárním dysplazie. Nejcitlivější metodu pro detekci stenózy renální arterie je, zdá se, že citlivost spirální CT a specificita této metody v jednotlivých studiích dosáhla v tomto pořadí 98% a 94%.
Vzhledem k nedostatku dostatečně citlivé non-invazivních metod, což by umožnilo, aby zcela vyloučit stenózy renální tepny, lékaři často musí rozhodnout, kdy a jak zkoumat stav průtoku krve ledvinami u pacientů s hypertenzí. Mann (Mann) a Pickering (Pickering), založený na indexu klinického podezření navrhla praktické algoritmus pro výběr pacientů pro diagnostiku renovaskulární hypertenzí a renální angiografie. U pacientů se středně těžkou skupinu rizikem je vhodné začít s Doppler studii s očekáváním renální vaskulární rezistence.
Pacienti s renovaskulární hypertenze je znázorněno anatomická korekční renálních cév. Pokud arteriografie odhalil zúžení jedné nebo obou renálních tepen o více než 75%, znamená to, že možnost renální vzniku hypertenze. Na hemodynamické významnosti stenózy může být posuzována na základě stanovení hladiny reninu v ledvinách žilní krve boční chlopně a její srovnání s úrovní reninu v krvi proudící z kontralaterální ledviny. To je obecně považováno za významný vztah těchto úrovní větší než 1,5, a ještě méně se nevylučují diagnózu. Příjem inhibitoru ACE před katetrizace ledvinových cév může zvýšit citlivost tohoto testu. Chirurgická léčba normalizuje krevní tlak tím, že více než 90% pacientů se stenózou renální arterie a jednostranným zvýšením sekrece reninu. Nicméně angioplastika nebo chirurgický zákrok a jsou účinné u mnoha pacientů s hladinami reninu přístupu v obou renálních žil méně než 1,5. Proto se definice vztahu s významnou stenózou renální arterie již není považováno za nutné. Tento ukazatel může být užitečná při bilaterální stenózou nebo stenózou segmentových ledvinných tepen, protože vám umožní nastavit, co ledviny nebo její část, která je zdrojem zvýšené produkce reninu.
Předvídat účinnost ledvin revaskularizace pomáhá odpor výpočtu indexu renální arterie [(1 - rychlost krevního toku na konci diastoly) / (maximální rychlosti krevního průtoku během systoly) x 100] Podle duplex studie Doppler. Je-li index rezistence vyšší než 80 ° C, chirurgický zákrok je obvykle byly neúspěšné. Přibližně 80% pacientů s renální funkce nadále zhoršuje, a významné snížení krevního tlaku bylo pozorováno pouze u jednoho pacienta. Naopak, když se index odpor menší než 80 ledvin revaskularizaci za následek snížení krevního tlaku o více než 90% pacientů. Vysoká hodnota indexu odpor naznačuje, pravděpodobně z porážky intrarenální cév a glomeru-loskleroze. Z tohoto důvodu obnovy průchodnosti hlavních renálních tepen v takových případech není snížení krevního tlaku nebo zlepšení funkce ledvin. Nedávné studie potvrdily nepřítomnost na snížení krevního tlaku po revaskularizaci u pacientů se závažnou stenózou renální tepny (> 70%) a snížení funkce ledvin (GFR < 50 мл/мин). Однако СКФ после реваскуляризации несколько увеличивалась.
Anatomické korekční renální tepny vyrobené buď perkutánní angioplastiky (s nebo bez stentu), nebo přímým chirurgického zákroku. Otázka optimální léčbě zůstává otevřená, protože randomizované studie, které se ve srovnání s výsledky angioplastiku (s nebo bez stentu), chirurgie a lékařské ošetření se neprovádí. Když fibromuskulární způsob dysplazie volby je nicméně angioplastika, který, podle různých zdrojů, léčí 50-85% pacientů. V 30-35% případů angioplastiky zlepšuje stav pacientů, a to pouze méně než 15% případů je neúčinný. V aterosklerotických možností stenózy renální tepny léčebných mnohem obtížnější. intervence úspěch závisí na arteriální zúžení. Obecně platí, že s porážkou hlavního angioplastiky renální tepny dává lepší výsledky, a zúžení jejich úst vyžadují zavedení stentu. Sám angioplastika Ateroskleróza renálních tepen eliminuje hypertenze u 8-20% pacientů, vede k poklesu tlaku v 50-60% případů a je neúčinná v 20-30% případů. Kromě toho, po dobu 2 let po takovém postupu v 8-30% pacientů má restenózy ledvinové arterie. Ještě méně úspěšný angioplastika s bilaterálními lézemi nebo chronická hypertenze renální arterie. Ke zvýšení účinnosti využití angioplastiku stentů. Podle některých nekontrolovaných studií, snížení krevního tlaku, v těchto případech je pozorována u 65-88% pacientů, a restenóza vyvíjí pouze 11 až 14% z nich. Pokud by měla být považována za ledvin revaskularizace ateroembolii rizika spojená s (angiografie), zhoršení funkce ledvin a nefrotoxicitu (v důsledku použití jodovaných rentgenových kontrastních činidel).
Další důležitou otázkou je, aby posoudila možnosti pro zlepšení funkce ledvin po zákroku, a to zejména s oboustrannou stenózou renální arterie se snížením průtoku krve ledvinami a glomerulární filtrace, ale diskuse o této problematice nad rámec této kapitoly. Léčba pacientů se stenózou renální tepny aterosklerotických vyžaduje přijetí společných opatření pro boj s aterosklerózou - odvykání kouření, dosahují hodnoty tlaku cílové krvi a odstranění poruch metabolismu lipidů. Nedávno bylo prokázáno, že statiny nejen pomalý, ale také přispět k regresi aterosklerosticheskih poškození.
Chirurgická korekce stenózou renální arterie se obvykle provádí endarterektomie nebo bypass. Tyto způsoby jsou obecně účinné angioplastika, ale operace může být doprovázena vysokou mortalitou, a to zejména u starších pacientů se základním kardiovaskulárním onemocněním. Ve většině zdravotní střediska ledvin revaskularizační výhodného způsobu výroby perkutánní angioplastiky s implantací stentu, zejména stenózy v ústí renálních tepen. Chirurgická revaskularizace se provádí pouze po selhání angioplastice nebo v případě potřeby při současném provozu aorty.
V případě celkově špatném stavu pacienta nebo diagnózu použití pochyb léků. Nedávná randomizované kontrolované studie ukázaly, že řev-skulyarizatsiya ledvin u pacientů s podezřením na renovaskulární hypertenze, který je příjemcem konzervativní léčbu ne vždy získání požadovaných výsledků. Obzvláště účinné jsou selektivními inhibitory ACE a antagonisty AT1 receptorů, i když, jak již bylo zmíněno, s oboustrannou stenózou renální arterie může snížit odpor eferentní arterioly kluboch-postglaciální a tím zhoršit funkci ledvin. Aplikovat i adrenoblokatory a antagonisty vápníku.

Reninsekretiruyuschie nádor

Reninsekretiruyuschie nádory jsou velmi vzácné. Obvykle jsou hemangiopericytom, které obsahují prvky juxtaglomerulárních buněk. Tyto nádory jsou detekovány pomocí CT a charakterizován zvýšenými hladinami reninu v žilní krvi postižené ledviny. Reninsekretiruyuschie popsané a další novotvary (např., Wilmsův nádor, nádor plic), sekundárního aldosteronismu doprovodu s hypertenzí a hypokalémie.

akcelerované hypertenze

Zrychlené hypertenze se vyznačuje prudkým a významné zvýšení diastolického krevního tlaku. Je založen na postupném arteriosklerózy. koncentrace reninu a aldosteronu v plasmě může dosáhnout velmi vysokých hodnot. Předpokládá se, že giperreninemiya a zrychlený rozvoj hypertenze a cévní křeče způsobil rozsáhlé skleróza ledvinovou mozkovou kůrou. Intenzivní antihypertenzní terapie je obvykle odstraňuje vasospasmus a nakonec vede ke snížení krevního tlaku.

terapie estrogen

Výměna estrogenní terapie, nebo spotřeba orálních antikoncepčních prostředků může zvýšit koncentraci sérového aldosteronu. To je způsobeno zvýšením produkce angiotensinogen a pravděpodobně angiotensin II. Sekundární a zvyšuje hladiny aldosteronu, ale hypokalemia při užívání estrogenů je vzácný.