Žena pseudohermafroditismus

Při absenci varlat klíčků maskulinizující samici pod vlivem zvýšené koncentrace androgenů v krvi matky. Stupeň virilization závisí na fázi vývoje plodu v době vystavení nadbytečných androgenů. Po 12 týdnech těhotenství účinku androgenů způsobí jen hypertrofii klitorisu. Ve vzácných případech, duální vnější genitálie jako vytvořené pod vlivem androgenů, jsou výsledkem vlivu druhé teratogenů.

Kongenitální adrenální hyperplazie

Příčinou většiny případů ženské pseudohermafroditismem a asi 50% případů dvojího genitálií je vrozená adrenální hyperplazie. Existuje 6 hlavních typů kongenitální adrenální hyperplazie, všichni jsou autozomálně recesivní onemocnění. Společným rysem všech šesti typů je syntéza vada kortisolu, což mělo za následek zvýšení obsahu ACTH, a tudíž adrenální hyperplazie. Onemocnění se vyskytuje u mužů i žen, ale muži zřídka diagnostikováno po narození, pokud nemají zobrazovat duální genitalii- nemoc je solteryayuschim a projevuje nadledvinek krize, překryt nebo screening populace pro všechny novorozence, nebo screeningem rizikových skupin - sourozenci jedinců s touto nemocí. 21 porucha způsobí virilization-hydro-ksilazy a adrenální 11-hydroxylázy.
V poslední době se ve své studii Miller et al. Popsané provedení autozomálně recesivní kongenitální adrenální hyperplazie, která vznikla v důsledku mutací v genu, který kóduje syntézu P450 oxidoreduktasy, Flavio jednoho proteinu, která je donorem elektronů všech mikrozomální enzymy P450 tsitrohroma, včetně 17-hydroxylázy / 17,20-lyázy, 21-hydro- ksilazu a aromatázy. Matka postižených plodů je ohroženo virilization během těhotenství. 46, XX pacientů s vadou nadledvin a ovariální steroidogeneze mají dvojí genitálie, zatímco u pacientů s karyotypem 46, XY mají neúplné maskulyanizatsiyu vnějších genitálií. Někteří pacienti mají kosterní syndrom dysmorfie (Antle-Bixler syndrom). Pacienti s mutacemi P450 oxidoreduktasy (POR), jsou v ohrožení pro rozvoj nedostatečnosti nadledvin, a to zejména při horečnatých onemocněních s horečkou nebo v průběhu chirurgického zákroku. Při nízké pozadí nebo běžného obsahu C19 steroidy popisují zvýšené sérové ​​koncentrace progesteronu a 17-OH-progesteron, v reakci na zvýšení produkce ACTH. Nicméně P450 diagnóza selhání oxidoreduktázy v nepřítomnosti onemocnění kostí na základě analýzy obsahu steroidů v moči pomocí hmotnostní spektroskopie s následným potvrzením mutací v DNA. Obecně platí, že při analýze obsahu steroidů v moči ukázaly relativně malé množství metabolitů androgenů a zvýšené vylučování metabolitů progesteronu a pregnenolon.
Defekt-hydroxysteroid dehydrogenázy typu II, 17-hydroxyláza (17,20-lyázy), steroidů akutní regulační protein (hvězda) a P450scc (postranní řetězec štěpení) se objeví a blokáda syntézy kortizolu pohlavních steroidů v nadledvin a pohlavních žláz. Tyto druhy se objeví většinou neúplné maskulinizaci chlapců a malý nebo žádný virilization u dívek. Proto se tyto formy diskutovány, a to především jako samčí pseudohermafroditismem.

Hydroxyláza deficit R450s21

21-hydroxylázy aktivita je regulována R450s21, mikrosomální cytochrom P450. Nedostatek tohoto enzymu způsobuje nejběžnější typ kůry nadledvin, s celkovou mírou 1:14 000 živě narozených obyvatel Evropské rasy. Od 21-hydroxylázy nedostatek postihuje více než 90% pacientů s VDKN v Severní Americe a Evropě. Kódující gen pro syntézu 21-hydroxylázy, je umístěn na krátkém raménku chromozomu 6, v blízkosti C4 genu (komplementární) mezi HLA-B a HLA-D. Když analýza DNA v tomto lokusu, byly identifikovány dva geny, označené jako R450s21A (CYP21p) a />450s21V (CYP21), které jsou v tandemu dva geny se doplňují C4a a C4b a dva geny tb Xa a, položený na sobě na protilehlých částech R450s21A R450s21V a DNA. Geny kódující? A a Xb ekstatsellyulyarny matrix protein tenascin-X.
R450s21A je nefunkční „pseudogen“ (Vol. E. postrádá schématický strukturální sekvenci, a to nekóduje funkci 21-hydroxylázy). 75% pacientů s klasickou selháním R450s21 mají bodové mutace, které vedou k malým změnám v části R450s21V homologní sekvence bází R450s21A nefunkčním genem - proto je „konverze microgeny“. Přibližně 15% z exprimovaných genů 21- OH selhání pozorovány vypouští část mezi 3. a 8. exonu pseudogenu R450s21 Část homologní genu 21-HB, což má za následek nefunkčnost genů sloučenina 21-IT / 21-CAC. To vede k vychýlení a nerovného křížení. Ve zbývající části pacientů mají delece genů a transformace makrogennye. Klasická forma solteryayuschaya deficit 21-hydroxylázy je spojena s bodovými mutacemi, delecemi nebo genovou konverzí, které vedou k výraznému snížení nebo nepřítomnosti 21-hydroxylázy činnost. Většina pacientů s deficitem 21-hydroxylázy jsou kompaudnymi heterozygoti (m. E. Mají vysokou ztrátu genů v některém z alel R450s21V). Tam fenotypovou variabilitu projevy - solteryayuschaya virilizing forma, jednoduchá forma virilnoe virilization nebo opožděné, což je projevem stupně enzymové nedostatečnosti. Druhá forma je stanovena u pacientů s heterozygotní mutací kompaudnymi méně funkčně důležitých alel R450s21V. Nedostatek R450s21 gen (21-hydroxylázy) není pouze úzce souvisí s HLA komplexu, ale u pacientů s deficitem 21-hydroxylázy se ukázaly významné zvýšení obsahu některých specifických HLA subtypy. Patří mezi ně Bw51 s jednoduchou formou, mužnost Bw47 na solteryayuschey formy a B14 s neklasické formy VDKN.

Nedostatek hydroxylázy R450s21 s virilization a ztráta elektrolytů
Solteryayuschaya tvoří R450s21 nedostatek hydroxylázy je zjištěna u přibližně 80% pacientů s klasickou deficitem 21-hydroxylázy pozorované s významnou aktivitu R450s21 nedostatek hydroxylázy, což vede k zhoršenou sekreci kortisolu a dosterona al. Již v 5. den života, který vede ke ztrátě elektrolytů a tekutin, a proto hyponatremie, hyperkalemie, acidóza, dehydratace a oběhový kolaps. Ve vzácných případech, se vyvíjí později, 6-12 týdnů věku, která je obvykle spojena s průvodním fyziologickým stresem. Vysoký obsah plodu androgenů na 12 týdnů těhotenství vede k virilization klitorisu a labií sloučit plodu samice, případně prostřednictvím částečného používání „zadní dveře“ k syntéze DHT popsán Auchus a soavt.- androgenní expozici po 12. týdnu těhotenství je pouze hypertrofie klitorisu. Maskulinizace ze zevního genitálu u žen s onemocněním je mnohem závažnější než u pacientů s jednoduchým nebo žádným solteryayuschey podobě selhání R450s21 hydroxylázy. U mužů s tímto formulářem VDKN označen hypertrofii penisu. Často se u pacientů s deficitem 21-hydroxylázy a LLP-hydroxylázy označen hypofunkce kůry nadledvin vzhledem k nízkým vnutrinadpochech přezdívky koncentrace kortisolu a vývojových vad a tvorbu kůry.
Nedávné studie prokázaly, že nadledvinky fetální sníženým obsahem enzymů Sp-hydroxysteroid dehydrogenázy-2 (3 (3-GSD2), která vede k sekreci DHEA-S, což aromatizovat placentu k produkci estrogenu. Aktivita placentárních zvyšuje chuť-PS s těhotenství, chrání zárodek před účinky androgenů. podle nejnovějších Goto a kol., normální ženský plod je chráněn sekrece adrenálních androgenů v časných stadiích gestace (8-10 týdnů) přechodný sekrece LA-GSD2 nadledvinek pokud žádná zkaya aktivita placentární aromatázy stále nízká, a diferenciace vnější plod genitálie již děje. To vede k přechodné sekrece kortizolu a bazální inhibice sekrece ACTH na zamýšlenou současném snížení sekrece DHEA-S v nadledvinách plodu. Po 10 týdnech těhotenství expresního Sp-GSD2 plodu nadledvin snížené a zvýšená sekrece DHEA-S a placentární aromatázy aktivitu. Nicméně biosyntetické poruchy syntézy kortizolu v poruše 21-hydroxylázy, 11-hydroxylázy, nebo častěji popsán deficience P450 oxidoreduktázy následek nadměrné sekrece androgenu v průběhu kritického období (8-12 týdnů-I), kde placentární aromatázy Aktivita stále nízká.

Deficit hydroxylázy R450s21 s virilizmu
Jednoduché virilnoe forma selhání R450s21 (21-hydroxylázy) projevuje syntézy kortizolu snížení, zvýšení obsahu a zvyšuje sekreci ACTH androgenů a jejich prekurzorů. Výskyt je 1: 50000, což je asi 20% jedinců s „klasickou“ selhání forma R450s21. Obvykle dívky s onemocněním je uvedeno méně závažnou maskulinizaci vnějších pohlavních orgánů ve srovnání s solteryayuschey forma selhání R450s21. V samčích plodů při narození neoznačuje porušení struktury zevního genitálu, ale důsledky případného hypertrofie falu. Tito pacienti jsou obvykle syntetizovány dostatečná, aby se zabránilo příznaky selhání mineralokortikoidů množství aldosteron, i když mohou mít nějaký defekt syntézy neralokortikoidov E, která slouží jako marker zvýšených hladin reninu v krevní plazmě. U pacientů, kteří nejsou léčených po narození virilization pokračuje. To vede k rychlému nárůstu kostní věk a vzhled příznaků nadměrného vylučování androgenů (jako je akné, seborrhea, nadměrné vývoji svalové tkáně dopubertatnogo stydké a podpažní růst vlasů a hypertrofie penisu). Děti s tímto formulářem VDKN s peripubertatnym kostního věku po zahájení glukokortikoidy může začít skutečný (centrální) předčasné pohlavní vývoj.

Neklasické nedostatek hydroxylázy R450s21
Existují případy částečného selhání R450s21 (21-hydroxyláza). Možná, že jako symptomatické (zpožděné nebo neklasické) nebo asymptomatické ( „latentní“ podobě) onemocnění. Tyto „měkké“ formy selhání R450s21 hydroxylázy spojené s HLA, stejně jako „klasické“ forma selhání R450s21 gidroksilazy- Nicméně, tato varianta onemocnění je běžnější než klasické. Je známo, že deficit „neklasické“ formy R450s21 hydroxyláza je nejčastější autozomálně recesivní onemocnění. Předpokládá se, že četnost výskytu neklasické formy R450s21 deficitem hydroxylázy je 1 v 27 v Ashkenazi Židů, 1-53 ve španělštině, 1 333 Italů a 1 v roce 1000 i v jiných evropských zemích. Četnost heterozygotů pro neklasických formách může dosáhnout 1:60. Pacienti s neklasických R450s21 hydroxylázy nedostatkem často nevyjádřeného homozygotní pro mutace (např., V281L) nebo jsou kompaudnymi heterozygoti s jinými významnějších skrytých mutantních alel (27-76%). Ženy s zpožděné projevy selhání R450s21 hydroxylázy narození slavil normální strukturu zevního genitálu a žádnou nerovnováhu elektrolytů. Slabě vyjádřený virilization začíná později v dětství nebo dospívání, a vede k předčasnému vzejití pubic a axilární ochlupení, mírné hypertrofie klitorisu, menstruační poruchy, akné, hirsutismu, polycystických vaječníků a urychlit kostní věk. Non-klasická forma selhání R450s21 hydroxylázy je progresivní onemocnění. Muži s chorobou mají normální mužské genitálie při porodu, rychle rostou, a slavili předčasně kosterní zrání. Později začne předčasné růst vlasů z veřejného i podpaží, předčasné puberty s neúměrně malými varlaty a nadměrného rozvoje svalové tkáně. I když v dětství, které zaznamenaly relativně vysoký růst, zatímco vyroste mívají krátkou postavu kvůli přibývajícím věkem kosti, a předčasné uzavření růstových zón. Při hormonální nebo genotypizace studie rodiny, ve kterých dochází k onemocnění, identifikuje osoby s asymptomatická, ale s biochemickými poruchami, které jsou podobné mírnou formou selhání R450s21gidroksilazy.

} {Modul direkt4

Deficit diagnóza hydroxylázy R450s21 je vždy nutné zvážit v následujících případech: (1) pacienti s duálními genitálií s karyotypem 46, XX (tj pacienti s 46, XX NRP ..) - (2) s kluky zjevnou kriptorhizmom- (3) Děti sbalit stavu s hypoglykémie a biochemickými abnormalitami charakteristické nadledvin nedostatochnosti- (4) chlapců a dívek před pubertou virilizing symptomy, včetně předčasné adrenar on. Dřívější diagnóza poruchy R450s21 hydroxylázy zvýšen v identifikaci vysoký obsah 17-ketosteroidů a pregnantriola v moči. I když definice obsahu steroidů v moči je stále žádané a je to nutné, tato metoda byla nahrazen jednodušší, levné a efektivní vymezení obsahu v krevní plazmě 17-hydroxyprogesteron, androstendionu a testosteronu.
Koncentrace 17-hydroxyprogesteronu zvýšila v pupečníkové krvi, ale rychle klesá a dosahuje hodnoty 100-200 ng / dl (3,6 mmol / l) po dobu 24 hodin po porodu. Děti při porodu a novorozenci v namáhání 17-hydroxyprogesteronu jsou obecně vyšší ve srovnání s dětmi, je stresující. Pacienti s R450s21 hydroxylázy nedostatku množství 17-hydroxyprogesteronu než 5000 ng / dl (150 mmol / l), a závisí na věku pacienta a na stupni insuficience R450s21 hydroxylázy. U pacientů s deficitem R450s21 hydroxyláza (formy s pozdním nástupem nebo bez příznaků), může být hraniční bazální hodnoty 17-hydroxyprogesteron, nicméně, jak je ukázáno v New et al., Mohou být odlišeny od heterozygotů největší emise 17-hydroxyprogesteron v reakci na parenterální podávání ACTH.
Solteryayuschie formy může být diagnostikována na základě klinických příznaků nebo hyponatremie a hyperkalemie v biochemické analýzy krve u dětí s normální stravou. V reakci na nízkou koncentrací séra sodného v těchto osob snížil aldosteronu v krvi a moči, a plazmatické reninové aktivity se podstatně zvýší. V mnoha mateřského mléka a kojenecké výživy typicky nízkým obsahem sodíku.
HLA typizace, stanovení 17-hydroxyprogesteronu v plodové vodě a choriových klků biopsie s HLA-tipiruyut vaniem a genetické analýzy použité v prenatální diagnostice s fetální lézí. Klinické studie ukázaly, že v časných fázích těhotenství, prenatální dexamethason terapie, dostal matku, může snížit míru poškození tvorby pohlavních orgánů pozorovaných u novorozených dívek s zabolevaniem- nicméně použití této formy léčby zůstává kontroverzní. Society of Pediatric Endocrinology a Lawson Wilkinse Evropská společnost pediatrické endokrinology dohodnuto, že navzdory zjevnému okamžitou platností omezit maskulinizace ženského zevního genitálu plodu, když je matka obdržela dexamethason, dlouhodobé studie jsou potřebné, aby se zabránilo dlouhodobé vedlejší účinky.
Heterozygoti mohou být identifikovány s použitím HLA typizace v rodinách s anamnézou zatíženo, ACTH indukovanou obsahu náběhu 17-hydroxyprogesteron 21-deoxykortizolu a krevní plazmě, stejně jako genetická analýza. Zvýšené sérové ​​koncentrace 21-deoxykortizolu více informací než 17-hydroxyprogesteronu, a je v současné době k dispozici v komerčních laboratořích. Stanovení hladiny 17-hydroxyprogesteronu v suchém kapilární krevní skvrny na filtrační papír za použití speciálních testovacích proužků je spolehlivá metoda pro screening deficitu 21-hydroxylázy u novorozenců. Nicméně, když screeningu v důsledku vyvolaných stresem a postnatálních úroveň pokrytí z možností 17-hydroxyprogesteron falešně pozitivních výsledků. Při vysílání je obvykle detekována u pacientů s non-klasické formy deficitu 21-hydroxylázy, jakož i některých pacientů s klasické formě, který slavil novější zvýšení o 17-hydroxyprogesteronu.

Hydroxyláza deficit R450c11
Klasická forma selhání R450s11 hydroxylázy (virilization a hypertenze) je vzácná a je 1: 100.000 porodů v Evropě. Nicméně, ve střední Asii, nemoc je mnohem častější. U pacientů s tradiční formě defektu onemocnění výsledky 11-hydroxylázy v snížení koncentrace kortisolu s následným zvýšením obsahu ACTH hypersekrece a 11 dezoksikor tikosterona-a 11-deoxykortizolu a adrenálních androgenů. Popsal významný klinický různorodost a hormonální projevy, včetně klasické, pozdní a dokonce i asymptomatických forem. Pacienti s touto formou adrenální hyperplazie obvykle náchylný k virilization (vzhledem k nadprodukci androgenů) a hypertenze spojené se zvýšením sekrece 11-deoxykortikosteronu. Aktivitu reninu v plazmě je obvykle normální nebo snížená. Hypertenze může být vyjádřena v různé míře, byla pozorována u dvou ze tří případů, a může být spojena s hypokalemické alkalózou.
R450s11 dva geny jsou umístěny na dlouhém rameni chromozomu 8: R450s11b1 a R450s11b2. Jako 21-hydroxylázy genu, dva geny jsou z 95% homologní. P450s11b1 kóduje enzym 11-hydroxylace paprsku a je vyjádřena v glomerulárních oblastí je ACTH-dependentní. Zpočátku zprostředkovává 11-gi-droksilirovanie 11-deoxykortizolu (s tvorbou kortisolu) a deoxykortikosteronu (kortikosteronu za vzniku). Má přibližně 1/12 P450c11b2 možnosti týkající se 18-Gi-droksilirovaniya a oxiduje 18-gidroksikor tikosteron na aldosteron. P450c11b2 kóduje angiotensin závislé izoenzym aldosteronsyntázy a je exprimován pouze v glomerulární zóně, kde potencuje 11-hydroxylaci 18-hydroxylací a 18-oxidace. Mutace, delece a duplikace těchto genů může vést k řadě klinických projevů virizatsii a hypertenze (selhání P450c11b2) izolované ztráty soli (selhání P450c11b2 - aldosteronsynthetase) nebo glukokortikoidy potlačeny hypertenze (připojením ACTH závislé regulační gen část 11-hydroxylázy z kódovaná část aldosteronsynthetase). Oba geny kódující P450c11b1 a P450c11b2, který se nachází na chromosomu 8, a proto nejsou spojeny s HLA. Vzorek se stimulací ACTH odhaluje žádné trvalé biochemické abnormality ukázaly heterozygotů.
Selhání Diagnóza P450c11b1-hydroxylázy je potvrzena pomocí zvýšení bazální nebo koncentrace ACTH indukovanou 11-deoxykortizolu a 11-deoxykortikosteronu, v krevní plazmě ne méně než 3 krát ve srovnání s 95. percentil příslušné věkové skupiny a zvýšení vylučování metabolitů v moči (hlavně tetrahydro-11-deoxykortizolu).

Hydroxysteroid dehydrogenázy H
Muž nebo žena pseudohermafroditismus a adrenální nedostatečnost diskutovány dále.

Nedostatek 17,20-lyázy P450c17
Muž pseudohermafroditismus, sexuální infantilismus, hypertenze a hypokalemické alkalóza jsou uvedeny níže.

Nedostatek hvězda a P450scc
Související tukové adrenální hyperplazie, samec pseudohermafroditismus, sexuální infantilismus a adrenální nedostatečnost jsou uvedeny níže.

Nedostatek P450 oxidoreduktasy

POR je flavoprotein, který přenáší elektrony z nikotinamidadenindinukleotidfosfátu (NADP) ke všem mikrosomálních cytochromů P450. V roce 1985, Peterson a kol. Popíšeme si dítě s duálními genitálií, což zřejmě došlo k současné nedostatečné 17- a 21-hydroxylázy. Miller navrhl, že toto dítě mělo vadu spíše kofaktoru obou enzymů, spíše než mutace v genech. Fluck, Miller a kol. 4 byla poprvé popsána a dále v kombinaci s 32 individuálním selháním 17- a 21-hydroxylázy v důsledku POR mutací. Všichni pacienti, kteří mají stanoveny obsah pohlavních steroidů, dokumentovány zvýšené sérové ​​koncentrace progesteronu a 17-hydroxyprogesteronu na pozadí normálního nebo sníženého obsahu C19 steroidů v krvi, což potvrzuje nedostatek 17- a 21-hydroxylázy. Tam byl genotypická žena virilization, zatímco genotypové muži - neadekvátní maskulinizace.
Mnoho, ale ne všichni pacienti mají dysmorphism: hypoplazie obličeje lebky, lebeční a lokteluchevoy synostózy. Fenotyp s názvem „syndrom Antle-Bixler“ s kosterním dysmorphism. Dysmorphic syndrom Antle-Bixler, pravděpodobně vyvolána dvěma různými genetickými defekty. Jedinci s normální genitálie mají mutaci v fibroblastového růstového faktoru 2, zatímco u pacientů se syndromem Antle-Bixler a duální genitálu mají mutace v POR a měly by být viděn endokrinologem, protože mají zvýšené riziko nedostatečnosti nadledvin, a to zejména v podmínkách stresu. Matky dětí se změněnou POR jsou ohroženi virilization během těhotenství, která je často spojena s deficitem aromatázy (POR-dependentní enzym).
Pozorován u žen novorozenců s touto vadou není progresivní virilization po porodu, na rozdíl od jiných virilizuyu-ing formy VDKN. Homma a kol., Analýza obsahu steroidů v moči 5 pacientů jsme zjistili existenci syntézy dihydrotestosteron „bypass“ dráhy u pacientů s deficitem P450 oxidoreduktázy. Definovaný rozsah steroidů v plazmě stále umožňuje diagnostikovat toto onemocnění. Většina pacientů je diagnostikována pomocí hmotnostní spektroskopie steroidů v moči s následnou genetické potvrzení. Spektrum fenotypových projevů pokračuje v expanzi, protože někteří pacienti mají mírné nebo žádné onemocnění kostí jsou normální genitálie a explicitní sexuální dysfunkce v dospělosti. Široká škála tváření genitální anomálie často závisí na stupni dysfunkce R450s21, P450c17 a 450 aromatázy, které závisí na závažnosti změn v genu P450 oxidoreduktázy.

léčba

Léčba pacientů s dysfunkcí nadledvin u akutních i chronických fázích onemocnění se liší. V akutní adrenální Zdvih kortizolu a aldosteronu nedostatek způsobuje hypoglykemii, hyponatrémii, hyperkalémii, hypovolémie, šok a acidózy. Pokud má pacient hypoglykemii má vstoupit glukózy intravenózně 0,25-0,5 g / kg (maximálně 25 g). V případě, že pacient je ve stavu kolapsu, možné v první hodině intravenózní infuze fyziologického roztoku (20 ml / kg), - potom kompenzovat nedostatek glukózy, elektrolytů a kapalin z chybějících bázi základů a standardní požadavky. Hydrokortison sukcinát sodný, 50 mg / m 2 by měla být poskytnuta ve formě bolusu, a pak následovně 50-100 mg / m2 po dobu 24 hodin se přidá do infuzní terapie. V přítomnosti hyponatremie a hyperkalemie může být použit uvnitř samotného 0,05-0,1 mg fludrokortisonu nebo v kombinaci s intravenózním hydrokortizon. Vzhledem k tomu, hydrokortisonu mineralokortikoidní aktivitu, to může kompenzovat a správné poruchami elektrolytů, když byl podáván fyziologický roztok. V akutních případech, hyponatremie, hyperkalemie a acidóza může vyžadovat podávání hydrogenuhličitanu sodného a kationtoměničové pryskyřice (m. E. Polisterinovogo sulfonátovou sodný). Pacienti s předchozí chronické hyponatremie mělo být pečlivě a pomalu zvyšovat dosah svého obsahu z důvodu možnosti mielolizisa mostu. Zpočátku, u pacientů s nově diagnostikovanou chorobou a novorozenců během prvních dnů léčby se obvykle používá hydrokortizon v dávkách 50 mg / m2 / den potlačit aktivitu osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny.
Po dosažení stabilizace a diagnostiku na základě stanovení steroidů, pacient by měl dostávat udržovací dávky glukokortikoidů pro normální růst, vývoj a nábor vrchol kostní hmoty (hydrokortison, asi 10 až 15 mg / m2 / den orálně v dávkách 3). Dávka hydrokortizonu se vypočítává na základě obsahu steroidních hormonů v plazmě a moči, roční zisk v růstu, sadu vrcholové kostní hmoty a klinické příznaky se steroidy nebo předávkování virilizing. Při úbytku soli provedení potřebuje léčbu horník-lokortikoidami (fludrokortison 0,05-0,2 mg / den orálně) a případné vytvoření soli s jídlem (1-3 g / den) během dětství. mineralokortikoidy dávka by měla být upravena tak, aby se dosáhlo normální hodnoty obsahu elektrolytu a krevního tlaku, jakož i aktivitu reninu v krevní plazmě. V poslední době, v důsledku složitosti na „optimální“ léčení těchto pacientů, byly navrženy nové léčebné režimy. Patří mezi ně adrenalektomií u pacientů s mutacemi v R450s21 pomocí somatotropinu pro zvýšení konečné růst, použití fyziologických dávek hydrokortisonu (8 mg / m2), fludrokortisonu, flutamid a kombinace blokátorů androgenního receptoru a inhibitory aromatázy.
V po-pubertálních pacientů může být glukokortikoidy substituční terapie provádí více aktivní přípravky, které mají delší poločas v porovnání s hydrokortizon -, jako je prednison nebo metylprednisolon, mohou být použity 2 krát denně. Stejně jako u dětí, je třeba nejnižší dávky léčiv, dostatečné pro optimální potlačení adrenální sekrece androgenu a prevenci vedlejších účinků steroidů. Tato dávka se vypočítá v závislosti na steroidy v plazmě, nebo ještě lépe, obsah 17-ketosteroidů v moči - indikátor 24 hodin sekrece androgenů. Stejně jako v případě hydrokortizonu, bude dávka pro každého pacienta závisí na absorpci, metabolismus a citlivost na léčiva, a liší se od pacienta k pacientovi. Rodiče je třeba poskytnout „úplný obraz“ diagnózu, lékařská historie, možné terapeutické a chirurgické léčby, rizika, komplikace a neznámé momenty. Je velmi důležité, že mají informace, a čas se rozhodnout o jakékoliv operaci svého dítěte.
Pouze u pacientů s pochopitelných duální zevního genitálu (Prader III-V) zvažuje možnost chirurgické léčby. Ukazující vaginoplastika klitorisu a recese nebo klitoroplastika ale ne klitorektomiya! Nicméně, může být nutné opakované chirurgické korekci pohlavních orgánů po zásahu vytáhl dítě. Při provádění chirurgické ošetření je třeba obnovit funkci, a to nejen k odstranění kosmetickou vadu. Operace by měla být provedena zkušeným lékařem, který chápe, že je důležité zachovat funkční integritu oblasti genitálií. Lloyd a kol. nedávno popsal různé „normální“ velikosti a vzhledu vnějších pohlavních orgánů dospělých žen. Tato studie může tvořit základ indikací k operaci u dospělých pacientů s VDKN. Volba chirurgického času je rozporuplné. Toto rozhodnutí by mělo být po projednání s rodiči taktní. Bylo popsáno, ale není prokázáno, že „kosmetické“ operace snižuje rodičovskou úzkost a zlepšit svůj vztah s dítětem. Je důležité, aby diskutovali se svými rodiči, jsou lékaři a skupiny právníků, kteří jsou velmi silně nedoporučuje provádět žádné chirurgický zákrok (pokud to není „lékařsky nezbytný“) tak dlouho, dokud dítě je dost stará na to, aby vaše vlastní rozhodnutí , Je třeba poznamenat, že toto doporučení neznámé dlouhodobé výsledky. Hlavní prioritou rodiny s nemocným dítětem by měl být jisti, že růst a vývoj dítěte povede ke vzniku dospělého s optimální funkčnost.
Výzkum Berenbaum a kol., Dessens et al., Meyer-Bahlburg et al. a Hines ukázaly, že drtivá většina z 46, XX ženy s deficitem 21-hydroxylázy a související virilization vnějších pohlavních orgánů mají ženskou pohlavní identitu. U těchto pacientů je sice vzácný, ale častěji než u běžné populace, se setká s nabídkovou dysforie. Behaviorální maskulinizace / defeminizatsiya více typické formy solteryayuschih VDKN srovnání s nesolteryayuschimi forem.
Adekvátní léčbu pacientů s nejběžnější forma VDKN - 21. deficitu gidrokslazy - můžete očekávat normální plodnosti u mužů a normální feminizace, menstruační funkci a plodnost u žen. Ve srovnání s běžnou populací pacientů s plodnosti VDKN mírně snížena v důsledku různých faktorů, v neposlední řadě je snížení mateřské pud. Potřebujeme dlouhodobou psychologickou podporu a podporu ze strany pacienta a jeho rodinných příslušníků.
V mužských pacientů se selháním R450s21 hydroxylázy pod stimulačním účinku ACTH může zvýšit zbytkový tkáň z varlat nadledvin, lokalizace, které mohou být zaměněny za testikulární nádor. Nadledvin tkáň je obvykle umístěn na dvoustranném a sestává z buněk, které nejsou histologicky se liší od buněk Leydigových, s výjimkou nepřítomnosti krystaloidní Reinke. Obvykle k tomu dochází v nevyrovnává ani není disciplinované pacienty. Aby se předešlo této komplikaci, stejně jako prevenci adrenální krize, BAZO hypofýza-nadledviny philous hyperplasie a karcinomu, mužských pacientů do dospělosti doporučuje kontinuální substituční terapie glukokortikoidy (a, pokud je to indikováno, mineralokortikoidní).