Zlomeniny acetabula a perelomovyvihi

Video: fraktura pánve u psa (Fred 6 let), Part 2

Zlomeniny acetabula a perelomovyvihi tvoří asi 20% všech zlomenin pánve a ve většině případů charakteristické zranění vnutriavtomobilnyh.

Neschopnost odstranit posun fragmentů vytváří defekty v kloubních ploch kyčelního kloubu, a, jako výsledek, jsou podmínky pro rozvoj deformující artróza, zatímco pro velké vady - do dislokací a subluxace kyčle v rozporu s podpůrnou funkci a zkracování končetin. Konzervativní léčba se provádí v zlomenin bez posunutí nebo mírně kompenzovat, ale v mnoha případech pouze operativní redukce a vnitřní fixace může obnovit kloubní povrch jamky.

Chirurgie poškození jamky byl vyvinut v 50-tých letech XX století přes práce R. Judet a E. Letournel. V současné době jsou tyto operace jsou prováděny úspěšně ve většině ortopedických klinikách v Evropě a Americe.

Mechanismus zranění může být jak přímá - vyhodit do velkého trochanteru, i nepřímo, když traumatická síla působí nepřímo na ose kyčle. První charakteristický útoků v boku automobilu, druhý - pro pádu z velké výšky. Lokalizace lézí jamky závisí na poloze, ve které stehno byly v okamžiku nárazu: je-li poloha vnější rotace, poškozené přední sloupek acetabulární v případě, že vnitřní rotace, - zadní, když je v neutrální poloze, - tím, že centrální část.

Pokud se silný vliv na přední kolena sedícího v řidiče vozidla nebo zadní hrany pro cestující acetabulární lomu dochází zadní subluxace nebo dislokace boku. Tento mechanismus je nejčastější zranění.

Přes práci R. Judet (1996) potvrdila anatomickou acetabulární rozdělen do dvou částí - přední sloupek a zadní sloup. Přední část je tvořena přední polovině ilium a stydkou kostí, zad - zadní poloviny ilium sedací kosti (obrázek 7-12.). tenčí přední sloupek, zadní naopak silnější, ale stále častěji se porouchá podle nejčastější mechanismus zranění. Oba sloupce jsou spojeny za vytvoření úložiště nebo střechu jamky.

Acetabulum je orientován v úhlu 40-45 ° směrem dolů a 30 ° 40 vpředu. Hloubka důlků se zvyšuje v důsledku přítomnosti Fibro-kroužky chrupavky (lymbus acetabuli) (Obr. 7-13). Oddíly limbus se silnou pouzdra kloubu a malých kostí se může vytvořit vložením s ireducibilní dislokace stehna. Velký význam v zásobení hlavice stehenní kosti má lig. capitis femoris, který probíhá krmení tepny hlavy. Po dokončení dislokace kyčelního kloubu je vždy poškozený. 2-3 cm zadní ke spoji prochází sedacího nervu. V 10-15% zlomenin a zadní část kolony perelomovyvihov jeho fibulární částečně poškozené, což se projevuje nepřítomnost dorsiflexe a anestézie první meziprstní mezeře.

Obr. 7-12. „Double Sloupec“ struktura jamka. Přední kolona je ve stínu, a - pohled z vnější strany taza- použité - vnitřní pohled.

Obr. 7-13. Frontální řez kyčelního kloubu.

Fraktury acetabula klasifikaci navrhovanou R. Judet (1964), a to beze změny zadání klasifikace AO / ASIF. Podle této klasifikace, zlomeniny dělí na jednoduché a složité. U jednoduchých zlomenin patří zlomeniny zadních zlomenin kraya- back kolonny- zlomeniny kraya- přední zlomeniny příčné. Tím současně komplikovaných zlomenin, zahrnují zlomeninu zadní stěny a zadní stěny zadních kolonny- zlomenin v kombinaci s příčným perelomom- ve tvaru písmene T zlomeninu otočného předního sloupu s frakturami příčné zlomeniny zadní kolonny- obou sloupců. Je třeba říci, že složité zlomeniny obvykle rozmělní.

Klinický obraz škod na jamky v závislosti na tom, zda je dislokace hlavice, nebo ne. V prvním případě se obraz se podobá jednoduché zadní dislokace kyčelního kloubu: a končetina se zkracuje, ohnutá v koleni, otáčet dovnitř pohybu přísně omezena a bolestivé. Když centrální vykloubení kyčlí může být zatahování velkého trochanteru. Rychle rostoucí hematom. V přítomnosti klinických příznaků zlomeniny kyčle acetabulární zlomenina maskovaný Příznaky jasnější první zlomeninu. Hlavní místo v primární diagnózu patří Přehled pánevní rentgeny, které se provádí na povinně všech zúčastněných pacientů s polytraumat. Hrubý výtlak a dislokace hlavice stehenní kosti, a to i laik může být viděn, když ve srovnání se zdravou stranu, ale bez poškození přemístění obtížné určit, protože X-ray obrázky jsou přijímána z pánve v jedné projekci a promítání není rozhodující.

Zlomeniny bez posunu může být diagnostikována pomocí pečlivé analýzy kyčelních rentgenových snímků, jejichž hlavní zásady jsou (viz obrázek 7-14).

• zadní okraj (stěny) acetabulární vpadiny-
• břit (stěny) acetabulární vpadiny-
• sada acetabulárního vpadiny-
• «trhat Keller.“ Zmizení nebo shift „slzy Kohler“ svědčí o příčné acetabula zlomeniny vpadiny-
• ileosedalischnaya řádek odráží stav zad kolonny-
• ileopubichnaya (ileum) řádek odráží stav přední kolonny-
• kuželka foramen.

Obr. 7-14. Základní X-ray vedení jamka:

1) zpět stenka-
2) Přední stenka-
3) REDD
4) "trhat Keller" -
5) ilio-sedací šňůře
6) ilio-stydké šňůře
7) foramen obturatum.

Bohužel, rentgeny přijatá na jednotce intenzivní péče, nejsou vždy kvalitní a oni jsou jen hrubý posun.

Přesné aktuální diagnóza je možné s příčným CT, které se provádí po stabilizaci poškozený a jeho převedení do OMCT. Přesněji řečeno, je možné zavést hip poškození trojrozměrné CT, který je podobný fotografii anatomické přípravy.

Léčba poranění acetabula je obtížný úkol, zejména když perelomovyvihah a zlomeniny typu B a C (v AO / Asif). Klasické pánevní operace dlaždice M. (1984) navrhuje jednoduchý algoritmus, který se v současné době stále průvodce po traumatu (Obr. 7-15).

Obecné principy algoritmu léčby M. dlaždice položeny, ale v každém případě řešit otázku způsobu léčby, je třeba vyhodnotit celou řadu funkcí.

• Stupeň přípustného posunu úlomků kostí, které tvoří kloubní povrch jamky, je 2-3 mm, a ve věku 60 let a starší - 5 mm.
• Stupeň poškození oblouku acetabula, který hraje zásadní roli v podpoře schopnost kyčle a dolních končetin.

Obr. 7-15. algoritmus léčení fraktury acetabula M. dlaždice (1984).

Pro tento index Matta stanovuje měřením úhlu mezi vertikální linie probíhající od středu hlavice femuru a linie probíhající na vnitřní hraně střechy acetabulární zlomeniny. V případě, že je 45 ° nebo více, je hlavní část oblouku není poškozena a zlomeniny se dá léčit konzervativně. Index nižší než 45 ° znamená, že se hlavice stehenní kosti a nosič je rozdělen je nutno výzvu zotavení.

Tříštivých zlomenin - špatný prognostický znak, protože jeho výsledek ve většině případů jsou brzy aseptická nekróza hlavy a deformující artróza kyčelního kloubu. Osteosyntéza jamky v etihsluchayah lepší zdržet, je nutné vyrobit kosterní trakci, a po 6-8 měsících provést celkovou náhradu kyčelního kloubu na nosném prstenci.

• kyčelního kloubu stability, dobře studoval v zlomenin acetabula zadní stěny. M. Calkins (1988) a L. Keith (1988) experimentálně zkoumat pomocí CT stupeň poškození zadní stěny jamky, které jsou nezbytné, aby se zabránilo zadní subluxace a dislokace hlavice stehenní kosti. Podle jejich studie, v případě poškození nebude poškozen 25% zadní stěny dislokace, je-li to nutné 25-50%, a možná dislokace dlouhé době kosterního trakce pokud zničil více než 50%, je nutné operace (obr. 7-16).

• shoda kloubní povrch jamky, což má velký význam v příčném tvaru písmene T a jeho spodní zlomenin.

• Dostupnost kostních fragmentů v kloubní dutině - jako označení pro chirurgickou léčbu. Uvolněné úlomky kostí, které se nacházejí v horní části kyčelního kloubu, což způsobuje bolest a rychlé erozi kloubní chrupavky za vzniku avaskulární nekrózy hlavice stehenní kosti.

Konzervativní léčení zlomenin acetabula je zobrazen na více než polovinu obětí:

• zlomeniny bez smescheniya-

• zlomeniny ne více než 25% zadní kraya-

Obr. 7-16. Pravděpodobnost subluxace a vykloubení kyčlí v závislosti na stupni poškození acetabula zadní stěny (na datových gramu CT):

1) stabilní zlomeniny (<25%)-
2) zlomeniny jsou relativně stabilní (25-50%) -
3) Nestabilní zlomeniny (>50%).

• nízká cross perelomah-
• nízká zlomenina přední kolonny-
• zlomeniny obou sloupcích, ve kterých zůstává neporušená sklep (střecha) acetabula.

Léčba spočívá v aplikaci kosterní trakci na kondylu femuru.

Chodidel na husté polštář a trakční jednotky se provádí u lůžka se zatížením 6-8 kg. Trakce na sběrnici Beleren neefektivní, protože s sebou nese relapsu subluxací hlavice stehenní kosti.

Natahování trvá 6-8 týdnů. Celou tu dobu, oběť musí být zapojen do léčebnou gymnastiku a přijímat FRAXIPARINE vyhnout flebotrombóza a plicní embolie.

Léčba zlomenin spodní části jamky s centrálním vykloubení kyčle je obtížné. Když tříštivých zlomenin není vždy uspokojivě porovnávat a spolehlivě stanovit jejich desek a šroubů. Alternativní metodou je boční kosterní trakce. Je určen pro starší osoby, v přítomnosti obecných kontraindikace pro chirurgii a při traumatu nevlastní metody operací na kyčelní kloub.

Boční trakce je nejúčinnější, když se působí na krčku femuru osy za současného trakci na ose femuru (chressheechnoe trakce). Provádíme tuto operaci pod kontrolou skiaskopem podobné osteosyntézu stehenních šroubů krku. Pacient je umístěn na ortopedickém stole a vytvářet tah na nohy chytače osy ramene. Léčeni operačního pole.

Paprsky řízené EOC naplánovaný směr pro vyvrtávání kanál v krčku a hlavice stehenní kosti - jeden z Adama oblouku, druhý více proximální krční centrum. Průchozí propichuje řezy skrz trubici-kanály zpětného balíku v krku a hlavy, předávat je kohout 6,5 mm a je podávána dvě šroubové tyče Steinmann z ANF zařízení, které spojují krátké pouzdro. Pod kontrolou skiaskopem ověření účinnosti bočního prodloužení, což vytváří chuť na něj s rukama. Na obrazovce můžete vidět, jak je hlavice stehenní kosti z pánevního dna a fragmenty jsou porovnány. Potom se pacient převeden do komory a upevněny na prodloužení osy ramene se zatížením 10-12 kg a bočním prodloužení o nosnosti 4-6 kg.

Oběť je v tahu 8-10 týdnů s fluoroskopickým vedením skrze každý měsíc. Vzhled kalusu na dně jamky a absence centrálního posunutí hlavy po 8 týdnech na odstraněnou boční tah mluví o upevnění kostních částic na dno jamky. Prodloužení se odstraní a pacient je ještě 2 týdny je na bedrest aktivně dělá fyzioterapii a učí se obrátit na břiše přes neporušenou straně. Po 10 týdnech ode dne uložení trakce výuky pacienta ze strany stojící břicho na zdravou nohu, a když je zvládl, pak chůze o berlích bez spoléhání se na postižené straně. Pacient tedy sahá až do 4 měsíců ode dne úrazu.

Potom, aby X-ray a dobré znamení konsolidace (kukuřice těsnění) umožňují postupné zatížení na noze. Díky příznivému kurzu po 5-6 měsících od doby poranění pacient začne chodit s jedním berli, pak třtiny. Téměř 30% z postiženého kyčelního kloubu funkci poté, co to je zcela vyhovující. Ačkoli ne velmi dobrý rentgenového obrazu, pacienti chodit bez bolesti a vrátit se do práce.

Zde jsou sledovány

Pacient A., 35 let. Z historie víme, že zranění bylo 01/03/05 v autonehodě - byl na předním sedadle auta. První pomoc poskytována v okresní nemocnici sv. Po 3 dnech od okamžiku úrazu pacient převeden do ústavu neodkladné péči. NV Sklifosofskiy kde byl 06.01.05 24.03.05 podle (77 lůžkových dnů). Diagnóza: současné poranění, uzavřené rozmělněného zlomeninu pravé kyčelní kloubní jamky, vpravo - zlomeniny pravého sedacího kosti- tupým zhivota- minimální hemoperitoneum (typ jamka lomu C podle AO klasifikace) (Obrázek 7-17 také.). Když dostanete klinických a instrumentálních vyšetření. pacientův stav středně závažné. V mysli, kontakt, adekvátní. Závažnost Glasgow Coma Scale skóre 15, TK 120/80 mm Hg, tepová frekvence 78 za minutu, respirační rychlost 18 za minutu, 138 g Hb / l, Ht 41%.

Zkoumal chirurg - poškození břicha, hrudníku není vyyavleno- neurosurgeon - SCS nebyla detekována. Pacient se zotavil kosterní trakci na kondylu femuru na pravé straně, po kterém ona byla hospitalizována na oddělení profilu. OMCT obdržela symptomatické protidestičková terapie (Trental 1 tabletu 3x denně, ksantinola nikotinát zrazy 1 tableta denně, 1/2 aspirin tableta 1 krát za den) CT pánve 11.01.05: rozmělní zlomenina ilium tělesa právo se šířit do střechy a perednetsentralnye oddělení s kostními fragmenty těžkou acetabula posun směrem dovnitř a vzhůru, lineární zlomenina sedací

Obr. 7-17. Neslučitelná tělo jamky. a, b, c - X-ray a CT-gramů fraktury acetabula A. pacient (vysvětlení v textu).

16.03.05: částečná rekanalizace z hlavních žíly na pravé straně s nápisy neokklyuzionnogo trombózy. 17.03.05 pacient je aktivován pomocí berlí v elastické bandáže bez podpory pravé dolní končetiny. Pohyb v pravém kyčelního kloubu (ohyb 80 °, prodlužovací 0 °), v pravém koleni (ohnout 100 °, prodloužení 5 °) omezené. Pacient začal fyzikální terapie - vývoj pohybu ve správném kyčelního a kolenního kloubu.

operativní léčba

To, co před 20 lety v naší činnosti zemí v kloubní jamky je raritou a jsou řešeny pouze o individuální trauma Ortopedické. Ve stejné době v zahraničí, a to díky práci Judet, Letournel a dlaždic, tyto operace se staly každodenní a jejich počet neustále roste.

Na rozdíl od zlomenin pánve kloubů, zlomeniny acetabula ve většině případů nemůže být uzavřeno uzavřeným způsobem za použití přístroje nebo jádro zařízení Ilizarovův. Proto se stále více a více publikací se objeví v posledních letech, což odráží, byť malé, provozní zkušenosti v léčbě zlomenin acetabula.

Začali jsme vyvíjet činnost v jamky od roku 1996 a v současné době k dispozici údaje o cca 150 operací, které umožňují jim, aby jejich vlastní, ne knižní pohled. Chirurgické zákroky v oblasti jamky je často dostatečné měřítko, trvání a traumatické, takže je třeba zvážit všechny „výhody“ a „nevýhody“, aby při rozhodování o nich.

Na druhou stranu, jak je zranění jamky a čím více operací v mnoha postižených přispívat k rozvoji avaskulární nekrózy hlavice stehenní kosti, která následně požadovat náhradu kyčelního chirurgie. Proto lze očekávat, že dobré výsledky chirurgické léčby může být více než polovina pacientů operovaných, a s přibývajícím časem, protože výsledky operace bude horší, protože pokrok deformující artróza kyčelního kloubu. Pokud se po 2 letech aseptické nekrózy a deformující artróza pozorovány v každé z 2. oběti, pak 10 let - 70% pacientů, a 20 let - až na několik výjimek, všichni.

vyvstává legitimní otázka: Proč tedy pracovat, není jednodušší omezit konzervativní léčby? To může být zodpovězeny následujícím způsobem.

• Tam je nějaká poškození jamky, jehož výsledkem je absence přemístění bude vážné napětí v dolních končetin, což vede k invaliditě. Patří mezi ně perelomovyvihi s zkrácení, bludného postavení končetin, omezení pohybu v kyčelním kloubu a omezené oporosposobnosti jak z důvodu stálé bolesti, a vzhledem k nedostatku dlaně hlavice stehenní kosti.

• U většiny pacientů s poraněním jamky - osoby mladých a středního věku, a to i pokud se v budoucnosti budou vyvíjet deformační artrózu, mohou žít normální život 5-10 let a více se sníženým jamky. Čím později bude provedeno arthroplasty, tím lepší bude výsledek, protože na vysokou aktivitou motoru mladém věku a endoprotéza je pod silným tlakem.

• obtíže kloubu s fraktury acetabula jsou vady a řídnutí dna jamky, které zbavují pohár ložiska protézy. Z tohoto důvodu, že je namontován na nosném prstenci, vyplňování kostních defektů autografts. Obnovena během první operace a nejvíce anatomicky blízko zdravé kloubní jamky arthroplasty usnadňuje a šálku s opěrným kroužkem jsou silnější.

• Je třeba vzít v úvahu i psychologické nuance. Dostat zraněné lidi, většina z nich předtím, než cokoli vážného bez historie a kdo naději na úplné uzdravení. Zda nabízejí správnou náhradu kyčelního kloubu, většina z nich odmítl. O několik let později, když se deformující artróza nakonec rozvíjet se všemi jejími příznaky, budou ptát sami oni činí kloubu. Nicméně, neexistuje žádná přímá korespondence mezi rentgenového obrazu a klinických symptomů osteoartrózy. Významný podíl pacientů ve deformaci jamky, zúžení kloubní štěrbiny a dalších příznaků syndromu bolesti je slabý, nemají kulhat a plně schopen pracovat.

• Účinnost acetabulární fixace závisí na umístění a povaze zlomeniny. Při odnofragmentarnyh nebo krupnooskolchatyh acetabulární zlomeniny zadní stěna výsledky mnohem lepší, než v dolní části zlomenin acetabula. Tento faktor takzhenuzhno brát v úvahu při volbě mezi konzervativní a operativní léčba.

hip nahrazení chirurgie má nějaký „akrobacii“ v ortopedii, a to klade vysoké nároky na ortopedické trauma. Musí být plynně osteosyntézu technice a technice operací na kyčelním kloubu, je dobré znát anatomii pánve.

Vysoké nároky jsou kladeny na anesteziologa. Komplexní zlomeniny jamky vyžadují velké řezy a jsou provázeny velkou ztrátou krve, takže před tím, než operace musí být promyšlené způsoby, jak kompenzovat. Jsme v takových případech použijte «cell-zachránce» systém, tj Systém sběru aspirace proudily krev, své peníze do stroje a vrátit umyté červené krvinky pro pacienta. Operace se provádí v spinální nebo epidurální anestézii.

Všechny výše uvedené znamená, že provoz na jamky mohou být prováděny pouze ve velkých specializovaných jednotek s vyškoleným personálem a odpovídajícím vybavením.

Optimální doba provozu je 10 až 14-tý den po zranění, platný - od 14. do 21. tého dne. Čím delší, tím obtížnější přemístit a ještě horší výsledek. Nicméně, v těžké odškodnění polytraumatem přichází poněkud pozdě a většina pacientů bylo operováno od 14. do 21. dne a před - jen málo.

On-line přístup byl zvolen v závislosti na lokalitě a plánovanou operací. Kyčelní kloub je obklopeno mohutnými svaly, cévy a nervy, takže chirurgického přístupu - sám major chirurgie.

Přístup k zadním Kocher-Langenbeck (obr. 7 až 18, c) je užitečné pro provoz na zadní stěně jamky a zadní kolony. To vám umožní jasně vidět zadní konstrukci, ale nevhodný pro operace na dně jamky a na přední straně sloupu. riziková struktura s tímto přístupem je sedacího nervu, který prochází v blízkosti kloubu. Pokračováním snížit horní hranu velkého otvoru, může dojít k poškození sedacího horní ligace gluteální tepna je možné pouze z pánve. Poškození horního závěru nervu způsobuje únosce ochrnutí.

Obr. 7-18. Kožní řezy v kyčelním artrotomie:

a - přední přístup Smith Petersena-
b - přední straně přístupné
to - zadních přístupových Kocher-Langebeka.

Použili jsme většinu zadního přístupu Kocher-Langenbeck.

V klasické verzi E. Letourael (1996), k provedení operace sklony, ale oběť s poškozením politravmoi kvůli vnetazovyh takovou možnost není vždy. Navíc tuhá fixace ortopedické tabulky končetiny vylučuje možnost jeho pohybu. Takže jsme to k dispozici oběti ležící na zdravé straně.

Řez kůže bylo provedeno přes spojovací lowback kyčelní páteře středu velkého trochanteru a dolů podél stehenní kosti. 2 / h, musí být řez nad velkého trochanteru a 1/3 - níže. Po disekci na kůži a tkáň byla členité fascie lata, m. tensor fascia lata a hýždí fascie spolu.

Gluteus maximus zředí podél vláken, v průměru hýžďového ležící pod ním, částečně kříž v blízkosti velkého trochanteru. Poté se stala viditelná vnější rotátory stehenní kosti (shora dolů): (. Obrázek 7-19) malé zadní hrana hýžďové svaly, hruška, Dvojče horní, dolní a uzávěr gemellus. Se protínají v místě připojení k zadní hraně velkého trochanteru. Obvykle se v tomto bodě se uvolňuje z hematomu místě zlomeniny, stane viditelným rozbité kapsle a fragmenty acetabula zadní stěnu. Zadní strana může být lehce nahmatat sedacího nervu, ale přidělit by neměl být zbytečně. Kapsle se nařízne podélně a pak stanou viditelné stehenní hlavy a krku.

Přes krk rodí přední a zadní chrániče tupým Hohmann, který choval a dlátem otpreparovyvayut subperiostální svalu od horního okraje acetabula. Nad a za ní tloukl 2 akutní obránce Hohmann, tlačí otpreparovannye svalů. Access poskytuje dobrý přehled o horní a zadní části jamky. Pokud potřebujete přístup k tělu ilium na střeše acetabula malých hýždí a Piriformis nekříží, a odříznout velkého trochanteru, což vyvolává u těchto svalů.

Obr. 7-19. Topografie zadní skupiny svalů a sedacího nervu v kyčli.

Ileofemoralny přístup Smith-Peterson (ris.7-20) umožňuje libovolně manipulovat s přední stěnou, přední sloupek a na střechu jamky. Viz také zadní část jamky. Používá se pro operace na přední straně

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné