Obecné zásady chirurgické léčby na rány a poranění břicha

Hlavní metodou léčby pronikání ran a uzavřené poranění břicha s poškozením vnitřních orgánů během války je operovat - laparotomie. s ohledem střelné rány do břicha operaci zvané Primární chirurgická léčba břišních ran, a laparotomie Je to jediný dodatečný přístup umožnit postupné provádění chirurgických zákroků na poškozených orgánů a tkání podél rány kanálu. V chirurgii úrazů mírových v mnoha případech je možné použít lékařské videolaparoskopiyu. Technické možnosti této metody rychle postupuje, v tomto pořadí, a rozšířit indikace pro jeho použití. Nicméně, v bojovém použití videolaparoskopii je možné pouze ve fázi poskytování odborné pomoct.

předoperační příprava Záleží na celkovém stavu raněných a povaze zranění. provádět infuzí transfúze terapie vyžaduje centrální žilní katetrizaci. Tvoří základ pro jeho intravenózní infuzi krystaloidními a koloidních roztoků, vyznačující se tím, Před zahájením operace jsou zavedeny širokospektrých antibiotik. Doba trvání předoperační infuzní terapie by neměla přesáhnout 1,5-2 hodin, a s pokračujícím intenzivním vnitřní krvácení šokové terapie proti by měl být podáván současně s provozem.

Laparotomie v celkové anestezii s endotracheální myorelaxancia. břišní řez by měl poskytnout příležitost pro podrobnou kontrolu všech částí břicha. Standardní a nejpohodlnější je přístup midline, protože umožňuje nejen provést kompletní audit dutiny břišní a retroperitoneální prostor, ale také provádět ve všech fázích chirurgických zákrocích v plné výši. Pokud je to nutné, řez může být prodloužena proximálně, distálně nebo v příčném směru. Fallen přes rány zámku větších omentum nebo střevních smyčkách promyje antiseptickým roztokem. Neporušené snížit střeva do břišní dutiny, pokud je potřeba pro tento expandující hojení břišní stěny. Aby se zabránilo uplynutí střevního obsahu střevní stěnu střevní rány uzavřené elastické zhomami s následným sešitím. Změnil těsnící část oleje, které mají být provedena resekce.

Po otevření břišní dutiny se provede v následujícím pořadí: 1) identifikaci zdroje krvácení s časem, nebo jeho konečná ostanovkoy- 2) systematický revize břišní polosti- 3) zásahů poškozený organah- 4) intubace tenké a tlusté střevo (pro indikace) - 5), kartáčování, odvodnění břišní dutiny a Retroperitoneum-6) stenki- břišní uzavření rány 7) chirurgickou zpracování vstupní a výstupní rány.

Hlavním principem chirurgie pro břišní poranění s poškozením dutiny břišní a retroperitoneální prostor je zastavení krvácení. Nejčastější zdroje krvácení poškození jater, sleziny, mezenterické a jiných krevních cév, ledvin, slinivky břišní. Pokud se významné množství krve zjištěno, její odstranění v peritoneální dutině pomocí elektrických čerpadel do sterilní nádoby, poté zastavení krvácení se provádí, a po stanovení všech lézí v oblasti břicha a posuzování závažnosti rozhodnutí o výši chirurgie raněných stavu přijatého.

Vhodnost a proveditelnost implementace reinfúze (Zpětného návratu extravazaci krve) určen povahou dutého poškození orgánů, hodnoty krevních ztrát a množství dostupných zásob nespotřebovaného krve. V případě poškození dutých orgánů, ledviny a močovodu příznivěji transfuze svezhestabilizirovannoy eritrotsitsoderzhaschih krve nebo jeho součásti, ale v nepřítomnosti dodávky krve a velké ztráty krve mohou být autologní reinfúzi tajných antibiotika dokonce i v případě ran dutých orgánů. Kontraindikací pro reinfúzi je masivní znečištění proudily do břišní dutiny v krvi obsah dutých orgánů, hemolýza.

hemostáza of velké břišní cévy (Břišní aorta a dolní dutou žílu, kyčelní plavidel, vrátnice, renální vaskulární, slezina) vyžaduje speciální techniky. Po dočasné stlačení aorty je vyroben výběr z jícnu a cévní klipem překrytí nebo turniketu pro břišní oddělena. Pro revizi aorty a jejích větví, extraperitoneální z levé poloviny tlustého střeva, levé ledviny a levého močovodu je členitý parietální pobřišnici na vnějším okraji sestupné a sigmatu, a někdy slezina. Tyto orgány jsou sloupnout v mediálním směru. Přístup do dolní duté žíly Extraperitoneální otdetam pravá polovina tračníku, pravé ledviny a pravého močovodu se provádí rozebírá parietální pobřišnici po pravé straně kanálu. pak oloupat slepou vzestupné a mobilizovat jaterní ohyb tlustého střeva, a je vyráběna a mobilizaiiya duodena Kocher, pokud je to nutné.

Po expozici plavidel a zastavit čas krvácení (crossclamping nad, pevně tamponade, turnikety a uložení cévní svorky) drží cévní šev (boční nebo kruhový), A s velkou vadou - autovenous plastu. V nepřítomnosti možnost obnovení integrity velké cévy provádí jeho ligace. Komplexní chirurgické situace (vývoj terminálního stavu v raněné, významný technický obtíže) je povoleno podvázání dolní duté žíly v infrarenal část (pod soutoku renální žíly), mesenterica superior tepna po vybití střevní první větve, stejně jako jeden ze tří hlavních zdrojů vrátnice (horní nebo dolní mezenterických, sleziny žíly).

Střelná poranění dutiny břišní jsou předmětem chirurgické léčbě, což je nutností a důležitá fáze operace. Chirurgická léčba parenchymatózních orgánů zahrnuje odstranění cizích těles, zlomky, krevní sraženiny, excize nekrotický tkáně. K zastavení krvácení rány a šicího parenchymálních orgánů použitých píchání jehly se závity vstřebatelného materiálu (Polysorb, Vicryl, strunné nástroje).

Hrana střelná defekty dutých orgánů (žaludek, střeva) ekonomicky vyříznuty a 0,5 cm od okraje rány. Údaj o životaschopnosti duté stěny tělesa je zřetelným krvácení z okraje rány. V opačném případě se v doprovodu tak vysokou mírou selhání stehy. All hematom, dutá stěna orgány s výhradou povinného auditu, aby se zabránilo pronikání do lumen poškození. Sešití dutých orgánů a tvorbě anastomóz provádí pomocí DIP kloubů. První řádek se aplikuje přes všechny vrstvy s použitím vstřebatelné stehy, druhý - serózní-muskulární z nevstřebatelné materiálu (prolene, polypropylen, nylon, polyester).

Zdvihový debridement játra Záleží na stupni poškození. Způsob může výrazně snížit intenzita krvácení z poškození jater je dočasná (20 min) upínací hepatoduodenale vaz nebo turniket cévní clip. Povrchové diskontinuity játra sešita Tvaru U resorbovatelné šicí materiál z materiálu s jaterní ucpávání vlákna navinuta na stonku větší omentu (obr. 1). na hluboký poškození orgánů se provádí atypické resekci. V tomto případě je nutná drenáž žlučových cest (cholecystostomy). Drtivé poranění podílu, jakož i vícenásobné zlomeniny obou laloků vyžadovat resekce lobektomie nebo jater. V kritických situacích, jejichž účelem zastavení krvácení aplikovat přísnou cév nebo gepatopeksiya - podshivanie játra k membráně (v případě, že zdroj krvácení jsou násobek přestávky na svém brániční povrchu).

S lehkým zraněním žlučník po debridement provádí závadu a šití je provedeno cholecystostomy. S rozsáhlými lézí ukazuje cholecystektomie, a jater se současným potřeba drenážní choledoch pahýlu přes cystický kanál.

poškození slezina, zpravidla indikací k odstranění orgánu. Pokouší se jej uložit do etapách léčby může vést k opakovanému výskytu krvácení.

Krvácení z drobných povrchových ran pankreas diathermocoagulation stanice nebo šití. V těchto případech stačí vypustit dutiny omentální trubku, která probíhá podél spodní hrany žlázy od hlavy k ocasu a je výstupní retroperitoneální v ohybu splenic tlustého střeva na levé straně břicha stěny (pro trubky používá malou incizi peritonea přechodného záhybu v ohybu splenic tlustého střeva) ,

Významnější poškození žlázy nebo neschopnost k zastavení krvácení z ran pankreatických provádí tamponáda rány a marsupializatsiya - šicí zhelulochno tračník šňůry na okrajích operační rány. Marsupializatsiya provedeno pro umožnění následné audity omentální během obvazů a postupné odstranění ohniscích nekrózy, nevyhnutelně což má za následek zranění slinivky břišní.

Když kompletní diskontinuity distální k pankreatické průchodu horních mezenterických cév obvykle doporučuje resekce poškozené těleso nebo ocasní žlázy. Nicméně, onaCoy objem provoz, a to zejména s poraněním jiných orgánů břicha, kombinovaná povaha zranění v masivní ztráta krve často vede ke smrti. Alternativou je šití krvácení nádoby, pokud je to možné - a distální bližší všechny poškozené tok Wirsung adekvátní odvodnění omentální a marsupializatsiey. Navzdory nevyhnutelnosti posttraumatické pankreatitida, nekróza aekvestrirovaniya Pankreatické úseky tvořící slinivky břišní píštěle, výsledky léčby jsou výhodnější. Když operace pro úrazů a zranění slinivky provádět vždy infiltrace parapancreatic vláken 0,25% roztok novokain s antifermental léky (contrycal, gordoks, trasilol) a kompletní zásahu nasogastrointestinal intubace a vykládání cholecystostomy.

povrchové rány ledviny, nepenetrační v ledvinové pánvičky, sešijí se vstřebatelný materiál. V hlubších ran, zejména v poškozené brány ledviny renální vaskulární poranění - pořady nefrektomie. Před jeho provedením, ujistěte se, že máte druhou ledvinu. Když se navíjí ledvin tyč v nepřítomnosti vážného poškození jiných orgánů, stabilním stavu raněných a s dostatečnou zkušeností může chirurg poprava zachování operaci (resekce nebo pól klín resekce), nebo doplněny nefropielo- pielostomiey.

V případě poškození močovod šicí provedeny po obou stranách (1/3 kruh) defektu nebo poškozené hrany resekci a anastomózy v močovodu katétru (stentu). S rozsáhlým poškozením, a neschopnost vymáhat integrita močovodu se provádí, nebo odstranění centrálního konce močovodu na břišní stěně, nebo vykládání nefropielo- nebo pielostomiya nebo nefrektomie se provede.

rány žaludek To by mělo být šetrně vyříznuty defekt stěny, aby se v příčném směru. Dokončení operace povinné kanalizace žaludeční sondou za účelem dekomprese po dobu 3-5 dnů. Ve vzácných případech, velké škody na tělo se provádí na svých okrajích (atypická) resekci.

Rány na čelní stěně dvanácterníku sešijí v příčném směru. Pro eliminaci poškození retroperitoneální mobilizace tlustého střeva se provádí pomocí Kocher, otevření se rána sešita a retroperitoneální prostor a tlustého střeva Zkumavky se odstředí. V tlustého střeva ran, kontrakce a deformace vyjádřené ve střevě jejich sešívání, výběr operace off provoz (Divertikulizatsii) šitím a peritonization výstupu žaludku a obcházet overlay gastrojejunostomy (Obr. 2, 3).

V případě zranění Tenké střevo aplikovat šití ran nebo resekce střevo. Uzavření případně v přítomnosti jedné nebo více ran nacházejících se ve značné vzdálenosti od sebe navzájem, když se jejich velikost je menší než půlkruh střeva. vřed po zranění vyříznutí ekonomické okrajích sešita v příčném směru DIL švu (obr. 4, 5). enterectomy indikován vady větší poluokruzhnosti- jeho stěně a poranění s narušenou střevní životaschopnosti stenki- rozpadnou a okruží v rozporu krovosnabzheniya- více ran, uspořádány v omezeném prostoru. anastomóza po tenkého střeva resekce je přípustné bez peritonitidy a po resekci tenkého střeva, kde se ohrožení života zraněn tvořící vysoké riziko enterické píštěle nad úniku anastomózy kloubů. Metoda průchodnost (konec anastomóza na konec nebo ze strany na stranu) je určena volbou chirurgem. Nicméně, pro chirurgy, kteří mají ve skutečnosti praktický Zkušenosti, s výhodou ze strany na stranu anastomózy, které zřídka doprovázené selhání švů. Pokud jde o difúzní zánět pobřišnice toxické nebo terminální fázi anastomózy není překrývá, a vedení a výstupní konce tenkého střeva do břišní stěny jsou zobrazeny ve formě píštěle.

Nejdůležitějším prvkem je provozování tenkého střeva intubace. Indikace pro jeho provádění patří:

- Multiple zranění charakter střev,

- rozsáhlé poškození okruží,

- výrazné příznaky zánětu pobřišnice.

Přednost se dává nasogastrointestinal intubace, pokud se provádí, že je nemožné udržet střevní sondu přes gastrostomií, tsekostomu, enteritidou.

šití ran tlusté střevo přípustné pouze tehdy, pokud jeho malé velikosti (kruh s třetím střeva), absence masivního krvácení, zánět pobřišnice, a závažné poškození dalších orgánů. V ostatních případech je odstranění provedeno nebo poškozená část ve formě dvousložkového nepřirozené konečníku nebo resekci a jeho vytváření z předního konce střeva single hlavněmi nepřirozené konečník (viz obr. 6). V posledně uvedeném případě je výstupní konec střeva je ztlumen Hartmann, nebo zobrazeno na stěnu břišní ve formě tlustého píštěle.

Když se navíjí volný okraj uspořádán intraperitoneálně řezů tlustého střeva (v případě pochybností na konci šití nebo velké velikosti defektu rány - až polovinu obvodu střeva) mohou být provedeny ekstraperitonizatsii střevo část s šité rány. Provoz zařízení je v dočasné odvodit abdominálním řezem v poškozené smyčce tlustého střeva, který je šité na aponeurózou. Kožní rány volně ucpávání mast obvazy. V případě úspěšných pooperačních cvičení, v 8-10 dnů, střevní smyčka může být ponořen do břišní dutiny, nebo prostě udělal šití rány pokožky. S rozvojem insolvenčního střevních stehů tvořených tlustého píštěle.

S rozsáhlými poraněními pravé poloviny tlustého střeva provádí oboustranný hemikolektomie: překrytí kaleotransverzoanastomoza To je možné pouze v případě, že nejsou toxické nebo zánět pobřišnice v terminální fázi a stabilní hemodynamiky, v jiných situacích, provoz však odvodit ileostomie a sešívání (vypnutí zvuku) zbývající oddělení tlusté střevo.

Chirurgický zákrok na tlustém střevě, že končí dekomprese zavedením do konečníku tlustého sondy (na rány levé polovině tlustého střeva se udržuje po dobu svarového švu) nebo devulsii (Protahování) řiť.

Malé rány intraperitoneální oddělení konečník sešita, pak sigmatu je uložena dvouhlavňový nepřirozený řiť. resekci neživotaschopnou prostor a vylučování s rozsáhlými poraněními rekta vedoucí konec střeva do břišní stěny ve formě single hlavněmi nepřirozené řiť. Sací konec pevně přišitá (Hartmann provoz). Když se navíjí extraperitoneal konečníku překrývají dvouhlavňový nepřirozený řiť na sigmatu, pak přesměrování část konečníku se promyje antiseptickým roztokem, perineální Přístup je otevřen ishiorektalnoe prostor. Sešita rána otvor, svěrač ve střevní stěně se obnoví a adrectal prostor je vyčerpána.

Povinný prvek operace na rány na břiše je břišní výplach dutina dostatečné množství roztoku (alespoň 6-8 litrů).

Chirurgie pro proniknutí břišní konců zranění kanalizace břišní tuhé PVC trubky o průměru 10-12 mm pomocí oddělených štěrbin (dírky) břišní stěny. Jedním z kanalizace je vždy nastavena v pánevní oblasti, ostatní jsou přivedl na místo poškození. Indikace k odchodu tampóny v břiše s břišní zranění jsou velmi omezené:

- nejistota ohledně spolehlivosti hemostáze (utěsněny tamponáda)

- neúplné odstranění orgánu nebo neschopnost eliminovat zdroj peritonitidy (tampony uchovávány za účelem oddělení procesu z volné dutiny břišní).

V některých případech se nechal v dutině břišní žlaby slouží nejen ke sledování počtu a charakteru výtoku z břišní dutiny, ale také provést pooperační výplach břišní dutina. Jeho chování ukazuje, kde na intraoperační kanalizace nedokázal zcela smýt krev, žluč nebo střevní obsah břišní dutiny (např pokud přišití chirurgických ran pokračoval mírný kapilární krvácení), nebo při operaci provedeno na pozadí zánětu pobřišnice. V posledně uvedeném případě je složení kapaliny pro výplach zahrnují antibiotika, antiseptika, heparin, antifermental drogy. Nepatrně výplach provedené (typicky 4-6 krát za den) dostatečný objem kapaliny (1000-1200 ml).

Operační rána břišní stěny po laparotomii vrstev sešita pevně. Pokud byl laparotomie v podmínky peritonitida vyjádřeno paréza střev, jakož i, v případě Předpokládá se, že opakované seřízení břišní dutiny, přišití peritoneum a fascie není pouze překrývají švy na kůži.

Při velmi závažné nebo terminál stav zraněných po zastavení krvácení intraperitoneální další chirurgické zákroky jsou suspendovány a intenzivní terapie do stabilizace hemodynamiky (sistoticheskogo dosažení úrovně krevního tlaku nejméně 90-100 mm Hg). Máte-li dosáhnout nepodaří, chirurgický přístup je založen na principu kondenzované laparotomie programovatelný Relaparotomii ( «Kontrolní Damage»). Objem transakcí se sníží up time (připojením) nebo konečného zastavení krvácení a utěsnění poškozené dutý orgán, aby se zabránilo dalšímu prosakování obsahu (hardware nebo ruční jedno řádek šev), po kterém se kůže uzavře stehy (1. stupeň). Zraněn umístěna na jednotce intenzivní péče, kde je usměrňovači provádí krvácení, ventilátor, korekce acidózy a coagulopathic poruch. Trvání tohoto (2.) fázi se může pohybovat od několika hodin do 2 dnů. Po korekci základních ukazatelů homeostázy provedeno reoperace, který obsahuje všechny potřebné opatření pro konečné odstranění škod (třetina stupeň). V polních podmínkách může být první a druhý dílčí krok zpracování vykonávané v nemocnicích, kvalifikované poskytuje chirurgické péče a 3. etapy - Po evakuaci pacientů ve specializovaných nemocnicích.

Mezi nejčastější pooperační komplikace v zraněný v žaludku zánět pobřišnice. Typické důvody pro jeho výskytu je diagnostikováno duté poškození orgánů, poruchy střevní anastomózy nebo svarů, sanitace vadného nebo nedostatečné odvodnění dutiny břišní. Když břišní střelné rány s poškozením dutých těles koná masivní průřezový mikrobiální kontaminaci dutiny břišní, a rozvoj kompenzačních adaptivních procesů rozrušených vzhledem ke zvláštní mechanismus střelnou ránou. Toto ustanovení definuje vlastnosti zánět pobřišnice s břišní střelné rány (NA Efimenko).

Vývoj peritonitida zjevné zhoršení celkového stavu růstu klinických příznaků intoxikace obrnou střev, Zhoršení laboratorní údaje (leukocytosis, stab shift). Vysoce informativní způsob diagnózy pooperačních komplikací je videolaparoskopiya. Při identifikaci zánět pobřišnice také naléhavou relaparotomy, během kterého eliminuje jeho zdroj, nebo důkladně vyčistit břicha, provádí svou plnou odvodnění, intubace tenkého a tlustého střeva. Když peritonitida intenzivní péče provádí celou řadu detoxikačních opatření (diurézy, peritoneální a střevní výplachy, enterosorpce, endolymphatic podávání antibiotik, drenážní hrudní kanálu). V některých případech po relaparotomy je potřeba re-sanations břicho kdy jde o významný kontaminace břišní dutiny střevního obsahu velkého množství hnisavého-fibrinózní výpotku. V takových případech, po nové nastavení kůže břicha stehy pouze jsou superponovány na okraji laparotomické ran, které jsou odstraněny opakovaným nápravě Relaparotomii.

Jiné závažné pooperační komplikace zraněný v žaludku je brzy Lepidlo střevní obstrukce, To nastane obvykle 3-5 hodiny. Klinický obraz je charakterizován výskytem obstrukce křečovité bolesti břicha, nevolnost, zvracení, nadýmání, zastavení větrů nebo stolice střevní obsah, měnit tvar břicha (Val příznaku). Mezi další diagnostické metody patří ultrazvuk a panoramatický snímek břicha. Když příznaky lepicí střevní obstrukce je zpočátku konzervativní terapie, infuzní terapii, spazmolytika, odvodnění a výplach žaludku, klystýr, horký obklad na břicho, sacrospinal, ale lepší - epidurální blok na spodní hrudní páteře úrovni. Pokud tyto postupy nevedou k dosažení požadovaného účinku nebo toksikaiiya zvyšuje, relaparotomy provádí v němž je překážka odstraněna, což způsobuje obtíže při průchodu střevního obsahu se provádí nasogastrointestinal intubaci.

Náhlý navlhnutí obvaz na břišní stěně po 5-7 dnech po laparotomii by měl vždy upozornit na možný vývoj eventrace (Depozice břišních orgánů, přes který prodává řez). Důvody nejčastěji eventrace zánět pobřišnice, hnisající rány a laparotomické technickou chybu v uzávěru břišní stěny. Raněných potřebují urgentní chirurgický zákrok. V celkové anestezii vysráží intestinální smyčky promyje antiseptika snížit do peritoneální dutiny, tenké střevo provádí intubaci, kartáčování a břišní odvodnění. Aby se zabránilo ráně znovu přišije eventrace všemi vrstvami matrace stehů kolem břicha překrývá široký ochranný obvaz ručníky nebo ložní prádlo.

pro prevenci pooperační pneumonii zraněn po operaci by měl být ve zvednuté posteli s hlavového konce, se provádí systematicky a respirační gymnastika vibrační masáž.

Gumanenko EK

Sdílet na sociálních sítích: