Hemofilie: léčba, příznaky, příčiny, příznaky

Frekvence a závažnost krvácení určuje stupeň nedostatku faktoru. Hemofilie je diagnostikována u pacientů se zvýšenou APTT, normální PT a počet trombotsitov- je potvrzeno pomocí analýzy specifických faktorů. Léčba zahrnuje nahrazení faktor nedostatečné pro podezření / potvrzení / sklon k rozvoji (např., Před operací) akutního krvácení.

Hemofilie A (deficience faktoru VIII), která postihuje asi 80% hemofiliků a hemofilie B (deficience faktoru IX) mají stejné klinické symptomy, poruchy screeningový test a X-chromozomální genetický přenos. Speciální analýzy faktory umožňují rozlišovat mezi nimi.

Hemofilie - vrozený krvácení diatéza v důsledku dědičného nedostatku VIII nebo IX, koagulační faktor.

Video: Hemofilie

Příčiny hemofilie

Hemofilie postihuje jen muže od roku Tyto geny jsou umístěny na X chromozomu. Genové nosiče jsou výhradně dcery mužů s hemofilií, u synů z toho není pravda. Každý syn nositelem genu, má 50% šanci špatnému hemofilie, a každá dcera s 50% pravděpodobností může být nositelem.

Patofyziologie hemofilie

Pro normální hemostáze vyžaduje více než 30% hladiny faktorů VIII a IX. Většina pacientů s hemofilií, toto číslo menší než 5%. Nosiče této úrovně se obvykle dosahuje 50% - jen zřídka, pokud náhodná inaktivace brzy v fetal život normální X chromozomu hladiny faktoru VIII nebo IX, ve nosiče je méně než 30%.

U většiny pacientů, kteří jsou na začátku roku 1980 byly ošetřeny s plazmovou koncentrátu, v důsledku infekce koncentraci faktoru HIV byly infikované. U některých pacientů, sekundárně k infekci HIV vyvinut imunitní trombocytopenie, což zhoršuje krvácení.

Symptomy a příznaky hemofilie

U pacientů s hemofilií se vyznačují rozsáhlým krvácením v tkáních. Krvácení může být rychlé nebo pomalé, aby se objeví v závislosti na stupni poškození a hladiny faktoru VIII nebo IX. Bolest se často vyskytuje na začátku krvácení, někdy i před dalšími příznaky. Dokonce ani silný úder do hlavy může vést k nitrolební krvácení. Krvácení do kořene jazyka může způsobit život ohrožující stlačení dýchacích cest.

Závažná hemofilie způsobuje prudké krvácení v průběhu celého života, od narození. Při mírném hemofilií krvácení se vyskytuje v přítomnosti minimálním traumatu. V případě mírné hemofilie může dojít k nadměrné krvácení v průběhu chirurgického zákroku nebo extrakci zubu.

Klinický obraz se vyznačuje nadměrné krvácení. Sklon ke krvácení je zjištěna v raném věku, ale mohou existovat případy pozdních projevů nemoci, pokud jsou zjištěny první příznaky v pouhých 20 letech. Pacienti s hemofilií zaznamenat následující změny pohybového aparátu: hemofilický artropatie, intramuskulární a intermuscular hematomy, hemofilický pseudotumor kostí.

diagnostika hemofilie

testy VIII a faktor IX pomůže určit typ a závažnost hemofilie. Vzhledem k tomu, hladina faktoru VIII může být také snížena v důsledku Willebrandova choroba (VWD), pacienti s nově diagnostikována hemofilie A, a to zejména v případě hemofilie světlo a historie ukazuje, že pod vlivem pádu žen a rodinných muže měřit úroveň aktivity faktoru von Willebrandova ( EF), antigen a složení multimeru. Měření hladiny faktoru IX se často označuje nosiče hemofilie B.

Po opakované expozice faktoru VIII nahrazením v 15-35% pacientů s hemofilií A se objeví izoantitela (allo-protilátky), které inhibují koagulační aktivitu při každém dalším podáním přípravku faktoru VIII. Pacienti musí přezkoumat izoantitel formace (měřením stupněm snížení APTT okamžitě po smíchání plazmy pacienta se stejným objemem normální plazmy, a pak opakování měření po inkubaci po dobu 1 hodiny), a to zejména před volitelných postupů, které vyžadují substituční terapii. Izoantitela Pokud je přítomen, jejich titry může být měřena stanovením intenzity faktoru VIII během snížení pacientovy plazmy zkapalnění série.

hemofilický artropatie

Hemofilických artropatie - závažné systémové degenerativní léze způsobené opakující se krvácení do kloubů a následný vývoj produktivní-destruktivní zánětu. Spoje - jeden z nejčastějších a rané lokalizaci krvácení u pacientů s hemofilií. Obvykle má vliv na kolena a loketních kloubů, řidčeji - rameno, kotník a kyčle. Změny v kloubech, zejména drobné klouby rukou a nohou, jsou vzácné.

Vývoj hemofilických artropatie je série postupných kroků. Spuštění degenerativního procesu faktor - krvácení do kloubní dutiny, vznikající spontánně nebo s drobnými zraněními.

Akutní krvácení projevuje náhlou, ostrou bolest v kloubu, zvyšuje svůj objem, hyperemie.

X-ray obraz akutní hemartrózy se skládá z nepřímých nespecifickými příznaky. Když masivní krvácení v ramenním kloubu je možné pozorovat posun humerální hlavy dolů. Kolenní kloub je vysunuto a přední horní zatmí volvulus, kosodélníkový zatemněné prostor (tukový polštář Hoff).

První krvácení může zcela zmizet, odcházející za změny, ale hemarthrosises nevyhnutelně opakovat, často zahrnující traumatizaci zaníceného synovii okrajových kostní výrůstky, chrupavčité fragmenty, jakož i zvýšení vaskularizace synoviální hyperplazie a jeho klků.

Pokud se v průběhu hemartrózy neprovádí aktivně protizánětlivou léčbu, proces pokračuje ke kroku chronické gemosinovita. Synovie zhoustne, a ukazuje lemovaný a polypoidní hrbolaté porosty s vrstvami overdubs fibrinové na povrchu.

Opakované epizody vést k masivnímu krvácení hemosideróza synovii a jeho nahrazení vláknité granulační tkáni.

Již v raných fázích hemofilických artropatie objeví regresivní změny v kloubní chrupavky, což vede ke vzniku typické chondrolysis a hemofilických Uzury. resorpce chrupavky je také spojena s organizací hematomu na povrchu kloubu, klíčení granulační tkáně a jejich následné transformace do vazivové tkáně. Zbývající části jsou pokryty chrupavky široké vrstvy husté vláknité pojivové tkáně (pannus), který přepne do subchondrální kosti desky.

Výsledkem této dlouhodobé chronické gemosinovita jsou hluboké dystrofických a destruktivní změny chrupavčitých struktur a pak kostí klouby k rozvoji Haemophilus chronickou osteoartritidou. Nejstarší projev tohoto procesu - osteoporóza. Existují také fibrotické změny epifýzy kostní dřeně v místech přilehlých k osteochondrální Uzury. Pozorované degenerativní změny kostní dřeně k produkci cystické dutin. V důsledku degenerativních procesů a zhoršené funkce oslabení kloubní chrupavky, která má racemose vzdělávání kloubní konce kostí.

Haemophilus osteoartritida prochází třech etapách vývoje.

I. etapa - chronické exsudativní hemoragické osteoartritida.

etapa II - chronická proliferační osteoartritida. Krok se projevuje výraznou deformaci a hypertrofie synoviální membrány, která způsobuje zvýšení společného objemu a vyhlazení jeho kontury, i když množství kloubní tekutině za hemoragické exsudativní fázi.

etapa III - vymazání chronickou osteoartritidou. Reparativní procesy vedou k vyhlazování ploch uzurirovannyh subchondrální kosti a zmizení racemose formace. Zároveň se pokračuje ztuhlost kloubů s výsledkem vláknité. Budoucího procesu - vypnutí kontraktury a deformaci, až do imobilizace pacienta.

Rentgenový obraz chronického Haemophilus osteoartritidy je charakterizován změnami v kloubních povrchů kostí různé závažnosti. Často detekován kruhové nebo oválné a subchondrální vnutriepifizarnye hroznech tvorbu různých velikostí, které jsou výsledkem intraosseální krvácení. Pro Haemophilus osteoartritida se rovněž vyznačuje různými změnami v tvaru a velikosti kosti, dislokací a subluxace kloubů, kalcifikace a osifikace periartikulární měkkých tkání. Zároveň se v důsledku subperiostální krvácení objevit celou řadu osteofytů a periostálního vrstev.

Podstatné pro nejúplnější a včasné diagnostice hemofilických artropatie má magnetickou rezonanci, která plně odráží celý komplex lézí kloubních struktur: depozita hemosiderinu, masivní Hypertrofie synoviální membrány s tvorbou fibrotických pannus.

Klinické a radiologické klasifikace hemofilických artropatie. To zahrnuje čtyři fáze procesu.

I. etapa odpovídá akutní nebo recidivující nebo chronické hemartrózy gemosinovitu. Tato etapa je ve většině případů rentgen. V některých případech může být zjištěn nepřímé známky krve v kloubní dutiny.

Při akutní a recidivující hemartrózy MRI pro stanovení přítomnosti, umístění a rozměry hematomů, odhalit příznaky hemoragické gemosinovita obsahující hemosideróza a mírně vyjádřen synoviální membrány hypertrofie. Již v raných fázích artropatie MRI určí značení chondrolysis a destrukci kosti: nerovnoměrné obrys a fokální destrukci kloubní chrupavky, uzuratsiya kloubního povrchu kosti.

Hemofilických artropatie fáze II klinické projevy odpovídá exsudativní hemorrhagic osteoartrózy.

Krok III hemofilický artropatie. Klinické projevy této fázi - těžké poškození kloubů, které odpovídají proliferativní a destruktivní osteoartrózy.

V pozdějších stádiích osteoartrózy Haemophilus MRI vizualizovat celou řadu destruktivní a degenerativních změn kloubních struktur.

Krok IV. Radiograficky vizualizovány výrazný osteoporózy a kostní atrofii, výrazné zúžení nebo absence společného prostoru.

V udit společných vizualizovány velkých nerovných částech fibróza nehomogenní strukturu, stejně jako malé části hemosideróza synovie.

Gemofilineskie pseudotumor

Vznikat subperiostální krvácení s následnou resorpci přilehlých úseků kortikální kosti. Na rozdíl od konvenčních subperiostální hematomů, hemofilický pseudotumor vyznačující se sklonem ke zvýšení, sklon k nekróze, hnisání roztržení, a proto mohou často vést k úmrtí pacienta. Hemofilických pseudotumor lokalizovány v diafýzy dlouhých kostí a v kosti pánevní roviny (difrakční vzory napodobující zhoubný nádor kostí).

Rentgenový snímek pseudotumor charakterizován hutného homogenního formaci, která se nachází subkortikální a má jasný obrys. Za této situace, vzdělání je často viděn nepravidelné vápnité nebo kostní začleňování. okrajové části destrukce kosti jsou stanoveny na úrovni Pseudotumor se nerovnostem a projevy reaktivní osteosklerózy. Podél okraje označeny delaminaci periostu tvořit periostální hledí simulující zhoubný nádor vyjádřený vrstvení periostu, kostní výstupky ve formě různých tvarů exostóz. Sdílnější v diagnostice hemofilických pseudotumoru MRI než rentgen. To vám umožní vizualizovat Nitrokostní, subperiostální a měkkých tkání komponent pseudotumor vyhodnotit strukturu a délku vzdělávání, zjištění přítomnosti krve v něm a jeho rozpadových produktů.

Vzhledem k prudkému osteoporózy u hemofiliků často vznikají patologické zlomeniny, které mohou nastat při nepřiměřenou újmu. hojení zlomeniny v těchto případech je pomalý, někdy fúze fragmentů se nevyskytuje, nebo naopak, dojde k rychlému nadměrné tvorby kalusu.

Intermuscular a intramuskulární hematom

Intermuscular a intramuskulární hematom - jeden z nejčastějších a nejvážnějších komplikací hemofilie. Takovému krvácení lze dosáhnout velkých rozměrů, které jsou rozloženy intermuscular mezery, nakazit a představují vážnou hrozbu pro pacienta. Vizualizovat hromadění krve umožňuje MRI. Možné určit jejich velikost, vyhodnotit krvácení předpis v závislosti na vlastnostech hematomu signálu.

Prevence hemofilie

Pravidelná péče o chrup se vyhnout extrakci zubu. Léky je třeba vzít ústně nebo vnutrivenno- po intramuskulární injekci jsou modřiny. Hemofilici potřeba očkovat proti hepatitidě B.

léčba hemofilie

• Výměna chybějícího faktoru.
• Někdy antifibrinolytik.

Pokud se objeví příznaky patří krvácení, měla by být léčba zahájena okamžitě, i když ještě nebyly dokončeny diagnostické testy. Například, léčba bolesti hlavy, což může naznačovat, nitrolební krvácení, by měla být zahájena ještě před dokončením CT.

Výměna chybějícího faktoru je prvořadá. V hemofilií by měla být hladina faktoru VIII zvýší o:

• až 30% normálu, aby se zabránilo krvácení po extrakci zubu nebo vyhnout se počínající kloubní krvácení;
• až 50% normálu, pokud závažná kloubní nebo intramuskulární krvácení je již zřejmé;
• až do 100% normálu před větším chirurgickém zákroku, nebo v případě, intrakraniální, intrakardiální nebo jiné život ohrožující krvácení.

Několik injekce 50% původně vypočtené počáteční dávka by měla být provedena každých 8-12 hodin, udržovat minimální úroveň vyšší než 50% během 7-10 dnů po velké operaci nebo život ohrožujícího krvácení.

Faktor VIII je purifikovaný koncentrát faktoru VIII, získaný z několika dárců. Je vystaven antivirové léčby, ale léčba nemůže zcela vyloučit parvoviru a hepatitidy A. Rekombinantní faktor VIII neobsahuje viry a jsou obvykle výhodné, pokud pacienti jsou již žije s HIV nebo hepatitidy B nebo C.

Čerstvé zmrazená plazma obsahuje faktory VIII a IX. Nicméně, plazmaferéza ještě není provedena, obecně u pacientů s těžkou hemofilií pro větší faktor VIII nebo IX, na úroveň, při které je možné se vyhnout, a pro kontrolu krvácení, celá plazma není podáván. Tak, čerstvé zmrazená plazma může být použita pouze v případě, že je třeba pro rychlé substituční léčby s faktor koncentrátu nedostupnost nebo dostupnosti koagulopatie u pacienta, který není dosud přesně určit.

Hemofilici které si vyvinuly inhibitor faktoru VIII, se nejlépe používají v léčbě roztroušené vysokých dávek rekombinace binantnogo-Faktoru Vila (např 90rg / kg).

Mezi další terapie mohou zahrnovat desmopressin. Před použitím desmopresin léčebné účely reakce pacienta na lék, které mají být testovány. Jeho použití po malém zranění nebo před zubní ordinaci mohou nahradit substituční terapii.

Antifibrinolytikum lék se používá, aby se zabránilo krvácení později po odstranění zubů nebo jiných zranění orofaryngeální sliznice (např., Tržné rány jazyk).