Kardiochirurgie a perkutánní intervence během těhotenství

Nicméně, vzhledem k hemodynamické změny, které nastanou v průběhu těhotenství, některé ne dříve diagnostikován stav mogut4 dojít nebo rychle zhoršovat, a to i u pacientů, kteří předtím cítil dobře, a jejich stav byl stabilní.

Indikace k intervenci

1. Zhoršení stávajícího srdečního onemocnění, které dříve nebyly identifikovány nebo podceňováno. K tomu dochází zejména tehdy, když se aortální a mitrální ventily. Tlakový spád zúženými ventilu během těhotenství může výrazně zvýšit v důsledku zvýšení minutového srdečního objemu. V důsledku toho se zvýší metabolismus u těhotných žen urychlit může dojít k patologický proces. Je dobře známo, že (i když možná ne rychleji než u mladých netěhotných dospělých) se může objevit těhotná rychle kaltsifikaniya prasečí nebo hovězí bioprotéza. Náhlé expanze kořene aorty u pacientů s Marfanův syndrom je vzácná, ale v případě, že je, je velký problém. Tyto podmínky by měly být pečlivě sledováni klinicky a pomocí echokardiografie, za účelem výběru optimální čas pro zásah.
2. Náhlé komplikace, život ohrožující, akutní infarkt myokardu, disekce aorty, infekční endokarditida, trombóza umělých chlopní nebo fibrilace myxomy. V těchto případech je důležité, aby se odložit zásah vzhledem k riziku pro plod v souvislosti s stavu matky.

perkutánní intervence

V posledních 20 letech, intervenční kardiologii nabyl tvar jako nového způsobu a účinnou alternativu k chirurgické léčbě některých srdečních onemocnění, jako je stenóza ventilu a ischemickou chorobou srdeční. Tedy v případě, že nemoc může být léčena s oběma metodami, měli byste si vybrat perkutánní intervence, neboť s sebou nese menší riziko pro matku i plod. Nedostatek znalostí o „skutečné“ rizikem expozice a kontrastu pro fetální přehnané a nemůže být důvodem pro volbu operaci.
Vliv záření na plod je závislá na dávce, která má být přijímán matkou a těhotenství. Maximální dávka, která může být použita u těhotných žen je 0,5 rad, ale někteří autoři se domnívají, že dávka 10 rad je v bezpečí. V případě, že dávka záření obdrží plod, více než 25 ochotně doporučí plánované ukončení těhotenství se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků. Účinky záření během těhotenství lze rozdělit do tří fází. Ozařování v období preimplantační (0-9 dnů), má za následek smrt plodu, spíše než jeho abnormálnímu vývoji. Tento účinek může být popisován jako „všechno nebo nic“. Frekvence spontánní resorpce embrya v průběhu prvních dvou týdnech těhotenství je asi 25 až 50%, a odhaduje se 25 rad dávky, zvyšuje to o 0-1%. V období aktivního organogeneze (9-42 den) vystavení způsobuje závažné strukturální abnormality. Dávka 100 rad způsobit vrozené abnormality s pravděpodobností 100%, zatímco množství dávky 10 zvyšuje rad anomálie 1% (bez ozáření, jejichž četnost se činí 5-10%).
Ve druhém a třetím trimestru těhotenství rizika, a to především souvisí s vývojem dětské leukémie a jiných maligních onemocnění. Odhaduje se, že dávka 1 rad zvyšuje riziko rakoviny dětství v 2 krát 100 000 dodávky ve srovnání s dostupnými 6 případů na 100 000 rodů. Přestože vývoj většiny orgánů je dokončena v 9-12 týdnů, mozek stále roste, a proto je stále citlivé na záření. V některých zprávách vysledovat souvislost mezi zářením a poškozením mentálního vývoje a mikrocefalii. Odhaduje se, že v katetrizační průměrné dávce srdeční kůže 47 rad na studii, průměrná expozice záření hrudníku - 1.1 rad a nechráněné břicha - 0,15 rad. V přímé expozice břichu dosáhne alespoň 20% dávky plodu z důvodu oslabení tkání na záření. Ochrana těhotné dělohy před přímým zářením, zkrácení doby fluoroskopie a oddálení postupu, alespoň před dokončením organogeneze (> 12 týdnů po poslední menstruace), aby se minimalizovalo ozáření. Riziko fetální hypotyreózy v důsledku používání jódu kontrastu se objeví po 25 týdnech těhotenství, kdy štítná žláza stává aktivní. Stupeň rizika se mění v závislosti na množství použitého kontrastu v průběhu řízení.
Nejlepší čas na perkutánní zákroky - čtvrtý měsíc těhotenství, kdy organogenesis je kompletní, štítná žláza plodu je stále aktivní, a velikost dělohy je stále malá, tak, aby vzdálenost mezi plodu a hrudníku více, než v příštích několika měsících.

Video: Tyumen lékařů zachránil novorozeně z Yamal

Perkutánní balón mitrální valvotomiya

Mitrální chlopně je téměř vždy revmatické původu, je nejčastější (90%) a významné patologie srdečních chlopní v průběhu těhotenství, a to zejména v rozvojových zemích. Většina žen s těžkou, jakož i mírné příznaky mitrální stenóza zhoršující se v průběhu druhého a třetího trimestru těhotenství. U těchto žen s příznaky přetrvávají navzdory léků, měli byste uvažovat o perkutánní balón mitrální valvotomii (CHBMV) nebo plastické chirurgické / protetických ventilu. Během těhotenství je zřídka nutná otevřená mitrální náhrada ventil nebo valvotomiya, a mají téměř zmizela z chirurgické praxi, jak mladé ženy ventily jsou citlivé, mají vážné vápenatění a vhodné pro perkutánní balonkové valvotomii. Tato technika nahradí uzavřený chirurgický valvotomii, která byla provedena s úspěchem již od 50. let. 20. CHBMV protože popisuje svou úspěšnou zkoušku Inoue se konala v roce 1984 v průběhu studia, která zahrnuje velký počet pacientů s mitrální chlopně. Mechanismus balón mitrální valvotomii - Komisurální dělená, sklopná-Ting (štípání komisura) - podobný mechanismu chirurgické valvotomii. Tento postup dává dobré výsledky, a to zejména u mladých pacientů s nekaltsifitsirovannymi, tenkých klapky bez subvalvulární zahušťování nebo významné mitrální regurgitace. Expanze stenotické mitrální otvoru existuje bezprostřední zlepšení hemodynamiky.
Mitrální gradientu obvykle sníží o 33-50% původní hodnoty, a celková plocha otvorů je dvojnásobná. Jako klínu tlaku v plicních kapilárách a plicní arteriální tlak je okamžitě snížena k dalšímu poklesu v týdnu po valvoplastiki. Tento postup může být doprovázen komplikacemi, jako je například fibrilace perforace kvůli transseptal punkce, srdeční tamponády, arytmie, embolie, mitrální regurgitace, a hypotenze. Podle posledních údajů, byla mortalita 0,5%. Nejčastější komplikací - mitrální regurgitace. V publikovaných zprávách její výskyt se pohybuje od 0 do 50%. Případy těžké říhání neizvestno- to může dojít pouze tehdy, když je struktura poškozena mitrální chlopeň. Vývoj nebo zlepšení mitrální regurgitace může předvídat před zahájením léčby, na základě přítomnosti a závažnosti stenózy regurgitace. U pacientů s ohebným ventilem regurgitace vyskytuje méně často. Významný výskyt defektu síňového septa v důsledku dilatace oddílů se pohybuje v rozmezí od 5 do 20%, a nemá žádné hemodynamické hodnoty pro pacienty. Na dlouhodobé důsledky takového bočníku není známa, ale zřejmě defektu síňového septa je uzavřena po dobu 24 hodin.
Od roku 1988, perkutánní balónek mitrální valvotomiya byl proveden 250 těhotných žen. U žen s těžkou mitrální stenóza došlo hemodynamické a klinické zlepšení se snížením gradientu přes mitrální otvoru od 21-5 mm Hg. Art. a zvýšit jeho oblast od 0,9 až 2,1 cm2. Závažné komplikace u matky nebyli dva plody zemřel. Frekvence mitrální regurgitace byla nízká a její stupeň ve většině případů mírné nebo středně závažné.

Nafukování balónku obvykle způsobuje přechodné hypotenze ženu a přechodné snížení tepové frekvence plodu. Oba parametry jsou vráceny do svých původních čísel během několika sekund, přičemž vážná tíseň plodu nejsou označeny. Během balónu mitrální valvotomii nutné umístit pacienta na zádech. To může způsobit hypotenzi, který může být redukován intravenózním podáním tekutin. V poloze na zádech těhotná děloha tlačí pánve plavidla, které mohou bránit katétru. Fluoroskopie v průběhu řízení nese riziko expozice plodu (jak je uvedeno výše). U těhotných pacientek se postup provádí za použití jak jedna a dva válce. V současné době je léčba pomocí jediného tanku snížila skiaskopií čas. Pro snížení radiační expozice během chres-kožní balónek valvotomii jícnovou ultrazvuku mohou být použity, nebo dokonce jediná transthorakální sonografie (pokud je možné získat dobré okna echo v zádech pacienta).
V současné době se u pacientů s těžkou mitrální chlopně v souvislosti s funkční třídy III-IV podle NYHA, a příznivé anatomické struktury jsou nejlepšími kandidáty pro perkutánní valvotomii. U pacientů s asymptomatickou mitrální chlopně riziko úmrtí během těhotenství a během porodu je nízká. Nicméně, můžete očekávat zhoršení hemodynamiky a v tomto případě může být nutný okamžitý valvotomiya. Jednoduchý „pravidlo“ je nárůst o jednu funkční třída NYHA v jakékoli fázi těhotenství. V takových případech by se profylaktickému perkutánní valvotomiyu v tom, že v případě, že je uspokojivý indikátor echokardiografie (< 8). Показания для баллонной митральной вальвотомии не следует расширять из-за беременности. В случаях, когда эхокардиографический показатель > 8, нужно проводить хирургическую операцию.
Balloon mitrální valvotomiya u těhotných pacientek je technicky složitý postup, který musí být proveden rychle tým specialistů. Vzhledem k tomu, v budoucnu možná budete potřebovat naléhavou operaci, CHBMV by mělo být prováděno pouze ve specializovaných centrech, které mají zkušenosti s těmito postupy a má provozní oddělení kardiochirurgie.

Perkutánní balón aortální valvotomiya

Těžká zúžení aortální chlopně u těhotných žen je vzácná, protože obě vrozené bikuspidalnye forma často vyskytuje u mužů, a perkutánní nebo chirurgické valvotomiyu aby dítě nebo pre-pojetí. V průběhu těhotenství v důsledku zvýšení srdečního výdeje může zdvojnásobit transvalvular spád a rozvoj klinického zhoršení. Zákrok se zobrazuje pouze v závažnou stenózou aortální chlopně a jeden echokardiografie nestačí k rozhodnutí o způsobu léčby.
Perkutánní balón aortální valvotomiya je postup, ve kterém nastavit a nafouknout jednu nebo více balónků. Cíl - snížit stenózu, pravděpodobně tím, že oddělení fúzovaných komisur nebo vyčerpat vápenatých usazenin uvnitř lamel nebo průchozími otvory protahování. Časné změny po úspěšné valvotomii patří mírný pokles transvalvular tlakový gradient a často dramatické zlepšení. Avšak plocha otvorů po zákroku zřídka překračuje 1,0 cm2. V literatuře jsou popsány 9 případů úspěšné balón aortální valvotomii u těhotných žen, doprovázený výrazným poklesem v gradientu, který pomohl udržet těhotenství. Vzhledem k tomu, že je pouze paliativní postup, který umožňuje Náhradní chlopeň odložit až po narození, je cílem, a to zejména v případě husté aortální kalcifikace ventilu, mírně zvýšit oblast otvoru, aby se zabránilo aortální nedostatečnost. Doporučuje se, aby se velikost kontejneru se vztahuje k velikosti otvoru je 1: 1. Nejčastěji se používá metoda - retrográdní přístup (arteriální), i když bylo popsáno a antegrádní přístup (žilní). Když významná aortální regurgitace, a v těžké kalcifikace ventilů, chirurgie je možnou alternativou, jak kardiopulmonární bypass krev s sebou nese riziko úmrtí matky (1,5%) a fetální (9,5%).

Video: Vydání ze dne 31. srpna 2016

Patologie koronárních cév

Akutní infarkt myokardu (AMI) v průběhu těhotenství je vzácný (1 na 20 000-30 000 narozených) - úmrtnost je 21-37%, v závislosti na počátku studie, a 7% - podle posledních údajů. Pokud bude současný trend, alespoň v západních zemích, odložit rodičovství na pozdější datum, a nadále kouřit, užívání kokainu a ve stresu lze očekávat zvýšení výskytu infarktu myokardu v průběhu těhotenství. Nejčastěji se infarkt myokardu dochází ve třetím trimestru těhotenství, porodu a šestinedělí. Je třeba poznamenat, že infarkt se děje častěji u vícečetných těhotenství, a často má vliv na přední stěnu. Faktory AMI Ryoko u mladších žen je obvykle následující: Porušení koronárního oběhu v rodinné anamnéze, rodinná hyperlipoproteinemií, nízkými hladinami lipoproteinu s vysokou hustotou (HDL) cholesterolu, vysoké hladiny LDL-hustotě (LDL), nebo kombinace obou, diabetes mellitus, kouření cigaret, a předchozí perorální antikoncepce. Nejpravděpodobnější mechanismy, které přispívají k rozvoji akutního infarktu myokardu, - stratifikace, aterosklerózy, trombózy a vazospazmů.
Další možné důvody - to je paradoxní embolie embolie z žilního systému (dobře známo, že v průběhu těhotenství žilní trombóza zvýšení frekvence 4-krát) u pacientů s foramen ovale. Existuje několik publikací spontánní disekce koronární tepny v průběhu těhotenství a porodu. Více než dvě třetiny z případů se vyskytuje v poporodním období, obvykle během prvních 2 týdnů po narození. Bylo zjištěno, že spontánní koronární disekce tepny je spojena s vícečetného těhotenství a stáří. Změny v arteriální stěny (proliferace buněk hladkého svalstva, syntézu kolagenu poruchy, měnící se obsah bílkovin a mukopolysacharidy kyselin ve středním plášti) pod vlivem hormonů je základem patogeneze disekce aorty a koronárních tepen.
Zvýšené riziko trombózy během těhotenství je výsledkem zásadních změn v systému koagulace a fibrinolýzy. Zvyšující se počet prokoagulačních faktorů, jako je von Willebrandův faktor, a faktory VIII a V a fibrinogenu spolu s získané rezistence na endogenní antikoagulancií (aktivovaný protein C), a snížením koncentrace proteinu S - kofaktoru proteinu S. Tyto změny jsou doprovázeny fibrinolýzy zvýšením aktivity inhibitorů 1 2 a aktivátor plazminogena- druhý je vytvořen v placentě. Tyto změny představují jakési „školení“ těla pro zastavení krvácení během porodu.
Přímá koronární angiografie se doporučuje jako první krok u pacientů s akutním infarktem myokardu, umožňující správnou diagnózu a předepíše léčbu. Za prvé, perkutánní balónková angioplastika v dnešní době je lékem volby ve všech případech ucpání akutní koronární tepny v průběhu těhotenství. Během tohoto postupu jsou nutná heparin a aspirin. V případě, že masivní koronární trombózy a život ohrožující stavy, použití intrakoronární trombolytické terapie nebo inhibitory glykoproteinu IIb / IIIa receptoru, by měla být považována za dalšího zpracování, a to i v případě, je k dispozici pouze omezené údaje. Perkutánní transluminální koronární angioplastika s implantací stentu je metodou volby v svazku jedné nádoby. V případě, že stratifikace opustil hlavní koronární arterie a zapojení několika nádob je nutné stanovit koronární tepny bypass, i když je možné provádět společnou koronární zavedení stentu bezpečně. Nejdůležitější moment u mladých těhotných žen s akutním infarktem myokardu - aby nedošlo ke zpoždění léčby. Rapid nevratné poškození myokardu u těchto pacientů je výsledkem nedostatku předchozího ischemie. Potřeba k okamžitému dodání v kardiologického oddělení, kde můžete provést potřebné zásahy.

Intervence v plicní tepně a jeho ventily

Jak ukázaly studie, obstrukce výtokové části pravé komory mírné, střední nebo středně těžkou velmi dobře snášen během těhotenství: smrti nebyly, a komplikace vyskytují velmi zřídka. Nicméně, v těžké stenózy plicní chlopně, které se z různých důvodů nebyly ošetřeny jako dítě, a to i při mírně vyjádřený, ale v rozporu pravé komory, nebo když symptomy funkce mohou vyžadovat perkutánní balónkovou valvuloplastika během těhotenství. Je ukázáno, že perkutánní balónek plicní valvotomiya Uvolnění s ko-MO ventilu je bezpečné a účinné, a úmrtnost a komplikace, které jsou spojeny s postupem, je minimální. V literatuře jsou popsány 4 případy úspěšné perkutánní balónkové angioplastiky plicní u těhotných žen. Ve všech těchto případech je sklon ventilu dvakrát snížila, a těhotenství proběhlo bez komplikací dále. Stejně jako v případě neexistence těhotenství, v okamžiku zásahu mohou mít arytmie a přechodný blok s blokem pravého raménka. Vznikající po zákroku, non-závažné plicní regurgitace stává klinickým problémem a jako dítě, nevyžaduje chirurgický zákrok.
Potřeba rozšíření plicnice v průběhu těhotenství není výjimkou. Strávili jsme stenting pravou plicní tepnou z 38-letého těhotné ženy s stenózou plavidla v místě starého zkratu Waterston. Stenóza byla mírná s gradientem 40 mm Hg. Art., Ale žena byla těhotná s dvojčaty, která se týká posílení zatížení na pravé komory, a ona vyvinula srdečního selhání. Perkutánní zásah byl proveden v osmém měsíci těhotenství, takže porod proběhl bez komplikací.

Video: ventil Pacient - není vice

Perkutánní intervence v cyanózou vad

Cyanóza v těhotenství je nebezpečný stav, jak pro matku, tak pro plod, takže oprava základního onemocnění nebo alespoň snížení stupně cyanóza je z důvodu těhotenství. Některé zákroky mohou být prováděny s opatrností, a to i během těhotenství, aby se zlepšila výsledek. Během těhotenství je bezpečné provádět další postupy, jako je embolizace bronchiální tepny v masivním gemoftize nebo zavření zkrat.

operace
Autoři dřívějších publikací poznamenat, že riziko úmrtí u těhotných žen byla vyšší než u non-těhotné a fetální úmrtnost 20-30%. V současné době, kdy operaci srdce, riziko pro těhotné ženy, je vyšší než u non-těhotné (v případě, že operace není prováděna jako nouze, protože riziko je závislé na stavu pacienta), a liší se podle různých zdrojů, od 0 do 1,5 %. Fetální mortalita 9-15%, což je částečně výsledkem non-pulzního průtoku krve a hypotenze spojené s kardiopulmonární zkrat, což může nepříznivě ovlivnit placentární cirkulaci. Navíc, všechny otevřené operace srdce by měla být prováděna za plného antikoagulační s heparinem, který neproniká přes placentu do plodu, ale může dojít k odtržení placenty kvůli retroplatsentarnoy krvácení. Kromě toho, destiček agregáty způsobují mikroembolie, a riziko pro plod vzrůstá s delší obtokem.
Konečně, mnohé z rizik pro plod se týkají stavu matky před a na konci operace: četnosti jeho srdeční frekvence, krevní tlak, srdeční výdej a okysličování, protože to vše má vliv na děloze-placentární perfúzi a fetální bezpečnost. Je důležité, aby žena byla přijata na operační sál v dobrém stavu a není příliš pozdě. Anesteziolog musí snaží minimalizovat indukci a stabilizovat výkyvy v srdeční frekvenci a krevní tlak, který se může objevit v průběhu intubace. Kardiopulmonární bypass, musí být provedena při vysoké rychlosti a vysoké cirkulaci tlaku při normální teplotě (hypotermie snižuje krevní zásobení placenty a může způsobit bradykardii a nitroděložní smrt plodu) a indexu perfúze 3.0 s možná kratším časovém upnutí.
při indukci anestézie, v průběhu a po operaci je zapotřebí permanentní monitorování plodu. Tíseň plodu viděn zpomaluje jeho tepovou frekvenci. Pokud k tomu dojde, je nutné přijmout naléhavá opatření s cílem zvýšit průtok krve do plodu lepší.
Vzhledem k popsaným všechny problémy výše, je tou nejlepší volbou císařský řez před operací mimotělního oběhu, je-li plod životaschopný a tam byla spousta času na jeho plic zrání (vzhledem ke gestačnímu věku > 28-30 týdnů). V případě, že plod není životaschopná, to je nejlepší provádět operace na začátku druhého trimestru, protože může dojít k potratu v prvním trimestru a třetím trimestru těhotenství - předčasný porod. Obvykle, když vice ventily je možné odložit operaci až do poloviny trimestru, opatřenou na lůžku a lékařské ošetření, as hemodynamickou zátěž je méně důležitá v prvních měsících těhotenství.
V současné době se může objevit potřeba pro nouzové operace, kdy vice ventil, a to zejména v důsledku náhlé prasknutí nebo degenerace bioprotéz nebo tvorbou krevních sraženin v mechanické ventily. Když se trombus má ventil nebo v levé síni nebo komory může být provedeno trombolýza. Ale v případě, že sraženina je příliš velký, je zde riziko embolie, a předpokládá se, že jeho chirurgické odstranění bezpečnější.
Vzhledem k tomu, ze je riziko aortální pitvy během těhotenství je zvláště zajímavé je Marfanův syndrom. Před 25 lety na základě různých publikacích toto riziko je hodnocena jako 50%, ale později se na základě studie dvou skupin pacientů, a dvou prospektivních studií změnil odhad: Nyní je riziko 2-8%, což odpovídá rizikové skupiny bezdětných žen stejného věku , Kromě toho se ukazuje, že kořenem aorty, s několika výjimkami, expanduje v průběhu těhotenství není větší než vnější těhotenství. Riziko aortální disekce zvyšuje, když je průměr dna větší než 45 mm. S tímto průměrem je třeba pečlivě sledovat s měsíčním echokardiografie aorty pacienta. Marfanův syndrom je třeba vzít v úvahu i rizikové faktory, jako jsou případy aortální pitvy v rodině, selhání mitrální nebo aortální chlopně, věku, těhotné ženy, přítomnost hypertenze a vícečetného těhotenství. Intervence by měly být plánovány pouze v případě náhlého nárůstu průměru kořene aorty 5-10 mm. Disekce aorty během těhotenství může nastat nejen Marfanův syndrom, ale také u pacientů s non-ovládané koarktace aorty nebo nediagnostikované nebo se zbytkovým gradientem po operaci, kdy bikuspidalnom aortální chlopně, stejně jako u mladých žen bez zjevné předcházejících onemocnění.
Disekce aorty potřeba mít podezření, když se silná bolest na hrudi, nově vzniklé aortální regurgitace nebo bolest vyzařující do zad, břicha nebo v jámě kyčelní. Po potvrzení diagnózy přes jícnovou echokardiografii, když typ svazek potřeba naléhavě kořen výměna aorty. Během období 1983-2002 GG. Dvě prestižní zdravotní střediska bylo operováno 40 těhotných žen: mateřská úmrtnost v průběhu posledních 7 let (provozovaných na 20 žen) byla nulová, a potratovost míry úmrtnosti se snížil z 50 na 10%. Když disekce aorty absence podchlazení brání otevřený distální opravy aorty, která je výhodná. Dobrý kompromis je použít antegrádní mozkové prokrvení pro ochranu mozku a mírné hypotermie (28 ° C), jak je popsáno Bachet a Guimet. Po 30 týdnech těhotenství kardiochirurgii se provádí ihned po císařském řezu, který se zdá nejvíce apt volby zachránit život matky a dítěte: kardiopulmonální bypass lze provádět současně s císařským řezem (s stehenní nebo axilární kanyly). Pacienti s disekce aorty typu B se doporučuje konzervativní léčby (klid na lůžku, a (3-blokátory). Nicméně, vysoký výskyt úmrtí plodu, pravděpodobně v důsledku částečné okluze arterií arteria iliaca interna nebo dělohy, což snižuje placentární krve. Komplikace disekce aorty typ B, je například poškození nebo zhoršení prokrvení, vyžadují okamžitý chirurgický zákrok nebo o zřízení endoprotézy.